Характеристика современной эджуайз-техники

Брекеты и трубки в современной технике «прямой дуги»

Рис. 12-24. Изгибы первого, второго и третьего порядка на дугах эджуайз-системы. А — изгибы первого порядка на верхнечелюстной (слева) и нижнечелюстной (справа) дугах. Обратите внимание на боковой внутрен­ний изгиб верхнечелюстной дуги и внешний изгиб в области клыков и мо­ляров на обеих дугах. В — изгибы второго порядка в сегменте верхнечелю­стных резцов производятся для компенсации отклонения режущего края этих зубов относительно продольной оси каждого зуба. С — изгибы третье­го порядка в области центральных резцов и первых моляров верхней челю­сти требуют перекручивания проволочной дуги для обеспечения пассивно­го вхождения в брекет или трубку данных зубов. Перекручивание дуги осу­ществляет торк в брекете; резцы имеют положительный торк, а моляры - отрицательный.

 

Брекеты в современной эджуайз-технике изготавливаются индиви­дуально для каждого зуба, что сводит к минимуму количество изги­бов на дугах, необходимых для идеального расположения зубов, — отсюда и название «прямая дуга» (рис. 12-24). Важной концепцией является то, что без модификации эджуайз-брекетов для пассивной установки дуги даже при идеальном расположении зубов в зубном ряду требуются изгибы первого, второго и третьего порядка.

Различная толщина основания брекетов и устранение необходимости в изгибах первого порядка. Для устранения необходимости в изгибах первого порядка требуется изменение толщины основания брекета для каждого отдельного зуба и уста­новка креплений на молярах под углом к щечной поверхности для обеспечения автоматического контроля ротации моляров.

 

Рис. 12-25. Изгибы первого порядка в пере­днем сегменте дуги мо­гут быть сведены к ми­нимуму при изменении толщины основания брекета. Обратите вни­мание на тонкое осно­вание брекета клыка, толстое основание бре­кета бокового резца и среднюю толщину у центрального резца.

 

Различная толщина оснований брекетов для фронтальных зу­бов показана на рисунке 12-25. Из-за выступания клыков на каж­дой дуге основание их брекетов должно быть тонким, что обеспе­чит приближение вестибулярной поверхности этих зубов к дугам. Разница в выступании между верхним боковым резцом и клыком означает, что основание брекета бокового резца должно, наоборот, быть более толстым, а верхнего центрального резца — средним. На нижнем зубном ряду клыки выступают меньше, поэтому если основание брекета для клыков тонкое, то у бокового и центрально­го резцов — средней толщины. Толщина брекетов премоляров верхней и нижней челюстей приблизительно равна толщине бре­кетов на клыках.

 

Рис. 12-26. Поскольку верхний (и в меньшей степени нижний) моляр имеет ромбовидную по­верхность, при установке упругой дуги в трубки на молярах наблюдается медиально-лингвальная ротация этих зубов, из-за чего они занимают больше места в дуге. Для компенсации такой ро­тации требуется изгиб на дуге или установка трубки с определенным наклоном к поверхности зуба (offset).

 

Контроль ротации моляров особенно важен на верхнем зубном ряду для обеспечения правильной окклюзии. В результате установ­ки трубки параллельно щечной поверхности верхнего моляра будет наблюдаться его ротация, как показано на рисунке 12-26. Для нор­мальной окклюзии щечная поверхность должна находиться под уг­лом к линии окклюзии, где мезиально-щечный бугорок должен вы­ступать больше, чем дистально-щечный. По этой причине трубка или брекет верхнего моляра должны иметь наклон как минимум 10° (рис. 12-27) (offset). Это характерно не только для первых моляров, но и для вторых моляров.

 

Рис. 12-27. Трубки для верхнего второго моляра (А) и верхнего первого моляра (В) в современном аппарате. Отметим, что выступающее положение трубки исключает необходимость изгибов первого порядка на дуге.

 

Тот же феномен наблюдается и у нижних моляров, но в мень­шей степени. Offset трубок нижних первых моляров должен составлять около 5—7°, почти вполовину меньше, чем для верхних моля­ров. Большее отклонение часто требуется для нижнего второго мо­ляра. Величины offset в прописи нескольких основных производи­телей приведены в таблице 12-2.

