Вторичная слабость родовой деятельности

Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет 2—3 % родов, одинаково часто встречается у перво- и повторнородящих женщин. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностью происходит ее ослабление. Обычно это случается в конце периода раскрытия или в период изгнания.

Причины развития вторичной слабости родовой деятельности часто имеют общую природу с первичной, однако выраженность неблагоприятного действия их слабее и отрицательное влияние сказывается позднее. Длительный безводный промежуток, препятствие продвижению предлежащей части плода, нерациональная тактика ведения родов — все это может способствовать истощению энергетических ресурсов матки и развитию вторичной слабости схваток и потуг.

Вторичная слабость родовой деятельности часто осложняет течение родового акта у женщин, имеющих следующие особенности:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, бесплодие, аборты, невынашивание,

осложненное течение родов в прошлом, заболевания половых органов);

• осложненное течение настоящей беременности (гестоз, анемия, иммуноконфликтная беременность, плацентарная недостаточность, перенашивание);

• соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринная патология, ожирение, инфекции и интоксикации);

• осложненное течение настоящих родов (длительный безводный промежуток, крупный плод, тазовое предлежание плода, много-водие, первичная слабость родовой деятельности).

Клиническая картина. При вторичной слабости родовой деятельности схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается в периоде раскрытия и изгнания, несмотря на то что латентная фаза и, возможно, начало активной фазы могут протекать в обычном темпе. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу резко замедляются, а в ряде случаев прекращаются.

Затяжное течение родового акта отражается на общем состоянии роженицы, приводит к утомлению. При длительном безводном промежутке могут появиться симптомы, свидетельствующие о развитии хорионамнионита — повышение температуры тела, проявления интоксикации.

На фоне затяжного течения родового акта могут появиться признаки гипоксии плода.

Клинические проявления слабости родовой деятельности в период изгнания состоят в ослаблении потуг: потуги становятся короткими и непродуктивными. Приостанавливается продвижение предлежащей части плода. При головном предлежании плода длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости малого таза может привести к некрозу мягких тканей с последующим формированием мочевых и каловых свищей.

Гипотоническая дисфункция матки нередко продолжается в последовом и раннем послеродовом периодах, способствуя увеличению кровопотери.

Диагностика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток в конце I и во II периоде родов, динамики раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. Динамическое наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Гистерография и кардиомониторный контроль дают больше объективной информации о характере родовой деятельности и одновре-

менно помогают обнаружить малейшие признаки гипоксии плода, что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов.

Известно, что при нормальной родовой деятельности в активную фазу периода раскрытия сила схваток нарастает от 40 до 50 мм рт. ст., продолжительность — от 90 до 120 с (в 2 раза длительнее, чем это кажется при пальпации). Число схваток за 10 мин в среднем равняется 4. Маточная активность в среднем составляет 140-190 ЕМ.

Снижение приведенных цифровых показателей частоты, силы и продолжительности схваток свидетельствует о вторичной слабости сократительной деятельности матки. Подтверждением данного диагноза служат данные о динамике раскрытия маточного зева.

Еще в 1938 г. отечественный акушер В. Е. Роговин показал, что раскрытие маточного зева происходит неравномерно: во вторую половину I периода родов скорость раскрытия увеличивается вдвое, что вполне соответствует современным представлениям. При физиологическом течении активной фазы скорость раскрытия маточного зева у первородящих соответствует 1,5—2 см/ч, у повторнородящих 2—2,5 см/ч. Общая продолжительность активной фазы составляет у первородящих от 2,5 до 5 ч, у повторнородящих — от 1,5 до 2,5 ч. Если раскрытие маточного зева происходит медленнее, то это еще одно подтверждение недостаточности родовой деятельности. Динамику раскрытия маточного зева определяют, прибегая к обычным акушерским диагностическим методам: по высоте стояния контракционного кольца при наружном обследовании и, в случае необходимости, по данным внутреннего исследования. Однако во избежание гипердиагностики следует помнить, что в конце физиологически протекающего I периода родов (после 8 см и до 10 см раскрытия) происходит некоторое замедление темпа родов — фаза замедления, которая продолжается 1—2 ч. Скорость раскрытия маточного зева в эту фазу понижается до 1—1,2 см/ч.

