ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Деперсонализационное расстройство характеризуется устойчивым или рецидивирующим нарушением в восприятии самого себя до такой степени, что ощущение реальности самого себя временно утрачивается. В DSM-III-R описываются ощущения больным самого себя как механизма, как пребывание в сновидении или чувство отделения от своего тела. Ниже приводятся диагностические критерии деперсонализационного расстройства.
А. Устойчивое или повторяющееся ощущение деперсонализации, как указано в 1) или 2):
1) чувство отдаленности от своих собственных психических процессов или тела, как если бы субъект, переживающий это, был бы сторонним наблюдателем всех этих процессов,
2) ощущение себя автоматом или же такое чувство, будто все
происходит во сне.
Б. В период, когда наблюдается деперсонализация, оценка реальности не нарушена.
В. Деперсонализация носит настолько тяжелый и устойчивый характер, что вызывает потрясение.
Г. Ощущение деперсонализации является доминирующим расстройством, а не симптомом другого заболевания, например, такого как шизофрения, панические реакции или агорафобия, при которой отсутствуют панические реакции, но имеются отдельные приступы деперсонализации или эпилепсии лобной доли.
Все перечисленные ощущения связаны с дистонией эго, а оценка реальности у субъекта не нарушена.
Некоторые врачи отличают деперсонализацию от дереализации. Деперсонализация—это ощущение того, что собственное тело и собственное «я» являются незнакомыми и нереальными; дереализация — это восприятие объектов внешнего мира как незнакомых и нереальных. Строго говоря, различение этих понятий обеспечивает более точное описание каждого феномена, чем то, которое можно достигнуть, рассматривая их вместе под рубрикой деперсонализации.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Деперсонализация довольно часто наблюдается как случайный изолированный эпизод в жизни каждого человека, и она не обязательно является патологической. Исследование распространенности указывает на то, что кратковременная деперсонализация может появляться у 70% всего населения без значительной разницы между мужчинами и женщинами. Она часто наблюдается у детей, в процессе того как у них развивается самосознание, а также у взрослых, когда они испытывают кратковременное ощущение нереальности во время посещения новых, незнакомых мест.
Информация об эпидемиологии деперсонализационных расстройств патологического характера крайне недостаточна. В нескольких исследованиях последнего времени обнаружено, что деперсонализация в 2 раза чаще появляется у женщин, чем у мужчин, и редко наблюдается у людей старше 40 лет.
ЭТИОЛОГИЯ
Расстройство в виде деперсонализации может быть обусловлено психологическим, неврологическим или системным заболеванием. Ощущение деперсонализации бывает при эпилепсии, опухолях мозга, применении психотомиметических средств, сенсорной депривации и эмоциональной травме. Феномен деперсонализации наблюдается при электрической стимуляции коры височных долей во время нейрохирургических операций. Системные нарушения включают эндокринную патологию со стороны щитовидной и поджелудочной железы. Тревога и депрессия являются факторами, способствующими развитию данного расстройства, так же как и тяжелый стресс, например, участие в сражении или ощущение, испытанное в автомобильной аварии. Деперсонализация
-457-
является частым симптомом при таких состояниях, как депрессия, тревожность и шизофрения; она редко наблюдается в чистом виде как самостоятельный синдром.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Главной особенностью деперсонализации является чувство нереальности и незнакомости, которое тесно связано с сознанием. Внутренние психические процессы и внешние события протекают как будто бы так же, как и раньше, но ощущения, связанные с ними, меняются, и они больше не имеют для человека никакого значения и даже кажется, что они вообще с ним не связаны. Части тела или вся физическая сущность кажется не своей собственной, а чужой, так же как и множество психических процессов и привычное поведение. Гемидеперсонализация, или ощущение больным, что половина его тела нереальна или не существует, может наблюдаться при контралатеральном поражении париетальной доли. Это расстройство часто сопровождается тревогой, и многие больные жалуются на нарушение у них ощущения времени и пространства. Особенно часто наблюдается ощущение изменений со стороны своего тела; например, больной может чувствовать, что его конечности становятся больше или меньше, чем всегда.
