Основные виды (формы) нарушения сна

(гипосомнии, бессонницы)

Условное название бессонницы	Процесс засыпания	Длительность сна	Глубина сна	Состояние после сна	Чаще страдают
«Юношеская»	Длительный	Нормальная	Глубокий	Ощущение бодрости	Юноши
«Старческая»	Ускорен	Короткая	Неглубокий	Ощущение «разбитости»	Пожилые
«Смешанная»	Длительный	Частые пробуждения	Поверхностный, беспокойный	Ощущение «разбитости»	Больные

Классификация снотворных средств:

 

1. Производные барбитуровой кислоты: фенобарбитал.

2. Производные бензодиазепинов: нитразепам, флунитразепам, триазолам, феназепам.

3. Снотворные разной химической структуры: зопиклон, геминеврин, зольпидем, залеплон и др.

Производные барбитуровой кислоты

Phenobarbitalum – Фенобарбитал

Форма выпуска:

- табл. 0,05 и 0,1.

Механизм действия барбитуратов: проникнув в синапсы, в которых роль медиаторов выполняют ГАМК и глутаминовая кислота (ГЛК), барбитураты оказывают два основных эффекта:

во-первых, стимулируют специфические барбитуровые рецепторы, структур­но-функционально связанные с ГАМК-рецепторами, при этом наблюдается повышение чувствительности ГАМК- рецепторов к γ-аминомаслянной кислоте (ГАМК). В результате открываются каналы и внутрь клетки поступают ионы Cl-, развивается гиперполяризация (такую клетку трудно возбудить).

во-вторых, угнетают активность ГЛК-рецепторов, что приводит к закрытию натриевых каналов постсинаптической мембраны ГЛК-ергичееких синапсов и затруднению ее деполяризации, развивается торможение.

Общие фармакологические особенности барбитуратов:

· угнетающее действие на ЦНС является дозозависимым: малые дозы - седативный эффект; средние - снотворный; большие - наркоти­зирующий;

· терапевтическая широта действия невелика: применение одно­временно 3-4 таблеток препарата может привести к тяжелому угнетению ЦНС;

· механизм действия барбитуратов в основном реализуется на уровне восходящих отделов ретикулярной формации: подавляется ее активирующее влияние на кору головного мозга;

· барбитураты подавляют (укорачивают) длительность фазы быстрого сна - сон при этом является нефизиологичным; длительное применение барбитуратов в качестве снотворных сопровождается дефицитом парадоксальной фазы, что приводит в последующем к неврозам, раздражительности и психозам (редко);

· при длительном применении барбитуратов может возникнуть привыкание (за счет индукции микросомальных ферментов печени); для воспроизведения прежнего эффекта дозу препарата приходится увеличивать (на 1-2 таблетки), при этом увеличивается вероятность возникно­вения психической и физической зависимости;

· снотворное действие барбитуратов, которые рекомендуют применять при бессоннице, обычно развивается быстро (через 10- 20-30 мин) и длится до 4 - 6 часов;

· побочные эффекты проявляются в виде сонливости, утомляемости. Возможны диспептические явления (тошнота, рвота), аллергические реакции (крапивница, дерматит), а также изменения со стороны крови (нейтропения, тромбоцитопения и др.);

· после пробуждения могут возникнуть эффекты последействий за счет способности барбитуратов к депонированию в жировой ткани.

При передозировке барбитуратов или в случае их суицидального использования наблюдаются симптомы отравления: клиника угнетения ЦНС вплоть до комы (по типу наркоза). На этом фоне часто возникает патология органов дыхания (отек легких, ателектазы) и почек. Смерть наступает от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Лечение: промывание желудка, адсорбенты, форсированный диурез, искусственная вентиляция легких. Внутривенно - специфический антидот - бемегрид (10 - 70 мл 0,5% раствора) – только в случае легкой или средней степени тяжести отравления.

Производные бензодиазепинов

(нитразепам, флунитразепам, триазолам, феназепам)

 

Производные бензодиазепинов являются более безопасными лекарственными средствами по сравнению с барбитуратами из-за меньшего влияния на фазовую структуру сна.

Механизм снотворного действия аналогичен таковому для барбитуратов, однако сродство ГАМК-рецепторов к ГАМК повышается в результате связывания препаратов не с барбитуровыми, а с бензодиазепиновыми рецепторами. При этом эффект наблюдается более ощутимый: каналы для хлора открываются в большей степени, возникает гиперполяризация постсинаптической мембраны и развивается торможение.

Для бензодиазепинов характерны: седативный, анксиолитический (устранение тревоги, страха), снотворный, мышечно-расслабляющий и противосудорожный эффекты.

Бензодиазепины заметно отличаются от барбитуратов: для них характерно легкое пробуждение; практически отсутствует влияние на фазовую структуру сна; риск возникновения физической зависимости невысок, хотя он и существует, особенно при длительном применении; опасность передозировки значительно более низкая.

Применяются главным образом при расстройствах сна невротического характера.

Nitrazepamum — Нитразепам (Радедорм)

Форма выпуска:

- табл. 0,005 и 0,01.

Эффект препарата проявляется через 20-40 мин и длится до 6-8 часов. Пробуждение обычно легкое, но иногда возникают вялость, мышечная слабость и головокружение.