Третьей составляющей для характеристики родовой деятельности является быстрота продвижения предлежащей части плода по родовому каналу. К моменту полного раскрытия головка должна быть фиксирована малым или большим сегментом во входе в таз. Местоположение головки определяют с помощью 4-го приема Леопольда — Левицкого и Пискачека, при необходимости проведя влагалищное исследование (табл. 6).

Диагностика слабости потуг основывается на 2 показателях: характеристике потуг и скорости продвижения плода по родовому каналу.

Средние показатели сократительной деятельности матки во II периоде родов, определяемые гистерографически, следующие: интенсивность — не Менее 70—80 мм рт. ст., продолжитель-

Таблица 6

Положение головки плода по отношению к плоскостям таза при затылочном предлежании

Местоположение головки	Данные наружного исследования	Данные влагалищного исследования
Головка подвижна над входом в таз	Головка баллотирует, т. е. легко смещается в боковые стороны. Между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лобковых костей можно свободно подвести пальцы обеих рук	Полость малого таза вся свободна (можно ощупать верхний край симфиза, безымянные линии, крестцовую впадину, достичь мыса, если он достижим). Нижний полюс головки достигается с трудом
Головка прижата ко входу в таз	Головка лишена свободных движений, сместить ее вверх можно лишь с трудом. Пальцы рук можно подвести под головку, сместив последнюю	Полость малого таза остается свободной. Незначительная часть головки прошла плоскость входа в малый таз. Пальпируется нижний полюс головки, при надавливании она отходит вверх
Головка фиксирована малым сегментом во входе в таз	Наибольшая часть головки находится над плоскостью входа в таз. Пальцы исследующих рук расходятся на головке	Легко достигается головка и область малого родничка. Крестцовая впадина свободна, но мыс закрыт головкой. При сужении таза легко достичь мыса согнутыми пальцами. Безымянные линии частично заняты головкой. Закрыт головкой и верхний край лобкового сочленения
Головка фиксирована большим сегментом во входе в таз (головка в широкой части полости малого таза)	Над входом в таз пальпируется меньшая часть головки. Пальцы исследующих рук легко сближаются. Головки можно с трудом достичь по Пискачеку	²/з верхней части крестцовой впадины выполнены головкой. Сзади для исследующих пальцев доступны последние крестцовые позвонки, крестцово-копчиковое сочленение и копчик. С боков — седалищные ости. Спереди — нижний край лобка и его внутренняя поверхность примерно до середины. Нижний полюс головки находится на интерспинальной плоскости

Таблица 6 (оконгание)

Местоположение головки	Данные наружного исследования	Данные влагалищного исследования
Головка в узкой части полости малого таза	Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется. Пальпируется шеечно-плечевая область плода. Головка легко достижима по Пискачеку	Вся крестцовая впадина выполнена головкой. Нижний полюс ее находится на уровне верхушки крестца или ниже. Нельзя пропальпировать симфиз (за исключением нижнего края) и седалищные ости
Головка на тазовом дне (в плоскости выхода из малого таза)	Головка над входом в малый таз не определяется, она легко достижима по Пискачеку	С трудом прощупываются копчиковые позвонки, нижний край симфиза. Во время потуг в половой щели видна волосистая часть головки

ность — не менее 90—100 с, частота сокращений — 3—4 за 10 мин. При вторичной слабости родовой деятельности все эти параметры значительно снижены. Продуктивность потуг зависит не только от силы, продолжительности и частоты сокращений матки, но и от эффективности сокращений поперечно-полосатой мускулатуры, главным образом, передней брюшной стенки. Поэтому необходимо обращать внимание на состояние мышц брюшной стенки, недостаточность которых может быть связана с многократными родами, грыжами различной локализации (белая линия, пупочное кольцо, паховая, пупочная), полиомиелитом, миастенией, ожирением. Неполноценность мышц брюшной стенки может снижать продуктивность потуг даже при достаточной силе, продолжительности и частоте сокращений матки.

При нормальной родовой деятельности период изгнания у первородящих в среднем занимает от 30 мин до 1 ч, у повторнородящих — от 15 мин до 30 мин; максимальная продолжительность у первородящих — 2 ч, у повторнородящих — 1 ч. Поступательное движение предлежащей головки заметно ускоряется. Если этого не происходит, то нужно точнее оценить параметры сократительной деятельности матки. В подобной ситуации очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родовой деятельности и диспропорцией между размерами таза матери и головки плода.

