Лечение болезни Крона и ее осложнений

Консервативная терапия

До настоящего времени нет специфических средств для лечения болезни Крона, поэтому консервативная терапия носит симптоматический характер и направлена на борьбу с местным воспалением, интоксикацией, на­рушениями водного, белкового и электролитного баланса. Купирование приступа болезни часто не предотвращает

рецидивов болезни, ее прогрессирования и развития осложнений, поэтому в тяжелых случаях течения болезни при длительных и частых обострениях, при развитии грозных осложнений показано оперативное лечение.

Большое внимание во время обострения болезни должно быть отведено соблюдению постельного режима, психотерапии, диетотерапии.

В связи с нарушением всасывания через кишечную стенку необходимо назначать лечебное питание. Пища должна быть полноценной, разнообразной, но с малым содержанием клетчатки и не содержать клейковины и разного рода раздражителей (например алкоголь). Принимать пищу следует небольшими порциями, но часто до 5—6 раз в день. В рацион должны входить нежирные сорта мяса и рыбы, вареные фрукты и овощи. Из соков рекомендуется употреблять черничный, черно-смородинный, гранатовый, клубничный. В состав диеты А.Н.Крюков (1922) и А. М. Аминев (1973) рекомендуют вводить грецкие орехи.

Известно, что эти больные плохо переносят молоко, поэтому диета должна быть безмолоч­ной. Предложено много различных диет: одни с повышен­ным содержанием белка, другие — с низким содержани­ем жиров, но ни одна диета не может полностью ликви­дировать метаболические нарушения, наступающие при обострении болезни Крона. В связи с эти'м основным методом борьбы с метаболическими нарушениями явля­ется инфузионно-трансфузионная терапия. Состав транс-фузионной среды выбирают в зависимости от степени дефицита водно-электролитного баланса, недостаточности витамина Biz и нарушения резорбтивной функции кишеч­ника. Дефицит различных электролитов можно выявить, основываясь на результатах лабораторных исследований и по клинической картине. Так, при недостатке в орга­низме магния могут наблюдаться психические расстрой­ства, а при недостатке калия возникают нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, общая слабость, судороги.

Проводя инфузионно-трансфузионную терапию, надо помнить, что однократное введение электролитов, белков и других веществ не может восполнить выявленный дефицит. М.Х.Левитан и соавт. (1980) рекомендуют вводить до 12 г азота в виде белка (70 г) в сутки. Для усвоения такого количества белка необходимо поступление в организм энергетических веществ в виде 10% раствора глюкозы (2000 мл — 900 ккал) или 20% интралипида (500 мл — 1000 ккал). Для коррекции дефицита электро­литов необходимо вводить 10% раствор хлорида калия до 120 мл, 10% раствор хлорида натрия до 30—50 мл и при показаниях 25% раствор сульфата магния до 5—10 мл. Количество вводимой жидкости должно состав­лять 3000—3500 мл. Рекомендуется медленное капельное переливание сначала со скоростью 10, затем 20 капель в минуту, а при переносимости препаратов в течение 30 мин ее увеличивают до 40 капель в минуту.

Трансфузии целесообразны при развитии осложнений болезни и при развитии анемии.

Антибактериальная терапия. Для проведения анти­бактериальной и противовоспалительной терапии приме­няют сочетание ацетилсалицилатов с сульфаниламидами, в частности сульфасалазин и салазопиридазин. Можно назначать и фталазол. Эти препараты применяют как в виде таблеток внутрь, так и в виде свечей ректально. Чаще всего одновременно проводят лечение кортикостероидами. М.Х.Левитан и соавт. (1980) предлагают следующую схему лечения:

1-й день—по 1 таблетке (0,5 г) сульфасалазина 4 раза в день;

2-й день — по 2 таблетки сульфасалазина 4 раза в день.

В последующие дни в случае необходимости и хорошей переносимости препарата назначают по 3—4 таблетки 4 раза в день. Препарат дают после еды, запивают 5% раствором гидрокарбоната натрия или боржомом. При необходимости дозу препарата можно повысить до 20— 24 таблеток в день (10—12 г). Продолжительность лече­ния определяется состоянием больного. При улучшении состояния дозу уменьшают до 6—8 г в сутки.

Метод лечения может быть комбинированным: препа­рат в дозе 4—8 г применяют внутрь и 3—4 г — в микро­клизмах (таблетки растворяют в кипяченой воде). Курс лечения может длиться 1—2 мес и больше.

При дистальных локализациях процесса хороший эффект дает применение свечей следующего состава:

сульфасалазин 1 г и масло какао 1,6 г. Свечи применяют по одной на ночь в течение 3—4 нед.

