(гипосомнии, бессонницы)
| Условное название бессонницы | Процесс засыпания | Длительность сна | Глубина сна | Состояние после сна | Чаще страдают |
| «Юношеская» | Длительный | Нормальная | Глубокий | Ощущение бодрости | Юноши |
| «Старческая» | Ускорен | Короткая | Неглубокий | Ощущение «разбитости» | Пожилые |
| «Смешанная» | Длительный | Частые пробуждения | Поверхностный, беспокойный | Ощущение «разбитости» | Больные |
Классификация снотворных средств:
1. Производные барбитуровой кислоты: фенобарбитал.
2. Производные бензодиазепинов: нитразепам, флунитразепам, триазолам, феназепам.
3. Снотворные разной химической структуры: зопиклон, геминеврин, зольпидем, залеплон и др.
Производные барбитуровой кислоты
Phenobarbitalum – Фенобарбитал
Форма выпуска:
- табл. 0,05 и 0,1.
Механизм действия барбитуратов: проникнув в синапсы, в которых роль медиаторов выполняют ГАМК и глутаминовая кислота (ГЛК), барбитураты оказывают два основных эффекта:
во-первых, стимулируют специфические барбитуровые рецепторы, структурно-функционально связанные с ГАМК-рецепторами, при этом наблюдается повышение чувствительности ГАМК- рецепторов к γ-аминомаслянной кислоте (ГАМК). В результате открываются каналы и внутрь клетки поступают ионы Cl-, развивается гиперполяризация (такую клетку трудно возбудить).
во-вторых, угнетают активность ГЛК-рецепторов, что приводит к закрытию натриевых каналов постсинаптической мембраны ГЛК-ергичееких синапсов и затруднению ее деполяризации, развивается торможение.
Общие фармакологические особенности барбитуратов:
· угнетающее действие на ЦНС является дозозависимым: малые дозы - седативный эффект; средние - снотворный; большие - наркотизирующий;
· терапевтическая широта действия невелика: применение одновременно 3-4 таблеток препарата может привести к тяжелому угнетению ЦНС;
· механизм действия барбитуратов в основном реализуется на уровне восходящих отделов ретикулярной формации: подавляется ее активирующее влияние на кору головного мозга;
· барбитураты подавляют (укорачивают) длительность фазы быстрого сна - сон при этом является нефизиологичным; длительное применение барбитуратов в качестве снотворных сопровождается дефицитом парадоксальной фазы, что приводит в последующем к неврозам, раздражительности и психозам (редко);
· при длительном применении барбитуратов может возникнуть привыкание (за счет индукции микросомальных ферментов печени); для воспроизведения прежнего эффекта дозу препарата приходится увеличивать (на 1-2 таблетки), при этом увеличивается вероятность возникновения психической и физической зависимости;
· снотворное действие барбитуратов, которые рекомендуют применять при бессоннице, обычно развивается быстро (через 10- 20-30 мин) и длится до 4 - 6 часов;
· побочные эффекты проявляются в виде сонливости, утомляемости. Возможны диспептические явления (тошнота, рвота), аллергические реакции (крапивница, дерматит), а также изменения со стороны крови (нейтропения, тромбоцитопения и др.);
· после пробуждения могут возникнуть эффекты последействий за счет способности барбитуратов к депонированию в жировой ткани.
При передозировке барбитуратов или в случае их суицидального использования наблюдаются симптомы отравления: клиника угнетения ЦНС вплоть до комы (по типу наркоза). На этом фоне часто возникает патология органов дыхания (отек легких, ателектазы) и почек. Смерть наступает от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.
Лечение: промывание желудка, адсорбенты, форсированный диурез, искусственная вентиляция легких. Внутривенно - специфический антидот - бемегрид (10 - 70 мл 0,5% раствора) – только в случае легкой или средней степени тяжести отравления.
Производные бензодиазепинов
(нитразепам, флунитразепам, триазолам, феназепам)
Производные бензодиазепинов являются более безопасными лекарственными средствами по сравнению с барбитуратами из-за меньшего влияния на фазовую структуру сна.
Механизм снотворного действия аналогичен таковому для барбитуратов, однако сродство ГАМК-рецепторов к ГАМК повышается в результате связывания препаратов не с барбитуровыми, а с бензодиазепиновыми рецепторами. При этом эффект наблюдается более ощутимый: каналы для хлора открываются в большей степени, возникает гиперполяризация постсинаптической мембраны и развивается торможение.
Для бензодиазепинов характерны: седативный, анксиолитический (устранение тревоги, страха), снотворный, мышечно-расслабляющий и противосудорожный эффекты.
Бензодиазепины заметно отличаются от барбитуратов: для них характерно легкое пробуждение; практически отсутствует влияние на фазовую структуру сна; риск возникновения физической зависимости невысок, хотя он и существует, особенно при длительном применении; опасность передозировки значительно более низкая.
Применяются главным образом при расстройствах сна невротического характера.
Nitrazepamum — Нитразепам (Радедорм)
Форма выпуска:
- табл. 0,005 и 0,01.
Эффект препарата проявляется через 20-40 мин и длится до 6-8 часов. Пробуждение обычно легкое, но иногда возникают вялость, мышечная слабость и головокружение.
