При определении оценки очень важно учитывать мнение пациента об оказываемой ему помощи, о выполнении плана по уходу и об эффективности сестринских вмешательств.
В идеальном случае итоговую оценку должна осуществлять сестра, проводившая первичную оценку состояния пациента. Сестра должна отметить любые побочные действия и неожиданные результаты при выполнении ею плановых сестринских вмешательств.
В том случае, если цель достигнута, следует уточнить, произошло ли это в результате планового сестринского вмешательства или здесь оказал влияние какой-либо другой фактор.
На оборотной стороне листа плана ухода для решения конкретной проблемы записывается текущая и итоговая оценки результатов сестринского вмешательства.
| Дата/время | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись |
Определяя эффективность сестринского вмешательства, следует обсудить с пациентом его собственный вклад, а также вклад членов его семьи в достижение поставленной цели.
ПЕРЕОЦЕНКА ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА И НОВОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
План по уходу целесообразен и дает положительный результат только в том случае, если он подвергается коррекции и пересматривается каждый раз, когда в этом есть необходимость.
Это особенно актуально при уходе за тяжелобольными, когда их состояние быстро изменяется.
Основания для изменения плана:
- цель достигнута и проблема снята;
- цель не достигнута;
- цель достигнута не полностью;
- возникла новая проблема и/или прежняя проблема перестала быть столь
актуальной в связи с возникновением новой проблемы.
Сестра, проводя текущую оценку эффективности сестринских вмешательств, должна постоянно задавать себе следующие вопросы:
- имеется ли у меня вся необходимая информация;
- правильно ли я определила приоритетность действующих и потенциальных проблем;
- может ли быть достигнут ожидаемый результат;
- правильно ли выбраны вмешательства для достижения поставленной цели;
- обеспечивает ли уход положительные изменения в состоянии пациента.
Итак, итоговая оценка, являясь последним этапом сестринского процесса, так же важна, как и предыдущие этапы. Критическая оценка письменного плана по уходу может гарантировать разработку и выполнение высоких стандартов ухода.
Может показаться, что сестринский процесс - это формализм, "лишние бумаги". Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую. Условия страховой медицины подразумевают, прежде всего, высокое качество медицинской помощи, когда должна быть определена мера ответственности каждого участника этой помощи: врача, медицинской сестры и пациента. В этих условиях поощрение за успех, взыскание за ошибки оцениваются морально, административно-юридически и экономически. Поэтому каждое действие медицинской сестры, каждый этап сестринского процесса фиксируются в сестринской истории болезни - документе, отражающем квалификацию медицинской сестры, уровень ее мышления, а значит, уровень и качество оказываемой ею помощи.
Несомненно, и об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.
ЗАПОМНИТЕ! При ведении документации сестринского процесса необходимо:
- документировать все сестринские вмешательства в самые короткие сроки после их выполнения;
- записывать незамедлительно жизненно важные вмешательства;
- соблюдать правила ведения документации, принятые данным
лечебно-профилактическим учреждением; - всегда записывать любые отклонения от нормы состояния
пациента; - расписываться четко в каждой указанной для подписи графе;
- документировать факты, а не собственное мнение;
- быть конкретным, не использовать «туманные» термины;
- быть точным, описывать коротко;
- ежедневно сосредотачиваться на 1-2 проблемах или важных событиях дня, чтобы описать, чем отличается ситуация на данный день;
- записывать фактически неточное соблюдение пациентом предписаний врача или отказ от них;
- при заполнении документации записать: оценку, проблему, цель,
вмешательства, оценку результатов ухода; - не оставлять свободных граф в документации;
- записывать только те вмешательства, которые сестра выполнила.
