Специфические клинические признаки и симптомы эпизодов повторных переживаний и оцепенений, описанные в DSM-III-R, следующие:
А. Субъект пережил событие, которое выходит за рамки обычных человеческих переживаний и которое вызвало бы сильные страдания почти у каждого человека (например, серьезная угроза для собственной жизни или сохранения здоровья; опасность, грозящая его детям, возлюбленному или другим близким родственникам и друзьям; внезапное разрушение дома или общества; серьезное ранение или убийство (смерть) в результате нападения или несчастного случая, происшедшее с другим лицом на его глазах.
Б. Травматизирующее событие упорно вновь переживается одним (по меньшей мере) из следующих способов:
1) повторные и навязчивые воспоминания о событии, вызывающие страдание (у маленьких детей это игра, в которой выражаются основные темы и аспекты травмы);
2) повторяющиеся сны, связанные с этим событием и вызывающие страдание;
3) внезапное действие или чувство, такие как если бы травматизирующее событие случилось вновь (включая чувство
-413-
облегчения ощущений, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные [обратное видение, flashback] эпизоды, даже те, которые наблюдаются при пробуждении и в состоянии интоксикации);
4) сильные психологические страдания во время событий, которые символизируют или напоминают аспекты травматического события, в том числе годовщина травмы. В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, или оцепенение в результате генерализованной реакции (до травмы не наблюдалось), о чем можно судить на основании по меньшей мере трех из следующих факторов:
1) предпринимаются усилия, чтобы избежать мыслей и чувств, связанных с травмой;
2) предпринимаются усилия, чтобы избежать деятельности или ситуации, которые вызывают воспоминания о травме;
3) неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия);
4) значительное снижение интереса к важным делам (например, у маленьких детей, утрата недавно приобретенных навыков к туалету или умения разговаривать);
5) чувство отделенности или отчужденности от других;
6) ограниченность диапазона аффекта (например, неспособность любить);
7) чувство отсутствия перспективы в будущем (например, не ожидает, что сделает карьеру, женится, будет иметь детей или долго жить).
Г. Устойчивые проявления повышенной активации (которой не было до травмы), на что указывают по меньшей мере два из следующих:
1) трудно засыпать или спать;
2) раздражительность и вспышки гнева;
3) трудность в сосредоточении внимания;
4) чрезмерная настороженность;
5) усиленная реакция вздрагивания;
6) физиологическая реакция на события, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травматизирующего события (например, женщина, которая была изнасилована в лифте, сильно потеет при входе в лифт).
Д. Продолжительность расстройства (симптомов, перечисленных в Б, В и Д) по меньшей мере 1 мес. Отметьте, что имеет место задержка начала, если начало симптомов наблюдалось по меньшей мере через 6 мес после травмы.
При исследовании психического статуса часто отмечаются чувства виновности, отверженности и униженности. Больной может также описывать диссоциативные состояния и приступы панических реакций. Могут иметь место иллюзии и галлюцинации. Тестирование когнитивных функций может выявить у больного нарушения памяти и внимания. Симптомами, связанными с этим расстройством, являются агрессивность, нарушение контроля над своими импульсами, а также алкоголизм и наркомания. При исследовании по тесту ММРI обнаруживается повышение шкал Sc, D, F и Ps; тест Роршаха также выявляет агрессию и насилие.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Полный синдром посттравматического стресса обычно развивается через некоторое время после травмы. Задержка может составлять всего одну неделю, но может быть и длительностью в 30 лет. Симптомы варьируют с течением времени и становятся более интенсивными в периоды стрессов. Приблизительно 30% больных выздоравливают, у 40% остаются незначительные нарушения, у 20%—умеренные, а в 10% случаев состояние не меняется или ухудшается. Указанием на хороший прогноз являются быстрое начало, более короткая продолжительность болезненных проявлений, благополучный преморбид, сильная социальная помощь и отсутствие других болезней—психических и соматических.
ДИАГНОЗ, ПОДТИПЫ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Выше были приведены диагностические критерии из DSM-III-R. Подтип с задержкой начала диагностируют в случае, если начало симптомов возникло более чем через 6 мес после травматизирующего события.
Прежде всего, если ставится диагноз посттравматического стрессового расстройства, следует рассмотреть вопрос о том, не получил ли больной повреждения головы во время травмы. Необходимо также исследовать вопрос о том, нет ли у больного алкоголизма или наркомании, которые также могут и обусловливать, и усиливать симптомы этого расстройства, являясь его органическими причинами. Психиатрический дифференциальный диагноз проводится с искусственно демонстрируемыми психическими расстройствами, симуляцией, реакцией адаптации, пограничными расстройствами личности, шизофренией, депрессией, расстройствами в виде панических реакций и генерализованной тревожностью. Одной из наиболее типичных проблем является ошибочная диагностика посттравматического расстройства как одного из перечисленных других синдромов, в результате чего назначается несоответствующее лечение. Очень важно определить, имеется ли посттравматическое расстройство у больных с болевым синдромом, наркоманией, другими расстройствами в виде тревожности или расстройствами настроения.
-415
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Фармакотерапия
Наиболее часто используются трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин и имипрамин, а также phenelzine. Они особенно показаны при наличии депрессии или симптомов, характерных для расстройства в виде панических реакций. Отмечается все возрастающее число сообщений об успешности терапии клофелином, а также несколько сообщений о том, что хороший эффект может наблюдаться при лечении анаприлином. Иногда на короткие периоды времени, когда поведение больных чрезвычайно ажитировано, показана терапия антипсихотическими препаратами.
Психотерапия
Многие врачи высказываются в пользу кратковременной психотерапии для лиц, подвергшихся травме. Эта терапия обычно связана с когнитивным подходом, а также она обеспечивает поддержку и защиту. Кратковременность психотерапии минимизирует риск возникновения зависимости и хронизации. Однако иногда подозрительность, паранойя и вера неблагоприятно влияют на эффективность этой терапии. При этом расстройстве врач должен преодолеть отрицание больным травматизирующего события, убедить его расслабиться и отвлечь его от источника стресса. Больного надо уговорить, чтобы он спал, причем, если нужно, с помощью лекарств. Необходимо обеспечить ему поддержку со стороны окружающих (например, друзей и родственников). Его надо убедить пересмотреть и эмоционально отреагировать на ощущения, связанные с травматизирующим событием и поверить в будущее выздоровление.
Групповая терапия и семейная терапия оказались также эффективными при лечении этих больных. Групповая терапия дает особенно хорошие результаты у ветеранов Вьетнамской войны. Семейная терапия может способствовать укреплению супружеских отношений в периоды обострения симптоматики. Особенно тяжело больным или при наличии риска суицида или других видов насилия показана госпитализация.
