Пролонгированные формы (4-6 часов): Пенталонг, Эринит
II. Нитратоподобные средства
· Нитропруссид натрия
· (для внутривенного медленного введения)
· Амилнитрит (только в военной медицине)
· Молсидомин (синтез окиси азота без участия SH-групп)
· Диласидом, Корватон, Сиднофарм
· Никорандил (также - активатор калиевых каналов)
· Нитрозотиолы (в стадии изучения)
Фармакодинамика:
Влияние на коронарное кровообращение:
• нитраты оказывают мощное коронаровазодилатирующее действие на крупные ветви, по-видимому, только при нарушенной функции эндотелия (атеросклероз), поэтому их эффект стали называть "заместительным", т.е. подобным эффекту эндогенного "фактора релаксации эндотелиального происхождения", структурно напоминающий окись азота (NO);
• антиагрегационная активность, вероятно связанная также с ФРЭП;
• способствуют улучшению коллатерального кровотока за счет расширения и увеличения количества действующих коллатералей;
• перераспределяют коронарный кровоток в сторону субэндокардиальных отделов;
Влияние на гемодинамику. Венозная дилатация приводит к: снижению венозного возврата крови, падению давления наполнения левого желудочка, уменьшению размеров сердца; снижению напряжения стенки миокарда, укорачивается период изгнания, уменьшению ударного объема.
Влияние на потребность миокарда в кислороде: уменьшение конечно-диастолического и систолического давлений (пред- и постнагрузки) - приводит к снижению потребления кислорода миокардом.
Другие свойства: проявляют антиоксидантное действие; снижают вероятность развития аритмий по типу re-entry; оказывают фибринолитическое действие; предотвращают коронароспастические реакции.
Противопоказания к применению нитратов:
Абсолютные: аллергическая реакция на нитраты; повышенная чувствительность к нитратам; гипотензия и некорректированная гиповолемия (САД ниже 100 мм рт.ст); шок; левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением левого желудочка (КДД ЛЖ); острый инфаркт миокарда с низким КДД ЛЖ; перикардиальная констрикция и тампонада сердца; неадекватная церебральная перфузия;
Относительные: склонность больного к ортостатическим нарушениям; повышенное внутричерепное давление;
ассиметрическая гипертрофическая кардиомиопатия; тяжелый аортальный или митральный стеноз; выраженная закрытоугольная глаукома.
Побочные явления:
• Головная боль (нитратная боль) - связана с расширением мозговых сосудов, чаще проходит при продолжении приема нитратов. Рекомендуется комбинация нитратов с ментолом (капли Вотчала), предварительное применение 40 мг анаприлина или 10 мг коринфара под язык за час до приема нитрата.
• Шум в ушах.
• Тошнота, рвота.
• Гипотония (более чем на 10-15 мм рт.ст от исходного). При выраженной гипотонии может ухудшаться коронарный кровоток, возможно появление симптомов церебральной недостаточности.
• Ортостатический коллапс. Оптимально применение нитратов в положении сидя, но не лежа. Предшествующий прием алкоголя, диуретиков, жара - повышаю риск данного осложнения.
• Тахикардия (более, чем на 10-12 уд/мин от исходного).
• Брадикардия - устраняется введением атропина.
• Метгемоглобинемия - развивается крайне редко при длительном применении больших доз нитратов.
• Обострение глаукомы из-за расширения сосудов глаз в настоящее время подвергается сомнению.
• Местное жжение под языком (табл. нитроглицерина).
• Контактный дерматит - развивается крайне редко.
• Изменение скорости реакции - под действием нитратов может достигать такой выраженности, что влияет на вождение автомобиля.
Взаимодействия:
• Барбитураты, повышая активность микросомальных ферментов, ускоряют метаболизм нитратов;
• Гипотензивные средства, вазодилататоры, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, новокаинамид, хинидина сульфат и этиловый спирт - могут усилить гипотензивное действие нитроглицерина;
• Рационально сочетание пролонгированных препаратов нитроглицерина с -адреноблокаторами для потенциирования их антиангинального действия и уменьшения побочных эффектов;
• Благоприятно сочетание нитратов с ацетилсалициловой кислотой (1 г), за счет повышения уровня нитроглицерина в плазме, и антиагрегантного действия;
• Нитроглицерин ослабляет действие внутривенно введенного гепарина;
• Донаторы SH-групп (унитиол, метионин, каптоприл) восстанавливают сниженную чувствительность к нитратам при развитии толерантности к последним в результате длительного применения больших доз нитратов.
