Диагноз и дифференциальный диагноз

БОЛЕЗНИ ФАВАЛЛИ — ГИРШПРУНГА

Диагноз болезни Фавалли — Гиршпрунга устанавливают на основании анамнеза, клинической картины и методов специального обследования.

Решающее значение для диагностики болезни Фавалли — Гиршпрунга имеет выявление зоны аганглиоза, которая наиболее часто располагается в дистальных отделах ободочной кишки. По данным В. Д. Федорова и соавт. (1980), обнаружение аганглиоза у взрослых сопряжено с большими трудностями. Это объясняется тем, что значительное сужение ободочной кишки в этой зоне, характерное для детей, у взрослых не проявляется так отчетливо, очевидно, ввиду преобладания дистрофических изменений в стенке кишки.

При ирригоскопии взрослых больных с болезнью Фавалли — Гиршпрунга рентгенологи, как правило, находили нормальные прямую и дистальные отделы сигмовидной ободочной кишки, а выше отмечали значительное расширение тех или иных отделов ободочной кишки. Переход от нерасширенных отделов кишки к расширенным имеет воронкообразную форму.

Значительная разница в диаметре между дистальными отделами ободочной кишки и лежащими выше позволяет заподозрить наличие болезни Гиршпрунга, причем имеющееся одновременно удлинение расширенных отделов ободочной кишки не исключает, а подтверждает это заболевание у взрослых [Воробьев Г. И. и др., 1978].

Такие вспомогательные методы, как ректороманоскопия и колоноскопия, тоже не всегда бывают информативными. Так, по данным Г. И. Воробьева и соавт. (1978), из 33 человек с болезнью Фавалли — Гиршпрунга при ректороманоскопии только у 8 больных было отмечено сужение просвета прямой кишки, у остальных размеры прямой кишки были либо обычными, либо несколько расширенными. У 11 больных наблюдалась избыточная складчатость слизистой оболочки как прямой, так и дистального отдела сигмовидной ободочной кишки.

При колоноскопии можно наблюдать сужение прямой кишки и дистальной части сигмовидной ободочной до 2,5 см в диаметре. Кишка на этом участке не перисталь-тирует. Выше места сужения сигмовидная ободочная кишка обычно резко расширена до диаметра 12—15 см (может быть и больше), заполнена каловыми массами и каловыми камнями.

Стенка выглядит утолщенной с грубыми утолщенными извитыми складками слизистой оболочки. Отмывание каловых масс и опорожнение кишки производится с трудом. После опорожения стенки ободочной кишки не спадаются. В НИИ проктологии [Федоров В. Д. и др., 1980] с целью уточнения формы мегаколон, а также функционального состояния как расширенных, так и лежащих выше отделов ободочной кишки проведено изучение моторной и эвакуаторной функции толстой кишки с помощью бариевой взвеси, баллонографии прямой и сигмо-видной ободочной кишки, электроколографии, исследования ректального рефлекса.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для аганглионарной зоны характерен акинетический гипертонический тип моторики. В то же время при других формах мегаколон преобладал гипокинетический тип моторики прямой кишки.

При аганглиозе прямой кишки ректоанальный рефлекс со стороны внутреннего сфинктера был извращен по типу ахалазии, в то время как рефлекс наружного сфинктера оставался нормальным. Все эти сведения помогают правильно поставить диагноз и определить выбор метода лечения, а при необходимости и объем оперативного вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ МЕГАКОЛОН

Консервативное лечение возможно при незначительном нарушении моторной деятельности кишечника. К консервативным мерам относятся следующие мероприятия:

1. Соблюдение соответствующей диеты, в которую обязательно должны входить фрукты, овощи, ягоды, грибы, причем необходимо индивидуально подбирать состав продуктов, которые не будут вызывать у данного человека образования большого количества газов, но будут способствовать улучшению моторики кишечника. Эти продукты должны составлять 50—60% дневного рациона.

2. Стимуляция перистальтики кишечника массажем, лечебной гимнастикой, электрическими методами.

3. Применение различных клизм, включая клизму по Огневу. Клизма по Огневу состоит из 30 мл 3% раствора перекиси водорода, 30 мл 2% глицерина чистого, 40 мл 10% раствора хлорида натрия. Весь состав в общем количестве 100 мл медленно вводят в прямую кишку.

