Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, - перечень действий, которые предпримет сестра для решения проблем конкретного пациента. Если проблема потенциальная, то вмешательство должно быть направлено на предупреждение перехода ее в действительную.
В плане по уходу может быть записано несколько возможных сестринских вмешательств для решения одной проблемы. Это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уверенность, что для достижения поставленных целей могут быть предприняты разные действия, а не только единственное вмешательство.
«Сестринские вмешательства должны быть:
- основаны на научных принципах;
- конкретными и ясными, чтобы любая сестра могла выполнить то или иное действие;
- реальными в пределах отведенного времени и квалификации сестры;
- направлены на решение конкретной проблемы и достижение поставленной цели».
Способы сестринского вмешательства, также как весь этап планирования, зависят от избранной модели.
Д. Орэм в предлагаемой ею модели четко формулирует три системы сестринской помощи.
Полностью компенсирующая система для:
- пациентов, которые не в состоянии осуществлять никаких действий по самоуходу и находящихся в бессознательном состоянии;
- пациентов, находящихся в сознании, которым не разрешено двигаться или они не могут передвигаться самостоятельно;
- пациентов, которые не в состоянии самостоятельно принимать решения и ухаживать за собой, но могут передвигаться и выполнять некоторые действия по самоуходу под руководством и наблюдением специалистов.
Частично компенсирующая система предназначена для пациентов, имеющих различную степень ограничения двигательной активности. От пациента требуются определенные знания и умения, а также готовность выполнять определенные действия.
Консультативно-поддерживающая система используется пациентами, осуществляющими самоуход или обучающимися ему при наличии помощи. Сестра поддерживает, руководит, обучает, создает подходящий климат для самоухода.
Выбирая те или иные сестринские вмешательства, следует не только перечислить их пациенту, но и объяснить, зачем их надо выполнять. Исследователи сестринского дела показали: если вмешательство сформулировано общими терминами, они могут быть поняты разными сестрами по-разному. Нельзя записать: «Увеличить прием жидкости». Возникает множество вопросов: «Сколько, когда, какую, как часто, каким образом давать жидкость?» При такой формулировке пациент каждый день будет получать различное количество жидкости и в разное время.
Если же вмешательство определить конкретными терминами, оно будет выполняться четко. Вот конкретная ситуация.
В отделение поступила Анна Николаевна, 78 лет. Полгода назад она перенесла острое нарушение мозгового кровообращения, после которого у нее сохраняется слабость елевой ноге и руке. Общение с А.Н. затруднено, так как она плохо слышит.
А.К живет в квартире на 5-м этаже в доме без лифта. На улицу она не выходит. Продукты приносит социальный работник, иногда соседи.
А.Н. плохо помнит ближайшие события, забывает есть и пить.
При оценке состояния А. Н. отмечается, что у нее пониженное питание (индекс Кетле 18,1).
Кожа, язык, губы - сухие. Во рту - съемные протезы сверху и снизу. Одеться и раздеться может самостоятельно. Личную гигиену может осуществлять самостоятельно, но делает это неохотно.
Ходит с трудом из-за общей слабости и неустойчивости левой ноги, поэтому предпочитает больше лежать.
Из выписки, данной участковым врачом поликлиники, известно, что у А. Н. суточный диурез 700 мл, стул нерегулярный — 1 раз в 4-5 дней.
Одной из множества проблем для А.Н. является обезвоживание, о чем свидетельствуют нарушения выделения мочи (всего 700мл) и кала (стул в 4-5 дней).
Сухость кожи, языка и губ также свидетельствуют об обезвоживании.
Представлен фрагмент плана сестринского ухода с примерными формулировками проблем, ожидаемых результатов и сестринских вмешательств.
Фрагмент плана сестринского ухода
| Дата | Проблема пациента | Цели (ожидаемый результат) | Вмешатель ства (действия сестры) | Периодич- ность, кратность, частота оценки | Конечная дата достижения цели |
| 20.01.06 | Уменьшение количества мочи, редкий стул, сухость языка, губ, слизистой рта из-за обезвоживания | 1.Н. получает необходимое количество жидкости (3000мд в день). 2.Губы и язык не будут сухими. 3.Количество мочи будет не менее 2000мл. 4.Опорожнение кишечника будет не реже 1 раза в 3 дня. | 1.Предлагать ежечасно чай, чай с лимоном (не любит кофе). -500 мл с 8.00 до 16.00 - 100 мл с 16.00 до 22.00; - 500 мл с 22.00-8.00. 2.Смазывать губы вазелином. 3.Записывать количество мочи. 4. Наблюдать за стулом, давать слабительные по назначению врача. | Ежедневно 7.00 14.00 20.00 Ежедневно после еды. Ежедневно при каждом мочеиспускании Ежедневно | 21.01.06 20.00.06 20.00.06 24.00.06 |
| Риск инфекции полости рта | Инфекции не будет | 1. Уход за протезом (помощь сестры). 2.Полоскание полости рта самостоятельно. 3. Осмотр полости рта | Ежедневно, ночью Ежедневно после еды Ежедневно утром | Ежедневно |
ЭТАП - ВЫПОЛНЕНИЕ (РЕАЛИЗАЦИЯ) ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
(Выполнение плана необходимых сестринских вмешательств)
Выполнение (реализация) плана сестринского ухода является четвертым этапом сестринского процесса и включает в себя мероприятия, направленные на:
- помощь при болезни;
- профилактику заболеваний и осложнений;
- укрепление здоровья,
т.е. оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование пациента и членов его семьи.