48. Хроническая сердечная недостаточность. Классификация. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.
ХСН – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отёки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме
Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем
Самые частые причниы ХСН:
• ИБС
• ИМ
• Дилатационная кардиомиопатия
• Ревматические пороки сердца
• АГ и гипертоничесое сердце
• СД 2-типа (инсулиннезависимый)
Потенциально обратимые факторы развития:
• Транзиторная ишемия миокарда
• Тахибрадиаритмии
• Тромбоэмболии лёгочной артерии
• Увеличение митральной регургитации
• Дисфункция почек
• Патология щитовилдной железы
• Побочные эффекты лекарственных средств
• Чрезмерное употребление поваренной соли и воды
• Респираторная инфекция (каждая четвёртая декомпенсация на фоне простудных заболеваний)
• Злоупотребление алкоголем
•
Классификация хронической сердечной недостаточности:
| Стадия | Период | Клинико-морфологическая характеристика |
| I стадия (начальная) | В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке | |
|
| Период А (стадия Iа) | Доклиническая хроническая СН. Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ |
| Период Б (стадия I6) | Скрытая хроническая СН. Проявляется только при физической нагрузке - одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется | |
| П стадия | Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и или большом кругах кровообращения сохраняются в покое | |
|
| Период А (стадия IIа) | Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом кругекровообращения) |
| Период Б (стадия IIб) | Окончание длительной стадии прогрессирования хронической СН. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечнососудистая система (и малый, и большой круги кровообращения) | |
| Ш стадия | Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей | |
| Период А (стадия III а) | Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов | |
| Период Б (стадия III б) | Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей | |
Функциональные классы ХСН:
I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покос симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Основные клинические симптомы: отеки, одышка, хронический сухой кашель, слабость, сердцебиение.
Принципы лечения:
ü Цели при лечении ХСН: предотвращение или устранение симптомов ХСН, замедление прогрессирования болезни (защита сердца и других органов-мишеней – мозг, почки, сосуды), улучшение качества жизни, уменьшение госпитализаций, улучшение прогноза.
ü Профилактика ХСН: нивелирование основных факторов риска - АГ, ожирение, инсулинорезистентность, дисдипидемии – метаболический синдром.
ü Артериальная гипертония. Нормализация АД снижает на 50% развитие ХСН (уровень доказанности – А)
Эффективно предотвращают: иАПФ, АРА (антагонисты рецепторов к ангиотензину II), β-АБ,диуретики.
Менее эффективны: БКК (блокаторы кальциевых каналов), α-АБ.
ü Ишемическая болезнь сердца. иАПФ – периндоприл и рамиприл (уровень А). После острого ИМ – профилактика ремоделирования сердца: β-адреноблокаторы и их нейрогормональные модуляторы - иАПФ, АРА и антагонисты альдостерона.Статины – (симвастатин,правастатин) –уровень А.
ü Сахарный диабет. Препараты улучшающие чувствительность к инсулину – метформин (уровень А), иАПФ (уровень А), АРА (уровень А).
ü Клапанные пороки сердца. Хирургическое лечение (Уровень А)
ü Предоперационный этап лечения: группа артериолярные вазодилататоры- α-АБ –гидралазин (уровень В), БКК – нифедипин (уровень В)
ü Немедикаментозное лечение ХСН: ограничение поваренной соли – тем большее, чем выраженнее ХСН - до 3 г (I ФК); плюс не досаливать пищу (IIФК), плюс продукты с ум. содержанием и приготовление без соли; объём жидкости до 2 л; пища легко усваиваемая, калорийная достаточное содержание витаминов и белка; режим физической активности.
ü Фармакотерапия. Подразумевает 2 основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузку сердечной деятельности. Из положительных инотропных средств для длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды. Разгрузка сердца может быть разделена на 4 вида - объемная (применяются диуретики), гемодинамическая (вазодилататоры и/или дигидроперидины длительного действия), нейрогуморальная (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к А II (АРА II), антагонисты АЛД) и миокардиальная - (блокаторы бета-адренорецепторов).
Препараты для лечения ХСН:
· Основные средства, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире.
· Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.
· Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.
Основные средства:
• Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
• β-АБ - нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.
• Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН
• Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.
• Сердечные гликозиды - в малых дозахи с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.
• Антагонисты рецепторов к АII (АРА)
могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ (рекомендации ВНОК/ОССН 2003 года). Но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.
Дополнительные средства:
• статины – рекомендованы у всех больных с ишемической этиологией ХСН; кроме того обладают способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.
• непрямые антикоагулянты, показаны у всех больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии.
Вспомогательные средства (назначаются чаще при декомпенсации):
• периферические вазодилататоры (ПВД) – нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии.
• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ.
• антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях.
• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесённого ИМ.
• негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким.
49. Острая сердечная недостаточность. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.
Острая сердечная недостаточность представляет собой внезапно резвившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения.
Симптомы острой левожелудочковой недостаточности: тахикардия,одышка, отек легкогих. Кашель, усиливающийся при перемене положения тела. Больные бледны, кожа покрывается холодным потом, отмечается акроцианоз, цианоз слизистых оболочек.
К другим признакам острой левожелудочковой недостаточности относятся беспокойство, возбуждение, тошнота, рвота, судорожный синдром, в терминальном периоде появляются брадикардия, мышечная гипотония.
Симптомы острой правожелудочковой недостаточности: умеренно выраженная тахикардия, одышка по типу диспноэ, увеличение печени, реже селезенки, набухание шейных вен.
Принципы лечения:
• Немедикаментозное лечение ХСН: ограничение поваренной соли – тем большее, чем выраженнее ХСН- до 3 г (I ФК); плюс не досаливать пищу (IIФК), плюс продукты с ум. содержанием и приготовление без соли; объём жидкости до 2 л; пища легко усваиваемая, калорийная достаточное содержание витаминов и белка; режим физической активности.
• Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с ХСН. Подразумевается ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по 20 - 30 мин. при достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода.
• Фармакотерапия. Препараты для лечения СН:
| Препарат | Доза для взрослых | Действие |
| Добутамин | 5-20 мкг/(кг.мин) | Положительное инотропное |
| Дофамин | 1-10 мкг/(кг.мин) | Слабое положительное инотропное + вазодилатация (в том числе почечных и мезентериальных сосудов за счёт стимуляции дофаминовых рецепторов) |
| Дофамин | Более 10 мкг/(кг.мин) | Вазоконстрикция + положительное инотропное |
| Амринон | 5-10 мкг/(кгмин) | Положительное инотропное + вазодилатация |
| Нитроглицерин | 1-50 мкг/мин Более 50 мкг/мин | Венодилатация Вазодилатация |
| Натрия нитропруссид | 0,5-2 мкг/(кг.мин) | Вазодилатация |
50. Клиническая фармакология сердечных гликозидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Классификация
I. СГ с 5-членным лактоновым кольцом - «карденолиды»:
1. Неполярные (липофильные - содержат 1 гидроксильную группу)
Дигитоксин
2. Умеренно полярные (содержат 2 гидроксильные группы)
Дигоксин(Ланикор) таблетки - 0,25 мг., «семи» - 0,125 мг, «мите» - 0,0625 мг., ампулы по 1 мл. 0,025% р-ра
Ланатозид С(Целанид, Изоланид) таблетки - 0,25 мг., слабее.
3. Полярные (водорастворимые - 4-5 гидроксильных групп)
Строфантин К - ампулы по 1 мл. 0,025% или 0,05 % р-ра
Уабаин (Строфантин Г),
Коргликон
II. СГ с 6-членным лактоновым кольцом - «бафа-диенолиды»:
Препараты морского лука - Мепросцилларин(Клифт) - не ¯ ЧСС,
СГ морозника и секрета кожных желез жаб (Bufo)
Фармакодинамика. Основное свойство сердечных гликозидов- способность усиливать силусердечных сокращений, т.е. положительный инотропный эффект.
При СН это приводит к: увеличению сердечного выброса; уменьшению размеров сердца; понижению венозного давления и обьема крови; снижению АД в правом сердце и малом круге кровообращения; увеличению диуреза и уменьшению (ликвидации) отеков. Брадикардия. Имеет вторичную, вагусную природу. СГ увеличивают сердечный выброс при скрытой недостаточности и не влияют при нормальном сердце. СГ увеличивают силу и скорость сокращения без увеличения потребности миокарда в кислороде.
