Родильниц и профилактика гестоза

Изучение клинико-физиологических особенностей по­слеродового периода у женщин, перенесших гестоз в различных ста­диях и формах, показало, что исчезновение отеков происходит, как правило, быстро, в течение 2—3 сут. Лишь в отдельных случаях, при тяжелых формах перенесенного гестоза, отечность тканей сохраня­ется до 5—8 дней. Суточный диурез становится положительным с первого дня послеродового периода. Быстрое исчезновение отеков следует объяснить нормализацией коллоидно-осмотического давле­ния плазмы и восстановлением нарушенного при гестозе баланса осмотического давления, регулирующего распределение жидкости между внутри- и внесосудистым пространством. У родильниц с со-четанными формами гестоза умеренная гипертония и протеинурия держатся продолжительнее, в течение нескольких недель. Наруше­ние концентрационной функции почек имеется обычно у лиц с хро­ническими заболеваниями почек, особенно при пиелонефрите.

Учитывая, что обратимость клинических, функциональных, биохимических и нефрологических изменений при тяжелых фор­мах гестоза неодинакова, следует отказаться от ранней выписки до­мой таких родильниц. Настоятельно рекомендуется родильницам, перенесшим тяжелые формы гестоза, проводить комплексную ИТ в условиях стационара не менее 2 нед., начиная ее сразу же после ро­дов. Эта терапия должна осуществляться с учетом клинико-физио-

40

логических особенностей течения гестоза. Для разрешения капил-ляроспазма, улучшения микроциркуляции и периферического кро­вообращения и с целью повышения коллоидно-осмотического давления следует переливать растворы альбумина. С целью норма­лизации нейродинамических процессов рекомендуется лечебно-ох­ранительный режим, нейролептаналгезия (промедол, дроперидол), введение спазмолитических и ганглиоблокирующих препаратов, сульфата магния. Коррекция метаболического ацидоза должна осу­ществляться путем введения щелочных растворов, антиоксидантов, поливитаминов, кокарбоксилазы, ингаляций кислорода. Для улуч­шения функции почек вводят эуфиллин. Всю терапию необходимо проводить под контролем АД, суточного диуреза и результатов ла­бораторных исследований. После выписки из стационара такие женщины проходят наблюдение не только в женской консультации, они должны состоять на учете у терапевта, окулиста, невролога, нефролога. Подобная ранняя и длительная целенаправленная меди­цинская реабилитация женщин, перенесших гестоз, может послу­жить их полному выздоровлению.

В тщательном наблюдении нуждаются и новорожденные, родив­шиеся недоношенными и с признаками гипотрофии. Таким детям необходимо повторное введение плазмы крови, у-глобулина, вита­мина В₁₂, препаратов, улучшающих липидный обмен, оксигенотера-пия. При выписке ребенка, рожденного больной женщиной, в дет­скую поликлинику должно быть передано извещение о необходимо­сти особенно тщательного наблюдения.

Профилактические мероприятия в отношении возможного развития гестоза беременных складываются из ряда мер, осуществ­ляемых, главным образом, женской консультацией. В связи с этим в женских консультациях необходимо: 1) правильное ведение всех беременных; 2) взятие на особый учет женщин, составляющих груп­пу повышенного риска по возможности развития у них гестоза; 3) выявление и взятие на особый учет женщин с преморбидными (претоксикоз) состояниями и предотвращение у них развития ис­тинного гестоза путем назначения соответствующего режима и своевременной терапевтической коррекции; 4) ранняя диагностика клинически выраженных форм гестоза с обязательной госпитализа­цией больных для проведения у них соответствующего обследова­ния и лечения, и, следовательно — предупреждения перехода гесто­за из одной формы в другую, более тяжелую.

