При обследовании у пациента могут быть выявлены две, три и более проблем одновременно. В таких случаях медсестра должна установить их приоритетность для определения последовательности их разрешения с учетом степени опасности и риска для жизни и здоровья пациента.
Классификация проблем по приоритетности:
- первичные;
- промежуточные;
- вторичные.
К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи, например, риск развития пролежней.
Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства, например, проблемы связанные с невозможностью осуществлять личную гигиену.
Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу, например, курение у пациента, поступившего в стационар для аппендэктомии.
Безусловно, в первую очередь должны решаться приоритетные (первичные) проблемы пациента. В то же время очередность решения проблем должна быть определена самим пациентом (например, пациент, у которого парализована правая рука, решает, что вначале он будет учиться надевать брюки левой рукой, затем - рубашку, так как застегивать пуговицы на рубашке значительно труднее, и только после этого учиться самостоятельно бриться). Совершенно очевидно, что в случаях угрозы жизни сестра сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь.
Первоочередными иногда могут быть и потенциальные проблемы. Например, пожилой пациент истощен, страдает недержанием мочи и/или кала, неподвижен, без сознания. В этом случае потенциальные проблемы - «высокий риск развития пролежней», «риск инфекции МВП» - становятся первичными.
При наличии у пациента нескольких проблем удовлетворить их одновременно часто невозможно. Поэтому разрабатывая план ухода, сестре следует обсудить с пациентом (его семьей) первоочередность решения проблем.
В стратегии ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году» и Алмаатинской декларации 1978 г. настоятельно рекомендуется всем медицинским работникам и сестринскому персоналу, в частности, «помогать людям свободно выражать свои потребности в целях укрепления здоровья, предоставлять им возможность критически изучить и удовлетворить эти потребности наиболее приемлемым с их точки зрения способом».
В нашей стране, несмотря на перечисленные в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (статья 30) права пациента, ему отводится лишь пассивная роль в определении «кто и как» за ним будет ухаживать и лечить. Поэтому нам следует помнить, что сестринский процесс предусматривает «привлечение людей в качестве партнеров при обслуживании самого себя». Видимо, для нас неизбежны трудности в установлении такого партнерства, поскольку ни сестринский персонал, ни пациенты не привыкли к такому подходу.
«Советы для партнерства:
- при поступлении пациента, или при первом контакте с ним, объясните, почему вы добиваетесь его участия в собственном уходе. Узнайте его мнение по этому вопросу;
- используйте документацию сестринского процесса как средство привлечения пациента к этой работе. Позвольте ему записать потребности личного характера, если на то есть желание пациента;
- используя свои навыки общения, стимулируйте желание пациента выразить его взгляды и опасения. Например, проводите сестринскую оценку в форме беседы или диалога, а не просто заполняйте лист с ответами;
- при работе с сестринской документацией постарайтесь создать атмосферу открытости. Тогда пациент почувствует, что имеет право определить и проверить, что решено и записано в отношении его оценки и планируемого ухода;
- ознакомьте пациента с вашей оценкой его состояния и потребностей в уходе. Узнайте, не хочет ли он высказать свое мнение, возразить или предложить какие-либо изменения;
- по мере возможности открыто заполняйте письменную документацию. Например, записывая некоторые личные потребности, комментируйте возможную эффективную помощь;
- объясните пациенту, что его документация носит конфиденциальный характер до тех пор, пока сам человек не пожелает ознакомить с ней, скажем, членов семьи;
- тщательно проверяйте ваши совместные планы помощи пациенту, чтобы они не вызвали нежелательного возбуждения, страха или сомнения, что может навредить и осложнить ваше сотрудничество;
- когда человек не имеет возможности или не желает участвовать в этом процессе (например, маленькие дети или пациенты в бессознательном состоянии, или в сильном замешательстве), план ухода составляет сестра. По мере возможности она фиксирует все возражения пациента, мнение его родственников».
Эти советы были выработаны в Великобритании сестринским персоналом в одном из госпиталей, но они подходят и для наших сестер.
Проблемы, выявленные на этом этапе сестринского процесса записываются в план ухода.
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА (СХЕМА)
Фамилия И.О. пациента
Отделение № палаты
| Дата | Проблема пациента | Цели (ожидаемый результат) | Вмешатель ства (действия сестры) | Периодич- ность, кратность, частота оценки | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффективности ухода |
Медицинская сестра (подпись) ______________
Врач (подпись) _____________
ЭТАП
ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
(Планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем) – определение целей и ожидаемых результатов, формулирование плана ухода)
Планирование так же, как и оценка состояния пациента, напрямую связано с выбранной моделью сестринского дела.
Суть планирования заключается в:
- определении (совместно с пациентом) целей (ожидаемый результат) для каждой проблемы;
- определении (совместно с пациентом) характера и объема сестринского вмешательства, необходимого для достижения поставленных целей;
- определении (совместно с пациентом) продолжительности сестринского вмешательства.
Итак, определяя цели для каждой проблемы, следует учитывать:
- пожелания пациента и/или его семьи;
- возможности и ресурсы сестры (и ЛПУ);
- профессиональный опыт.
Планирование в рамках сестринского процесса ВОЗ определяет как «описание желательного физического, психологического и/или социального состояния, его предполагаемый необходимый уровень и тот, к кому это относится».
Европейское региональное бюро ВОЗ в работе «Потребности людей в сестринском уходе; европейское исследование» (1989) дает более конкретное определение планирования - это «документирование конкретных ожидаемых результатов сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода» (42).
