Впервые был зарегистрирован среди сотрудников вирусологической лаборатории в 1943 году при работе с этим вирусом. Позднее очаги заболевания отмечались Мексике, Венесуэле, Панаме, Колумбии и др. стран Центральной и Южной Америки.
Возбудитель - РНК-содержащий арбовирус, рода Alphavirus, семейства Togaviridae. Вместе с родственными по антигенному строению вирусами Мукабо и Пиксуна формирует 4 антигенные группы вирусов.
Резервуар и источник инфекции изучен недостаточно. Вирус циркулирует в организме большого числа диких животных, среди которых можно выделить грызунов и обезьян. Вирус был также неоднократно выделен от лошадей, мулов, ослов.
Переносчик инфекции (вектор) - членистоногие (комары родов Culex, Aedes и др.)
Заражаются и заболевают в основном сельские жители, среди которых преобладают дети и лица молодого возраста. Патогенез болезни во многом не изучен. У погибших от ВенЛЭ при патолого-анатомическом исследовании отмечают признаки энцефалита (отек и очаговые поражения головного мозга).
Отличительной чертой ВенЛЭ является выделение вируса из смывов носоглотки, что предполагает возможность передачи возбудителя от человека к человеку, однако документальных подтверждений этому нет. Смертность от заболевания зафиксирована от 0,2 до 0,6%.
Клиническая картина. Инкубационный период от 1-6 дней. Заболевание начинается остро, сопровождается сильной головной болью, ознобом, кратковременным подъемом температуры, мышечными болями, тошнотой, рвотой. Наблюдаются гиперемия конъюк-тивы и слизистых оболочек зева и глотки. У некоторых больных отмечаются судороги, нарушение сознания - от сонливости до комы. При легких формах болезни симптомы исчезают на 3-5-й день, при тяжелых - на 8-10-й день. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий, возможно, пожизненный гуморальный иммунитет, опосредованный различными видами антител.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания и данных эпидемиологического анамнеза. Картина крови и цереброспинальной жидкости сходна с таковыми при ВЛЭ. Окончательный диагноз выставляется после выделения вируса и обнаружения вирусспецифических антител. Важными являются также данные молекулярно-биологического тестирования (ОТ-
ПЦР).
Лечение аналогичное терапии при ВЛЭ. Выздоровление, как правило, полное. У небольшой части переболевших ЗВЭ наблюдаются повторяющиеся головные боли, судорожные приступы, астенические явления.
Специфическая профилактика проводится с помощью живой аттенуированной вакцины ТС-83 или убитой вакцины. Эффективно истребление комаров в эндемичных районах, а также индивидуальные средства защиты (сетки, реппеленты и т.д.).
Общими особенностями этих инфекций, а также мероприятиями по недопущению их возникновения являются: 1. Человек, заболевший лошадиным энцефаломиелитом, для окружающих не заразен, но при наличии соответствующего пере-
носчика и носителя возникают условия для укоренения инфекции на неэндемичной территории.
2. Постоянно присутствует опасность доставки животных (носите
лей) с помощью современных транспортных средств из энде
мичных регионов в неэндемичные территории.
3. Постоянно существует вероятность транспортной доставки (са
молетами, морскими судами, ж/д транспортом) инфицирован
ных переносчиков (комаров) в неэндемичные территории.
4. Определение возможного состава аборигенных хозяев на неэн
демичных территориях для каждого конкретного вида возбуди
теля (вируса).
5. Проведение постоянного энтомологического мониторинга видо
вого состава кровососущих насекомых (комаров) с целью обна
ружения на территории новых видов
3.21. Желтая лихорадка
Природно-очаговая острая двухфазная вирусная инфекция с тяжелым геморрагическим синдромом, поражением печени и других органов и систем. Желтая лихорадка относится к карантинным болезням, на которые распространяются международные медико-санитарные правила.
В зависимости от свойств переносчика различают два основных эпидемиологических типа желтой лихорадки Первый - эндемический (джунглевый или сельский), второй - эпидемический (ан-тропонозный или городской). Эндемичными районами являются страны американского континента, побережье Карибского моря, Западная Африка. Однако интенсивные противоэпидемические мероприятия, проводимые в течение многих лет, привели к практически полному прекращению вспышек болезни в Америке. Небольшие очаги эндемической формы желтой лихорадки регистрируются в некоторых южноамериканских странах и государствах тропической и субтропической Африки.
