Герпетическая инфекция и беременность

Клиническая симптоматика ВПГ во время беременности имеет те же особенности и тот же спектр тяжести, что и у небеременных женщин.

ВПГ занимает второе место после вируса краснухи по тератогенности.

Особенно риск развития патологии беременности велик при герпесе на ранних сроках беременности. Самый высокий риск заражения ВПГ для новорожденного возникает во время родов. До 85% инфицирования приходится на II период родов при наличии очагов поражения в области вульвы, влагалища или шейки матки, или при бессимптомном выделении ВПГ.

Существует три основных пути экспансии ВПГ к эмбриону и плоду:

I. Трансцервикальный. когда ВПГ из влагалища и шейки матки проникает через плодные оболочки в околоплодные воды.

II. Трансплацентарный, когда находящийся в крови матери ВПГ проникает через плаценту.

III. Трансовариальный - проникновение ВПГ из брюшной полости.

Инфицирование плода в I триместре беременности приводит к возникновению гидроцефалии, пороков сердца, аномалий развития желудочно-кишечного тракта и др., часто отмечается самопроизвольное прерывание беременности. Инфицирование во II и III триместрах приводит к развитию у плода герпетического гепатита, панкреатита, анемии, желтухи, пневмонии, герпетического менингоэнцефалита, сепсиса, гипотрофии.

Инфицирование в сроки от 20 до 32 недель – к преждевременным родам или внутриутробной гибели плода в 30 – 40 % случаев. Первичное инфицирование герпесом матери после 32 недель беременности – к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), которое встречается достаточно редко, глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит), и центральной нервной системы (микро - и гидроцефалия, церебральные некрозы). Выжившие дети в дальнейшем имеют тяжелые осложнения (неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание психомоторного развития).

В 50% случаев постнатальные проявления ВПГ протекают в диссиминированной или локализованной форме.

Диссиминированная форма: Заболевание развивается после родов. Поражается головной мозг, печень, кожа. При отсутствии лечения 80% пораженных погибает. Но даже при проведении противовирусной терапии коэффициент смертности составляет 15-20%.

Локализованная-неврологическая форма: Первично-неврологическая форма проявляется у младенцев через 15-17 дней после родов, у 33% из них не обнаруживается кожных проявлений ВПГ.

Поражение кожи и слизистых составляет 20%. Данная форма развивается через 10-12 дней после родов. У 25% младенцев в дальнейшем могут возникать неврологические осложнения.

Диагностика внутриутробной вирусной инфекции ввиду неспецифичности ее клинических проявлений чрезвычайно трудна.

Предположительный диагноз помогают установить клинико-инструментальные и иммунологические методы обследования.

Достоверно диагноз можно поставить только при использовании инвазивных методов исследования: биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез.

Опоясывающий герпес

Альфагерпесвирусы, к числу которых относится вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса (ВВО-ОГ), характеризуется коротким циклом репродукции с цитопатическим эффектом в клетках инфицированных культур, способен персистировать в центральной нервной системе, поддерживая латентную инфекцию, нередко сопровождающуюся периодическими обострениями. ВВО тесно ассоциирован с инфицированными клетками и освобождается из них с трудом.

Инфекция, вызываемая ВВО, дебютирует клиникой ветряной оспы, затем следует латентная стадия с персистенцией вируса в организме, и при определенных условиях происходит реактивация вируса с проявлением разнообразных клинических форм, одной из которых является опоясывающий герпес (ОГ). В связи с этим следует говорить о хронической инфекции, обусловленной ВВО-ОГ.

Начальный период заболевания может проявляться продромальными признаками: головной болью, недомоганием, субфебрильной температурой тела, ознобом, диспепсическими расстройствами. Одновременно могут возникать боли, жжение и зуд, а также покалывание и парестезии по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний. Интенсивность этих субъективных локальных признаков различна у отдельных больных. Продолжительность начального периода варьирует от 1 до 3-4 суток; у взрослых его наблюдают чаще и он обычно длиннее, чем у детей.

В большинстве случаев заболевание начинается остро. Температура тела может повышаться, её подъём сопровождают общетоксические реакции (головная боль, недомогание, озноб). В это же время в зоне иннервации одного или нескольких спинальных ганглиев появляются кожные высыпания с характерными для них болевыми и другими субъективными ощущениями.

Сначала экзантема имеет вид ограниченных розовых пятен величиной 2-5 мм, однако в тот же или на следующий день на их фоне образуются мелкие, тесно сгруппированные везикулы с прозрачным серозным содержимым, расположенные на гиперемированном и отёчном основании. В большинстве случаев экзантему сопровождают увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов; у детей часто выявляют признаки катара верхних дыхательных путей.

Экзантема локализуется соответственно проекции того или иного чувствительного нерва. Чаще всего поражение бывает односторонним: по ходу межрёберных нервов, ветвей тройничного нерва на лице, реже по ходу нервов конечностей. В ряде случаев наблюдают поражение кожи в области гениталий. В динамике заболевания с промежутками в несколько дней могут появляться новые пятна с развитием на их фоне везикулярных элементов. Через несколько дней эритематозный фон, на котором располагаются везикулы, бледнеет, их содержимое становится мутным. В дальнейшем везикулы подсыхают, образуются корочки, отпадающие к концу 3-й недели заболевания, оставляя лёгкую пигментацию.