Состав клизмы необходимо готовить в особой последовательности: в перекись водорода медленно, по стенке сосуда вливают глицерин (в течение 3 мин) и смешивают стеклянной палочкой. Затем добавляют хлорид натрия.

При быстром распаде перекиси водорода освобождающийся кислород распространяется до слепой кишки, снабженной наибольшим количеством нервных рецепторов на протяжении всей толстой кишки. Отсюда начинается залповое сокращение и опорожнение кишки. Сфинктеры, расположенные по ходу толстой кишки, не препятствуют освобождению ее. Глицерин и гипертонический раствор хлорида натрия являются слабительными препаратами [Аминев А. М., 1979].

4. Внутривенное введение белковых препаратов, солевых растворов.

5. Витаминотерапия.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что комплексную консервативную терапию нужно применять при нетяжелых формах течения мегаколон или в качестве предоперационной подготовки при запущенных формах мегаколон.

Если мегаколон вызван психическими или эндокринными расстройствами, атонией кишечника или возник в результате пареза или паралича кишечника после травм или операций, то чаще всего консервативные мероприятия оказывают положительный эффект.

Оперативное лечение показано при запущенных и осложненных формах мегаколон любого происхождения. Характер оперативного вмешательства будет разным в зависимости от причины, вызвавшеҹ развитие мегаколон, но суть одна — должна быть устранена причина, вызвавшая развитие мегаколон. В одних случаях достаточно рассечение спаек, тяжей, удаление калового камня, удаления опухоли. В других случаях производят резекцию кишки или гемиколэктомию в зависимости от причины заболевания. При запущенных или осложненных формах мегаколон целесообразно двухэтапное оперативное вмешательство.

При болезни Фавалли — Гиршпрунга характер оперативного вмешательства несколько иной, чем при других видах мегаколоҽ. По мнению В. Д. Федорова (1980), при болезни Фавалли — Гиршпрунга характер операции, объем резекции и способ последующего восстановления пассажа кишечного содержимого определяются общим состоянием больного, протяженностью зоны аганглиоза и мегаколон, а также степенью моторно-эвакуаторной декомпенсации кишки. Следует подчеркнуть, что методики операций, разработанные и применяемые при болезни Фавалли — Гиршпрунга у детей, нельзя полностью использовать у взрослых в силу ряда обстоятельств, главными из которых являются более грубые изменения тканей как в аганглионарной зоне, так и в расширенной части толстой кишки, а также топографо-анатомические особенности таза и тазовых органов.

В. Д. Федоров и соавт. (1980) отмечают, что при запущенных формах болезни Фавалли — Гиршпрунга рекомендуется двухэтапное оперативное лечение: сначала накладывают разгрузочную двухствольную трансверзос-тому на 3—6 мес, а когда состояние больного улучшится и большая часть кишки приобретает обычный просвет, выполняют резекцию оставшихся патологически измененных отделов толстой кишки. Обязательно через трансвер-зостому производят биопсию стенки кишки для выявления возможного гипо- или аганглиоза. Брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением неизмененной части ободочной кишки является радикальной операцией с точки зрения удаления аганглиоза. Однако подобные операции сопровождаются большим числом осложнений. Кроме того, при этой операции производится мобилизация передней стенки заднепроходного канала, которая обеспечивает регуляцию дефекации и половой функции с нарушением последних. Методика операции по Дюамелю нуждается в некоторой переработке применительно к особенностям мегаколон у взрослых. Некоторые авторы [Федоров В. Д. и др., 1980] в настоящее время все же отдают предпочтение операции Дюамеля, но низведенную кишку отсекают не сразу, а через 20—25 дней с последующим формированием соустья практически на всю длину задней стенки культи прямой кишки выше внутреннего сфинктера. По их мнению, операции типа Свенсона — Хиатта, а тем более Соаве, в различных модификациях у взрослых технически трудно выполнимы.

Глава 9

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИЯМ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ

Правильно проведенная подготовка больного к операции снижает операционный риск и способствует более гладкому течению послеоперационного периода. Главной задачей предоперационного периода является изучение основных функций организма больного с соответствующей коррекцией нарушений этих функций и созданием резервов функциональных возможностей органов и систем больного.

Обследование больного необходимо проводить одновременно с подготовкой к операции, так как оперативное лечение должно быть осуществлено по возможности в минимальные сроки после установления диагноза с учетом предполагаемого объема и характера операции.

