В DSM-III-R возбуждение и плато, выделяемые Masters и Johnson, слиты в единую фазу возбуждения и предшествует ей фаза желания. Фазы оргазма и разрешения остаются такими же, как их описали авторы.
Фаза 1: Желание. Эта фаза отличается от остальных, физиологических, фаз и отражает те сферы, с которыми имеет дело фундаментальная психиатрия: мотивация, побуждения и личность. Эта фаза характеризуется сексуальными фантазиями и жаждой сексуальной деятельности.
Фаза II: Возбуждение. Эта фаза состоит из субъективного ощущения сексуального удовольствия и сопровождающих физиологических удовольствий. Все физиологические реакции, отмеченные Masters и Johnson, в их фазах возбуждения и плато объединены в эту фазу.
Фаза III: Оргазм. Эта фаза состоит в максимуме сексуального удовольствия, с облегчением сексуального напряжения и ритмическим сокращением перинеальных мышц и тазовых органов размножения. Эта фаза идентична фазе Masters и Johnson.
Фаза IV: Разрешение. Эта фаза включает чувство общего расслабления, благоденствия и мышечной релаксации. По определению, эта фаза не отличается от фазы разрешения предыдущих авторов.
ЛЮБОВЬ И ИНТИМНОСТЬ
Дать точное определение любви затруднительно. Rado определяет любовь как устойчивую эмоциональную реакцию на известный источник удовольствия. Соответственно имеется много видов любви: сексуальная, родительская, сыновняя или дочерняя, братская, анаклитическая и нарциссическая любовь, так же как любовь к группе, школе и стране. Желание быть ближе к объекту
-477-
любви выражается во влюбленности. Развитие сексуальности и развитие способности любить оказывают друг на друга реципрокный эффект.
Когда человек в состоянии дать любовь и получить ее с минимальным страхом и конфликтом, он может развивать подлинно интимные отношения с другими. Когда он участвует в интимных отношениях, он активно старается обеспечить счастье любимого человека и иметь потомство. Взрослая гетеросексуальная любовь отмечена интимностью, которая является специальным атрибутом связи между мужчиной и женщиной. Качество интимности во взрослой сексуальной связи есть то, что Rollo May называет способностью «активного получения», когда лицо, которое любит, позволяет себе быть любимым. Это свойство указывает на глубокую осознанность любви для другого, так же как и для себя самого. В подобной ситуации любовных связей секс действует как катализатор. May считает, что ценность сексуальной любви состоит в экспансии своего собственного осознания, ощущения нежности, увеличения самоутверждения и гордости и иногда в момент оргазма даже потери чувства отдельности. Именно здесь секс и любовь реципрокно усиливаются и сливаются в интересах общего здоровья.
Тенденция к укреплению равенства полов оказывает глубокое влияние на выбор объекта любви. Человек выбирает потенциального спутника по различным причинам. Может оказать влияние чисто физическая привлекательность, в результате которой обычно наступают непродолжительные отношения. В другом случае может сыграть роль магическое желание найти отличного любовника, чьи качества напоминают идеализированные свойства партнера из прошлой любви или привязанности. Другие эмоциональные причины выбора партнера происходят из ряда невротических паттернов собственной личности. Например, можно избрать партнера, чтобы защитить свою гордость или безопасность, а не для того, чтобы удовлетворить чувство любви. Женщина, которая считает себя непривлекательной в сексуальном отношении, может выбрать партнера, являющегося пассивным и зависимым и все же достаточно непривлекательного, так, чтобы ей не пришлось соперничать с другими женщинами. Человек, который сильно сомневается в своих мужских достоинствах, может обратиться к женщине, которая внешне сексуально очень привлекательна, но на деле не требует слишком много от сексуальных отношений и их выполнения. Существенно невротические черты, подобные этим, имеют место у всех личностей, и, возможно, у всех пар. Когда они доминируют, и пара действует в основном с целью обменяться паттернами эксплуатации или когда, соединяясь, потребности обоих не приносят достаточно безопасности или счастья, появляются дискомфорт и тревога и возможен разрыв отношений.
СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
А. ПАРАФИЛИИ
Парафилии характеризуются определенными сексуальными фантазиями и интенсивными сексуальными побуждениями и действиями, которые обычно повторяются и приносят много огорчений субъекту. Определенные фантазии с их сознательными и бессознательными компонентами являются патогномоническим элементом, причем сексуальная активация и оргазм тесно связаны с ними. Влияние фантазий и их поведенческих проявлений простирается за область сексуальной сферы, сильно нарушая жизнь субъекта. Парафилическая активация может быть кратковременной у некоторых лиц, которые пытаются отреагировать на свои импульсы только во время стресса или конфликта.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Основные категории парафилий, включенные в DSM-III-R, эксгибиционизм, сексуальный садизм, сексуальный мазохизм, вуайеризм, фетишизм, педофилия, трансвестический фетишизм, фроттеуризм и отдельная категория—для других парафилий, нигде более не классифицируемых (другое название отсутствует, ДНО), например, зоофилия. Данный субъект может иметь множественные парафилические расстройства.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Среди официально идентифицированных случаев педофилия является гораздо более распространенной, чем другие половые извращения. От 10 до 20% детей имеют это расстройство в возрасте
-479-
приблизительно 18 лет. Поскольку объектом является ребенок, к данному расстройству следует относиться более серьезно, и применять больше усилий для прослеживания преступлений, чем при других парафилиях. Эксгибиционисты, которые публично обнажаются перед маленькими детьми, также представляют опасность. Опасность могут представлять и вуайеристы, но в данном случае риск не так велик. 20% взрослых женщин являются мишенью эксгибиционистов и вуайеристов. Сексуальный мазохизм и садизм недооцениваются во всех исследованиях распространенности. К сексуальному садизму внимание привлекается только в сенсационных случаях, когда имеет место изнасилование, жестокость или убийство. Экскреторные перверзии почти не описаны, поскольку они имеют место между взрослыми по взаимному согласию или между проститутками и клиентами. Фетишисты обычно не нарушают закона. Трансвестисты иногда подвергаются аресту, если нарушают порядок, например, когда мужчина появляется в общественных местах в женской одежде, но арест более характерен для лиц, страдающих расстройствами идентификации пола. Зоофилия, как истинная парафилия, встречается редко.
Обычно считается, что сексуальные перверсии чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Для нарушений идентификации пола соотношение мужчин и женщин при клинически активных случаях составляет два к одному. Фетишизм почти всегда наблюдается у мужчин.
Более 50% всех парафилий начинаются в возрасте до 18 лет. Страдающие парафилиями часто имеют от 3 до 5 различных парафилий, либо одновременно, либо в разные периоды времени в течение жизни. Это особенно характерно для эксгибиционизма, фетишизма, мазохизма, садизма, трансвестического фетишизма, вуайеризма и зоофилии.
Проявление парафилий достигает максимума в возрасте от 15 до 25 лет и постепенно понижается; у мужчин в возрасте 50 лет парафилические действия наблюдаются редко, за исключением тех, которые появляются в одиночестве или в содружестве с единомышленником.
