Развитие привыкания к стимуляторам

По нашим данным [Пятницкая И. Н., 1986; Найденова Н. Г., 1986—1990; Дудин И. И., 1990] и данным М. А. Лапицкого и со-авт. (1987), зависимость возникает очень быстро: спустя 2— 3 нед нерегулярного приема внутрь и через 3—5 инъекций внутривенно. Как свойственно всем высокоэйфоригенным наркотикам, психическая зависимость опережает синдром измененной реактивности. Желание повторить ощущения, поиск наркотика, компании, где можно наркотик достать, появляется уже тогда, когда дозы еще не возросли. Но и толерантность, извращение действия стимуляторов развиваются также очень скоро.

Стадия I представлена синдромом психической зависимости. Влечение очень интенсивное, занимает сознание больного, вытесняя интерес к прежним занятиям и времяпрепровождению. Удовольствия, радости, не связанные с опьянением, утрачивают субъективную ценность. Синдром измененной реактивности представлен быстро растущей толерантностью. Увеличивается переносимость не разовой дозы — она пока остается прежней, а возрастает за счет учащения инъекций общее суточное количество. Учащение приемов становится возможным ввиду столь же быстрого изменения действия стимуляторов. Прежде всего укорачивается длительность действия разовой дозы, поэтому промежутки между введениями можно сокращать. Слабеют некоторые симпатомиметические эффекты четвертой фазы опьянения — ощущение перебоев и болей в сердце, головная боль, задержка мочи, кожно-мышечная чрезмерная возбудимость, озноб, вздрагивания, сенестопатии. Исчезает и бывшая при первых приемах психофизическая слабость на выходе из интоксикации; больные теперь чувствуют себя достаточно бодро, хотя сон и аппетит не восстанавливаются.

Вслед за изменением четвертой фазы опьянения и состояния на выходе из интоксикации начинается трансформация первых трех фаз опьянения. Острота первой и второй фаз не столь интенсивна, они укорачиваются. Исчезает ощущение роста волос на голове, их шевеления, слабеют движущиеся волны тепла', чувства дереализации, уверенность в способности летать. Больные пытаются искусственно продолжить и усилить эти ощущения: предпочитают вводить наркотик в узком привычном кругу приятелей, устранив отвлекающие раздражители, все то, что мешает сосредоточению; самораздражением кожи вызывают возврат угасающих волн. Третья фаза представлена более упорядоченным внешне поведением, без избыточной двигательной активности. Сохраняются потребность в общении, речевое возбуждение, склонность к «творчеству», интеллектуальная радость.

Вырабатывается новый ритм приема: повторение введения после окончания действия дозы наркотика. Наркотик вводят в течение 2—3 дней и днем, и ночью. Суточная толерантность при этом увеличивается соответственно в 5—16 раз в сравнении с разовой дозой; разовая доза пока неизменна, но в литературе мы находим указания на то, что толерантность к амфетамину может увеличиться в 60 раз. Период непрерывной наркотизации заканчивается психофизическим истощением. Клинически состояние сходно с тем, которым заканчивалась разовая инъекция в начале заболевания. Общую слабость, разбитость, сенестопатии, сонливость с невозможностью заснуть, отсутствие аппетита больные называют «отходом». Сон наступает через 6—10 ч (в зависимости от времени суток). Однако многие принимают сразу же, чтобы не продолжать тягостное состояние, снотворные или транквилизирующие средства. После затяжного, глубокого, в течение 1—2 сут сна больные приходят в себя. Много едят, особенно сладкое и жирное. Но влечение вновь толкает их к очередному циклу.

Отсутствие наркотика вызывает психический дискомфорт, неудовлетворенность. Нет возможности на чем-либо сосредоточиться, продуктивная работа невозможна, все мысли заняты наркотиком. Цикличная форма злоупотребления свойственна наркоманиям всеми стимуляторами; характерно также очень быстрое, уже в I стадии зависимости, установление такой циклической формы злоупотребления. При алкоголизме и в меньшей степени в редких случаях при барбитуратизме мы также наблюдаем цикличность, но там это происходит в III стадии на фоне резко сниженной толерантности.