Фармакокинетика. Всасывание дигоксина в ЖКТ в значительной степени зависит от активности транспортного белка энтероцитов гликопротеина Р. Чем выше липофильность, тем активнее СГ подвергаются метаболизму. Наибольшим сродством к белкам плазмы крови обладают низкополярные препараты, наименьшим — полярные.
Для сердечных гликозидов характерен большой объем распределения (например, у дигоксина он равен 7 л/кг), т.е. они накапливаются в основном в тканях (главным образом в скелетных мышцах). Сердечные гликозиды плохо проникают в жировую ткань. Поэтому для пациентов с ожирением дозу препарата следует рассчитывать, исходя из идеальной, а не реальной массы тела.
Механизм развития положительного инотропного действия:
1. Ингибирование (Na+, K+)-АТФ-азы;
2. Накопление ионов Na внутри клетки;
3. Стимулируется Na+-Сa2+ обмен;
4. Повышатеся внутриклеточная концентрация Са2+.
5. Увеличивается проницаемость клеточных мембран для Са2+;
6. Стимулируют высвобождение Са2+ из внутриклеточных депо.
Важнейшие представители СГ:
Строфантин К - со слабой способностью к кумуляции, с максимальной выраженностью инотропного эффекта. Препарат очень плохо всасывается через ЖКТ в кровь, поэтому он вводится только внутривенно. Начало действия - 2-10 минут, продолжительность действия 1,5 часа.
Дигоксин – умеренно полярный (3 гидроксильных группы), наиболее широко применяемый. Биодоступность 60-85%.
Стер = 1-2 нг/мл. Т 1/2 = 32-48 часов. Внепочечное выведение - 25%
Внутрь – начало действия 30-120мин. Тмах=8часов.
В/в – начало 5-30мин. Тмах=3часа.
Медл. дигитализация - по 0,5 мг 1 р.д. 7 дней. Затем 1/2 дозы 1 р.д.
Дигитоксин – неполярный (1 гидроксильная группа), с наибольшей продолжительностью действия. Хорошо всасывается из ЖКТ и со слизистой глаза, биодоступность - 95-100%. Начало действия – 1-4 часа, пик действия – через 8-14 часов. Может применяться как глазные капли при усталости глаз. Стимулирует цилиарную мышцу (Дигофтон).
Влияние сердечных гликозидов на органы и системы:
• АД повышается вследствие прямого сосудосуживающего периферического эффекта; подьем систолического давления вызван увеличением ударного обьема, пульсовое давление увеличивается;
• Коронарное кровообращение при использовании терапевтических доз СГ обычно не ухудшается;
• Почки. Прямое влияние на торможение канальциевой реабсорбции натрия (в больших дозах) не играет существенной роли в диурезе.
Показания:
1. Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.
2. Фракция выброса ниже 30%.
Противопоказания:
Абсолютные: выраженная брадикардия; атриовентрикулярная блокада различной степени; приступы Адамса-Стокса-Морганьи; нестабильная стенокардия.
Относительные: гипертрофический субаортальный стеноз; инфаркт миокарда; митральный стеноз с брадиаритмией; амилоидоз сердца; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
Риск интоксикации: гипокалиемия; гипоксия; гиперкальциемия; микседема; почечная и печеночная недостаточность.
Побочные эффекты:
• Головная боль, утомляемость, беспокойство, бессонница, апатия и т.д.;
• выпадение полей зрения, фотофобия, нарушения цветового восприятия;
Лекарственные взаимодействия:
· Инотропное действие сердечных гликозидов усиливают адреномиметики (изопреналин, норадреналин, адреналин);
· Аритмогенное действие СГ устраняют антиаритмические препараты I (хинидин, прокаинамид) и II (лидокатин, фенилтоин) группы.
· Уменьшение всасывания СГ вызывают антациды (усиление моторики ЖКТ) и гиполипидемические средства (холестирамин).
· Повышение всасываемости наблюдается под действием антихолинергических средств, ослабляющих перистальтику кишечника (атропин).
· Брадикардия нарастает при одновременном приеме b-адреноблокаторов, резерпина, хинидина и верапамила.
· Предсердно-желудочковая проводимость в большей мере замедляется под действием b-блокаторов, хинидина и других антиаритмических препаратов I группы.
51. Классификация кардиотонических средств. Негликозидные кардиотонические средства. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействия с другими лекарственными средствами.