ЭТИОЛОГИЯ
Психосоциальная модель
Согласно психоаналитической модели, парафилик является лицом, которое не в состоянии совершить нормальный гетеросексуальный акт. Один вид парафилий отличается от другого методом, избираемым субъектом (обычно мужчиной), для того чтобы справиться с тревогой, вызванной страхом перед (1) кастрацией со стороны отца и (2) разлукой с матерью. Однако независимо от того, насколько причудливыми являются виды перверсии, она дает выход сексуальным и агрессивным побуждениям, которые в противном случае проложили бы себе путь в основное половое поведение. В результате невозможности разрешения эдипального кризиса идентификацией с отцом-агрессором (для мальчиков) или с матерью-агрессором (для девочек) наблюдаются либо неправильная идентификация с родителем противоположного пола, либо неадекватный выбор партнера для либидо. В отличие от современной классификации DSM-III-R, согласно психоаналитической теории, гомосексуализм, транссексуальный и трансвестический фетишизм, все считаются перверсиями, поскольку при каждом из них обнаруживается идентификация с родителем противоположного, а не того же самого пола. Например, мужчина, одевающийся в женские одежды, полагает, что он идентифицируется со своей матерью. Однако эксгибиционизм и вуайеризм также являются выражением фемининной идентификации, поскольку парафилик должен постоянно исследовать свои собственные гениталии и гениталии других, чтобы успокоить свою тревогу относительно кастрации. Фетишизм есть попытка избежать тревоги путем смещения импульсов, связанных с либидо, на неподходящие объекты. Парафилик, использующий в виде фетишизма обувь, бессознательно отрицает, что женщины потеряли свой пенис из-за кастрации, связывая либидо с фаллическим (связанным с половым членом) объектом, обувью, символизируя женский пенис. Как при педофилии, так и при сексуальном садизме имеется потребность доминировать и управлять своими жертвами, как бы компенсируя свою беспомощность во время периода Эдипового комплекса. Сексуальный мазохист преодолевает свой страх перед повреждениями и беспомощностью, показывая, то он невосприимчив к несчастьям. Хотя недавние исследования показали, то для парафилий особенно важны защитные механизмы, роль которых считается большей, чем роль травм эдипального периода, курс психоаналитической терапии парафилий остается таким же, как он был разработан в теории Фрейда.
Другие теории относят развитие парафилий за счет раннего опыта, который обусловливает или подготавливает ребенка уже на уровне сознания к совершению парафилического акта. Первый разделенный с другим лицом сексуальный опыт может оказаться важным в этом отношении. Подвергание подобному воздействию в детстве может создавать предпосылки для того, чтобы субъект в дальнейшем стал реципиентом длительного злоупотребления или, напротив, стал злоупотреблять другими. Начало парафилических актов может явиться результатом подражания поведению других, которые совершают парафилические акты, передразнивания этого действия путем его изображения или воспоминания эмоционально доминирующих событий из прошлого, например, когда ребенка подвергали парафилическому воздействию. Согласно теории научения, поскольку фантазирование, касающееся парафилической заинтересованности, начинается в очень раннем возрасте и поскольку оно перерастает в личные фантазии и мысли, которые не делятся с другими (кто бы мог блокировать или воспрепятствовать развитию этих идей), использование и неправильное употребление парафилических фантазий и побуждений продолжается в незаторможенном состоянии до позднего периода жизни. Только в это время он начинает осознавать, что подобные парафилические интересы и побуждения не соответствуют социальным нормам. К сожалению, к этому времени повторное использование фантазий становится хроническим; сексуальные мысли субъекта и его поведение уже крепко связаны или обусловлены парафилическими фантазиями.
Органические факторы
В целом ряде исследований, проведенных за последнее время, обнаружено, что при парафилиях имеют место патологические органические нарушения. Никто не исследовал случайную популяцию парафилитиков; напротив, обширные исследования проводились на парафилитиках, обращавшихся в большие медицинские центры. Из этих парафилитиков, исследованных в центрах и у которых нашли органическое поражение, у 74% отмечается повышение гормонального уровня, у 27%—признаки тяжелого или легкого
-481-
органического поражения, у 24%—патология хромосом, у 9%—припадки, у 9%—дизлексия, у 4%—патологическая ЭЭГ (без припадков), у 4% —тяжелые психические расстройства и еще у 4%—задержка умственного развития. Однако остается неясным, связаны ли эти нарушения этиологически с парафилическими нарушениями, или же они являются случайными по отношению к развитию парафилии.
Для измерения объемных размеров пениса в ответ на парафилические и непарафилические стимулы использованы психологические тесты. Эта методика может оказаться полезной для диагноза и лечения, но в настоящее время она только еще применяется для научных целей.