Предоперационную подготовку должен проводить хирург совместно с анестезиологом, а иногда и реаниматологом. Это особенно необходимо, когда операцию производят в экстренном порядке по поводу осложнений различных заболеваний (непроходимость кишечника, перфорация ободочной кишки, перитонит) или повреждений (травмы).

Подготовку таких больных к экстренной операции необходимо проводить в пределах допустимого времени в зависимости от общего состояния, вида осложнения и степени риска, но не более 2—3 ч, в течение которых проводят инфузионную терапию под контролем ОЦК, ЦВД и почасового диуреза, отражающих состояние гемодинамики. В зависимости от показателей КОС и водно-электролитного баланса внутривенно вводят 4—5% раствор натрия бикарбоната при ацидозе, а при алкалозе — 10% раствор хлорида кальция, 1% раствор хлорида калия и 10—20% раствор глюкозы с учетом сахара крови. Для профилактики или коррекции имеющихся нарушений микроциркуляции необходимо введение низкомолекулярных декстранов.

Также необходима подготовка психической сферы больного, особенно если операция связана с возможностью наложения противоестественного заднего прохода. Уверенность больного в благоприятном исходе помогает ему легче перенести операцию и трудности послеопера-

ционного периода. В послеоперационном периоде общий режим должен быть активным, больные должны общаться с окружающими и наблюдать хорошие исходы оперативных вмешательств. Нельзя помещать больных, которые готовятся к операции, с больными, находящимися в тяжелом состоянии после недавно перенесенных операций. В этот период особенно важное значение приобретает хороший контакт между больным и врачом. Оперирующий хирург должен индивидуально побеседовать с больным, объяснить ему в допустимых пределах суть заболевания и характер операции. Больному нужно обеспечить хороший сон и спокойное состояние, при необходимости можно прибегнуть к помощи легких снотворных и транквилизаторов.

Больной не должен знать о своем злокачественном заболевании. Психика больного должна быть защищена от страха перед этой грозной болезнью и от тяжелых сомнений в связи с операцией и ее исходом.

Диета для каждого больного должна быть индивидуальная и зависеть от характера патологии ободочҽой кишки, имеющихся осложнений, ожирения или истощения. Пища должна состоять из большого количества легко усвояемых белков и витаминов и содержать не менее 2500 ккал (отварное мясо, творог, сметана, яйца, нежирный протертый суп, протертые фрукты, соки, поливитамины). Необходимо исключить все продукты, содержащие большое количество клетчатки.

Накануне операции завтрак и обед должны состоять лишь из яиц, бульона, мясного суфле и сладкого чая. Ужин не рекомендуется. В исключительных случаях можно дать одно яйцо и сладкий чай.

В пищевом рационе должно содержаться большое количество витамина С, так как дефицит его вызывает торможение образования гидроксипролина и соответственно синтеза коллагена, в результате чего снижается механическая прочность заживающей раны [Peacok E., Van Win-klew, 1976]. Суточная доза витамина С должна быть не менее 150 мг.

Важное место в предоперационной подготовке больных с заболеванием ободочной кишки отводится подготовке желудочно-кишечного тракта, которая преследует цель опорожнить весь желудочно-кишечный тракт от содержимого и подавить патогенную микрофлору ободочной кишки. Операция на свободной ободочной кишке с вскрытием ее просвета позволяет уменьшить инфицирование брюшной полости и снизить частоту тяжелых послеоперационных осложнений (парез кишечника, несостоятельность швов, перитонит).

В. Б. Александров (1977) рекомендует следующую механическую очистку кишечника: слабительные назначают ежедневно в течение 5 дней. Для этого в 8 ч утра, перед завтраком, больной получает 40 мл 33% раствора сульфата магния. Последний раз слабительное назначают за сутки до операции. Очистительные клизмы делают утром и вечером в течение 4-го и 5-го дней подготовки кишечника. Две очистительные клизмы делают в 20 и 21 ч накануне операции и одну клизму в 7 ч утра в день операции, после чего в прямую кишку на несколько минут вводят широкую резиновую трубку для удаления остатков жидкости из кишки.

А. Н. Рыжих (1968) рекомендовал другую систему подготовки кишечника, при которой больной получает три клизмы по 600—1000 мл охлажденной кипяченой воды: первую — вечером за 2 дня до операции, вторую — вечером накануне операции и третью — утром в день операции. В день операции, после того как больной опорожнит кишечник, ему вводят в прямую кишку на глубину 5—6 см широкую резиновую трубку на 10—15 мин для удаления остатков клизменной воды или жидкого кала. В тех случаях, когда у больного имеется задержка твердого кала в области прямой или ободочной кишки (органическое препятствие и др.), ему за день до операции назначают слабительное в виде 20% раствора сульфата магния по 2 столовые ложки через 2 ч до действия кишечника или отвар александрийского листа (10 г на 100 мл воды).