Возбудитель - РНК-содержащий вирус, относится к арбови-русам антигенной группы В, семейству Togaviridae.
Природный резервуар (источник инфекции). При эндемической желтой лихорадке природным резервуаром (источником) служат обезьяны, различные грызуны, ежи и т.д., при эпидемической форме болезни - больной человек.
Переносчик инфекции (вектор). При эндемической форме заболевания в Америке вектором являются лесные комары рода Haemagogus и Aedes leucocelaenus, в Африке - комары Aedes afri-canus, Aedes simpsoni и, возможно, другие комары рода Aedes. Переносчиком городской эпидемической желтой лихорадки является комар Aedes aegypti, который обитает в жилищах человека или вблизи них и откладывает яйца в воду искусственных водоемов.
Эпидемиология. Для эндемической желтой лихорадки характерна ежегодная невысокая заболеваемость. В Южной Америке болеют в основном мужчины, чья профессиональная деятельность связана с лесом (лесорубы, охотники, рыбаки и т.д.). В странах экваториальной Африки это заболевание встречается преимущественно в виде спорадических случаев и распространено чаще среди приезжих Африканцы болеют значительно реже, что, вероятно, связано с естественной латентной иммунизацией коренного населения. Проникновение желтой лихорадки из эндемичных очагов в населенные пункты при определенных условиях (в частности, обязательным является присутствие комара Aedes aegypti) может приводить к формированию нового типа очага инфекции - эпидемического. Комар A. aegypti, напившись крови больного, становиться заразным через 9-12 дней в зависимости от температуры окружающей среды и сохраняет заразность в течение всей своей жизни (трансовариальной передачи возбудителя нет). Данный вид комара является синантропом и обеспечивает антропонозный характер желтой лихорадки, при котором циркуляция вируса обеспечивается в замкнутой цепи человек-комар-человек. Благоприятные для развития заболевания условия (достаточное количество комаров и восприимчивых к болезни людей, а также оптимальная температура - свыше 21 С) обеспечивают развитие эпидемии вне природного очага. Понижение температуры воздуха до 21°С и ниже приводит к прекращению эпидемии
Патогенез и патологическая анатомия. Желтая лихорадка является выраженной кровяной инфекцией, так называемым обли-гатно-трансмиссивным заболеванием. После укуса инфицированного вирусом комара и заражения человека возбудитель с током крови попадает в региональные лимфатические узлы, где в течение нескольких дней размножается, а затем также с кровью попадает в печень, почки, селезенку, костный мозг и др. органы. Вирусемия продолжается обычно от 3-х до 6-ти дней. Если больной попадает в среду, где переносчиков болезни нет, то для окружающих людей он опасности не представляет.
У лица, заболевшего желтой лихорадкой, кожа желтого с багровым оттенком цвета, что связано с венозной гиперемией. Отмечается тяжелое поражение печени с очагами эозинофильного коа-гуляционного некроза гепатоцитов. В почках жировая дистрофия, они увеличены в размерах и имеют желтоватый оттенок. Практически во всех паренхиматозных органах наблюдаются множественные кровоизлияния.
Иммунитет. Люди, переболевшие желтой лихорадкой, приобретают стойкий пожизненный иммунитет. Вакцинированные лица защищены от заражения вирусом на 7-9-й день после иммунизации. При этом, как правило, формируется напряженный и длительный (около 6 лет) противовирусный иммунитет.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет, как правило, 3-6 дней, иногда 10 суток. Типичная желтея лихорадка имеет двухволновое течение и три периода -начальный, ремиссии и реакции. По тяжести течения различают: легкую, среднетяжелую, тяжелую и молниеносную формы болезни.
Начальный (лихорадочный или активной гиперемии) период обычно длится 3-4 дня. Продромальные явления отсутствуют. Начало болезни острое, сопровождаемое сильной головной болью, головокружением, болями в пояснице и конечностях. Температура тела в первые сутки достигает 39-40°С, озноб. У больного выраженная гиперемия лица, конъюнктив, шеи, верхней части туловища, одутловатость лица, инъекция сосудов склер, отечность век, припухлость губ, ярко-красный язык, сухая и горячая кожа. Больные страдают бессонницей, раздражительны, эйфоричны. Они испытывают жажду, тошноту, характерна многократная рвота слизью. На 3-й день состояние больного ухудшается. Появляются цианоз, желтуха, носовые кровотечения, кровоточивость десен, кровь появляется в рвотных массах. Печень и селезенка увеличиваются, приобретают болезненность при пальпации. Отмечаются брадикардия, олигурия, лейкопения и альбуминурия.