ПЕДОФИЛИЯ
Педофилия представляет собой повторяющееся интенсивное сексуальное побуждение или активацию по отношению к детям младше 13 лет, которые продолжаются не менее 6 мес. Субъект, характеризующийся как страдающий педофилией, должен быть не моложе 16 лет и по меньшей мере на 5 лет старше, чем его жертва. Когда лицо, занимающееся педофилией, моложе 16, следует клинически оценить, правомерен ли этот диагноз (учитывая возраст виновника и жертвы). Ниже приводятся диагностические критерии для педофилии:
А. За период по меньшей мере 6 мес повторяющиеся интенсивное сексуальное побуждение и сексуально активированные фантазии, включая сексуальную активность, с ребенком препубертатного периода или с младшими детьми (обычно в возрасте 13 лет или младше).
Б. Лицо действует согласно этим побуждениям или сильно страдает из-за них.
В. Субъекту не менее 16 лет, и он по меньшей мере на 5 лет старше, чем ребенок или дети в А.
Отметьте: Не включаются подростки старшего возраста, вступающие в связь с 12- или 13-летними. Приставание к детям в большинстве случаев включает поглаживание гениталий или оральный секс. Вагинальное или анальное сношение с ребенком наблюдается редко, за исключением случаев кровосмешения.
Хотя большинство детей, ставших жертвами, к которым привлекается внимание общества, являются детьми женского пола, но это результат более частого обращения за врачебной помощью. Правонарушители сообщают, что они чаще всего пристают к жертвам мужского пола, что наблюдается в 60%. Эта цифра находится в остром противоречии со случаями бесконтактного приставания к детям, типа «заглядывания в окна» или эксгибиционизма, которые в 99% случаев совершаются в отношении детей женского пола. Более того, 95% педофилии являются гетеросексуальными, а 50% совершаются в состоянии алкогольного опьянения. Кроме педофилии как таковой, лица, занимающиеся педофилией, одновременно занимаются или раннее занимались эксгибиционизмом, вуайеризмом или насилованием.
Кровосмешение, хотя оно и не классифицируется как перверсия в истинном смысле, кажется связанным с педофилией, так как часто в качестве сексуального объекта выбирается маленький ребенок, имеет небольшой внешний оттенок принуждения и иногда превращается в предпочтение любовной связи взрослого с ребенком.
ЭКСГИБИЦИОНИЗМ
Эксгибиционизм представляет собой повторяющееся побуждение и желание обнажить свои половые органы перед незнакомым и не ожидающим этого лицом. Ниже приводятся диагностические критерии для эксгибиционизма:
А. В течение периода не менее чем 6 мес повторяющиеся интенсивное сексуальное побуждение и сексуально активированные фантазии, включая обнажение своих половых органов перед незнакомым, не ожидающим этого лицом.
Б. Субъект действует, подчиняясь этим побуждениям, или они сильно угнетают его.
Сексуальное возбуждение появляется в предвкушении обнажения половых органов и после этого события или во время него совершается мастурбация, в результате которой достигается оргазм. Почти в 100% случаев эксгибиционистами являются мужчины, обнажающиеся перед женщинами.
Задача эксгибициониста — утвердить свою мужскую сущность, показывая свой пенис и наблюдая реакцию жертвы — страх, удивление, отвращение. Бессознательно такой мужчина чувствует себя кастратом и импотентом. Жены эксгибиционистов часто замещают им мать, с которой у них отмечалась тесная связь в детстве.
В других смежных перверсиях центральными темами являются производные увиденного и услышанного. Например, неприличный телефонный звонок, в ожидании которого наблюдается напряжение и активация, а затем лицо, которое воспринимает сообщение (реципиент), в качестве которого вовлекается ничего не подозревающая партнерша, выслушивает, как говорящий с ней по телефону на словах выражает свою озабоченность сексуальными вопросами или вынуждает ее говорить о своих сексуальных делах, и во время этого разговора занимается мастурбацией, которая обычно заканчивается при прекращении телефонного контакта.
