Соматоформное расстройство, нигде более не классифицируемое, является резидуальной категорией, которая предназначается для ипохондрических симптомов, которые продолжаются более 6 мес или для заболевания с единственной жалобой (например, дискомфорт, ощущение дурного запаха). Ниже приводятся диагностические критерии для соматоформного расстройства, нигде более не классифицируемого соответственно DSM-III-R: Расстройство с наличием соматоформных симптомов, которое не отвечают критериям для какого-либо определенного соматоформного расстройства, или расстройства адаптации с соматическими жалобами. Примеры:
1) заболевание, включающее непсихотические ипохондрические симптомы продолжительностью менее 6 мес.
2) заболевание, включающее не связанные со стрессом соматические жалобы продолжительностью менее 6 мес. Примером настоящего расстройства могут явиться больные, которые очень боятся, что у них СПИД, хотя у них не было ситуаций, которые могли бы привести к этому заболеванию; их можно отнести к этой категории.
-447-
Глава 13
ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Согласно DSM-III-R, диссоциативные расстройства представляют собой группу синдромов, характеризующихся внезапным, временным нарушением нормально интегрированных функций сознания, осознания подлинности своего эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается. Ранее эти нарушения рассматривались как истерические неврозы диссоциативного типа.
Имеется пять основных типов диссоциативных расстройств: психогенная амнезия, психогенная реакция бегства, состояние, при котором субъект ведет себя в разное время как разные, относительно самостоятельные личности («множественность» личности), деперсонализационные расстройства и диссоциативное расстройство, нигде более не классифицируемые, другое название отсутствует, ДНО.
ПСИХОГЕННАЯ АМНЕЗИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Психогенная амнезия—это cостояние, при котором наблюдается внезапная утрата способности воспроизводить важную информацию относительно самого себя, уже имеющуюся в памяти. Эта утрата функции такова, что ее нельзя объяснить обычной забывчивостью. Способность к заучиванию новой информации сохранена.
При психогенной амнезии отсутствует органическое поражение мозга, которое могло бы лежать в ее основе.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Психогенная амнезия—наиболее часто встречающийся тип диссоциативных расстройств. Он обычно наблюдается во время войны или при каком-либо стихийном бедствии. Расстройство особенно часто встречается у подростков и лиц молодого возраста, чаще у женщин, чем у мужчин.
ЭТИОЛОГИЯ
Хотя некоторые эпизоды амнезии возникают спонтанно, тщательное изучение истории болезни обычно позволяет обнаружить некоторые способствующие ее проявлению эмоциональные травмы с болезненными эмоциями и психологическими конфликтами, например, стихийные бедствия, во время которых больному приходилось наблюдать тяжелые повреждения у других людей или же опасаться за свою собственную жизнь. Наличие выдуманного или действительного импульса (сексуального или агрессивного), с которым больной не может справиться, также является фактором, способствующим проявлению данного расстройства. Амнезия может наступить после внебрачной связи, которую больной считает морально неприемлемой. Иногда амнезия наблюдается после травмы головы, настолько легкой, что она как будто не может вызвать значительные физиологические изменения. В некоторых случаях психогенная амнезия возникает в результате электросудорожной терапии.
Защитные механизмы. Основным защитным механизмом при этом расстройстве является диссоциация: субъект разрушает сознание, и этим способом борется с эмоциональным конфликтом или внешним стрессом. Вторичная защита включает репрессию (импульсы, вызывающие расстройства, блокируются от сознания) и отрицание (определенный аспект внешней реальности игнорируется сознанием). Сходные защитные механизмы используются и при других диссоциативных расстройствах.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Расстройство обычно начинается остро, и больной, как правило, осознает, что потерял память. Некоторые больные переживают потерю памяти, некоторые об этом не думают или безразличны. Больные с амнезией обычно находятся в состоянии бодрствования перед появлением амнезии и после нее. Однако ряд больных отмечают затуманивание сознания в период времени, непосредственно предшествующий и наступающий вслед за амнезией.
