Это — резидуальная категория расстройств, доминирующей особенностью которых является диссоциативный симптом, не отвечающий критериям какого-либо специфического диссоциатив-ного расстройства, описанным выше. Согласно DSM-III-R, эта категория включает следующие виды:
1) Синдром Ганзера. Синдром Ганзера это умышленное продуцирование тяжелых психиатрических симптомов, которое иногда описывается как «ответы мимо» (например, когда больного спрашивают, сколько будет четырежды пять, он отвечает «двадцать один»). Этот синдром может появляться у лиц с другими психическими расстройствами, например, шизофренией, депрессией, состояниями интоксикации, алкоголизмом и искусственно демонстрируемыми расстройствами. Психологические проявления этого синдрома скорее представляют собой тип протекания психического заболевания у данного больного, чем какую-либо специфическую диагностическую категорию. Синдром обычно связан с такими диссоциативными феноменами, как амнезия, реакция бегства, перцептивные нарушения и конверсивные симптомы. Синдром Ганзера явно чаще встречается у мужчин, особенно среди заключенных, хотя данные об его распространенности вообще и среди родственников, в частности, отсутствуют. Основным предрасполагающим фактором является наличие тяжелого личностного расстройства. Дифференциальный диагноз может быть крайне труден. Если сам больной не признает искусственности обнаруживаемых им симптомов, или же если отсутствуют убедительные объективные доказательства ложности этих симптомов, иногда бывает невозможно определить, имеет ли больной истинное расстройство. Его можно иногда распознать на основании его пансимптоматической природы или того факта, что проявления расстройства часто усиливаются, если больной полагает, что за ним наблюдают. Выздоровление носит внезапный характер; больной объявляет, что забыл все связанные с данным синдромом события. Ранее синдром Ганзера классифицировался как искусственно демонстрируемое расстройство.
2) Варианты расстройства личности в виде «множественности» личности. Такие варианты имеют место; примером является случай, при котором у одного больного наблюдаются более одной «личности», достаточно сложных и интепретированных для того, чтобы отвечать всем критериям личностных расстройств в виде «множественности» личности. Другим примером является случай, в котором вторая личность не достигает полного развития и не в состоянии функционировать нормально.
3) Состояния транса. Состояния транса есть состояния нарушенного сознания со снижением способности отвечать на внешние раздражения. У детей могут иметь место повторные периоды амнезии или состояний, подобных трансу, наступающих вслед за физическим истощением или травмой. Состояния одержимости и транса непонятны и мало изучены. Типичным примером одной из форм диссоциации—состояния транса является пример медиума, который руководит спиритическим сеансом. Обычно у медиума наступает состояние диссоциации, во время которого он передает очень много из своих осознанных ощущений субъекту из так называемого спиритического мира и влияет на его мысли и речь.
Феномены, связанные с автоматическим письмом и «видением через волшебное стекло», являются очень любопытными, но менее типичными проявлениями состояний одержимости или транса. При автоматическом письме диссоциация поражает только руку, которая пишет сообщение, которое часто вскрывает содержание, незнакомое самому пишущему. Видение через кристалл, однако, является результатом состояния транса, самой характерной особенностью которого являются зрительные галлюцинации.
Феномены, относящиеся к состоянию транса, включают также гипноз и сходное с ним психическое состояние, наблюдающееся у летчиков. В обоих случаях, монотонность движения при высоких скоростях через среду, которая почти не вызывает никаких ощущений новизны или интереса у оператора машины приводит к фиксации на одном каком-либо объекте — например, циферблате, расположенном на панели управления, или на нескончаемом горизонте, простирающемся прямо над головой на целые мили. В результате состояния, подобного трансу, могут иметь место галлюцинации, и всегда существует опасность несчастного случая. Возможно, что галлюцинации и диссоциация психического состояния являются феноменами того же порядка, наблюдающимися у больных, которые длительное время находятся на искусственном дыхании без достаточно адекватных явлений со стороны окружающей среды, которые могли бы отвлечь их внимание.