Иногда наблюдается особенно странный феномен — феномен дублирования; больной ощущает, что тот пункт, которым он ощущает самого себя, свое эго, находится вне тела, иногда на несколько футов выше головы, откуда он сам наблюдает за самим собой, как будто бы он является совсем другим лицом. Иногда больному кажется, что он находится одновременно сразу в двух местах; состояние, известное как редупликативная (удвоенная) парамнезия или двойная ориентация. Большинство больных осознают наблюдающееся у них расстройство в том аспекте, в котором они воспринимают действительность, и это является одной из основных характеристик данного синдрома. С точки зрения психоаналитической.теории имеет место повышение физической энергии, вложенной в саморегуляцию эго, при котором психическая функция, обеспечивающая критику, сохраняется.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Деперсонализация может быть симптомом многих синдромов, наблюдающихся в психиатрии. Частое появление деперсонализации у больных депрессией и шизофренией должно настораживать врача в отношении того, что больной, который вначале жалуется на чувство нереальности и незнакомости, может на самом деле страдать одним из этих, наиболее частых заболеваний. Тщательное изучение истории болезни и исследование психического статуса должно в большинстве случаев выявить характерные особенности этих двух заболеваний. Так как психотомиметические вещества часто вызывают изменения ощущения, продолжительные по своему характеру, необходимо получить сведения, употреблял ли больной эти вещества. Наличие других клинических проявлений у больных, которые жалуются на чувство нереальности, должно учитываться в первую очередь при постановке диагноза; в целом название «деперсонализационное расстройство» сохраняется для тех состояний, в которых деперсонализация составляет основной и доминирующий симптом.
Тот факт, что деперсонализация может явиться результатом грубых нарушений мозговой функции, подчеркивает необходимость тщательного неврологического исследования, особенно когда деперсонализация не сопровождается другими симптомами, более часто наблюдающимися в психиатрии. В частности, необходимо исследовать больного на наличие у него опухоли мозга или эпилепсии. Чувство деперсонализации может быть самым ранним симптомом неврологической патологии, поэтому больных с жалобами на деперсонализацию следует тщательно обследовать.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
У значительного большинства больных симптомы вначале развиваются внезапно; только у немногих больных отмечается постепенное начало. Наиболее часто заболевание начинается в возрасте между 15 и 30 годами, но иногда оно наблюдается даже у таких маленьких детей, которым всего 10 лет; оно менее часто встречается после 30 лет и почти никогда в более поздние десятилетия. Несколько исследований, посвященных наблюдению за этими больными на протяжении длительного времени, показывают, что деперсонализация имеет тенденцию к длительному, хроническому течению. У многих больных симптомы остаются на одном и том же уровне, без значительных колебаний в интенсивности; но они также могут проявляться эпизодически, перемежаясь с периодами бессимптомного времени. О факторах, способствующих выявлению этих нарушений, известно мало, хотя имеются данные о том, что нарушение может возникать в период релаксации после перенесенного тяжелого психологического стресса. Иногда оно входит в состав приступа острой тревожности, возникающего часто при гипервентиляции.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечению больных с деперсонализацией уделяется мало внимания. К настоящему времени отсутствуют данные относительно определенного фармакологического подхода. Однако при наличии тревоги хороший эффект обычно наблюдается при применении анксиолитиков. Каждое из заболеваний, которое может обусловливать данный симптом, также следует лечить фармакологически (например, шизофрению). Точно так же мало исследованы психотерапевтические подходы. Так же как у больных с невротическими симптомами, решение о применении психоанализа или
-459-
терапии, направленной на выработку критики, зависит не от самих симптомов, а от целого ряда факторов, связанных с личностью больного, взаимоотношениями его с другими людьми и с житейской ситуацией.