Нежелательными реакциями при применении нитразепама являются:

· атаксия (нарушение координации движений);

· толерантность (за счет индукции микросомальных ферментов);

· развитие психической и физической зависимости;

· синдром отмены (при длительном применении).

Последний проявляется раздражительностью, потливостью, чувством страха, нервозностью и др.

 

Flunitrazepam — Флунитразепам (Рогипнол)

Формы выпуска:

- табл. 0,001 и 0,002.

- амп. 0,2% - 1 мл.

Близок к нитразепаму по химической структуре и по действию. Дополнительно содержит атом фтора. Оказывает седативное, снотворное, противосудорожное действие. Побочные эффекты аналогичны другим бензодиазепинам, возможны также привыкание и синдром отмены.

Противопоказан:

· при тяжелых заболеваниях печени и почек;

· при миастении;

· при беременности.

 

Triazolam — Триазолам (Сомнетон)

Форма выпуска:

- табл. 0,00025.

Обладает выраженным снотворным эффектом. В ЖКТ быстро всасывается и быстро выводится из организма (Т_1/2 -1,5-3 часа). В сравнении с нитразепамом действует менее продолжительно, дневная сонливость также менее выражена, однако другие нежелательные реакции бензодиазепинов могут иметь место.

Противопоказан:

· при миастении;

· при алкогольной интоксикации;

· при нарушениях функций печени и почек;

· при эпилепсии;

· при гиперкинезах;

· при обструктивных заболеваниях легких.

 

Phenazepamum — Феназепам

Формы выпуска:

- табл. 0,0005, 0,001, 0,0025;

- амп. 0,1% и 0,3% - 1 мл.

Является высокоактивным препаратом из группы транквилизаторов (анксиолитиков). Обладает транквилизирующим, противосудорожным, миорелаксирующим и снотворным действием.

Применяют:

· для купирования алкогольной абстиненции;

· для премедикации при подготовке к хирургическим операциям;

· как противосудорожное;

· как снотворное (по силе действия приближается к нитразепаму).

Побочные эффекты: часто могут наблюдаться атаксия, сонливость, мышечная слабость, головокружение.

 

Снотворные разной химической структуры

 

За последние годы синтезированы снотворные средства, не относящиеся к бензодиазепинам, но обладающие сродством к бензодиазепиновым рецепторам.

Zopiclone — Зопиклон (Имован)

Форма выпуска:

- табл. 0,0075.

В химическом плане зопиклон — производное циклопирролона. Препарат применяют при затруднении засыпания, ночном пробуждении, при нарушениях сна невротического характера. Эффект наступает через 30 мин. после приема и длится 6-8 часов. Механизм действия связан с активацией ГАМК-бензодиазепин-барбитуратного комплекса рецепторов (места связывания отличаются от бензодиазепинов). Не рекомендуется применять более 4 недель, при выраженной дыхательной недостаточности, у беременных и при лактации.

Побочные эффекты:

· металлический вкус во рту, тошнота, рвота;

· головная боль;

· аллергические реакции;

· психические, поведенческие расстройства;

· нарушение координации;

· слабый синдром отмены.

При передозировке зопиклона, как и других препаратов бензодиазепинового ряда, в качестве антагониста используют флумазенил.

Clometiazole — Клометиазол (Геминеврин)

Форма выпуска:

- капсулы 0,3;

- флак. 4,0 (в/в).

В химическом отношении препарат представляет часть молекулы тиамина (витамин В₁), но витаминными свойствами не обладает, а оказывает седативное, снотворное и противосудорожное действие.

Побочные эффекты:

· угнетение дыхания и кашлевого рефлекса;

· усилении секреции во всех отделах органов дыхания;

· аритмии, артериальная гипотензия;

· диспепсические расстройства;

· тромбофлебит в месте введения.

Противопоказан:

· при острой дыхательной недостаточности;

· в детском возрасте.

Применяют:

· при нарушениях сна;

· при эпилептическом статусе и делирии;

· для обезболивания родов;

· для лечения абстинентного синдрома;

· при эклампсии.

Применение снотворных, как правило, должно быть последней мерой помощи - способствовать выработке положительного условного рефлекса на время и обстановку, благоприятствующие засыпанию. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать трёх недель (оптимальный срок 10-14 дней).

Идеальных снотворных средств нет.

При ранней бессоннице (нарушение засыпания) показаны БД с коротким Т_1/2 (менее 5ч): триазолам, мидазолам, бротизолам.

При средней бессоннице (поверхностный, прерывистый сон) назначают БД с Т_1/2 более длительным (5-10 ч): лоразепам, бромозепам, тазепам (оксазепам), феназепам.

При поздней бессоннице (короткий сон) показаны БД с длительным Т_1/2 (свыше 20 ч): нитразепам, (радедорм, эуноктин), флуразепам.

Следует отметить, что снотворным эффектом обладают психоседативные средства - нейролептики, транквилизаторы, седативные препараты (способствуют засыпанию); улучшают сон некоторые ноотропные средства (фенибут и др.); иногда для засыпания используют известные противогистаминные препараты (дифенгидрамин, прометазин).