Этап реализации определяется ВОЗ как:
«... выполнение действий, направленных на достижение специфических целей. Они (действия) включают в себя то, что сестры делают для человека, вместе с ним и в интересах его здоровья для достижения целей оказания помощи... (включая)... документальное изложение информации о выполнении специфических сестринских действий в плане сестринской помощи» (42).
При выполнении плана нужно обратить внимание на следующие моменты:
- как передается информация о необходимых сестринских вмешательствах;
- как их выполняют;
- как координируются все вопросы ухода;
- какова ответственность и отчетность в сестринском уходе.
Все этапы не существуют отдельно, каждый как бы дополняет следующий. К примеру, этап планирования невозможен без этапа реализации: но в первом случае вмешательства только записаны в план по уходу, во втором – они выполняются, затем записываются.
Существуют три категории сестринского вмешательства: независимая, зависимая, взаимозависимая. Выбор категории основывается на нуждах пациента.
Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов.
«Они осуществляются при:
- оказании помощи пациенту в осуществлении естественных (универсальных, фундаментальных) потребностей;
- наблюдении за реакцией пациента на болезнь, адаптацией его к болезни;
- наблюдении за реакцией пациента на лечение, адаптацией к лечению;
- обучении пациента (его родственников) самоуходу (уходу);
- консультировании пациента относительно его здоровья».
Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медицинская сестра несет ответственность за выполняемую работу. Здесь она выступает в роли сестры-исполнителя. Например: подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т.д.
По современным требованиям медицинская сестра не должна автоматически выполнять указания врача (зависимое вмешательство). В условиях гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для больного сестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает ли она максимальную разовую или суточную дозы, учтены ли противопоказания, совместимо ли данное лекарственное средство с другими, правильно ли выбран путь введения.
Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медицинской сестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК, сотрудниками социальной помощи). Ответственность медицинской сестры одинаково велика для всех типов вмешательства.
В нашей стране наиболее привычными являются только зависимые вмешательства, то есть сестра выполняет назначения врача, иногда в его присутствии, хотя сестринская деятельность должна быть значительно шире.
Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей.
Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.д.
Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей таза и т.д.
Реабилитирующая помощь - процесс длительный, его примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.
Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т.п. Каждый из методов включает теоретические и клинические навыки.
Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентами большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании и облегчает межличностные отношения между больным, семьей, медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни - бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т.д.
Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:
· направление и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни;
· наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с выявленными проблемами и регистрация полученных результатов в сестринской истории болезни.
На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и поставленные цели не реализуются. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и медицинскую сестру, и пациента.
При реализации сестринских вмешательств необходимо координировать действия сестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников, учитывая их планы и возможности.
Сестра чаще других работает с пациентом, выполняя как зависимую, так и независимую функцию, поэтому ей надо и предоставить роль координатора действий с другими сотрудниками.
Например. Врач разрешил пациенту садиться только три раза в день на непродолжительное время. Лучше, если сестра и пациент совместно решат, что это время надо совместить с завтраком, обедом и ужином. Это будет правильное решение - пациент сможет самостоятельно принимать пищу, находясь в положении сидя. Этот пример наглядно демонстрирует партнерство (сестра-пациент) в принятии решений. И, как правило, человек адекватно реагирует на активное вовлечение его в процесс ухода.
ЗАПОМНИТЕ!
Все сестринские вмешательства, выполняемые на этапе реализации, записываются в протоколе к плану ухода с указанием времени, самого действия и если это необходимо - реакции пациента на сестринское вмешательство.
ЗАПОМНИТЕ! Возможность пациента (или его семьи) принимать участие в процессе ухода - главный компонент модели сестринского ухода, предложенной В. Хендерсон.