Таблица 12-2

Offset молярных трубок

Пропись	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть
1-й моляр	2-й моляр	1-й моляр	2-й моляр
Техника прямой дуги (Andrews)
Техника прямой дуги в модификации Roth
Alexander
Burstone
Hilgers
Биопрогрессивная техника (Ricketts)			0,12	0,12
Биопрогрессивная техника (Bench)	0,15		0,6
Техника Root/Tweed
Hesund
Cetlin
Orthos

Рис. 12-28. Изгиб второго порядка на дуге, или наклон паза брекета для достижения того же эффекта необходимы для резцов верхней челюсти, поскольку продольные оси этих зу­бов имеют наклон относительно режущего края. Малый угол (показан выше) обозначает ангуляцию брекета или наклон. (Цит. по: Andrews LF: J Clin Orthod 12:179, 1976.)

 

Разная ангуляция пазов брекетов и устранение необхо­димости в изгибах второго порядка. В оригинальной эджуайз-технике изгибы второго порядка на дуге, иногда называемые изгибами художественного расположения, были важной частью за­ключительного этапа лечения (см. рис. 12-24, В). Эти изгибы были необходимы, поскольку продольная ось каждого зуба наклонена относительно плоскости непрерывной дуги (рис. 12-28). Без адек­ватных вертикальных элементов дуги резцы располагаются слиш­ком прямо со слишком близко сведенными корнями, что приводит к эффекту, иногда пренебрежительно называемому «ортодонтическим видом» (рис. 12-29). Современные брекеты со встроенной ангуляцией верхних резцов обеспечивают более эстетичное располо­жение резцов, чем во многих случаях обеспечивали ранние несъем­ные аппараты.

 

Рис. 12-29. Обеспечение нормального наклона верхних резцов важно для нормальной эстетики. А — внешний вид зубов пациента, леченного ортодонтически в 1960-х годах с неадекватным резцовым торком и ангуляцией. В — внешний вид зубов пациента, леченного недавно при помощи современной эджуайз-техники. Обратите внимание на улучшенные торк и ангуляцию.

 

Дистальный наклон верхнего первого моляра также необходим для обеспечения правильного смыкания зубов боковой группы. Как показано на рисунке 12-30, если верхний моляр находится в слишком вертикальном положении, то даже при соотношении класса 1 правильного смыкания зубов добиться невозможно. Дис­тальный наклон моляра приводит к окклюзии дистальные бугорки и создает необходимое пространство для правильного соотноше­ния премоляров. Ангуляция (наклон) брекетов и трубок в системах разных прописей приведены в таблице 12-3.

Таблица 12-3

Ангуляция брекетов/трубок (наклон)

	Верхняя челюсть
центральный резец	боковой резец	клык	1-й премоляр	2-й премоляр	1-й моляр	2-й моляр
Техника прямой дуги (Andrews)
Техника прямой дуги в модификации Roth
Alexander
Burstone
Hilgers
Биопрогрессивная техника (Ricketts)
Биопрогрессивная техника (Bench)
Техника Root/Tweed							-15
Hasund
Cetlin
Orthos
Orthos AP*
	Нижняя челюсть
	центральный резец	боковой резец	клык	1-й премоляр	2-й премоляр	1-й моляр	2-й моляр
Техника прямой дуги (Andrews)
Техника прямой дуги в модификации Roth				-1	-1	-1	-1
Alexander						-6	-6,0
Burstone
Hilgers			5,6			-5	-5
Биопрогрессивная техника (Ricketts)
Биопрогрессивная техника (Bench)						-5, 0	-5
Техника Root/Tweed			-4	-4	-6, -4	-10,-6	-15, -10
Hasund
Cetlin
Orthos
Orthos AP*

* Для уроженцев Азии.

Рис. 12-30. Дистальный наклон первого моляра верхней челюсти важен для обеспечения нормальной окклюзии боковых зубов. Если медиально-щечный бугорок входит в медиальную фиссуру первого моляра нижней челюсти, со­здавая почти идеальное соотношение по I классу, правильное смыкание все же может отсутствовать, если моляр расположен слишком прямо (А). С помощью дистального наклона моляров (В) обеспечивается правильное смыкание пре-моляров. (Цит. по: Andrews LF: Am J Orthod 62:296, 1972.)

 

Когда дуга подгоняется к идеальной форме, требуется совсем небольшой наклон клыков и премоляров. Наклон пазов бреке­тов на клыках и премолярах часто показан при использовании техники прямой дуги по двум причинам: параллелизм корней в области удаления и наклон зубов боковой группы для опорной части. Если пазы брекетов на клыке и втором премоляре имеют такой наклон, как показано на рисунке 12-31, прямая дуга авто­матически обеспечивает момент параллельного размещения в процессе закрытия промежутка на месте удаленного первого премоляра.

 

Рис. 12-31. Для нормального располо­жения наклон пазов брекетов на клыках и премолярах не требуется. Однако на­клон брекетов клыка и второго премоляра в сторону промежутка на месте первого премоляра может использоваться для со­здания автоматического момента парал­лельного расположения корней. Такой на­клон брекетов может привести к избыточ­ному сближению корней в промежутке от удаленного зуба и должен использоваться с осторожностью.