Повышенная температура тела держится несколько дней, симптомы токсикоза исчезают с её нормализацией.

Выделяют следующие клинические формы опоясывающего герпеса:

1. ганглиокожные;

2. ушные и глазные;

3. гангренозную (некротическую);

4. опоясывающий герпес с поражением вегетативных ганглиев;

5. менингоэнцефалитическую;

6. диссеминированную.

Генерализованная форма. Иногда через несколько дней после возникновения локализованной экзантемы единичные или множественные везикулы появляются на всех участках кожи и даже на слизистых оболочках, что нередко ошибочно расценивают как присоединение к опоясывающему герпесу ветряной оспы. При генерализованном характере экзантемы, а также в тех случаях, когда локализованный герпес не проходит в течение 2-3 нед, следует подозревать иммунодефицит или развитие злокачественных новообразований.

Абортивная форма. Характерны быстрое исчезновение эритематозно-папулёзной сыпи и отсутствие везикул.

Буллёзная форма. Везикулы сливаются в крупные пузыри, содержимое которых может стать геморрагическим (геморрагическая форма). В отдельных случаях множественные везикулы, тесно прилегающие друг к другу, образуют очаг поражения сливного характера в виде сплошной ленты; при его подсыхании образуется сплошной тёмный струп (некротическая форма).

Тяжесть заболевания часто непосредственно связана с локализацией экзантемы. Случаи с расположением высыпаний в области иннервации надглазничного, лобного и носоресничного нервов отличают интенсивные невралгические боли, гиперемия и отёк кожи, поражение век, а иногда и роговицы.

Длительность клинических проявлений опоясывающего герпеса при абортивной форме составляет в среднем несколько дней, при остром течении - 2-3 недели, при затяжном - более месяца.

Боли в области экзантемы при опоясывающем лишае имеют выраженный вегетативный характер: они жгучие, приступообразные, усиливаются в ночные часы и нередко сопровождаются выраженными эмоциональными реакциями. Часто наблюдают локальные парестезии и расстройства кожной чувствительности. Возможны корешковые парезы лицевого и глазодвигательных нервов, конечностей, брюшных мышц, сфинктера мочевого пузыря.

Заболевание может протекать с развитием серозного менингита; воспалительные изменения в ликворе не всегда сопровождаются выраженной менингеальной симптоматикой. В редких случаях в острый период наблюдают энцефалит и менингоэнцефалит. Описаны случаи полирадикулоневропатии и острой миелопатии.

За первым эпизодом опоясывающего лишая обычно следует стойкая ремиссия; рецидивирование заболевания наблюдают не более чем в нескольких процентах случаев. Большинство больных выздоравливают без остаточных явлений, однако невралгические боли могут сохраняться долго, в течение нескольких месяцев и даже лет.

9. Лабораторнаядиагностика герпесвирусной инфекции

Мазки-отпечатки из соскобов клеток в области повреждений. Диагностическим признаком герпетической инфекции является наличие в мазках гигантских многоядерных клеток и изменений ядерного хромотина.

Метод флюоресцирующих антител (МФА) для оценки количества антигенсодержащих клеток, для обнаружения вирусных антигенов в инфицированных культурах клеток - ПИФ, РНИФ - применяют для выявления антител к ВПГ и оценки их в динамике в сыворотке крови беременных.

Иммуноферментный анализ (ИФА) для определения антигенов ВПГ в биологических пробах: слюна, моча, кровь, цервикальная слизь, отделяемая из везикул на коже и слизистых.

Вирусологический метод - наиболее достоверный в диагностике ВПГ. Материал для исследования получают путем выделения жидкости из кожных пузырьков и инокуляции в клеточную культуру. Исследуют также материал цервикального канала, уретры, цереброспинальную жидкость, слизи с горла, грудное молоко. ВПГ размножается в культуре ткани различного происхождения (диклоидные фибробласты, куриные эмбрионы, клетки Vero). В зараженных культурах вирус вызывает образование гигантских многоядерных клеток, цитопатогенное действие проявляется на 3-5 день.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР), реакция гибридизации (НуС) высокоспецифичны. Основной их недостаток - вероятность ложноположительных реакций из-за загрязнения посторонней ДНК исследуемого материала.

Серологическая диагностика ВПГ у взрослых не представляет клинической ценности, так как у 80-90% населения имеются антитела к ВПГ. Отсутствие антител к обоим типам ВПГ исключает диагноз ГГ. Если в материале крови, взятой в острый период, не обнаруживаются антитела к ВПГ, но появляются через 2-3 недели, то можно говорить о первичной герпетической инфекции.

При формировании диагноза генитального герпеса на основании клинико-лабораторных данных необходимо учитывать следующие моменты:

• При подозрении на ВПГ-инфекцию вирусологическое исследование отделяемого урогенитального тракта проводят 2-3 раза в течение месяца, т.к. однократный отрицательный результат не исключает диагноз ГГ.

• При бессимптомных формах герпеса и особенно герпетической инфекции внутренних половых органов необходимо исследовать максимальное число образцов биологических материалов: кровь, цервикальная слизь, эпителий, эндометрий, перитониальную жидкость.

• Выявление специфических IgM при отсутствии IgG или 4-х кратное увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках, полученных у больного с интервалом в 10-12 дней, свидетельствует о первичной ГИ.

• Выявление специфических IgM на фоне IgG, при отсутствии роста титров IgG в парных сыворотках, говорит об обострении ГГ.