Список препаратов для рецепторных упражнений

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

С курсом анестезиологии и реаниматологии

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ Средства,

Регулирующие функции

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ

Часть I

 

 

Учебно-методическое пособие

для самостоятельной работы студентов 3 курса медицинских вузов

лечебного, медико-диагностического и ФПСЗС

 

 

Гомель

ГомГМУ

 

УДК 615.21

ББК 52.817.10

Л 43

 

 

Авторы:

Е.И.Михайлова, Л.И. Новогран, Е.И.Топольцева, О.Л. Палковский, Г.М.Бронская, Н.Э.Платошкин, Л.А.Алексеева

 

Рецензент:

кандидат медицинских наук, доцент,

зав. кафедрой внутренних болезней № 2 с курсом эндокринологии

УО «Гомельский государственный медицинский университет»

Э.Н.Платошкин

Михайлова, Е.И.

Л 43 Лекарственные средства, регулирующие функции центральной нервной системы. Часть I: учеб.-метод. пособие для студентов 3 курса лечебного, медико-диагностического и ФПСЗС / Е.И.Михайлова и др. – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2010. – 61 с.

 

ISBN

 

 

Кратко излагаются сведения, относящиеся к вопросам частной фармакологии. Пособие для студентов медицинских ВУЗов преследует цель помочь студентам третьего курса усвоить важный раздел частной фармакологии – лекарственную регуляцию функций центральной нервной системы.

Предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

 

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 2010, протокол №.

 

 

УДК 615.21

ББК 52.817.10

 

ISBN @Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2010

 

ВВЕДЕНИЕ

В подготовке будущего врача одну из ведущих позиций занимает фармакология – сложная, быстро меняющаяся биомедицинская наука.

При всех неоспоримых преимуществах базового учебника по фармакологии под редакцией Д.А.Харкевича возникают определенные трудности, связанные с огромным объемом информации. В связи с этим авторы взяли на себя труд составить пособие, призванное облегчить усвоение материала по разделу лекарственной регуляции функций центральной нервной системы.

Пособие соответствует типовой учебной программе по данному разделу. В нем систематизированы, обобщены и конкретизированы сведения по основным группам лекарственных средств этого раздела частной фармакологии, применяемых в медицинской практике. Каждая тема изложена по единому плану. Текстовые пояснения дополняют схемы, помогающие облегчить понимание материала.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ

ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

 

Центральная нервная система (ЦНС) – обширное нервное образование, включающее головной и спинной мозг. Функциональной единицей ЦНС является нейрон (нервная клетка с отростками).

Нейроны связаны между собой синапсами. Передача нервного импульса через синапс осуществляется с помощью медиаторов, которые реагируют с соответствующими рецепторами: холино-, адрено-, дофаминовыми, серотониновыми, гистаминовыми, ГАМК и др.

 

Средства, регулирующие функции ЦНС, представлены

следующими основными группами:

1. Средства для наркоза

2. Спирт этиловый.

3. Снотворные средства.

4. Болеутоляющие средства.

5. Противосудорожные средства.

6. Психотропные препараты.

7. Аналептики.

I. Средства для наркоза.

Наркоз (греч. narcosis – оцепенение, усыпление) – обратимое угнетение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, выключением всех видов чувствительности, угнетением условных и безусловных рефлексов и снижением тонуса (расслаблением) скелетных мышц. Функции дыхания и сердечно-сосудистой системы существенно не изменяются. Согласно современным представлениям, средства для наркоза нарушают синаптическую передачу нервных импульсов в отделах ЦНС. Наиболее чувствительны к средствам для наркоза структуры мозга, функция которых связана с проведением импульса через многие синапсы (кора большого мозга, ретикулярная формация ствола), наименее чувствительны структуры, в которых импульсы проходят через минимальное число синапсов (продолговатый мозг).

Стадии наркоза.