Важнейшее значение в профилактике гестоза приобретает со­блюдение беременной соответствующего режима дня и неукосни­тельное выполнение других необходимых рекомендаций (достаточно

41

продолжительный сон, прогулки, проведение физиопсихопрофи-лактической подготовки к родам, устранение источников отрица­тельных эмоций и т. д.). Для профилактики гестоза важное значе­ние имеют рациональное питание беременной и соблюдение ею со­ответствующего питьевого режима. Рацион женщины среднего роста и массы во вторую половину беременности должен содержать достаточное количество полноценного белка (до 120 г/сут.), вита­минов, умеренное количество углеводов (до 350 г/сут.) и жира (до 80 г/сут.) при энергетической ценности 11,7 МДж (2800 ккал) и 5-разовом приеме пищи.

Особенно тщательное наблюдение должно проводиться за бере­менными, включенными в группу повышенного риска развития гес­тоза. Такими женщинами являются:

—первобеременные до 18 лет с половым инфантилизмом, бере­менные с многоводием, многоплодием, крупным плодом, с ре­зус-несовместимостью крови матери и плода, беременные старше 35 лет;

—беременные с гипертонической болезнью, артериальной гипо­тонией, заболеваниями сердца, почек, эндокринопатиями;

— беременные, имевшие гестозы в наследственном анамнезе.
Чрезвычайно важное значение в профилактике тяжелых форм

гестоза имеет лечение претоксикоза, осуществляемое врачами жен­ских консультаций. В дополнение к строгой сбалансированной дие­те 1 раз в 7—10 дней проводятся разгрузочные дни, назначаются ки­слородный коктейль, комплекс витаминов (гендевит), галаскорбин, калия оротат, настой или отвар пустырника и корня валерианы, эу-филлин (в свечах). Для нормализации общей и регионарной гемо­динамики используют ультразвук или микроволновую терапию сан­тиметрового диапазона на область почек.

Принимая во внимание современное представление о патогенезе гестоза, с целью профилактики этого тяжелого осложнения бере­менности должны использоваться средства, способствующие улуч­шению тромбоцитарно-сосудистого взаимодействия и состояния эндотелия. Для этого можно применять препараты, содержащие омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты ( -3-ПНЖК).

со-3-ПНЖК оказывают многостороннее действие на липидный обмен, состояние перекисного окисления липидов, свертывающей системы крови, фибринолиза и на многие другие системы организ­ма. В России разработаны пищевые добавки из тканевого жира глу­боководных морских рыб: эйконол, полиен, полиск. Они содержат до 30 % -3-ПНЖК. Профилактическая доза этих средств соответ­ствует 4—12 капсулам (около 8 г) в сутки. Длительность лечения

42

зависит от степени риска развития гестоза, но не менее 3 мес. Суще-ствуют зарубежные препараты с аналогичным процентом содержа-ния -3-ПНЖК: теком, Омега-3, РВ-1, EFA. В последние годы поя-ились средства с более высоким содержанием -3-ПНЖК (не ме­нее 90 %): К-85, Омакор и др. Помимо рыбьего жира, естественным источником -3-ПНЖК является масло из семян льна; рекомендуе­мая профилактическая доза масла — 1 ст. ложка в день.

Поскольку для гестоза характерно истощение всех звеньев анти-оксидантной системы, то с целью профилактики его целесообразно использовать экзогенные антиоксиданты, комбинируя препараты, содержащие водо- и жирорастворимые компоненты, донаторы фе-нольных, аскорбатных соединений и карбоновых кислот. Поэтому одновременно назначают токоферол, аскорбиновую кислоту и уни-тиол в обычных дозировках.

Достаточный эффект дает растительный препарат канефрон. За счет экстрактов фенолкарбоновых эфирных масел, флавоноидов и фталидов входящих в него растений канефрон обладает сосудорас­ширяющим, спазмолитическим, а также противовоспалительным, нефропротекторным и диуретическим действием. Для профилакти­ки гестоза во второй половине беременности препарат показан всем женщинам, входящим в группу риска. Беременным с заболеваниями почек канефрон целесообразно назначать с первого триместра. Доза приема — 50 капель 3 раза в день; продолжительность — не менее 1 мес. Курс лечения можно повторить или вести прием канефрона на протяжении всей беременности.

