Показания к применению ортодонтических колец

До недавнего времени единственным способом установки несъем­ных аппаратов считалась установка на кольцах, которые цементи­ровались на зубах. Первые ортодонты в начале XX века использова­ли кольца, которые затягивались вокруг моляров посредством вин­тов. Только с изобретением подгоняемых по индивидуальному размеру колец стала возможна установка несъемной техники на всех зубах. Для фиксации таких колец использовались специальные щипцы, которые натягивали тонкое золотое кольцо на зуб, а шов с лингвальной стороны затем запаивался и гладко отполировывал­ся (рис. 12-11).

После того как золото было вытеснено сталью, кольца чаще за­варивались, чем запаивались, и сварной шов осуществлялся внах­лест. Первые предварительно изготовленные стальные кольца были продуктом производства анатомических стальных коронок для протезного замещения. Стальные кольца стали широко использо­ваться с 1960-х годов и в настоящее время возможно их применение для всех зубов.

Приклеиваемые несъемные элементы имеют определенные преимущества перед кольцами. У них нет межпроксимальной час­ти, и поэтому не требуется болезненная сепарация зубов. Они лег­че в установке и снятии, чем кольца, а также более эстетичны, по­скольку отсутствует крайне заметный металлический обод. Они об­легчают решение проблем, связанных с размерами зубов, оставляя апроксимальные поверхности зубов доступными для модифика­ции. Приклеиваемые элементы меньше раздражают десны и в меньшей степени способствуют деминерализации эмали и обра­зованию белых пятен на зубах, хотя полностью и не устраняют дан­ной проблемы. По этим причинам установка колец на всех зубах для фиксации ортодонтической техники более не рекомендуется. Однако все еще существуют несколько показаний для использова­ния ортодонтических колец, а не приклеиваемых элементов:

1. Если зуб будет подвергаться непрерывному воздействию сильных ортодонтических сил. Прекрасным примером слу­жит верхний первый моляр, к которому прикладывается внеротовая тяга с помощью лицевой дуги. Крутящие и сдвигающие усилия после установки или снятия лицевой дуги лучше воспринимаются стальным кольцом, чем приклеиваемым элементом.

2. Зубы, требующие как вестибулярных, так и лингвальных креплений, особенно если лингвальные элементы не крепят­ся к какой-либо другой части аппарата. Хотя возможно при­клеивание на обеих сторонах зуба, для стоматолога и пациен­та обычно проще установить кольцо с приваренными лаби­альным и лингвальным креплениями, чем производить две отдельных операции по приклеиванию. Также немаловажно то, что при лингвальном креплении на кольцах меньше веро­ятность их проглатывания или вдыхания при отсоединении.

3. Зубы с короткими клиническими коронками. Ортодонтические кольца могут быть установлены под десной, но в основ­ном десневой край кольца должен либо слегка заходить под десну, либо отстоять от нее минимум на 2 мм, давая возмож­ность очистки выступающей эмали. При установке трубки или брекета на кольце десна может быть слегка смещена при приведении их в надлежащее положение. Это гораздо труднее сделать в случае приклеивания креплений. Решение устанав­ливать кольца, а не производить приклеивание на вторых премолярах у подростков часто основано на длине клиничес­кой коронки.

4. Зубы, поверхности которых не подходят для адгезивной фик­сации. Поверхности зубов с амальгамными имплантатами или коронками из драгоценных металлов не подвергаются приклеиванию, и такие зубы требуют установки колец. Фар­форовые протезы также не подходят для приклеивания, хотя его можно осуществить, произведя скол эмали на поверхнос­ти фарфора и использовав клеевую добавку для улучшения свойств клея. При самых благоприятных обстоятельствах ка­чество приклеивания насадок к фарфору неудовлетворитель­но⁹. Некоторые непротезные поверхности также крайне сложны для приклеивания; зубы, пораженные флюорозом, являются одним из примеров. Установка нормального ортодонтического кольца с самого начала намного лучше, чем се­рия безуспешных попыток приклеивания, в данных обстоя­тельствах. Несмотря на наличие исключений, правилом современной ортодонтии является предпочтение приклеиваемых элементов на зу­бах передней группы, приклеивание или кольца на премолярах в зависимости от высоты клинической коронки и необходимости лингвальных креплений, а также кольца обычно рекомендуются для установки на молярах, особенно в случае необходимости как щечных, так и лингвальных креплений.