В экспериментах с самовведением наркотиков животными эта особенность стимуляторов (на примере кокаина) многократно подтверждалась: животные сразу формировали циклический ритм введения [Звартау Э. Э., 1989]. Клиницистам готовность к цикличности была известна давно. Так, в работах немецких психиатров (Н. Иоэль и др.) описывается, что после того, как состояние кокаинового опьянения достигает своего наивысшего уровня, начинается фаза физического и психического расслабления, «реакция». Кокаинист чувствует необыкновенную усталость и безволие при полном отсутствии потребности во сне. Он кажется себе как будто пораженным параличом, «заживо погребенным». Отсутствие каких бы то ни было стремлений ведет к полной неподвижности — человеку трудно даже бросить потухшую папиросу. Очень часто он не может собраться с силами, чтобы пойти домой, и всю ночь сидит с тупым видом на том месте, где нюхал кокаин. Настроение его в этом периоде выражается то в самобичевании, обещаниях навсегда отказаться от кокаина, то сводится к полной душевной пустоте, иногда же выливается в форму тяжелого угнетения и тоски, которые, особенно если кокаинист почему-либо не может вернуться домой, чтобы лечь в постель, могут довести его до самоубийства. Много надо времени, чтобы эти страдания кокаиниста закончились и он нашел забвение в тяжелом сне. Проспавшись, он обыкновенно освежается и к вечеру следующего дня снова готов прибегнуть к привычному средству.

Длительность I стадии 1 — 1,5 мес.

Стадия II. В этой стадии суточная толерантность достигает очень высокого уровня, складываясь из возросшей теперь, хотя и незначительно — в 2—3 раза, разовой толерантности. Дозы кокаина возрастают до 3 г в сутки, амфетамина — до 1 г, первитина — до 800 мг, прелюдина — до 1,5 г, эфедрина —до 4—6 г в сутки. Рост переносимости проявляется главным образом в дальнейшем сокращении последействия разовой дозы. Это позволяет еще больше учащать инъекции. В стремлении вновь и вновь ощутить эйфорию инъекции делаются каждый 1,5—4 ч. Описаны случаи введения кокаина каждые 10 мин, амфетамина — каждые 50—60 мин [Gawin T. et al., 1988], жевание ката — каждые 2 ч [Nencini P. et al., 1986]. Ни при одной форме наркомании не обнаруживается такого количества следов инъекции, подобно сыпи, как при наркомании стимуляторами. Подъем толерантности проявляется также в удлинении периода наркотизации и сокращении светлого промежутка.

Таким образом, цикл наркотизации представлен 5—7— 10-дневным непрерывным злоупотреблением и 2—3 днями «отхода» и сна. На эту особенность наркомании стимулирующими средствами — рост толерантности не столько за счет способности одномоментной переносимости, сколько за счет укорочения действия разовой дозы, учащения введений и удлинения периода, в который возможны частые введения, следует обратить внимание.

Разовое действие наркотика не только укорачивается. Происходит дальнейшее изменение и характера опьянения. Этот симптом проявляется сокращением длительности эйфории с 4 до 2 ч, постепенным ослаблением яркости переживаний. Первым в структуре эйфории исчезает «прилив» при злоупотреблении эфедрином; значительно ослабевает ощущение «горячей волны», больные испытывают лишь непостоянную теплоту в эпигастрии, которая, только начав подниматься вверх, тут же затухает, не доходя до головы. Субъективно приятного озноба уже не появляется. Разговорчивость, жажда многосторонней деятельности, наблюдавшиеся в I стадии, сменяются целенаправленной деятельностью, одним каким-либо занятием (рисование, писание стихов, уборка квартиры). Ускорение темпа течения психических процессов сохраняется относительно долгое время: больные рисуют, пишут стихи, но в то же время повышения психической продуктивности не отмечается. Моторная гиперактивность исчезает значительно раньше. Четвертая фаза опьянения уже не несет черты того психофизического опустошения, что было в I стадии. Теперь мы видим напряженность иногда с раздражительностью, тревогой. У некоторых наблюдается достаточно ясный дисфориче-ский синдром со злобностью, гневливостью, готовностью к агрессии.

При сроках злоупотребления более года больные отмечают повышенную «хрупкость» эйфории — она легко исчезает от внешних воздействий (обращение к больному с просьбой, постоянным разговором). При сроках злоупотребления более 2 лет следует отметить возможность в состоянии опьянения долгое время заниматься одним делом, трудность переключения на новое занятие. Раздражительность, грубость и злобность с течением времени начинают отмечаться и при опьянении, которое теряет свои привлекательные черты и сводится к нормализации состояния. Периодичность потребления становится все более четкой. Каждый больной знает свой наиболее комфортный цикл.

Во II стадии синдром психической зависимости выявляется с трудом, лишь в периоде ремиссии. Клиническая картина заполнена брутальными проявлениями синдрома физической зависимости. Развитие заболевания очень быстрое, поэтому интервал между компульсивным влечением и абстинентным синдромом не всегда можно определить. С появлением ком-пульсивного влечения мы уже видим и начальные признаки абстинентного синдрома. Влечение во II стадии императивно, неуправляемо. Больные напряжены, злобны, способны для достижения своей цели на любое преступление, агрессию, двигательно высокоактивны. Со стороны поведение их выглядит импульсивным, а сужение сознания выраженным. Часто они производят впечатление опьяневших. Соматоневрологи-чески выражена симпатотония: бледность кожных покровов, мидриаз, сухость слизистых оболочек, тремор, высокая рефлекторная возбудимость, сосудистая и мышечная гипертензия, тахикардия, отсутствие сна и аппетита, при попытках поесть — тошнота и рвота.