 

Проблема наклона брекета такого рода заключается в опасности чрезмерного эффекта, что приведет к слишком тес­ному сближению верхушек корней по окончании ортодонтического лечения. Более того, на клыках и вторых премолярах требу­ется больший наклон паза у пациентов после удаления первых премоляров, чем у пациентов без удалений. Искаженное поло­жение зуба может быть результатом использования экстракци­онных брекетов у пациентов без удалений или же продления заключительного этапа лечения. Специальные «экстракционные брекеты», которые имеют значительные отличия углов наклона от тех, что указаны в таблице 12-3, должны использоваться с большой осторожностью.

Рис. 12-32. Дистальный наклон боковых зубов и изгибы второго поряд­ка на дуге используются в технике Твида для создания усиленной опорной зоны. В некоторых системах брекеты и молярные трубки имеют ангуляцию для обеспечения дистального наклона, в то время как в других системах ди­стальный наклон моляров обеспечивается за счет изгибов дуги. (Цит. по: Tweed CH: Clinical Orthodontics, St Louis, 1966, Mosby.)

 

Вторая причина установки ангуляции на брекетах для боковых зу­бов связана с контролем опорной зоны. В технике Tweed по проведе­нию лечения с удалением премоляров считалось важным «подгото­вить опорную зону». Это осуществлялось посредством умышленного дистального наклона моляров с целью их лучшего сопротивления ме­диальному смещению в ходе закрытия промежутка (рис, 12-32), Один из доступных в настоящее время аппаратов (выравнивание опорной части, Unitek) разработан с целью использования техники Tweed без необходимости вертикальных элементов ортодонтической дуги, ко­торые имели большое значение в оригинальной технике. В данном аппарате дистальный наклон моляров и премоляров является встро­енным свойством. Интересно отметить, что в большом числе других аппаратов также используется некоторый дистальный наклон моля­ров, который нежелателен для окончательного положения этих зубов и устанавливается только в целях контроля опорной части.

Тот же самый угол наклона, что обеспечивает дистальный на­клон коронки, также смещает корни в медиальном направлении, и небрежное использование аппарата с наклоном, встроенным в задние брекеты, может привести к потере опорной части. Если в конце ортодонтического лечения моляры слегка наклонены в дистальном направлении, а пациент обладает некоторым запасом вертикального роста, моляры восстановят свое нормальное поло­жение. У нерастущих пациентов самостоятельное исправление наклона моляров происходит не так гладко. Как и наклонные бреке­ты на клыках и премолярах, наклонные крепления на молярах должны использоваться с четко определенной целью. В большин­стве ситуаций их использование не рекомендуется.

Различная инклинация пазов брекетов (торк) и устране­ние необходимости в изгибах третьего порядка. Если брекет для прямоугольной дуги плотно прижат к вестибулярной поверхно­сти любого зуба, плоскость паза брекета будет перекручиваться, на­рушая свое горизонтальное положение, часто в значительной степе­ни. В оригинальной эджуайз-системе для компенсации этого явле­ния требовались изгибы третьего порядка на дуге (см. рис. 12-24). При отсутствии этих торсионных изгибов на дуге во фронтальном участке зубы будут располагаться слишком вертикально, задние щечные бугорки моляров будут утоплены, а лингвальные бугорки подняты (рис. 12-33). Срез паза брекета под углом, что называется установкой торка в брекете, позволяет устанавливать горизонталь­ную прямоугольную дугу в пазе брекета без торсионных изгибов.

 

Рис. 12-33. Для обеспечения надлежащего вестибулоорально-го положения передних и боко­вых зубов прямоугольная дуга должна быть перекручена (иметь торк) или паз брекета должен быть срезан под углом для обес­печения того же эффекта торка. В противном случае будет наблю­даться неправильный наклон, показанный красным цветом. Торк необходим для предотвра­щения нежелательных перемеще­ний, а не для перемещения зубов.

 

Для большинства пазов брекетов требуется значительный торк. У резцов пазы брекетов должны располагаться под таким углом, чтобы корни занимали лингвальное положение относительно ко­ронок (положительный торк). Клыки имеют сравнительно верти­кальное положение, а премоляры и моляры нуждаются в большом количестве отрицательного торка для щечного, а не лингвального расположения корней.

Величина рекомендуемого для различных аппаратов торка варь­ирует больше, чем другие качества современных контурных аппа­ратов (табл. 12-4).

