• Ингибиторы АПФ
• Блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина II
• Прямой ингибитор ренина – алискирен (Расилез)
Классификация ИАПФ
По химическому строению:
• С сульфгидрильной группой – каптоприл, зофеноприл
• С карбоксильной группой – эналаприл, рамиприл и др
• Фосфинильной группой – фозиноприл
• Гидроксаминовой группой – идраприл
По продолжительности эффекта:
• средней продолжительности действия – каптоприл
• пролонгированного действия – эналаприл и др.
По фармакокинетическим свойствам:
• Изначально представляющие метаболически активную форму, затем подвергаются метаболизму:
1. Липофильные: каптоприл, алацеприл
3. Гидрофильные: лизиноприл, церонаприл
• Пролекарства:
2. Почечный клиренс:
эналаприл, хинаприл, беназеприл, цилазаприл, периндоприл, рамиприл, зофеноприл,
2а Почечный и печеночный клиренс:
спираприл, фозиноприл, трандалоприл
Фармакокинетика ИАПФ
| Препарат | Влияние пищи на абсорбцию | Нач эфф,ч | Т мах, ч | Мах эффект | Т1/2, ч | Прием/ сут |
| Беназеприл | Нет | 1 | 1,5 | 2-4 | 22 | 1 |
| Каптоприл | ↓ до 40% | 1,2-0,3 | 1 | 1 | 2 | 2-3 |
| Эналаприл | Нет | 1 | 4 | 4-6 | 6-35 | 1-2 |
| Фозиноприл | ↓скорости | 1 | 3 | 3-6 | 12 | 1 |
| Лизиноприл | Нет | 1 | 7 | 6 | 13 | 1 |
| Моэксиприл | Значительное увеличение | 1 | 1,5 | 3-6 | 2-10 | 1 |
| Хинаприл | ↓ скорости | 1 | 2 | 2-4 | 2 | 1-2 |
| Рамиприл | ↓ скорости | 1-2 | 3 | 3-6 | 24-50 | 1-2 |
| Трандалоприл | ↓ скорости | 2 | 4 | 6-8 | 16-24 | 1 |
Фармакодинамика ИАПФ
Гемодинамические эффекты
- ↓ ОПСС в связи с прямым вазодилатирующим эффектом
- ↓ давление наполнения левого желудочка
- минутный объем крови не меняется
- ЧСС не меняется
- почечный кровоток ↑
- церебральный кровоток не изменяется
- диастолическое давление нормализуется
Метаболические эффекты:
• липидный профиль не меняется, м.↑ уровень ЛПВП
• ↓ уровень мочевой кислоты
• концентрация калия не меняется (↑ только при ХПН)
↓ риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:
• защита сердца: снижение пред- и посленагрузки, уменьшение массы ЛЖ, улучшение ремоделирования миокарда, ↓ симпатической стимуляции
• защита сосудов: прямое антиатерогенное действие, антипролиферативное и антимиграционное действие, ↓ синтеза коллагена
Побочные эффекты ИАПФ
• Артериальная гипотензия
• Упорный сухой кашель
• Ангионевротический отек
• Нарушение функции почек, протеинурия
• Гиперкалиемия
• холестатическая желтуха
• Тромбоцитопении, лейкопения, нейтропения
Противопоказания
• САД <100 или ↓ >30 от исходного
• ХПН
• Двусторонний стеноз почечных артерий
• ГЧ к ЛС этой группы (включая ангионевротический отек)
• при беременности
– тяжелая обструкции выносящего тракта ЛЖ
40. Клиническая фармакология блокаторов рецепторов ангиотензина II. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
К этой группе препаратов относят лозартан, эпросартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан.
Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты
Идентифицировано два основных подтипа рецепторов ангиотен-зина II — типа 1 и типа 2. Физиологические эффекты ангиотензина II, реализующиеся через стимуляцию рецепторов типа 1, — сужение сосудов и повышение АД, увеличение реабсорбции Na+ в почечных канальцах, секреции альдостерона, адреналина, ренина, ремодели-рование сосудистой стенки и миокарда, активация симпатической нервной системы и др. Избирательная блокада рецепторов типа 1 не только ослабляет тонус сосудов при артериальной гипертензии, но и способствует регрессу гипертрофии миокарда и улучшению диасто-лической функции сердца. Рецепторы типа 2 представлены в головном мозге, миокарде, мозговом слое надпочечников, почках, матке и яичниках, они участвуют, в частности, в сосудорасширяющем эффекте, ингибировании клеточного роста, регуляции апоптоза.
Классификация антагонистов рецепторов типа 1 ангиотезина II
В клинической практике применяют селективные блокаторы рецепторов типа 1 ангиотезина II. Это непептидные соединения, по химической структуре подразделяемые на следующие основные группы: бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан), небифениловые тетразолы (телмисартан) и негетероциклические соединения (валсартан).
Фармакокинетика
Различают активные лекарственные препараты (эпросартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан) и пролекарства (кандесартан). Блокаторы рецепторов типа 1 и их активные метаболиты способны блокировать рецепторы конкурентно (лозартан, эпросартан) или неконкурентно (валсартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан и активный метаболит лозартана ЕХР-3174). Некоторые показатели фар-макокинетики препаратов этой группы представлены в табл. 12-31.