Первая стадия – стадия анальгезии (оглушение) – результат угнетения восходящего активирующего отдела ретикулярной формации ствола головного мозга. Характеризуется

полным (или частичным) выключением сознания, снижением болевой, но сохранением тактильной и температурной чувствительности, тонуса скелетных мышц и рефлексов.

Вторая стадия – стадия «возбуждения» - следствие угнетения коры большого мозга, приводящего к так называемому бунту подкорковых структур. Характеризуется утратой сознания, речевым и двигательным возбуждением, усилением венозного давления, тахикардией.

Третья стадия – стадия хирургического наркоза – является следствием угнетения большинства отделов головного мозга (кроме продолговатого) и спинного мозга. В этот период полностью утрачены сознание, болевая, тактильная и другие виды чувствительности, спинномозговые рефлексы, мышцы расслаблены.

При продолжении введения средства для наркоза может наступить стадия паралича ЦНС с остановкой дыхания и прекращением деятельности сердечно-сосудистой системы. При прекращении введения препарата все функции восстанавливаются в обратном порядке.

Классификация средств для наркоза:

(в зависимости от способа введения)

Средства для ингаляционного наркоза:

· летучие жидкости - этиловый эфир, фторотан (галотан), энфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран, метоксифлуран.

· газы - закись азота, ксенон.

Средства для неингаляционного наркоза:

· препараты короткого действия - пропанидид (сомбревин), пропофол, этомидат.

· препараты средней продолжительности действия - кетамин (калипсол), мидазолам, диазепам, гексенал (гексобарбитал), тиопентал-натрий.

· препараты длительного действия - натрия оксибутират

 

Средства для ингаляционного наркоза

 

Наркоз наступает в результате вдыхания (ингаляции) средств, которое осуществляют или с помощью маски (масочный наркоз) или с помощью эндотрахеальной трубки (эндотрахеальный наркоз). Ингаляционный наркоз воспроизводят с помощью специальных наркозных аппаратов, позволяющих создать оптимальную смесь анестетика с воздухом и кислородом и поддер­живать наркоз на оптимальной стадии.

Идеальными наркозными средствами медицина не располагает. Поэтому при выборе препаратов необходимо учитывать их существенные недостатки, которые одновременно являются основными для противопоказаний к применению того или иного лекарства этой группы.

Сравнительным показанием эффективности средств для ингаляционного наркоза является минимальная альвеолярная концентрация (МАК) – концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение у 50% пациентов в ответ на стандартизованный стимул (разрез кожи).

Общими характеристиками средств для ингаляционной общей анестезии является способность повышать внутричерепное давление, провоцировать развитие злокачественной гипертермии (идиосинкразия).

Phthorothanum - Фторотан (Галотан)

Форма выпуска:

- фл. 50 мл.

Является фтор- бром и хлорсодержащим средством. Представля­ет собой прозрачную негорючую жидкость. Пары не взрывоопасны.

Характерно отсутствие раздражения дыхательных путей, быстрое наступление наркоза практически без стадии возбуждения. Наркоз глубокий с достаточной анальгезией и миорелаксацией. Обладает бронходилатирующими свойствами.

Недостатки фторотана:

· угнетает сократительную функцию миокарда (вследствие чего развивается гипотензия)

· ганглиоблокирующий эффект

· снижает ЧСС посредством центральной вагусной стимуляции

· дозозависимое снижение дыхательного объема (с компенсаторным повышением частоты дыхательных движений)

· сенсибилизирует миокард к катехоламинам (проаритмогенное действие), поэтому во избежание аритмии для повышения АД не используются адреналин, норадреналин

· крайне редко, обычно при повторном применении, возможно развитие тяжелой печеночной дисфункции (галотанового гепатита)

· расслабляет мускулатуру матки (возможно развитие гипотонических кровотечений в акушерско-гинекологической практике)

Наркоз фторотаном противопоказан:

· больным с заболеваниями печени;

· при феохромоцитоме;

· при аритмиях;

· при миастении.