Абстинентный синдром развивается как усложнение картины компульсивного влечения. Первыми его признаками нужно считать появление соматоневрологических симптомов (на фоне утяжеляющейся психопатологии компульсивного влечения). Характерны головная боль, иногда как гемикрания, приступы сердцебиения и боли в сердце, одышка в покое, ощущение разбитости в мышцах, фибриллярные подергивания и судорожные сведения, в том числе мимических мышц, мышц языка. Усиливается тремор, движения приобретают атаксический характер. Движения порывисты, неловки, контролируются зрением; мелкие движения с грубой дискоорди-нацией, чрезмерной амплитудой. Больной не может застегнуть пуговицу, переложить предметы на столе. Однако потребность в движениях постоянна и неуправляема. Появляют-^ ся зевота, озноб, иногда приступы гипергидроза. Дермографизм белый. Резко возрастает чувствительность к раздражителям, в том числе кожным — вздрагивания, судорожные отдергивания при попытке осмотра напоминают состояние передозировки в начале заболевания. Психическое напряжение продолжает нарастать — пациент охвачен тревогой, окружающее вызывает страх, опасность он видит исходящей и от других больных, и от нейтральных лиц, и от персонала. В этом резко нарастающем, многосистемном возбуждении трудно выделить последовательность появления отдельных симптомов, фазы. Возбуждение длится даже при условии лечения или самолечения спиртными напитками или седативными препаратами 2— 3 дня, у некоторых пациентов — в течение суток.

Такая кратковременность симптоматики и объясняет, на наш взгляд, отрицание в западной литературе наличие физической зависимости при злоупотреблении стимуляторами. В отечественной литературе абстинентный синдром при кокаинизме был описан внимательным клиницистом М. П. Ку-таниным (1924), при кофеинизме — Г. В. Столяровым (1968), при чифиризме — А. М. Свядощем (1964) и Д. Г. Еникеевым (1980). В США только в 1970 г., уже после запрещения свободного распространения амфетаминов, амфетаминовый абстинентный синдром был продемонстрирован Н. Isbell на записях REV-сна у наркоманов; полное описание физической зависимости от кофеина было сделано R. R. Griffiths и соавт. в 1988 г. На наш взгляд, кратковременность абстинентного синдрома при злоупотреблении стимуляторами отражает ограниченные, утраченные за время наркотизации возможности симпатической системы продуцировать интенсивное возбуждение в течение длительного времени.

Состояние, следующее за спадом возбуждения, это подтверждает. Больные вялые, адинамичные, тоскливые, плачут, убеждены в безнадежности своего состояния. Их мучают постоянные неопределенные болезненные или просто неприятные ощущения в различных частях тела, внутренних органах. Аппетит отсутствует, продолжает снижаться масса тела. Характерны лабильность и неупорядоченность, асимметрия вегетативных показателей. Сон может быть длительным, глубоким, нередко и в дневные часы. Такое состояние длится 1— 1,5 мес.

У части больных острое возбуждение первых суток абстинентного синдрома переходит при нарастании психомоторного возбуждения в острый психоз, чаще в делириозной форме. Помрачается сознание с обильными зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями. Утрачивается ориентировка в окружающем, больной возбужден, переговаривается с голосами, часто императивного характера, высказывает отрывочные бредовые идеи преследования и физического воздействия, обирает с поверхности тела не только ощущаемые, но и видимые ему «тысячи», как рассказывает потом, жуков, тараканов, гусениц, мышей и других мелких, ярко окрашенных животных (маньяновские галлюцинации). Защищаясь, спасаясь, больные становятся крайне агрессивными. В отличие от алкогольного делирия абстинентный делирий у наркоманов, злоупотребляющих стимуляторами, характеризуется меньшей вегетативной симптоматикой. Не выражены гиперемия, гипергидроз, гипертермия, как это бывает только при редком, так называемом сухом алкогольном делирии. Кроме того, избыточна острота восприятия: больной видит мельчайшие детали отдаленных предметов, особенности их окраски и т. п. Отсутствуют юмор и благодушие, постоянно наблюдается аффект страха, достигающий иногда степени ужаса. Длительность абстинентного психоза у лиц, злоупотребляющих стимуляторами, — от 3—4 до 10—15 дней. Амнезии достаточно обширны; сохраняется воспоминание об аффективных переживаниях. У части больных отмечаются по выходе из психоза подозрительность, недоверчивость, идеи отношения, приступы тревожности. Резидуальная симптоматика может длиться в течение 3—4 нед на фоне астенической депрессии.

Стадия III. В этой стадии сохраняется циклическая форма потребления. Однако циклы укорачиваются и потребляемые количества стимуляторов уменьшаются. Показатели приближаются к тому, что было у больного в I стадии.

При этом действие наркотиков вновь меняется. В опьянении теперь крайне слабы какие-либо соматические ощущения. Психическое возбуждение незначительно, так же как и двигательное. Подъем настроения непостоянен, иногда инъекция вызывает раздражительную злобность или тревогу, опасливое напряжение. Но необходимость наркотизации диктуется потребностью «собраться», «ожить», «начать двигаться», грозящим абстинентным синдромом. В опьянении больного наркоманией в III стадии рельефно проявляется наступившая к этому времени психическая деградация. Речь становится вязкой, медлительной, с персеверацией, лишенной какой-либо продуктивности. Столь же непродуктивна и моторная деятельность. А. Ф. Радченко обратила внимание на частое в опьянении собирание мелких ненужных предметов. Сами больные называют таких опьяневших «поискушками».

Можно полагать, что деградация здесь обнажает поведенческий архетип собирательства. Такая же деградация обнаруживается и в сексуальной ориентации; гетеросексуальная в опьянении в начале злоупотребления, теперь она может быть и гомосексуальной, а при длительном злоупотреблении сексуальная агрессия нередко принимает формы педо- и геронтофи-лии. Прекращается прием наркотика из-за психической и физической невозможности дальнейшей интоксикации — вместо эйфории начинают появляться взбудораженность, пугливость, страхи, больным кажется, что придет милиция, что их преследуют, за ними следят, они слышат шум, шорохи крадущихся шагов. Зрительных обманов восприятия не бывает. Прилива сил не происходит — нарастают физическая усталость, вялость, апатия, стойкая бессонница. Для снятия этого состояния больные принимают седативные или снотворные средства с тем, чтобы быстрее заснуть. Без седативных средств сон не наступает, но и после пробуждения состояние не улучшается. Спустя 12—20 ч постинтоксикационные явления убывают и нарастают симптомы абстиненции — появляются головная боль, чувство разбитости в мышцах, теле, возникают отдельные фибриллярные подергивания мышц языка, лица, туловища. Характерен неустойчивый эмоциональный фон с меняющимся многократно в течение дня настроением от повышенного, но без веселости, гипоманиакального состояния с многоречивостью и подвижностью до раздражительного, мрачного, гневливого настроения со злобным застойным аффектом, подозрительностью и недовольством всеми окружающими, близкими. Сонливость сменяется бессонницей, расстройством засыпания. Аппетит повышается. Периодически больные жалуются на безотчетную тревогу, внутреннее напряжение, в ряде случаев может быть гиперестезия ~- непереносимость громких звуков, чаще яркого света. В период абстиненции на 2— 4-й день резко усиливается компульсивное влечение, сопровождающееся раздражительностью, вспыльчивостью, злобностью; на любое обращение наркоман отвечает грубостью, все окружающее вызывает отвращение, фон настроения значительно снижен.

Длительность дисфорического этапа абстиненции зависит от длительности заболевания и составляет от 12 до 24 ч, после чего вспыльчивость, взрывчатость, грубость несколько ослабевают и на первый план выходят апатия, вялость, сниженное настроение. Больные отмечают, что жизнь представляется им потерянной, ничто не радует, окружающее кажется бессмысленным, неинтересным. Нет сил, чтобы заставить себя что-либо сделать, даже в аптеку приходится заставлять себя идти усилием воли. Отмечается резкая физическая слабость. Апатия, тоскливость, безразличие к своей судьбе сочетаются с раздражительностью: «все раздражает», «все противно». Как говорил один из больных, «пить эфедрой надо на Чукотке, где никто тебя не трогает». Безотчетная тревожность и мнительность сохраняются первые 4—5 дней абстиненции. Через 7— 10 дней состояние больных улучшается, но еще на протяжении 2—3 нед сохраняются вялость, сниженный фон настроения, быстрая утомляемость, невозможность активной концентрации внимания, раздражительность. Отмечается зябкость в ногах и руках. Остается подозрительность, кажется, что все смотрят, особенно в транспорте, на улице, знают что-то, обращают внимание, следят. Для снятия абстиненции больные сами в течение нескольких дней принимают седативные средства; через 5—7 дней страхи проходят, но подозрительность и некоторая настороженность в отношении милиции остаются.

Малая напряженность, истощаемость наркоманической симптоматики в III стадии зависимости от стимуляторов сходна с тем, что мы наблюдаем в III стадии зависимости от опиатов. Различие в том, что энергетическое опустошение в рассматриваемых здесь случаях наступает во много раз быстрее и столь же быстро развиваются тяжелые последствия и осложнения злоупотребления стимуляторами.