Амнезия может выявляться в одной из нескольких форм: 1) локализованная амнезия, наиболее частый тип, характеризующийся потерей памяти на события (от нескольких часов до нескольких дней); 2) генерализованная амнезия, потеря памяти на весь период болезни; 3) селективная (также известная как систематизированная) амнезия, или неспособность воспроизвести некоторые, но не все события за короткий период времени; 4) непрерывная амнезия, характеризующаяся забыванием каждого последовательного события, хотя больной находится в состоянии бодрствования и осознает, что происходит вокруг него в данное время.
Амнезия может иметь первичный или вторичный «выигрыш». Больная, которая амнезирует факт рождения своего мертворожденного ребенка, получает первичный «выигрыш», защищающий
-449-
ее от болезненных эмоций. Примером вторичного выигрыша является солдат, у которого развивается внезапная амнезия, и его отправляют с передовой линии фронта, где идут сражения. Ниже перечислены диагностические критерии психогенной амнезии, имеющиеся в DSM-III-R:
А. Преобладающим расстройством является эпизод, когда больной внезапно теряет способность воспроизводить важную информацию, касающуюся лично его, причем это нарушение настолько сильно выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью.
Б. Это расстройство не связано с личностным расстройством в виде «множественности личностей» или с органическим психосиндромом (например, «провалы в памяти во время алкогольной интоксикации»).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводится с органическими психическими расстройствами, при которых имеют место нарушение памяти, особенно с транзиентной глобальной амнезией (ТГА). Однако ТГА не связана со стрессом; потеря памяти больше связана с недавними, а не отдаленными событиями, а нарушение осознания самого себя наблюдается редко. В случаях органического заболевания полное восстановление памяти наблюдается редко; когда оно имеет место, то протекает очень медленно. ТГА наиболее часто встречается у больных старше 65 лет при наличии сосудистого поражения. При «провалах» памяти, вызванных интоксикацией, отмечается неспособность вспомнить события, которые имели место в состоянии интоксикации. При алкогольном амнестическом синдроме появляется кратковременная потеря памяти, т. е. больной может вспомнить события сразу же после того, как они произошли, но уже через несколько минут память исчезает. Это расстройство известно также как Корсаковский синдром; оно связано с длительным злоупотреблением алкоголем. При амнезии, наступающей после контузии, нарушения памяти наступают вслед за травмой головы и часто являются ретроградными (в отличие от антероградных нарушений при психогенных амнезиях),.причем обычно они длятся не более недели. Для дифференцирования между антероградной и ретроградной амнезией можно использовать гипноз или беседу под амитал-натриевым растормаживанием. Возвращение памяти с помощью подсказки является указанием на потерю памяти психогенной этиологии. Эпилепсия приводит к внезапному нарушению памяти, связанному с моторными расстройствами и патологией ЭЭГ. Наличие ауры, травмы головы или недержания мочи подтверждает диагноз. Симуляцию, в данном случае сознательную попытку подражать больным с нарушением памяти, трудно подтвердить. Любой возможный вторичный выигрыш вызывает подозрение; можно получить нужные сведения, расспрашивая больного под гипнозом или под амитал-натрием.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Амнезия обычно заканчивается очень резко, и выздоровление бывает полным; рецидивы наблюдаются редко. В некоторых случаях, особенно при вторичном «выигрыше» состояние может продолжаться длительное время. Важно восстановить память на уровне сознания, причем как можно быстрее, иначе подавление памяти может образовать ядро на уровне бессознательного, а это в дальнейшем явится источником будущих амнестических эпизодов.
ЛЕЧЕНИЕ
Применение барбитуратов кратковременного и средней продолжительности действия, таких как тиопентал-натрий и барбамил вводимых внутривенно, можно использовать как лечение с целью помочь больному восстановить память. Можно сначала использовать гипноз как средство, позволяющее больному релаксироваться настолько, чтобы он мог воспроизвести то, что забыл. У больного вызывают сонливость до такого уровня, когда снижается умственное торможение, и подавленный материал доходит до сознания, а затем воспроизводится. Как только достигается восстановление памяти, рекомендуется психотерапия, чтобы помочь больному справиться с эмоциями, сопровождающими это состояние.