 

Isoflurane - Изофлуран

Форма выпуска:

- фл. 100 мл, 250 мл.

Вызывает хорошую анальгезию и расслабление мышц, потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. Бронходилатирующее действие относительно слабое. Для изофлурана характерна минимальная биотрансформация с низким риском печеночных и почечных токсических эффектов.

Недостатки:

· обладает резким запахом, раздражает верхние дыхательные пути

· сенсибилизация миокарда к катехоламинам (слабее, чем у галотана)

· сильнее других ингаляционных анестетиков снижает минутную вентиляцию легких

· коронарная вазодилатация с развитием синдрома «коронарного обкрадывания»

Препарат противопоказан:

· при повышенном внутричерепном давлении;

· при злокачественной гипертермии в анамнезе.

 

Enflurane — Энфлуран - по свойствам близок к галотану.

Форма выпуска:

- фл. по 125 мл, 250 мл.

Сенсибилизирует миокард к катехоламинам слабее, чем галотан. Способен расслаблять скелетную мускулатуру и имеет более слабое анальгетическое действие. Не раздражает верхние дыхательные пути. При длительном назначении нефротоксичен из-за почечного метаболизма с образованием в почках ионов фтора.

В отличие от галотана ↓ОПСС и ↑ЧСС. В настоящее время для ингаляционного наркоза предложены и уже применяются в анестезиологии новые препараты: десфлуран и севофлуран.

Десфлуран — наиболее легко управляемый анестетик (наряду с севофлураном и закисью азота), т.е. имеет быстрое начало действия и период пробуждения. Однако имеет ряд недостатков, делающих его использование проблематичным:

· имеет низкую температуру кипения (23ºС), что требует использования специальной аппаратуры;

· очень едкий запах, всегда вызывающий кашель, задержку дыхания и ларингоспазм (поэтому никогда не применяется для введения в наркоз);

· при быстром увеличении концентрации повышает тонус симпатической нервной системы, что приводит к тахикардии и повышению АД.

Севофлуран — ближе всех других ингаляционных анестетиков к идеальному средству для наркоза: не огнеопасен, очень быстрое начало действия и быстрое пробуждение, вызывает наркоз с достаточной анальгезией и миорелаксацией. Не имеет запаха, не раздражает дыхательные пути, незначительно влияет на сердечно-сосудистую систему. При длительной анестезии из-за накопления большого количества метаболитов (ионов фтора) может оказать нефротоксическое действие. Используется, как и галотан, также и в педиатрической практике.

Противопоказан:

· при тяжелой гиповолемии;

· при злокачественной гипертермии;

· при внутричерепной гипертензии.

 

Газообразные вещества

Nitrogenium oxydulatum — Азота закись

N₂O

Представляет собой бесцветный газ, не воспламеняется (но горение поддерживает), не взрывоопасен. Храниться в больших баллонах под давлением в сжиженном состоянии, вводят в дыхательные пути с помощью аппаратов.

Закись азота является легко управляемым, но слабым анестетиком. Очень быстро проникает в ЦНС, вызывает хорошую анальгезию, сопоставимую с силой морфином. Однако вызывает неглубокий наркоз до стадии III_1, стадия возбуждения проявляется опьянением, мышечная релаксация отсутствует. Из-за опасности гипоксии его используют в концентрации 50-80% в смеси с кислородом (50-20%).

Не имеет запаха, не раздражает ткани дыхательных путей (нет удушья, спазма голосовой щели), минутный объем дыхания уменьшает незначительно. Закись азота умеренно стимулирует симпатическую нервную систему, вследствие чего АД и ЧСС не изменяются или слегка увеличиваются. Как и другие анестетики снижает почечный кровоток и диурез.

Закись азота малотоксична, однако может вызвать побочные эффекты:

· диффундирует в воздухсодержащие полости, увеличивая их объем;

· при длительном применении вызывает окисление кобальта в молекуле В₁₂, что может вызвать лейкопению, мегалобластическую анемию, нейропатию;

· оказывает тератогенное действие.