Мы придерживаемся приблизительно той же схемы, что и А. Н. Рыжих, и считаем, что длительное применение слабительного в больших дозах с многократными клизмами и

ограничением питания приводит к обезвоживанию больного и еще большим нарушениям водно-электролитного баланса, который и так нарушен за счет основного заболевания. Кроме того, в процессе обследования больного систематически проводят подготовку желудочно-кишечного тракта к различным исследованиям: рентгеноскопии желудка, ирригоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии, что также ведет к нарушению водно-электролитного баланса [Чадаев А. П., 19731.

Подавление патогенной микрофлоры ободочной кишки можно осуществлять при помощи перорального приема невсасывающихся в кишечнике антибиотиков широкого спектра действия, таких как мономицин или канамицин, сульфаниламидов (фталазол, сульгин), противопаразитар-ных препаратов (энтеросептол) и др. Однако некоторые авторы [lorgensen, Weile, 1974; Bridoux, 1974] подвергают сомнению необходимость медикаментозной подготовки кишечника, так как она не оказывает существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений.

Мы проводим медикаментозную подготовку кишечника в зависимости от заболевания, по поводу которого предпринимается оперативное вмешательство. Так, больные с неспецифическим язвенным колитом за 2—3 дня получают канамицин в таблетках в сочетании с сульфаниламидами. Подготовку кишечника больного в день операции мы заканчиваем обязательным пальцевым расширением заднего прохода и введением в прямую кишку толстой и длинной резиновой газоотводной трубки. Заболевания ободочной кишки часто сопровождаются поносами, запорами и нарушением проходимости ободочной кишки, что приводит к нарушению водно-электролитного баланса, к обезвоживанию организма с вторичными расстройствами кровообращения, зависящими и от уменьшения циркулирующей плазмы.

При длительных поносах происходит глубокое расстройство пищеварения, связанное с нарушением секреции кишечного сока, переваривания и всасывания пищевых веществ в кишечнике. Стойкие поносы ведут к развитию недостаточности пищеварения. При длительных запорах страдает кишечное пищеварение, так как снижается отделение кишечного сока и тормозится активность его ферментов. Атонические запоры могут сопровождаться растяжением кишечника, застоем кала, образованием каловых камней. В кишечнике при этом развивается гнилостная микрофлора, что ведет к кишечной интоксикации [Уварова Н. А., 1980].

При непроходимости кишечника на уровне ободочной кишки в начальном периоде рвоты может не быть, поэтому потеря жидкости сначала может быть не выражена и расстройства водно-электролитного баланса в начальном периоде невелики. По мере нарастания симптомов (длительность обтурации до 24 ч) происходят следующие изменения: обезвоживание организма (преимущественно внеклеточное), повышение уровня гематокрита, уменьшение количества циркулирующей плазмы, иногда повышен уровень мочевины в крови. Уровень натрия и калия в пределах нормы.

При более длительной кишечной непроходимости (больше 24 ч) происходят более глубокие расстройства водно-электролитного баланса и КОС: обезвоживание клеточной массы (имеется склонность к расширению внеклеточного пространства), повышение уровня гематокрита, уменьшение количества циркулирующей плазмы, повышение уровня калия в плазме, снижение уровня натрия в плазме, рост уровня мочевины в крови, изменение реакции крови в сторону ацидоза [Oszacki J., 1967].

Все описанные изменения могут развиваться с разной быстротой в зависимости от характера патологического процесса в ободочной кишке, что необходимо учитывать в предоперационной подготовке больных. Кроме того, в поздних стадиях кишечной непроходимости, когда имеется нарушение диуреза, целесообразно сначала вводить растворы 5% глюкозы и 0,9 или 3% хлорида натрия, а также раствор лактата натрия для компенсации ацидоза, после этого показано введение солей калия. При проведении индивидуальной предоперационной подготовки следует учитывать степень тяжести метаболических нарушений.