Лечение. Для определения лечебных мероприятий при вторичной слабости родовой деятельности необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• степень раскрытия маточного зева;

• положение головки плода в малом тазу;

• состояние плода.

Во всех случаях терапию вторичной слабости сократительной активности матки начинают с энергетического обеспечения организма роженицы и профилактики гипоксии плода. Для этого в различных сочетаниях используют глюкозу, витамины В₁ В₆ и С, уни-тиол, препараты кальция; назначают ингаляцию кислорода. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают. При наличии длительного безводного промежутка проводят профилактику восходящей инфекции (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины).

На выбор стимулирующих средств влияет степень раскрытия маточного зева. При 5—6 см раскрытия до окончания родов требуется не менее 3—4 ч. В такой ситуации рационально применение внутривенного капельного введения ПГ F₂_a (динопрост, энзапрост, простин F₂_a). Этот препарат обеспечивает достаточное усиление схваток именно в активную фазу I периода родов и не оказывает серьезного отрицательного действия на плод даже при длительной инфузии. Скорость введения препарата обычная: начальная — 2,5 мкг/мин, но не выше 20 мкг/мин.

Если в течение 2 ч не удается добиться необходимого стимулирующего эффекта, то инфузию ПГ F₂_a можно комбинировать с окси-тоцином. С этой целью половинную дозу ПГ F₂_a (2,5 мг) и половинную дозу окситоцина (2,5 ЕД) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Стандартная начальная скорость введения (8—10 кап./мин) может быть постепенно увеличена для достижения нужного эффекта, но максимальная скорость не должна превышать 40 кап./мин. Сочетанное использование препаратов приводит к существенному повышению контрактильной активности миометрия, подражая естественному механизму родовой деятельности и не нарушая маточно-плацентар-ный кровоток, как это происходит при изолированном применении окситоцина. Поэтому родовой стресс, который испытывает плод при искусственном усилении родовой деятельности, выражен меньше.

При раскрытии маточного зева более чем на 6 см с самого начала лечения можно использовать комбинированное введение про-стагландина и окситоцина.

Изолированное использование окситоцина в настоящее время применяется редко. Во избежание неблагоприятного действия на плод, внутривенное капельное введение окситоцина возможно в течение короткого промежутка времени, поэтому его назначают при

раскрытии маточного зева на 7—8 см. 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5 % глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенная инфузия осуществляется с начальной скоростью 8—10 кап./мин, постепенно доводится до 35—40 кап./мин. Оксито-цин можно применять только при вскрытом плодном пузыре.

Роды, осложненные вторичной слабостью родовой деятельности, представляют серьезную опасность для плода и угрозу для здоровья женщины. Для того чтобы своевременно корректировать тактику ведения родов, должен вестись постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. На изменение тактики врача оказывают влияние 2 основных фактора: 1) отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимуляции; 2) гипоксия плода. В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод быстрого и бережного родоразрешения: кесарево сечение, полостные или выходные акушерские щипцы, рассечение промежности.

Кроме вышеописанных, существуют иные варианты тактики ведения родов, осложненных вторичной слабостью сократительной деятельности матки. Возможны ситуации, когда данный вид аномалий родовых сил (АРС) диагностируется у женщин с сопутствующей акушерской или соматической патологией. Такое сочетание неблагоприятных условий заставляет принять решение в пользу оперативного родоразрешения без попыток регуляции родовой деятельности.

Не столь часто, как при первичной слабости схваток, возможны ситуации, когда перед введением утеротонических средств роженица нуждается в отдыхе. Такой тактики можно придерживаться в случае крайнего утомления женщины и отсутствия надежды на скорое окончание родов из-за малого раскрытия маточного зева.

Нарушение сократительной активности миометрия может распространиться на последовый и ранний послеродовой период, поэтому для профилактики гипотонического кровотечения внутривенное введение контрактильных средств должно быть продолжено в III периоде родов и в течение 1 ч раннего послеродового периода.

2.5. ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта аномалия встречается относительно редко (около 1 % случаев). Для нее характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и (или) потуги на фоне повышенного тонуса матки. Если чрезмерно сильная

родовая деятельность наблюдается на всем протяжении родового акта, то роды протекают быстро или стремительно. Стремительными являются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих — менее 2 ч. Продолжительность быстрых родов составляет от 4 до 6 ч у первородящих и от 2 до 4 ч у повторнородящих. Однако этот вариант гипертонической дисфункции матки может осложнять отдельные этапы родов. В таких случаях резко укорачиваются латентная или активная фазы периода раскрытия либо период изгнания. Общая продолжительность родов может соответствовать нормальным показателям. По существу стремительный характер родов касается именно стремительного прохождения плода через все плоскости костного таза и Бульварного кольца.