Короткий (от нескольких часов до 1 суток) период ремиссии наступает на 4-5-й день болезни и сопровождается падением температуры до нормальных или субфебрильных значений, головные и мышечные боли ослабевают, тошнота и рвота прекращаются. Однако у некоторых больных ремиссия может отсутствовать и сразу за начальным периодом наступает период реакции. При легком течении болезни с падением температуры больной начинает выздоравливать. Чаще всего наблюдается среднетяжелая и тяжелая формы
болезни, при которых период ремиссии сменяется длительным (до 3-4-х суток) периодом реакции, сопровождаемым интоксикацией. Состояние больных резко ухудшается, повышается температура, развиваются геморрагический и желтушный синдромы, появляется почечная недостаточность с выраженной альбуминурией. Олигурия сменяется анурией, возможно появление азотемии, развиваются различные негативные явления в картине крови (лейкопения, ней-тропения, лимфоцитопения). В моче появляются зернистые и гиалиновые цилиндры, значительная альбуминурия (до 10 г/л) т.д. Указанные изменения наиболее выражены на 6-7-й день болезни.
Смерть при желтой лихорадке чаще всего наступает от острой почечной недостаточности с развитием уремической комы и токсического энцефалита, реже от печеночной комы или миокарди-
Диагноз «желтая лихорадка» основывается на характерном комплексе симптомов, который включает - типичную температурную кривую, геморрагический диатез, поражение почек, желтуху, брадикардию, увеличение печени, селезенки и некоторые другие симптомы; эпидемиологическом анализе (наличие эндемических очагов) и на данных клинического лабораторного анализа (моча, кровь). Очень важны результаты вирусологических исследований (выделение вируса в первые 4 дня болезни), а также серологических (ИФА, РПГА, РСК) тестов. Чрезвычайно важным является определение вирусной РНК с помощью молекулярных методов (ОТ-ПЦР).
Дифференциальный диагноз проводят с гриппом, тяжелыми формами вирусных гепатитов, иктерогеморрагическим лептоспиро-зом, малярией, лихорадкой денге, флеботомной лихорадкой, клещевым возвратным тифом, с Конго-Крымской геморрагической лихорадкой, геморрагической лихорадкой Ласса.
Лечение в основном симптоматическое, при тяжелых формах болезни применяют реанимационные мероприятия. Используются методы иммунокоррекции.
Прогноз при заболеваниях легкой и среднетяжелой формами благоприятный. Тяжелая и особенно молниеносная формы болезни почти всегда приводят к смерти. Летальность зависит от характера эпидемии и составляет в среднем от 1 до 25%.
Профилактика. Строгий эпидемиологический надзор в территориях, на которых в прошлом регистрировались случаи заболевания желтой лихорадкой; п/к вакцинация населения живой вакци-
ной из шт. 1 7Д; различные формы борьбы с переносчиками инфекции.
Противоэпидемические мероприятия заключаются в выявлении и госпитализации больного; определении места, времени и обстоятельств его заражения; проведении серологического обследования всех контактных лиц, а также лиц с любыми лихорадочными состояниями; организации дезинсекционных и деларвационных мероприятий на местности и поголовной иммунизации населения.
Международные мероприятия включают в себя срочное извещение страной, куда впервые занесена болезнь, или страной, через которую завезен больной, либо страной ранее свободной от желтой лихорадки, где зарегистрировано первое местное заболевание ВОЗ, дезинсекция транспортных средств (корабли, самолеты, наземный транспорт) прибывающих из местности где зарегистрирована болезнь; семидневный карантин животных (обезьян и др.) привозимых из местностей, где зарегистрирована болезнь, обязательная вакцинация лиц, которые покидают места неблагополучные по желтой лихорадке или направляющихся в эти места с выдачей этим лицам сертификата о вакцинации против желтой лихорадки, который действителен начиная с 11 -го дня после проведения прививки.