В НИИ проктологии разработана примерная схема инфузионно-корригирующей терапии для больных с диффузным полипозом толстой кишки [Смирнова В. И. и др., 1980]. Эта схема применяется и для предоперационной подготовки больных с другими заболеваниями ободочной кишки, которые имеют подобные клинические проявления (частый стул, примесь крови, дефицит массы тела и прочее). Схема основана на степени тяжести метаболических нарушений. В основу положена фазность волемических нарушений, предложенная Г. И. Лукомским и соавт. (1976).

1. Легкая степень: больные с нормоволемией или [ фазой волемических нарушений, с нормальным гемоглобином, нормальным или несколько повышенным гемато-критом. Альбумины в пределах нормы, альбумино-глобу-линовый индекс нормальный. Дефицита ОЦК нет или снижен объем плазмы. Дефицита массы тела нет.

2. Средняя степень: больные, находящиеся во II и III фазах волемических нарушений. Альбумины ниже 50% (но выше 40%)> компенсаторное увеличение глобулино-вых фракций. Имеется небольшой дефицит ОЦК. Дефицита массы тела нет или не превышает 10%.

3. Тяжелая степень: больные в IV и V фазах волемических нарушений. Альбумины ниже 40%, компенсаторное увеличение a-глобулинов, тенденция к снижению g-глобу-линов. Дефицита ОЦК может не быть, возможна гиперволемия. Дефицит массы тела может иногда достигать 10—20% и более.

В предоперационном периоде, по мнению В. И. Смирновой и соавт. (1980), для больных с легкой степенью метаболических нарушений достаточно введение глюкозосолевых растворов с витаминами и хлоридом калия, только после манипуляций, при которых производится освобождение от содержимого толстой кишки. Для больных со средней степенью нарушений подготовка к операции должна быть комплексной, преследовать ликвидацию гиповолемии и дефицита электролитов путем инфузии белковых препаратов с энергетическим обеспечением ионосодержащих растворов с препаратами железа (лактат железа), крови.

У больных с тяжелой степенью метаболических нарушений необходимо производить коррекцию белковых нарушений, бороться с гипернатриемией (протеин, альбумин, аминокислоты, жировые эмульсии, 10—20% раствор глюкозы), применять блокаторы альдостерона для регуляции электролитного обмена (альдактон, верошпирон по 25 мг 3—4 раза в день). На основании проведенного нами [Юхтин В. И., Чадаев А. П., 1973] изучения водно-электролитного баланса и КОС у больных с опухолями ободочной кишки, получены следующие данные.

1. При злокачественных новообразованиях ободочной кишки у больных наблюдается нарушение водно-электролитного баланса, обусловленное главным образом изменением всасывательной и эвакуаторной функций кишечника.

2. Клизмы и слабительные средства вызывают дефицит основных электролитов (с калом выделяется за сутки до 205 ммоль натрия и до 40 ммоль калия). На основании этих данных корреляция нарушений водно-электролитного баланса и КОС должна быть неотъемлемой частью предоперационной подготовки. Необходимо отметить, что, несмотря на все современные возможности инфузионной терапии, не всегда удается осуществить стабильную нормализацию ОЦК и тем самым снизить операционный риск и способствовать более гладкому течению послеоперационного периода.

Важным мероприятием по предупреждению послеоперационных легочных осложнений является стабилизация функции внешнего дыхания. Для этого больной должен заблаговременно полностью отказаться от курения, что обеспечит хорошее отхождение мокроты. Отхаркивающие средства, протеолитические ферменты, ингаляции (содовые) способствуют разжижению мокроты. Одновременно с этим проводят и медикаментозное (сульфаниламиды, антибиотики) лечение хронического бронхита («бронхита курильщиков»). Кроме того, проводят активную лечебную дыхательную гимнастику в положении больного на спине. Все это позволяет улучшить состояние функций дыхания и предупредить во многих случаях развитие тяжелых легочных осложнений.

Среди больных с заболеваниями ободочной кишки много лиц пожилого возраста, страдающих хронической ише-мической болезнью сердца. Кроме того, больные со средней и тяжелой степенью метаболических нарушений имеют значительное снижение сократительной способности миокарда, обусловленное циркуляторной недостаточностью. Изучение свертывающей и антисвертывающей систем крови у больных с ишемической болезнью сердца показало во многих случаях состояние гиперкоагуляции, что способствует тромбообразованию. Тромбоэмболические осложнения часто наблюдаются у больных с нарушениями внешнего дыхания, гемодинамики, водно-электролитного баланса и КОС. В связи с этим предоперационную подготовку следует проводить с учетом показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови.