СЕКСУАЛЬНЫЙ САДИЗМ
Ниже приводятся диагностические критерии DSM-III-R для сексуального садизма:
-483-
А. За период по меньшей мере 6 мес повторяющиеся сексуальные побуждения и сексуально активированные фантазии, включая акты реальные, а не изображаемые, в которых психологическое или физическое страдание жертвы (в том числе и унижение) сексуально возбуждает субъекта.
Б. Субъект действует согласно этим побуждениям или сильно страдает из-за них.
Начало обычно приходится на возраст до 18 лет, и большинство садистов — мужчины. Согласно теории психоанализа, садизм является защитой от страха перед кастрацией — субъект совершает над другими то, что он боится будет совершено с ним. Удовольствие извлекается из выражения агрессивного инстинкта. Расстройство было названо по имени маркиза де Сад (de Sade), французского писателя XVIII в., который был несколько раз в тюрьме за свои насильственные сексуальные действия по отношению к женщинам. Сексуальный садизм связан с изнасилованием, хотя последнее в большей степени относится к одной из форм агрессии. Некоторые садистические насильники, однако, убивают свои жертвы после половых сношений с ними (так называемые убийцы, убивающие из-за страсти). В большинстве случаев в основе этих нарушений лежит расстройство в виде шизофрении.
СЕКСУАЛЬНЫЕ МАЗОХИСТЫ
Мазохизм берет свое название из творчества Леопольда фон Захер-Мазоха, австрийского романиста XIX в., чьи герои получают сексуальное удовольствие, когда женщины их оскорбляют и доминируют над ними. Согласно DSM-III-R, при этом расстройстве имеет место поглощенность сексуальными побуждениями или фантазиями о том, что субъект подвергся унижению, битью, связыванию или еще чему-либо, что заставляет страдать. Ниже приведены диагностические критерии для сексуального мазохизма:
А. За период времени не менее 6 мес повторяющиеся интенсивные сексуальные побуждения и сексуально активированные фантазии, в том числе и действия (реальные, а не изображаемые), направленные на то, чтобы быть избитым, униженным, связанным или чтобы с ним совершили еще что-нибудь, вызывающее страдание.
Б. Субъект действует согласно этим побуждениям или же сильно страдает из-за них.
Мазохистское поведение более свойственно мужчинам. Фрейд считал, что мазохизм является результатом деструктивных фантазий, направленных против самого себя. В некоторых случаях субъекты могут позволить себе сексуальное удовольствие только в том случае, если за этим последует наказание. Около 30% мазохистов имеют также садистические фантазии и известны как садо-мазохисты. Духовный мазохизм заключается в потребности страдать, но не сопровождается сексуальными фантазиями; он относится к противоречивой категории, называемой «личности со стремлением к саморазрушению» в DSM-III-R.
ВУАЙЕРИЗМ
Вуайеризм является повторяющейся поглощенностью фантазиями или действиями, которые включают поиск или наблюдение за людьми, когда они голые или когда они осуществляют какие-либо мероприятия по уходу за собой, или когда они совершают половой акт. Ниже приводятся диагностические критерии для вуайеризма:
А. За период времени не менее 6 мес повторяющиеся интенсивные сексуальные побуждения и сексуально активированные фантазии, включающие действие по наблюдению за лицом, находящимся без одежды, голым или раздевающимся, которое не подозревает об этом наблюдении, или за совершающими половое сношение.
Б. Субъект действует в соответствии с этими побуждениями или сильно страдает из-за них.
Это расстройство называется также «скоптофилией». Во время или после этих событий обычно имеет место мастурбация, приводящая к оргазму. Первый вуайеристский акт обычно наблюдается в детстве и более часто у мужчин. Вуайеристы обычно любят слоняться без дела.
ФЕТИШИЗМ
При фетишизме сексуальным фокусом являются предметы (например, туфли, перчатки, трусы или носки), которые надеваются прямо на тело. Ниже приводятся диагностические критерии для фетишизма:
А. За период не менее 6 мес повторяющиеся интенсивные сексуальные побуждения и сексуально активирующие фантазии, включающие использование неживых объектов самих по себе (например, женского нижнего белья).