Показания и режим дозирования
Препараты этой группы назначают при артериальной гипертен-зии. Как и ингибиторы АПФ, они особенно показаны при сочетании артериальной гипертензии с диабетической нефропатией, сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда. Их также применяют для лечения хронической сердечной недостаточности, если ингибиторы АПФ вызывают кашель.
Побочное действие и противопоказания
Блокаторы рецепторов типа 1 очень редко вызывают побочные эффекты. Все нижеперечисленные побочные эффекты отмечают лишь в единичных случаях.
• Со стороны ССС — ортостатические реакции, сердцебиение.
• Со стороны ЖКТ — диарея, диспепсия, тошнота.
• Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, астения, депрессии, судороги.
• Со стороны крови — нейтропения, снижение содержания гемоглобина.
• Со стороны органов дыхания — фарингит, бронхит.
• Аллергические реакции.
• Со стороны костно-мышечной системы — миалгии, боли в спине, артралгии.
• Гиперкалиемия, повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ).
Препараты этой группы противопоказаны при беременности, ги-перкалиемии, индивидуальной непереносимости. Телмисартан также противопоказан больным с обструкцией желчевыводящих путей.
Лекарственное взаимодействие
Нежелательно сочетание препаратов этой группы с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками.
41. Классификация гипотензивных средств. Клиническая фармакология средств центрального действия. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
Классификация гипотензивных ЛС:
1. ЛС центрального действия
• Агонисты центральных α2-адренорецепторов и агонисты центральных I1- имидазолиновых рецепторов
2. ЛС влияющие на периферическую нервную систему
• Ганглиоблокаторы
• Симпатолитики
• α-адреноблокаторы (селективные, неселективные)
• β-адреноблокаторы (селективные, неселективные)
• α- и β-адреноблокаторы
3. ЛС миотропного действия (вазодиататоры)
• Блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридины, бензотиазепиновые фенилалкиламиновые)
• Вазодилататоры
4. ЛС снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
• Ингибиторы АПФ
• Антагонисты рецепторов первого типа ангиотензина II
• Прямой ингибитор ренина – алискирен (Расилез)
5. Диуретики
Антигипертензивные препараты центрального действия можно разделить на две основные группы:
1) агонисты a2-адренорецепторов (a-метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин и др.)
2) агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин и др.).
Основные фармакодинамические эффекты агонистов центральных а2-адренорецепторов
Препараты этой группы вызывают следующие фармакологические эффекты.
• Снижение АД вследствие уменьшения ОПСС, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сердечного выброса; уменьшение содержания катехоламинов в крови.
• Поддержание почечного кровотока при сниженном системном АД.
• Уменьшение размеров левого желудочка у больных с артериальной гипертензией (при длительном применении).
• Задержка Na+ и воды в организме.
• Седативное действие, сонливость, сухость во рту.
• При закапывании в глаза клонидин снижает внутриглазное давление в результате снижения секреции и улучшения оттока внутриглазной жидкости, что связано с его местным адреномиметическим и (частично) резорбтивным действием.
Фармакокинетика
• Клонидин, моксонидин и гуанфацин обладают высокой биодоступностью. Вариабельность биодоступности метилдопы связана с индивидуальными различиями её всасывания.
• Все препараты подвергаются биотрансформации, причём клонидин, моксонидин и гуанфацин метаболизируются в печени, а метилдопа — дополнительно в стенке кишечника и ЦНС. Клонидин и гуанфацин не образуют активных метаболитов, некоторые метаболиты метилдопы оказывают гипотензивное действие.
Препараты этой группы выводятся преимущественно почками в неизменённом виде или в виде метаболитов. Наибольший Т1/2 имеет гуанфацин (у пациентов молодого возраста 13—14 ч, пожилого до 30 ч).
Показания к применению
1)купирования гипертонических кризов
2)благоприятно влияют на обмен глюкозы и увеличивают липолиз
3)Клонидин применяют также при мигрени
4)в психиатрической практике для лечения абстиненции при отмене опиоидов, прекращении употребления алкоголя, курения, а также при шизофрении.
5)клонидин показан для снижения внутриглазного давления у больных с первичной открытоугольной глаукомой.
Противопоказания
Все агонисты а2-адренорецепторов противопоказаны при депрессии, АВ-блокаде II—III степени, повышенной чувствительности к ним. Метилдопа и гуанфацин такж противопоказаны при активных заболеваниях печени, а гуанфацин — при тяжёлой почечной недостаточности и беременности.
Побочное действие
1)сухость во рту (особенно в первые недели приёма),
2)седативное действие, проявляющееся сонливостью, слабостью, нарушениями памяти, снижением умственной работоспособности, депрессией (чаще у пациентов пожилого возраста);
3)заложенность носа,
4)ортостатическая гипотензия,
5)задержка жидкости в организме,
6)сексуальные расстройства.
42. Клиническая фармакология периферических блокаторов альфа-адренорецепторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