Тяжелые побочные явления при применении сульфа­салазина встречаются редко. Незначительные нарушения (слабость, головная боль, тошнота, боль в подложечной области) исчезают через 1—2 дня (редко позднее) после отмены сульфасалазина. После стихания побочных явле­

ний препарат назначают вновь, первоначально в половин­ной дозе, а затем в оптимальных дозах.

При аллергических реакциях организма (лихорад­ка, кожная сыпь, лейкопения) препарат необходимо от­менить.

Антибиотики широкого спектра действия для лечения болезни Крона необходимо применять у больных с септи­ческим состоянием, с гнойным процессом в перианальной или параректальной области, а также в послеоперацион­ном периоде. Для лечения рекомендуется гентамицин, ампициллин, метициллин, оксациллин, левомицетин.

Гормональная терапия. Тяжелые и средние формы болезни Крона не поддаются лечению только одними антибактериальными препаратами и диетой. В этих случаях целесообразна комплексная терапия, включающая гормоны.

При тяжелых формах течения болезни Крона гормоны можно назначать через 4—5 дней после начала заболева­ния, когда не отмечается положительного эффекта от применения сульфасалазина [Левитан М. X. и др., 1980; Watson, 1972].

При среднетяжелых формах болезни Крона примене­ние гормонов целесообразно только при отсутствии эффекта от длительного использования высоких доз препаратов, представляющих азосоединения салициловой кислоты и сульфаниламидов. Противопоказанием к лечению гормонами служит язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, свищи и инфильтраты брюшной полости. В.Л.Джимбеев (1978), М.Х.Левитан и соавт. (1980) рекомендуют следующую схему применения гормонов: гидрокортизон внутривенно по 50 мг через каждые 12 ч (2 раза в сутки) или внутримышечно по 50—100 мг через 6 ч (4 раза в сутки) в течение 5—7 дней. Более длитель­ное лечение может привести к значительной задержке жидкости и ухудшению электролитного дисбаланса. После отмены парентеральной терапии гидрокортизоном назна­чают преднизолон внутрь в дозе от 20 до 40 мг в сутки, постепенно снижая дозировки. Дозы преднизолона или эквивалентного ему другого глюкокортикоидного препа­рата должны регулироваться в наименьших пределах, но способных вызвать улучшение. Эффект лечения оценивают на основании уменьшения интоксикации и диарейного синдрома. Дозы преднизолона снижают на 5 мг в неделю и препарат отменяют обычно через 4—8 нед. Уменьшение дозы может сопровождаться возвратом симптомов заболевания и ухудшением клинического течения. В таких случаях приходится вновь увеличивать дозы препарата, а последующую отмену препарата растя­гивать на еще больший срок.

Опасности гормональной терапии состоят в развитии острой или хронической недостаточности надпочечников, в развитии синдрома отмены гормонов, усилении кишеч­ных кровотечений, формировании абсцессов, развитии перфорации язв желудка и кишечника, гипокалиемии и др.

Применение гормонов перед хирургическим вмешатель­ством чревато развитием тяжелых послеоперационных осложнений, в связи с чем в случаях необходимости оперативного вмешательства гормональную терапию по возможности следует отменить за 3 нед до операции [Bockus H. et al., 1976].

Иммунодепрессивная терапия. Вопрос о применении иммунодепрессивной терапии до сих пор остается дискута-бельным. Ряд авторов отмечают положительный эффект при применении азатиоприна [Каншина О. А. и др., 1974;

Bean, 1966; Achkar, 1970]. Другие отрицательно относятся к применению иммунодепрессантов, учитывая возмож­ность побочных явлений и возникновения рецидивов после прекращения лечения [Goligher J. et al., 1968., и др.].

В. Brooke и соавт. (1977), сопоставляя лечение болезни Крона кортикостероидами и азатиоприном, пришли к заключению, что азатиоприн обладает преиму­ществом перед кортикостероидами при локализации процесса в ободочной кишке. Суточная доза азатиоприна должна составлять 2 мг/кг (дозу делят на два приема — утром и вечером). При лечении азатиоприном должен осуществляться строгий лабораторный и клинический контроль. Число лейкоцитов и тромбоцитов подсчитывают сначала каждые 3 дня, затем еженедельно. В дальнейшем рекомендуют контроль каждый месяц. Побочные явления при иммунодепрессивной терапии: лейкопения, боли в животе, рвота, головная боль, повы­шение температуры, развитие интеркуррентной инфекции, особенно мочевых путей. Побочные явления исчезают только после отмены препарата.