При сборе данных следует учитывать модель сестринского дела, принятую в данной больнице (регионе, стране). Учитывая рекомендации ЕРБ ВОЗ по сестринскому делу, лучше ориентироваться на модель В. Хендерсон, в которой она утверждает, что цель сестринского дела - помочь человеку в удовлетворении его личных (фундаментальных) потребностей.
Проводя обследование пациента, надо выяснить:
- состояние его здоровья с учетом каждой из 14 фундаментальных потребностей;
- что этот человек считает нормальным для себя в связи с каждой указанной потребностью;
- что этот человек делает или какая помощь ему нужна для удовлетворения каждой потребности;
- как и в какой степени нынешнее состояние здоровья человека или его социальные потребности мешают ему осуществлять самоуход или помощь на дому;
- какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением его здоровья;
- способность человека к самоуходу, какую помощь человеку могут оказать его друзья или родственники;
- врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;
- предыдущие заболевания и социальные проблемы;
Информация о физическом состоянии может отражать и нормальные проявления жизнедеятельности, и изменения, связанные с определенным возрастом (например, младенец, взрослый, престарелый человек), и изменения, вызванные заболеванием.
Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку возможности пациента осуществлять самоуход в домашних условиях.
Для записи результатов первичной сестринской оценки можно использовать различные формы «Листа сестринской оценки». Делая записи, следует излагать информацию кратко, четко и недвусмысленно, используя только общепринятые сокращения.
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА.
| Отделение: | Палата: |
| Врачебный диагноз: | |
| ФИО пациента: | |
| Домашний адрес: | |
| Дата и время приема пациента: | |
| Масса тела кг. Рост см | Индекс массы тела |
| Аллергии: | |
| на лекарства: | □ ДА □ НЕТ |
| на пищу: | □ ДА □ НЕТ |
| другие аллергены: Замечания: | □ ДА □ НЕТ |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Примечание: при наличии или отсутствии у пациента той или иной проблемы
отметить «ДА» или «НЕТ»
ДЫХАНИЕ
| Имеются ли проблемы с органами дыхания Замечания: | □ ДА □ НЕТ |
| Одышка Замечания: | □ ДА □ НЕТ |
| Число дыханий _____в минуту. Частота пульса _____ в минуту. Пульс: □ ритмичный, □ неритмичный. А/Д: _________ | |
| Является ли курильщиком Замечания: | □ ДА □ НЕТ |
| Кашель Замечания: | □ ДА □ НЕТ |
| Требуется ли кислород Замечания: | □ ДА □ НЕТ |
| Требуется ли специальное положение в постели Замечания: | □ ДА □ НЕТ |