Многие религии признают тот факт, что длительная сосредоточенность может привести к ряду диссоциативных феноменов, таких как галлюцинации, паралич и другие нарушения со стороны сенсорной сферы. В некоторых случаях гипноз может спровоцировать развитие ограниченного, но иногда очень длительного состояния транса.
-461-
4) Дереализация, не сопровождающаяся деперсонализацией.
5) Состояния диссоциации. Определенная степень диссоциации развивается у лиц, подвергшихся длительному и интенсивному переубеждению в чем-либо (например, «промывание мозгов», изменение мнения или веры в плену у террористов или религиозных фанатиков). Являются ли эти состояния истинно диссоциативными, остается вопросом, поскольку некоторые данные, особенно у жертв нацистских лагерей, указывают на то, что эти лица часто выявляют симптомы регрессии, а не диссоциации.
Больные, страдающие сомнамбулизмом, ведут себя странным образом; их поведение напоминает поведение человека, находящегося в состоянии диссоциации. При сомнамбулизме имеет место нарушение осознанного восприятия окружающей среды; больной часто испытывает яркие галлюцинаторные воспоминания об эмоционально травматизирующих событиях прошлой жизни, память о которых в нормальном бодрствующем состоянии отсутствует. У больного нет контакта с окружающей действительностью, он весь во власти своего внутреннего мира, и, если глаза у него открыты, они устремлены куда-то в пространство. Он может выглядеть эмоционально подавленным, говорить взволнованно словами и предложениями, смысл которых мало понятен, или же совершать какие-то действия, которые внешне выглядят как будто бы осмысленными, но стереотипно повторяются каждый раз при появлении приступа. Как только приступ сомнамбулии заканчивается, она амнезируется.
Хотя на период сомнамбулизма имеет место амнезия всего предшествующего отрезка времени как у больных с сомнамбулизмом, так и с локальной и общей амнезией, состояние сознания на период времени, который они амнезируют, бывает различным по характеру. Больные сомнамбулизмом не ориентируются в окружающей обстановке и как будто бы находятся во сне. Амнестические больные, с другой стороны, обычно не выглядят для посторонних наблюдателей как лица, у которых что-то не в порядке и как-будто находятся полностью в состоянии бодрствования как до, так и после амнезии.
В DSM-III-R сомнамбулизм классифицируется как расстройство сна и называется «расстройством в виде снохождения», одним из парасомний. Ниже приводятся диагностические критерии диссоциативных расстройств, нигде более не классифицируемых (другое название отсутствует, ДНО):
Расстройства, в которых доминирующей особенностью является диссоциативный симптом (т. е. нарушение или изменение нормальных интегративных функций осознания самого себя, памяти или сознания), который не отвечает критериям специфического диссоциативного расстройства.
Примеры:
1) синдром Ганзера: «приблизительные» ответы на поставленные вопросы, часто сочетающиеся с другими симптомами, такими как амнезия, дезориентация, перцептивные расстройства, реакция бегства, а также конверсивные симптомы;
2) случаи, в которых наблюдается более, чем одно, состояние личности, при котором личность способна функционировать нормально, но не более, чем одно состояние личности отвечает всем критериям расстройства личности в виде множественности личностей, или случаи, в которых вторая личность не может функционировать нормально;
3) состояния транса (т. е. состояние нарушенного сознания со значительным снижением или селективным фокусированием способности отвечать на внешние раздражители). У детей это может появляться вслед за физическим истощением или травмой;
4) дереализация, не сопровождающаяся деперсонализацией;
5) диссоциативные состояния, которые могут появляться у людей, подвергшихся насильственному и интенсивному переубеждению в течение длительного времени (например, «промыванию мозгов», изменению мнения или веры в плену у террористов или религиозных фанатиков);
6) случаи с внезапным, неожиданным бегством из дома и организованным, целенаправленным поведением с неспособностью вспомнить свое-прошлое и признанием себя самого другим лицом, частичным или полным.
-463-
Глава 14