Нежелательными реакциями при применении нитразепама являются:
· атаксия (нарушение координации движений);
· толерантность (за счет индукции микросомальных ферментов);
· развитие психической и физической зависимости;
· синдром отмены (при длительном применении).
Последний проявляется раздражительностью, потливостью, чувством страха, нервозностью и др.
Flunitrazepam — Флунитразепам (Рогипнол)
Формы выпуска:
- табл. 0,001 и 0,002.
- амп. 0,2% - 1 мл.
Близок к нитразепаму по химической структуре и по действию. Дополнительно содержит атом фтора. Оказывает седативное, снотворное, противосудорожное действие. Побочные эффекты аналогичны другим бензодиазепинам, возможны также привыкание и синдром отмены.
Противопоказан:
· при тяжелых заболеваниях печени и почек;
· при миастении;
· при беременности.
Triazolam — Триазолам (Сомнетон)
Форма выпуска:
- табл. 0,00025.
Обладает выраженным снотворным эффектом. В ЖКТ быстро всасывается и быстро выводится из организма (Т1/2 -1,5-3 часа). В сравнении с нитразепамом действует менее продолжительно, дневная сонливость также менее выражена, однако другие нежелательные реакции бензодиазепинов могут иметь место.
Противопоказан:
· при миастении;
· при алкогольной интоксикации;
· при нарушениях функций печени и почек;
· при эпилепсии;
· при гиперкинезах;
· при обструктивных заболеваниях легких.
Phenazepamum — Феназепам
Формы выпуска:
- табл. 0,0005, 0,001, 0,0025;
- амп. 0,1% и 0,3% - 1 мл.
Является высокоактивным препаратом из группы транквилизаторов (анксиолитиков). Обладает транквилизирующим, противосудорожным, миорелаксирующим и снотворным действием.
Применяют:
· для купирования алкогольной абстиненции;
· для премедикации при подготовке к хирургическим операциям;
· как противосудорожное;
· как снотворное (по силе действия приближается к нитразепаму).
Побочные эффекты: часто могут наблюдаться атаксия, сонливость, мышечная слабость, головокружение.
Снотворные разной химической структуры
За последние годы синтезированы снотворные средства, не относящиеся к бензодиазепинам, но обладающие сродством к бензодиазепиновым рецепторам.
Zopiclone — Зопиклон (Имован)
Форма выпуска:
- табл. 0,0075.
В химическом плане зопиклон — производное циклопирролона. Препарат применяют при затруднении засыпания, ночном пробуждении, при нарушениях сна невротического характера. Эффект наступает через 30 мин. после приема и длится 6-8 часов. Механизм действия связан с активацией ГАМК-бензодиазепин-барбитуратного комплекса рецепторов (места связывания отличаются от бензодиазепинов). Не рекомендуется применять более 4 недель, при выраженной дыхательной недостаточности, у беременных и при лактации.
Побочные эффекты:
· металлический вкус во рту, тошнота, рвота;
· головная боль;
· аллергические реакции;
· психические, поведенческие расстройства;
· нарушение координации;
· слабый синдром отмены.
При передозировке зопиклона, как и других препаратов бензодиазепинового ряда, в качестве антагониста используют флумазенил.
Clometiazole — Клометиазол (Геминеврин)
Форма выпуска:
- капсулы 0,3;
- флак. 4,0 (в/в).
В химическом отношении препарат представляет часть молекулы тиамина (витамин В1), но витаминными свойствами не обладает, а оказывает седативное, снотворное и противосудорожное действие.
Побочные эффекты:
· угнетение дыхания и кашлевого рефлекса;
· усилении секреции во всех отделах органов дыхания;
· аритмии, артериальная гипотензия;
· диспепсические расстройства;
· тромбофлебит в месте введения.
Противопоказан:
· при острой дыхательной недостаточности;
· в детском возрасте.
Применяют:
· при нарушениях сна;
· при эпилептическом статусе и делирии;
· для обезболивания родов;
· для лечения абстинентного синдрома;
· при эклампсии.
Применение снотворных, как правило, должно быть последней мерой помощи - способствовать выработке положительного условного рефлекса на время и обстановку, благоприятствующие засыпанию. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать трёх недель (оптимальный срок 10-14 дней).
Идеальных снотворных средств нет.
При ранней бессоннице (нарушение засыпания) показаны БД с коротким Т1/2 (менее 5ч): триазолам, мидазолам, бротизолам.
При средней бессоннице (поверхностный, прерывистый сон) назначают БД с Т1/2 более длительным (5-10 ч): лоразепам, бромозепам, тазепам (оксазепам), феназепам.
При поздней бессоннице (короткий сон) показаны БД с длительным Т1/2 (свыше 20 ч): нитразепам, (радедорм, эуноктин), флуразепам.
Следует отметить, что снотворным эффектом обладают психоседативные средства - нейролептики, транквилизаторы, седативные препараты (способствуют засыпанию); улучшают сон некоторые ноотропные средства (фенибут и др.); иногда для засыпания используют известные противогистаминные препараты (дифенгидрамин, прометазин).