Отметьте: В другой раз субъект может использовать неживой объект в качестве сексуального партнера.
Б. Субъект действует соответственно этим побуждениям или сильно страдает из-за них.
В. Фетишами являются не только предметы женской одежды, используемые для перекрестного переодевания (трансвестический фетишизм), или приспособления для тактильной стимуляции половых органов (например, вибратор). Определенный фетиш связан с кем-то близким больному со времен детства и в то же время некоторыми качествами ассоциируется с этим любимым, необходимым или даже травматизирующим субъектом. Обычно расстройство начинается в подростковом возрасте, хотя фетиш может существовать с детства. Однажды
-485-
проявившись, данное расстройство становится хроническим.
Сексуальная активность может быть направлена на фетиш сам по себе (например, мастурбация с или в туфлю) или же фетиш может быть включен в сексуальные отношения (например, требование, чтобы были одеты туфли на высоком каблуке). Это расстройство наблюдается почти исключительно у мужчин. У женщин сексуальное возбуждение может быть вызвано клептоманией (компульсивное воровство). Согласно Фрейду, фетиш служит символом полового члена, поскольку фетишист испытывает бессознательный страх перед кастрацией. Авторы теорий научения считают, что ассоциация объекта с сексуальной стимуляцией происходит в раннем детском возрасте.
ТРАНСВЕСТИЧЕСКИЙ ФЕТИШИЗМ
Трансвестический фетишизм или трансвестизм характеризуется фантазиями или фактическим переодеванием в женское платье с целью сексуальной активации и, таким образом, для совершения мастурбации и коитуса. Ниже приведены диагностические критерии для трансвестического фетишизма:
А. За период не менее 6 мес у гетеросексуального мужчины повторяющиеся интенсивные сексуальные побуждения и вызывающие сексуальную активацию фантазии, включая перекрестное переодевание.
Б. Субъект действует согласно этим побуждениям или же сильно страдает из-за них.
В. Не отвечает критериям расстройства идентификации пола у подростков или взрослых, нетранссексуальный тип, или транссексуализм.
Трансвестизм обычно начинается в детстве или в раннем подростковом возрасте. По мере того как проходят годы, некоторые из субъектов с трансвестизмом выражают стабильное желание одеваться и жить постоянно как женщины. Обычно дело не ограничивается одной какой-либо вещью из одежды, а включает весь гардероб. Когда лицо, занимающееся трансвестизмом переодето, иногда отмечается поразительное сходство с женщиной, хотя обычно не в такой степени, как это отмечается при транссексуализме. Лица, занимающиеся трансвестизмом, если они не переодеты в женщин, могут иметь чрезвычайную выраженность мужских черт во внешности и в своих занятиях. Переодевание в одежду для противоположного пола существует и само по себе, как ускользание от одиночества, депрессии, чувства вины за одежду по направлению к эго-синтонному, дружескому членству в трансвестической субкультуре.
Внешний клинический синдром трансвестизма может начинаться и с запаздыванием, но более часто он начинается в пубертатном периоде или в подростковом возрасте. Настоящее переодевание в женские одежды обычно не начинается до тех пор, пока субъект не сможет жить, где он хочет, и не достигнет относительной независимости от родителей:
ФРОТТЕУРИЗМ
Это расстройство характеризуется тем, то мужчина трется своим половым членом о ягодицы или другие части тела полностью одетой женщины, чтобы достичь оргазма. Ниже приведены диагностические критерии для фроттеуризма:
А. За период не менее 6 мес повторяющиеся интенсивные сексуальные побуждения и фантазии, вызывающие сексуальную активацию, включая прикосновения и потирания полового члена о тело другого человека, не желающего этого. Если имеет место прикосновение, то оно не носит характера насилия, а служит как средство сексуальной активации. Это расстройство обычно проявляется в переполненных общественных местах, например, в метро или в автобусах. Лицо, занимающееся фроттеуризмом, крайне пассивно и одиноко и это способ часто является его единственным источником для сексуального удовлетворения.
