IV. Болеутоляющие средства (анальгетики)

Агонисты: морфин, кодеин, промедол, фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил.

Агонисты-антагонисты: пентазоцин, буторфанол, бупренорфин.

Антагонисты: налоксон, налтрексон.

Опиоидные анальгетики по сравнению с другими анальгетиками имеют ряд характерных особенностей:

1. Они обладают сильной анальгезирующей активностью и эффективны при болях различного происхождения, но особенно эффективно подавляют болевой синдром, возникший в результате суммации множества болевых импульсов (например, сдавление тканей опухолью, спастические сокращения матки, некроз тканей при инфаркте миокарда и др.).

2. Они оказывают особое влияние на ЦНС с развитием эйфории (затем появляется сонливость) и синдрома психической и физической зависимости при повторном применении (у препаратов из группы агонистов-антагонистов эти эффекты выражены слабее).

3. При отмене препаратов этой группы на фоне возникшей зависимости наблюдается развитие абстинентного синдрома.

4. Механизм обезболивающего действия опиоидных анальгетиков связан с их влиянием на специфические опиоидные рецепторы в ЦНС.

5. Препараты этой группы нарушают формирование боли как комплексного осознанного чувства и изменяют ее эмоциональную окраску (боль может оставаться, но больные к ней равнодушны).

6. Они способны угнетать кашлевой и дыхательный центры продолговатого мозга и сердечную деятельность (дозозависимый хронотропный эффект).

7. Острые токсические эффекты (угнетение дыхания и кровообращения), а также анальгезия, как правило, снимаются специфическими антагонистами опиатных рецепторов.

Основными показаниями для назначения опиоидных анальгетиков являются:

· в кардиологии: инфаркт миокарда, острый перикардит, эмболия легочной артерии;

· в пульмонологии: спонтанный пневмоторакс, сухой плеврит, острый отек легких, кашель (упорный, приступообразный);

· в травматологии: переломы крупных трубчатых костей;

· в анестезиологии: предоперационная подготовка больных, борьба с болью после операции (с осторожностью);

· в онкологии: злокачественные новообразования в терминальной стадии.

Опиоидные анальгетики применяются также при ожоговой травме и почечно-печеночной колике (в сочетании со спазмолитиками).

Механизм действия наркотических анальгетиков:

Наркотические анальгетики имитируют эффекты эндогенных опиатных пептидов (энкефалинов и эндорфинов), которые функционируют в различных отделах ЦНС и в периферических тканях. Наиболее изучено их значение для функции ноцицептивной и антиноцицептивной систем.

Ноцицептивная система - воспринимает, проводит болевой импульс и формирует реакции на боль. Боль могут воспринимать специальные болевые рецепторы (ноцицепторы) и рецепторы дальней модальности (баро-, термо-, хеморецепторы) при достаточной силе раздражения. Ноцицептивная система представлена специфичес­ким и неспецифическим путями проведения болевого ощущения (см. схему). Специфический путь (неоспиноталамический) - быстрый, малонейронный, воспринимающий эпикритическую боль (пороговую, "светлую", эмоционально неокрашенную, точно лока­лизованную, отвечающую на вопрос - где болит?). Неспецифичес­кий путь (палеоспиноталамический) - медленный, многонейрон­ный, с многочисленными переключениями, воспринимающий протопатическую боль (надпороговую, "темную", эмоционально окрашенную, плохо локализованную, отвечающую на вопрос - как болит?). Этот вариант боли может возникнуть от небольших по силе, но длительно повторяющихся раздражений, суммирующихся в ядрах таламуса.

Схема: Ноцицептивная система

Ноцицепторы (или баро-, термо-, хемо-рецепторы) Афференты (А∆, Аγ, С) Задние корешки спинного мозга Нейроны задних рогов спинного мозга*
Специфический путь	НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПУТЬ
┌──────────────┴──────────────┐
Ядра продолговатого мозга Вентральные ядра таламуса Задняя центральная извилина коры головного мозга (поля S1, S2)*	Желатинозное вещество спинного мозга* Гигантоклеточное ядро бульбарного отдела* Ретикулярная формация среднего мозга* Гипоталамус* Неспецифические ядра таламуса* Лимбическая система* Верхняя лобная, теменная извилина коры головного мозга*

Примечание.* - Места действия наркотических анальгетиков.

Кандидатами на роль медиаторов боли прежде всего являются вещество Р, холецистокинин, соматостатин, а также 1-глютамат.

Проведение болевого импульса сопровождается формированием различных реакций. Так эпикритическая боль сопровождается в основном двигательной реакцией. При увеличении силы и продолжительности воздействия болевого раздражителя возникает протопатическая боль, которая сопровождается эмоциональными (страдание, паника, страх), вегетативными (расширяются зрачки, усиливается потоотделение, увеличивается частота сердечных сокращений и дыхания, появляются диспепсические явления и т.п.) и звуковой реакциями. У каждого человека существует свой определенный ин­тервал переносимости боли, после чего возникает генерализованная реакция на боль (максимальная выраженность всех реакций).

Антиноцицептивная система - нарушает восприятие боли, проведение болевого импульса и формирование реакций. Центром этой системы является скопление короткоаксонных энкефалинергических нейронов вокруг Сильвиевого водопровода - центральное серое околоводопроводное вещество (ЦСОВ). Болевой импульс активирует названный центр, что приводит к усилению энкефалинергической импульсации по нисходящим путям к нейронам заднего рога спинного мозга (повышается порог болевой чувствительности) и по восходящим путям к нейронам ретикулярной формации, таламуса, гипоталамуса и лимбической системы (подавляются вегетативные и эмоциональные реакции, т.е. повышается порог болевой выносливости). Энкефалины (пентапептиды) активируют опиатные (точнее энкефалиновые) рецепторы. Различают 5 видов этих рецепторов: мю, каппа, дельта, эпсилон и сигма. Они локализованы преимущественно на пресинаптических окончаниях аксонов других нейронов, тормозя освобождение их медиаторов (в том числе ацетилхолина, норадреналина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты и др.), а также медиаторов, участвующих в проведении болевых импульсов. В состав антиноцицептивной системы входят и эндорфины (полипептиды), которые вырабатываются в гипофизе и гипоталамусе, выде­ляются в спинномозговую жидкость, попадают в кровь и тоже могут влиять на энкефалинергические рецепторы. Выделение эндорфинов в кровь увеличивается при стрессе, акупунктуре, беременности, родах, под влиянием закиси азота, фторотана и зависит от состояния высшей нервной деятельности (положительные эмоции).

Итак, наркотические анальгетики влияют нанеспецифический многонейронный путь ноцицептивной системы. Они нарушают:

· поступление болевых импульсов к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу;

· увеличивают интервал переносимости боли, то есть повышают порог болевой выносливости;

· снижают передачу болевого импульса с задних рогов спинного мозга;

· повышают активность антиноцицептивной системы, энкефалинергических нейронов, на телах которых также имеются опиатные рецепторы;

· периферическое действие (связано с наличием опиоидных рецепторов в периферических нервах).

В результате, наркотические анальгетики предупреждают нарушение функции сердечно-сосудистой системы, возникновение страха, страдание, ужасы, связанные с болью. Сильные анальгетики (суфентанил, фентанил, бупренорфин, морфин и др.) способны подавить возбуждения и по специфическому ноцицептивному пути.

По анальгетической активности основные наркотические анальгетики располагаются в следующем порядке:

Суфентанил > фентанил > бупренорфин > буторфанол > морфин > омнопон> метадон > трамадол > тримеперидин > пентазоцин > кодеин.