Таблица 12-4

Торк брекета/трубки

	Верхняя челюсть
центральный резец	боковой резец	клык	1-й премоляр	2-й премоляр	1-й моляр	2-й моляр
Техника прямой дуги (Andrews)			-7	-7	-7	-9	-9
Техника прямой дуги в модификации Roth			-2	-7	-7	-14	-14
Alexander			-3	-7	-7	-10	-10
Burstone			-7	-7	-10	-10
Hilgers					-7	-10	-10
Биопрогрессивная техника (Ricketts)
Биопрогрессивная техника (Bench)				-7	-7	-10,0	-10
Техника Root/Tweed				-7	-7	-10	-10
Hasund			-2	-11	-11	-20	-25
Cetlin			-2	-7	-7	-14	-14
Orthos			-3	-6	-8	-10	-10
Orthos AP*				-2	-3	-10	-10
	Нижняя челюсть
	центральный резец	боковой резец	клык	1-й премоляр	2-й премоляр	1-й моляр	2-й моляр
Техника прямой дуги (Andrews)	-1	-1	-11	-17	-22	-30	-33
Техника прямой дуги в модификации Roth	-1	-1	-11	-17	-22	-30	-30
Alexander	-5	-5	-7	-11	-17	-22	-27
Burstone	-1	-1	-11	-17	-22	-27	-27
Hilgers	-1	-1			-17	-27	-27
Биопрогрессивная техника (Ricketts)					-14	-22	-32
Биопрогрессивная техника (Bench)	-1	-1		-11	-22	-27,0	-27
Техника Root/Tweed				-11	-11	-22	-22
Hasund			-11	-11	-17	-22	-25
Cetlin			-5	-11	-17	-25	-25
Orthos	-5	-5	-6	-7	-9	-10	-10
Orthos AP*			-2	-8	-8	-10	-10

* Для уроженцев Азии.

Таблица 12-5

Эффективный торк

Диаметр дуги	Зазор между дугой и пазом (мм)	Величина торка паза брекета (°)
Эффективный торк
паз 18
16×16	10,9	0,0	11,1	19,1
16×22	9,3	0,7	12,7	20,7
17×25	4,1	5,9	17,9	25,9
18×18	1,5	8,5	20,5	28,5
18×25	1,0	9,0	21,0	29,0
паз 22
16×16	21,9		0,1	8,1
16×22	15,5		6,5	13,5
17×25	9,6	0,4	12,4	20,4
18×18	4,1	5,9	17,9	25,9
18×25	1,8	8,2	20,2	28,2

Данные основаны на номинальном размере дуги и/или паза. Фактические цифры могут быть несколько выше. (Цит. по: Sernetz: Kieferorthop Mitteil 7:13-26, 1993.)

Хотя в обеспечении надлежащего торка важную роль играет большое количество факторов, три из них особенно подходят для определения торка для конкретного брекета:

1) вели­чина, которую разработчик аппарата выбирает в качестве среднего нормального наклона зубной поверхности (эта величина значи­тельно варьирует у разных людей, и поэтому «нормальные» образ­цы могут отличаться);

2) место (т.е. расстояние от режущего края) установки брекета на лабиальной поверхности (наклон зубной поверхности варьирует в зависимости от того, где были произведены измерения, так что приспособление, планируемое для установки ближе к десне, будет иметь торк, отличный от аппарата, устанавливаемого ближе к режущему краю);

3) величина зазора между пазом брекета и вставленной в него дугой.

Таблица 12-5 показывает, что эффективный торк неполноразмерных прямоугольных дуг намного меньше, чем это предписано пазом. Прописи по величине торка для брекетов с пазом 18 являются более консервативными (т.е. торка в брекетах меньше), чем для аппаратов с пазом 22, поскольку в брекеты с пазом 18 обычно устанавливаются прямоугольные дуги 17 или 18 мил, а в брекетах с пазом 22 стальные дуги 21 или 22 мил никогда не используются; поэтому торк в пазах брекетов будет более эффективным в брекетах с пазом 18. Хотя в брекетах с пазом 22 все чаще используются титановые полноразмерные дуги, все же важно помнить о поправке на торк в таких брекетах из-за использования дуг меньшего диаметра.

Различия формы и контура отдельных зубов означают, что любой конкретный наклон или торк брекета являются правильными для одних зубов и неправильными для других, поскольку существу­ет огромное количество вариаций морфологии отдельных зубов. Небольшие ошибки в установке брекетов и ортодонтических колец также делают работу аппарата неидеальной. По этой причине даже в современных аппаратах на завершающем этапе почти всегда тре­буются некоторые торсионные изгибы на дуге, и могут также по­требоваться изгибы первого и второго порядка.