В подготовку больных целесообразно включить введение сердечных гликозидов (строфантин, коргликон) вместе с витаминами.

Терапию ишемической болезни сердца проводят с обязательным контролем динамики ЭКГ и клинической картины. Во всех случаях перед операцией надо стремиться к стабилизации артериального давления на оптимальном для данного больного уровне.

Выявление сахарного диабета у больных имеет большое значение для коррекции уровня сахара крови и своевременного перевода больного на инсулинотерапию для получения возможности точной дозировки инсулина во время операции и в послеоперационном периоде. Изучение состояния функции печени и почек имеет большое значение для полноценной подготовки больного к операции, выбора метода обезболивания и предупреждения осложнений в послеоперационном периоде.

Кроме этого, больной должен научиться осуществлять физиологические отправления в лежачем положении. У мужчин, особенно в пожилом возрасте, необходимо обследовать предстательную железу и т. д.

Серьезное внимание должно быть уделено состоянию вен нижних конечностей. При варикозном расширении вен, наличии в анамнезе тромбофлебита нужно утром в день операции перебинтовать эластичными бинтами больную конечность (или обе конечности) от пальцев до паховой складки. Такое мероприятие является неотъемлемой частью профилактики тромбоэмболических осложнений. Накануне операции больному производится гигиеническая ванна. Волосы в области операционного поля сбривают утром в день операции.

Современный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами в наибольшей степени отвечает всем требованиям, предъявляемым к обезболиванию при радикальных операциях на ободочной кишке.

Глава 10 ОПЕРАЦИИ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ

При операциях на ободочной кишке в зависимости от локализации патологического процесса применяют следующие разрезы передней брюшной стенки: среднесрединный, нижнесрединный (в зависимости от характера процесса и объема операции оба разреза можно продолжить вверх и вниз), срединный разрез от мечевидного отростка до лобка, правосторонний трансректальный или параректальныи, левосторонний трансректальный или параректальный. Известно много модификаций этих разрезов, и в частности нижнесрединного, с продолжением его вверх в обход пупка справа или слева (в зависимости от локализации процесса) и угловым поворотом соответственно вправо или влево с пересечением прямой мышцы живота до хряща IX—Х ребра [Вилявин Г. Д., Ганичкин А. М„ 1970; Coller F., 1956, и др.]. Однако наиболее целесообразным является срединный разрез на 5—6 см выше пупка с обходом его слева и до лобка. Этот разрез при необходимости можно расширить до мечевидного отростка, что обеспечивает хороший доступ к любому отделу ободочной кишки и другим органам.

При выборе доступа необходимо руководствоваться следующими основными принципами:

1. Разрез должен быть достаточным для доступа к органу, свободного оперирования на нем и необходимого осмотра (ревизии) брюшной полости.

2. Разрез по возможности не должен нарушать функций брюшного пресса.

Особенности операций на ободочной кишке: наличие тонкой стенки кишки, инфицированного кишечного содержимого; наличие участков кишки, непокрытых брюшиной (восходящая и нисходящая ободочная кишка), особенности кровоснабжения; наличие сальниковых отростков с проходящими в них сосудами, питающими противобрыже-ечную стенку кишки.

При операции необходимо учитывать следующие моменты.

1. Шов анастомоза предпочтительнее двухрядный — узловым шелком (3/0, 4/0,);

внутренний — через все слои, наружный — серозно-мышечный.

2. Виды анастомозов: конец в конец, бок в бок и конец в бок.

3. Для разгрузки анастомозов, особенно при левосторонней гемиколэктомии и резекции поперечной ободочной кишки при недостаточной подготовке кишечника, целесообразно сочетать резекцию ободочной кишки с разгрузочной цекостомией или колостомией.

4. Производят одномоментные, двухмоментные и трехмоментные операции в зависимости от характера и локализации патологического процесса, вида осложнений, плановой или экстренной операции и общего состояния больного.

Методы отведения кишечного содержимого из толстой кишки. 1. Путем «сдаивания» (продвижения) кишечного содержимого по кишечнику и отведения его через широкую газоотводную трубку, вставленную в прямую кишку.

2. С целью одномоментного отведения кишечного содержимого производят наложение кисетного шелкового шва на стенку кишки. Затем вскрывают просвет кишки в центре кисетного шва и вводят в нее широкую резиновую трубку, через которую эвакуируют кишечное содержимое. После удаления трубки затягивают кисетный шов и поверх него накладывают узловые шелковые швы.

3. Для длительного отведения кишечного содержимого вокруг трубки, введенной в кишку, в центре предварительно наложенного кисетного шва накладывают второй кисетный шов. Трубку и прилежащую к ней часть петли выводят в рану через отдельный разрез брюшной стенки, при этом стенки кишки вокруг трубки подшивают узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и таким образом формируют разгрузочную колостому (цекостома) по типу свища Кадера.

Кишечные швы. Шов должен обеспечивать герметичность, хорошее сопоставление слоев сшиваемых кишечных стенок и прочное сращение анастомоза.

Чаще накладывают двухрядные серозно-мышечные швы (шов Черни) и реже трехрядные. Внутренний ряд накладывают через все слои (шов Альберта), наружный ряд — серо-серозными швами (или серозно-мышечный шов Ламбера).

При наложении кишечных швов необходимо соблюдать следующие правила.

1. Асептичность оперирования.

2. Тщательный гемостаз.

3. Избегать травмирование тканей, особенно слизистой и серозной оболочек.

4. Обеспечить хорошую адаптацию одноименных оболочек кишечной стенки.

5. Соблюдать принципы широкого соприкосновения сшиваемых стенок кишки, что обеспечивает надежный герметизм соустья.

6. Захватывать в шов подслизистый слой для большей прочности.

7. Для наружного серо-серозного (серозно-мышечного) шва целесообразнее употреблять узловые шелковые швы (3/0 или 4/0), так как при применении непрерывного наружного шва происходит почти обязательное отторжение шелковой нити в просвет кишечника с развитием грубого соединительнотканного рубца, изъязвлением в области анастомоза и замедлением регенерации краев слизистой оболочки.

8. Для внутреннего шва применяют узловой шелковый шов или непрерывный (кетгутовый) шов, чтобы обеспечить хорошую герметичность и соприкосновение тканей на всем протяжении. Применение рассасывающихся шовных материалов предотвращает прорезывание непрерывной нити и этим исключает отрицательные последствия, связанные с прорезыванием швов.

Общие принципы резекции ободочной кишки. 1. При мобилизации отрезков ободочной кишки, не полностью покрытых брюшиной, надо остерегаться нарушения питания их стенок.

2. Отрезки кишки, остающиеся после резекции, должны хорошо кровоснабжаться. Необходимо помнить, что основные сосуды для противобрыжеечной стороны ободочной кишки проходят в сальниковых отростках. При удалении их можно нарушить кровоснабжение кишки и вызвать краевой некроз.

3. Анастомоз должен быть наложен без всякого натяжения сшиваемых концов кишки.

4. При формировании анастомоза швы необходимо накладывать на подвижные, окруженные со всех сторон брюшиной, отрезки кишки.

Учитывая изложенное выше и особенности кровоснабжения правой и левой половины толстой кишки, выполняются следующие виды ее резекции:

1. Резекция правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза (правосторонняя гемикол-эктомия).

2. Резекция илеоцекального угла с наложением илеоасцендоанастомоза.

3. Резекция поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец между обоими концами при удлиненной провисающей в виде фартука кишке или с наложением асцендодесцендоанастомоза при удалении всей поперечной ободочной кишки с мобилизацией правого и левого изгибов.

4. Резекция левого изгиба и нисходящей ободочной кишки с наложением трансверзосигмоидного анастомоза.

5. Резекция сигмовидной ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец между ее концами (при долихосигме) или десцендоректального анастомоза (при удалении всей сигмовидной ободочной кишки).

6. Резекция левой половины ободочной кишки с наложением трансверзоректального анастомоза (левосторонняя гемиколэктомия), а при невозможности наложения прямого анастомоза (короткая рубцово-измененная или жирная брыжейка, рассыпной вариант ее сосудов, при натяжении сшиваемых концов кишки) производят замещение обширного дефекта левой половины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколопластика).

7. Резекция левой половины толстой и всей поперечной ободочной кишки с антиперистальтическим использованием правой половины; при этом пересекают терминальную часть подвздошной кишки вблизи слепой с наложением илеоасцендоанастомоза и цекоректального (или илеоцекоректального) анастомоза.

8. Удаление всей ободочной кишки — тотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза (одномоментным или двухмоментным способом, предпочтительнее с тонкокишечным резервуаром).