Этиология и патогенез. Причины развития чрезмерно сильной родовой деятельности изучены недостаточно. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых роды осложняются некоторыми видами акушерской или соматической патологии (тяжелые формы гестоза, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.), а также женщины, рожающие преждевременно. В некоторых случаях бурная родовая деятельность провоцируется неадекватным назначением родости-мулирующих средств.

Родам с чрезмерно сильной сократительной деятельностью матки присуще сильное возбуждение симпатико-адреналовой и холе-нергической нервной системы с нарушением их пропорциональных соотношений. Для таких родов характерны расстройства взаимосвязи и взаимоотношений продуцируемых организмом роженицы кон-трактильных веществ с превалированием влияния ПГ F₂_a, окситоци-на, серотонина. Эти изменения можно рассматривать как некоторые патогенетические звенья формирования частых, интенсивных, длительных сокращений матки на фоне ее высокого тонуса. Такой характер сократительной деятельности приводит к быстрому раскрытию шейки, часто за счет ее разрывов, и столь же быстрому поступательному движению плода по родовому каналу, сопровождающемуся обширными травмами у матери и плода. Травмирование плода происходит вследствие сочетания механических факторов и нарушения кровообращения в системе мать—плацента—плод.

Клиническая картина. Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно бурное начало родов: сильные схватки следуют одна за другой с частотой, превышающей 5 схваток за 10 мин, и быстро приводят к полному раскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается плод и сразу за ним — послед.

Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД. Возможны тошнота, рвота, потливость, повышение температуры тела.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникнуть различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др.

Быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: глубокие разрывы шейки матки, обширные разрывы слизистой влагалища, большие разрывы промежности.

Стремительное продвижение плода по родовому каналу, особенно при короткой пуповине, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. В результате быстрого опорожнения матки возможно нарушение отделения плаценты и рождения последа, развитие гипотонического состояния в ранний послеродовой период, что приводит к значительному возрастанию кровопотери. Кровотечение может приобретать характер массивного, так как бурная родовая деятельность нередко сопровождается острым ДВС-синдромом.

Диагностика. Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности не представляет трудностей. Она основывается на объективной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. Безусловно, следует обращать внимание на поведение и общее состояние роженицы.

Если бурная сократительная деятельность осложняет течение отдельных этапов родового акта, то помогает диагностике монитор-ное наблюдение за характером схваток и тонусом матки.

Нередко констатация данной аномалии оказывается невозможной, так как слишком интенсивная сократительная деятельность матки застигает женщину врасплох и роды могут произойти вне лечебного учреждения, без медицинской помощи.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой целью в современном акушерстве применяют внутривенное введение в-адреномиме-тиков (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал), которые имеют ряд преимуществ:

• быстрое наступление эффекта (через 5—10 мин);

• возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;

• улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока, что оказывает благоприятное действие на плод.

Для этого 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5 % глюкозы и начинают инфузию с небольшой скоростью — 8—10 кап./мин, наблюдая за характером схваток. Каждые Ю мин скорость вливания увеличивают на 8 кап. до тех пор, пока частота схваток установится на уровне 4—5 за 10 мин (Сидорова И. С, 1998). Введение [3-адреномиметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода. При хорошем эффекте инфузию токолитиков можно прекратить, переходя на введение спазмолитиков (но-шпа, ганглерон, баралгин).

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, использование в-адреномиме-тиков противопоказано. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция: изоптин или верапамил в количестве 2 мл 0,25 % раствора в 200 мл 0,9 % натрия хлорида либо 5 % глюкозы вводятся с начальной скоростью 10 кап./мин. Скорость инфузии постепенно увеличивается до 20—40 кап./мин под контролем характера схваток, АД, ЧСС роженицы и плода.

Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки.

При отсутствии р-адреномиметиков или антагонистов кальция (или при наличии противопоказаний) можно использовать ингаляционный наркоз фторотаном, являющимся одним из наиболее мощных и управляемых ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано у рожениц с чрезмерно сильной родовой деятельностью.

Во всех случаях необходимо проводить профилактику гипоксии плода и кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах.