Плоские или юношеские бородавки (verrucae planae verrucae juveniles)

Встречаются обычно в подростковом или юношеском возрасте. Представляют собой плоские округлые или полигональные образования, диаметром до 5-8 мм, незначительно возвышающиеся над поверхностью кожи. Редко форма может быть в форме овала. Цвет папул - от цвета нормальной, неизменной кожи до желто-бурого. Могут быть как одиночные, так и множественные поражения. В случаях множественных элементов, последние располагаются линейно или группой. Излюбленная локализация: кожа лица, тыл кистей, кожа голеней. Пациентов может беспокоить умеренный кожный зуд, что вынуждает расчесывать бородавки. При таком типе бородавок ороговение часто отсутствует. Длительность заболевания составляет несколько месяцев или лет с последующим самопроизвольным разрешением.

Дифференциальный диагноз проводится с сирингомой, красным плоским лишаем, контагиозным моллюском.

Подошвенные бородавки (verrucae plantares)

 

Встречаются достаточно часто, являются частыми проявлениями папилломавируса неонкогенных типов 1 и 4. В начале своего развития образования представляют собой мелкие (несколько миллиметров в диаметре) папулы, имеющие гладкую, блестящую поверхность. Папулы имеют четкие границы. Далее образование увеличивается в размерах, поверхность ее ороговевает, что делает ее шершавой и неровной. Под роговыми массами визуализируются затромбированные капилляры в виде черных точек. Характерно искажение кожного рисунка. Цвет таких бородавок может быть цвета неизмененной кожи, желтоватый, бурый. Если мелкие бородавки сливаются, то образуется бляшка в форме мозаики. Излюбленная локализация: кожа подошв в зоне плюсневых костей, пяток, подушечек пальцев. Могут быть так называемые «целующиеся бородавки», которые встречаются на соприкасающихся поверхностях пальцев, что еще раз доказывает возможность самозаражения ВПЧ. Также такой вид образования может встречаться и на коже кистей и пальцев.

Подошвенные бородавки могут иметь поверхностное и глубокое проникновение патологического процесса. В случае поверхностного процесса жалобы пациенты не предъявляют и образования выявляются случайно. При глубоком поражении могут быть боли и дискомфортные явления при ходьбе.

Дифференциальный диагноз проводится с мозолями, омозолелостями, вторичным рецидивным сифилисом, грибковыми поражениями.

 

Вы­деляют несколько клинико-морфологических типов проявлений ВПЧ-инфекции в аногенитальной области:

остроконечные кондиломы,

плоские кондиломы (с эндофитным ростом),

гигантская кондилома Бушке-Лёвенштейна.

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы представляют собой бородавчатые разрастания, которые чаще всего появляются в области половых органов или анального отверстия человека. Они могут быть и совсем небольшими и достаточно объемными, напоминающими по внешнему виду цветную капусту. Остроконечные кондиломы являются по природе вирусным заболеванием и по сути одним наиболее часто встречающихся проявлений папилломавирусной инфекции человека (ПВИ), которая и вызывает их образование. Передаётся инфекция обычно половым путём.

К факторам риска инфицирования вирусом относят:

сексуальное поведение (раннее начало половой жизни, частая смена партнеров, игнорирование использования барьерной контрацепции)

наличие партнеров, имевших контакты с носителем папилломавирусной инфекции

заболевания, передаваемые половым путем (хламидиоз, гонорея, герпес трихомоноз, молочница, и др.)

внутренние факторы (авитаминоз, снижение иммунитета, стрессы)

нарушение нормальной микрофлоры влагалища

беременность

Клинически, это маленькие выросты телесного цвета, которые могут появляться на половых органах, вокруг заднего прохода, иногда во рту.
Экзофитная (наружная) форма — остроконечные кондиломы (ОК) — являются наиболее специфическим проявлением. Помимо традиционных органов-мишеней, какими являются кожные покровы и слизистые оболочки анальной и урогенитальной области, папилломавирус обнаруживается в верхних дыхательных путях, конъюктиве глаз, слизистой оболочки полости рта, пищевода, прямой кишки. Генитальные кондиломы поражают в основном места наибольшей мацерации. Типичная локализация кондилом: половые губы, влагалище, шейка матки, уретра, клитор, область ануса, уретра (Эндоуретральные кондиломы) и др.

Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже — широким основанием в виде одиночного узелка или в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту, малину или петушиные гребни; бледно-розовые, телесного, беловатого цвета; безболезненны; размеры вариабельны; при мацерации поверхность их становиться ярко-красной.
Накопившись в большом количестве на участке кожи или слизистой, вирус папилломы изменяет функцию эпителиальных клеток. В результате они начинают бесконтрольно делиться, что приводит к разрастанию участка кожи и образованию остроконечной кондиломы. Как правило, остроконечные кондиломы появляются одномоментно. Чаще всего появляется сразу несколько кондилом, иногда много, до нескольких десятков. Реже встречаются случаи, при которых кондиломы появляются постепенно в течение нескольких дней.
Для диагностики остроконечных кондилом достаточно медицинского осмотра. При типичных остроконечных кондиломах в выявлении и определении типа папилломавируса нет необходимости.

У мужчин за остроконечные кондиломы очень часто принимают папулезное ожерелье полового члена (проявляется 1-3 рядами отдельно расположенных папул диаметром 1-2 мм, локализованными на венце головки и симметрично в области уздечки крайней плоти). Это вариант нормы.

У женщин за остроконечные кондиломы нередко принимают микропапилломатоз половых губ (отдельно расположенные папулы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища). Это также вариант нормы.

Кондиломы, как правило, себя не проявляют, но, будучи ломкими, могут кровоточить. У женщин они чаще располагаются на наружных половых органах и промежности. Но до 50% женщин с поражением вульвы имеют кондиломы на шейке матки, которые видны при кольпоскопии.
Остроконечные кондиломы половых органов, области промежности и анального отверстия определяются в виде бледно-серых, иногда розоватых или пигментированных наростов на ножке (напоминают по виду цветную капусту). Часто эти образования вызывают зуд, боль или раздражение при прикосновении, иногда кровоточат.

 У женщин остроконечные кондиломы чаще всего встречаются в области входа во влагалище, на малых половых губах и реже во влагалище и на шейке матки. Наружное отверстие мочеиспускательного канала чаще поражается у мужчин, а зона промежности и анального отверстия у женщин, что связано с различиями в сексуальном поведении во время полового акта. Остроконечные кондиломы в области промежности чаще встречаются у практикующих анальный секс, а остроконечные кондиломы зоны ануса практически только у таких лиц.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпителиальными ("атипичные" кондиломы). Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кон­диломам, однако они обладают способностью псевдоинвазивного проник­новения в подлежащую строму или в отверстия желез. Эндофитные конди­ломы обладают многими морфологическими признаками, напоминающими карциному in situ, с которой они могут быть связаны.

Сквамозные интраэпителиальные поражения шейки матки распознаются при скрининговых обследованиях при кольпоскопии и биопсии шейки матки. Визуально такие поражения, также как и плоские остроконечные кондиломы определить затруднительно и они становятся видимыми только после обработки пораженной поверхности 3,0 - 5% уксусной кислотой.

Кроме того, при подозрении на остроконечные кондиломы следует исключать ряд заболеваний, таких как контагиозный моллюск и широкие кондиломы (проявления сифилиса).

Всех больных остроконечными кондиломами в обязательном порядке обследуют на сифилис и ВИЧ. Целесообразно обследование и на другие инфекции, передающиеся половым путем.

Гигантская кондилома Бушке-Лёвенштейна

Особой формой остроконечных кондилом является гигантская кондилома Бушке-Лёвенштейна, которая вначале проявляется в ви­де мелких бородавчатоподобных элементов типа папиллом, располагаю­щихся в области венечной борозды, на стволе полового члена, в области вульвы, паховых складок, перианально, аноректально. Элементы быстро растут, сливаясь между собой, образуют очаг поражения с широким осно­ванием, вегетациями, ворсинчатыми образованиями, мацерацией, вторич­ным инфицированием. Характерной особенностью гигантской кондиломы являются её прогрессирующий рост с разрушением подлежащих тканей, а также рецидивирующее течение.