Закись азота используют:

· для обезболивания при травмах, инфаркте миокарда, родов;

· при выполнении малых хирургических вмешательств, в стоматологии;

· в сочетании с другими средствами для наркоза (например, с фторотаном) с целью ускорения наступления наркоза и уменьшения их концентрации.

Противопоказана:

· в первой половине беременности;

· у пациентов с воздушной эмболией, кишечной непроходимостью, пневмотораксом и легочными кистами.

Эфир для наркоза. Одно из первых в истории анестезиологии средств для наркоза. В настоящее время не используется из-за горючести, взрывоопасности, выраженной стадии возбуждения и др. недостатков.

Средства для неингаляционного наркоза

 

Средствадля неингаляционного наркоза вводят внутривенно, крайне редко внутри­мышечно или ректально.

Классифицикация по химическому строению:

производные барбитуровой кислоты:другого строения:

гексенал(гексобарбитал) кетамин (калипсол)

тиопентал-натрий оксибутират натрия

пропанидид (сомбревин)

пропофол

этомидат

Классификация по длительности действия:

1-3-5 минут10-15 минутдлительного действия (более 2 часов) пропанидид гексенал оксибутират натрия

пропофол тиопентал-натрий

этомидат кетамин

Propanidide — Пропанидид (Сомбревин)

Форма выпуска:

- амп. 5% - 10 мл (вв 0,005-0,01 г/кг).

Быстрое развитие наркоза (в ходе инъекции) практически без стадии возбуждения, с отчетливой (хотя не очень выраженной) анальгезией и миорелаксацией. Стадия хирургического наркоза длится 3-5 мин, поскольку препарат подвергается быстрому гидролизу.

Может вызвать гипервентиляцию с последующим угнетением дыхания, тахикардию, мышечные подергивания, потливость и гиперемию по ходу вены.

Применяют:

· для водного наркоза;

· для проведения кратковременных операций особенно в амбулаторной практике, так как через 20-30 мин. полностью восстанавливаются психомоторные функции.

В настоящее время широко не используется.

Ketamini hydrochloridum — Кетамин (Калипсол, Кеталар)

Формы выпуска:

- фл. по 20 мл;

- амп. 5% раствор 2,5 и 10 мл (вм 0,006 г/кг, вв 0,002 г/кг).

Наркоз возникает быстро (15-20 сек.) и длится до 15-20 мин. При внутримышечном введении - от 3-5 до 30 мин. Применяется для введения в наркоз или для его поддержания (в последнем случае вводится внутривенно капельно).

Вызывает, так называемую диссоциативную анестезию характеризующуюся разобщением в деятельности коры головного мозга и подкорковых образований. Поэтому пациент кажется бодрствующим (открывает глаза, глотает, мышцы сокращаются). Является сильным анальгетиком. Повышает АД, ЧСС и сердечный выброс, что вызвано стимуляцией центральных отделов симпатической нервной системы. Глоточные гортанные рефлексы сохранены.

Вызывает умеренное бронхорасширяющее действие.

На функцию печени и почек не влияет.

Кетамин повышает внутричерепное давление, в связи с чем не используется при ЧМТ, опухолях головного мозга.

В послеоперационном периоде не редки (особенно у взрослых) яркие, но часто неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации. Эти явления в значительной мере ослабляются внутривенным введением сибазона непосредственно перед началом анестезии.

Применяют:

· для мононаркоза;

· для комбинированного наркоза (закись азота, фторотан);

· для вводного наркоза.

Thiopentalum natrium - Тиопентал-натрий

 

Форма выпуска:

- фл. 0,5 и 1 г (вв).

Наркоз возникает при внутривенном введении практически сразу - высокая липофильность препарата способствует его быстрому проникновению в мозг. Действие прекращается быстро, так как с кровью препарат перераспределяется в ткани с менее интенсивным кровоснабжением («вымывается» из мозга). Метаболизм замедлен, а выведение препарата из жировой ткани приводит к повышению его концентрации в крови и к появлению эффекта последействия (сонливость, вялость, неглубокое угнетение ЦНС) до не­скольких часов.

Возможны:

· ларинго- и бронхоспазмы;

· обильная секреция слизи и другие признаки ваготонии (премедикация атропином);

· угнетение (остановка) дыхания и сердечной деятельности (зависит от скорости введения препарата);

· снижение АД (коллапс) связано с угнетением активности СДЦ и расширением периферических сосудов;

· нарушение функции печени.

Применяют:

· для водного наркоза;

· при кратковременных оперативных вмешательствах.

· для седации в отделениях интенсивной терапии (у пациентов с ЧМТ, при синдроме отмены алкоголя).

Из-за гистаминергического действия препарат противопоказан при бронхиальной астме. Используется для купирования судорожного синдрома при неэффективности бензодиазепинов.

 

Natrii oхybutyras — Натрия оксибутират

Формы выпуска:

- амп. 20% р-р 10 мл (вв 0,07-0,12 г/кг);

- сироп 5% - 400 мл;

- порошок (внутрь 0,1-0,2 г/кг).

Производное ГАМК. Обладает низкой наркотизирующей активностью и недостаточной обезболивающей эффективностью (премедикация промедолом, атропином и димедролом. При внутривенном введении наркоз наступает через 7-10мин. и длится 2-4 часа. Стадии возбуждения не вызывает. Повышает устойчивость тканей к гипоксии.

При быстром внутривенном введении могут возникать:

· клонико-тонические судороги;

· остановка дыхания.

При длительном применении возможно развитие гипокалиемии.

Применяют:

· для вводного, базисного и комбинированногонаркоза;

· для обезболивания родов;

· при гипоксическом отеке мозга;

· для седации детей и взрослых в интенсивной терапии (например, для синхронизации с аппаратом ИВЛ).

Propofol — Пропофол (Диприван)

Форма выпуска:

- амп. 1% эмульсия 20 мл.

Вызывает быструю анестезию с минимальной стадией возбуждения, не кумулирует, обладает противорвотной активностью. Является средством для наркоза ультракороткого действия. Раствор пропофола не содержит консервантов, потому в работе с ним необходимо соблюдать стерильность. Не обладает анальгезирующей активностью, в связи с чем требуется его сочетание с наркотическими анальгетиками (фентанил). В технологии производства препарата используется эмульгатор – фосфолипиды яичного желтка, поэтому при пищевой аллергии на яйца не рекомендуется к применению.

Побочные эффекты:

· брадикардия;

· умеренная гипотензия;

· снижение мозгового кровообращения;

· иногда возникают судороги;

· возможно раздражающее действие в месте введения.

В настоящее время препарат активно используется в анестезиологии и для седации в интенсивной терапии.

 

Etomidate — Этомидат (Амидат)

Форма выпуска:

- флак. 0,2% - 10 мл.

Эффект после внутривенного введения наступает через 1 мин,длится 3 - 5 мин. На этом фоне может незначительно снижаться артериальное давление. Анальгетическими свойствами не обладает (гипнотик).

Побочные эффекты:

· тошнота, рвота;

· боли при инъекциях;

· миоклонические подергива ­ ния;

· подавление синтеза кортизола и альдостерона.

Применяют:

· для вводного наркоза;

· для комбинированного внутривенного наркоза;

· при непродолжительных вмешательствах (для диагностических целей и в амбулаторной практике).

Противопоказанием к применению препарата является недостаточность функции надпочечников (препарат тормозит синтез кортизола).