Данное правило предполагает, что подготовленные молярные и премолярные кольца должны присутствовать в современной ортодонтической практике. Резцовые и клыковые кольца требуются столь редко и в таких необычных обстоятельствах, что изготовле­ние кольца из отрезка материала может быть более эффективным, чем использование готовых колец на передние зубы.

Сепарация

Плотные межпроксимальные контакты делают невозможной нор­мальную установку кольца, что требует предварительной сепара­ции. Хотя существует множество различных сепараторов, принцип их действия один и тот же: устройство для разжимания или раскли­нивания зубов устанавливается на время, достаточное для началь­ного перемещения зуба, чтобы получить место для фиксации коль­ца. Сепарация может проходить болезненно, особенно для зубов передней группы, и необходимость сепарации рассматривается как недостаток установки ортодонтических колец, а ее отсутствие — как преимущество приклеиваемых элементов.

Рис. 12-12. Сепарация посредством латунной проволоки. А— мягкая латун­ная проволока 20 мил изгибается в форме крючка. В — проволока уста­навливается под точкой контакта. С — проволока загибается над контактом и слегка скручивается. D — после скусывания проволоки остается коней длиной 3 мм, который углубляется в десневую борозду. Латунный сепара­тор такого типа обычно устанавливает­ся на 5—7 дней.

Для сепарации боковых зубов используют три способа:

1) латун­ная проволока, которая загибается вокруг контактной точки, как по­казано на рисунке 12-12, и сохраняется в этом положении 5—7 дней;

2) сепарационные пружины (рис. 12-13), которые оказывают «эф­фект ножниц» над и под точкой контакта, обычно открывая доста­точно пространства для фиксации кольца в течение приблизительно одной недели;

Рис. 12-13. Сепарация посредством стальной сепарационной пружины. А — пружина удерживается плоскогубцами за основание короткого плеча. В — за­гнутый конец длинного плеча устанав­ливается в лингвальном межзубном промежутке, а пружина раскрывается для того, чтобы короткое плечо могло войти в пространство под точкой кон­такта. С — пружина установлена таким образом, что спираль расположена со щечной стороны. D — пружину можно легко удалить, нажав на спираль для разжатия плечей.

3) эластичные сепараторы («пончики»), применяе­мые, как показано на рисунке 12-14, которые оборачиваются вокруг контактной точки и сепарируют зубы в течение нескольких дней.

Рис. 12-14. Сепарация посредством эластичного кольца, или «пончика». А — эластичное кольцо надевается на кончики спе­циальных плоскогубцев. В — кольцо растягивается, и одна сторона проталкивается через контакт. С — сепаратор установлен. D — альтернативой специальным плоскогубцам могут служить две петли из нити для чистки межзубных промежутков, используемые для растяжения кольца. Зубная нить проталкивается между плоскостями контакта. E — «пончик» заталкивается под контактную точку, а затем F — проталкивается в надлежащее положение. После этого нить для чистки промежутков удаляется.

Стальные пружинные сепараторы гораздо легче переносятся пациентами как при установке, так и снятии. Такие сепараторы ос­лабляют свое крепление и могут выпасть после выполнения своей задачи, что является их основным недостатком и причиной уста­новки всего на несколько дней. Сепараторы из латунной проволо­ки и эластичных материалов установить труднее, но они обычно держатся лучше и поэтому могут оставаться на месте несколько дольше. Поскольку эластичные сепараторы пропускают рентгено­вские лучи, серьезная проблема может возникнуть, если один из се­параторов будет потерян в межпроксимальном пространстве. На­иболее разумно использовать эластичные материалы яркого цвета для того, чтобы смещенный сепаратор был более заметен, и такие сепараторы не должны устанавливаться более чем на 2 нед.