Список препаратов для рецепторных упражнений

Название средства, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек	Форма выпуска (состав) количество препарата в упаковке	Способ назначения, средние терапевтические дозы
Фторотан (галотан) Phthorothanum (Список Б)	Флаконы по 50 и 250 мл	Ингаляционно
Изофлуран Isofluran (Список Б)	Флаконы по 100 мл	Ингаляционно
Закись азота Nitrogenii oxydulatum (Список Б)	Металлические баллоны	Ингаляционно
Севофлуран Sevofluran (Список Б)	Флаконы по 250 мл	Ингаляционно
Тиопентал-натрий Thiopentalum-natrium (Список Б)	Флаконы по 0,5 и 1,0 сухого вещества	2-2,5% р-р в вену (1 мл/мин)
Кетамин (калипсол) Ketamini hydrochloridum (Список А)	Ампулы 5% р-р по 2 и 10 мл	В вену по 0,02-0,04 мл/кг массы тела. В мыщцу по 0,12-0,16 мл/кг массы тела
Пропанидид (сомбревин) Propanididum (Список Б)	Ампулы 5% р-р по 10 мл	В вену медленно по 0,1-0,2 мл/кг массы тела
Пропофол (диприван) Propofol (Список Б)	Ампулы 1% водная эмульсия по 20 мл	В вену медленно по 2-2,5 мл/кг массы тела
Натрия оксибутират Natrii oxybutyras (Список Б)	Порошок     Ампулы 20% р-р по 10 мл	Внутрь по 0,1-0,2 г/кг массы тела (за 40-60 минут до операции) В вену медленно по 0,35 - 0,6 мл/кг массы тела

 

 

II. Спирт этиловый

 

Спирт этиловый (С₂Н₅ОН) является типичным представителем средств, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС. Представляет собой летучую, бесцветную жидкость. Чистый (96%) спирт воспламеняется и горит. Спирт хорошо растворяется в воде с выделением тепла.

Используется спирт как антисептик:

· для стерилизации инструментов (90 - 95%);

· для обработки рук хирурга (70%) в расчете на его способность оказывать денатурирующее действие на белки клеточной стенки микроорганизмов;

· для обтираний и компрессов применяют 40% спирт (раздражающее действие).

Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте: 20% всасывается в желудке, 80% - в двенадцатиперстной кишке.

Для него характерна органотропность: хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и в высоких концентрациях обнаруживается в простате, яичниках, сперме, проникает через плаценту, выделяется с молоком.

Оказывает угнетающее действие на ЦНС: возникает стадия возбуждения, наблюдается снижение самоконтроля, эйфория, угнетение сосудодвигательного центра, что ведет к расширению сосудов кожи и возрастанию теплоотдачи.

При действии на ССС в малых дозах повышается АД, возникает тахикардия; в больших - АД↓, брадикардия.

Алкоголь в малых концентрациях (5%) стимулирует выделение желудочного сока, а в больших, чем 20% - тормозит секрецию и раздражает слизистую ЖКТ. Способствует накоплению липидов в клетках печени (жировая инфильтрация), возможен цирроз.

Обладает умеренной анальгезирующей активностью, снижает чувство страха. Он обладает высокой калорийностью: при метаболизме 100 г образуется 710 ккал энергии.

Угнетает секрецию антидиуретического гормона и окситоцина, что ведет к увеличению диуреза и снижению сократительной активности миометрия.

Острое отравление алкоголем напоминает наркоз: гипотермия, гипотензия, тахикардия, нарушение дыхания и смерть из-за угнетения дыхательного центра (чаще из-за аспирации рвотных масс).

Помощь при остром отравлении этанолом:

· промывание желудка;

· солевые слабительные (приводят к снижению всасывания этанола);

· внутривенное введение раствора NaHC0₃ для купирования ацидоза, а также 5% раствора глюкозы;

· плазмозамещающие растворы;

· форсированный диурез при сохраненной функции почек;

· витамины группы В (особенно В₁), витамины С и Е;

· обильное питье и внутривенное введение растворов для коррекции водного и водно-электролитного обмена.