В качестве антиоксидантной терапии можно использовать озон, который стабилизирует окислительно-восстановительный потенци­ал организма, активирует антиоксидантную систему. Озон получают с помощью специального медицинского генератора. Существуют разнообразные способы озонотерапии: внутривенный, внутрикож-ный, подкожный, внутримышечный, ректальный. Возможно при­менение аутогемотерапии с озоном. Можно принимать его внутрь в виде озонированного масла или воды.

У беременных с невысоким риском развития гестоза позво­лительно ограничиться назначением препаратов, содержащих  -3-ПНЖК, и антиоксидантов. Беременным группы высокого риска и (или) имеющим претоксикоз необходимо добавить антиагрегант-ную и антикоагулянтную терапию.

Для предупреждения тяжелых форм гестоза, требующих оказа­ния интенсивной (нередко реанимационной) помощи, необходимо своевременно выявлять его ранние стадии и проводить адекватное лечение. Помимо апробированных средств и методов (сернокислый

43

магний, спазмолитики, вазодилататоры, транквилизаторы, антигис-таминные препараты, витамины), в комплекс лечебных мероприя­тий желательно включать антикоагулянты. Известно, что эндоген­ные гепарины, как и другие гликозаминогликаны (гепараны, кера-таны и др.), выполняют в организме разнообразные функции: регуляцию гемостаза и антитромботического действия в сосудах, поддержание селективной проницаемости сосудистых стенок, регу­ляцию почечной фильтрации, защиту от токсических веществ. Гли­козаминогликаны защищают эндотелий от повреждения, стиму­лируют выделение тканевого активатора плазминогена и липоли-тического фермента. Гликозаминогликаны циркуляции обладают выраженной и умеренной антикоагулянтной активностью, модули­руют процессы пролиферации и заживления, восстанавливают про­ходимость сосудов.

Антикоагулянтом, применяемым при беременности, является ге­парин, поскольку он не проникает через плаценту и не оказывает вредного влияния на плод. Гепарин применяют у беременных с гес-тозом подкожно (п/к) по 5000—10 000 ME каждые 8 ч, что позволя­ет в 3 раза уменьшить число тяжелейших осложнений гестоза. Од­нако использование нефракционированного гепарина требует осто­рожности — строгого контроля показателей коагулограммы и прекращения введения препарата задолго до родоразрешения. Как уже говорилось, альтернативой нефракционированному гепарину служат низкомолекулярные гепарины, лишенные этих недостатков.

В России чаще всего используют фраксипарин, фрагмин и клек-сан. Государственное учреждение (ГУ) НИИ акушерства и гинеко­логии им. Д. О. Отта РАМН имеет большой опыт применения препарата сулодексида, обладающего двойным механизмом анти­тромботического действия за счет содержания двух гликозами-нов — быстрой фракции гепарина и дерматана сульфата. Сулодек-сид способствует восстановлению функции и тромборезистентного потенциала эндотелия и стенок микрососудов, влияет на реологиче­ские свойства крови, повышает фибринолиз. Кроме того, препарат обладает выраженным нефропротекторным действием. Несомнен­ным преимуществом сулодексида является возможность его приема per os. Назначают препарат по 2 мл (600 ЛЕ) в/м 1 раз в сутки в те­чение 10—15 дней, затем переходят на пероральный прием по 1 капсуле (250 ЛЕ) дважды в день вплоть до родоразрешения. Ис­пользование сулодексида не сказалось на кровопотере в последовом и раннем послеродовом периодах.

Как известно, в группу риска по развитию гестоза входят бере­менные, страдающие гипертонической болезнью (см. гл. 7). Вероят-

44

ность развития гестоза у таких женщин приближается к 50 %. Что­бы снизить этот показатель, необходимо с самого начала беремен­ности осуществлять целенаправленное лечение гипертонической болезни с индивидуальным подбором лекарственных препаратов и их дозировок. В настоящее время в распоряжении врача имеется большой выбор антигипертензивных средств: в-адреноблокатор анаприлин (обзидан, индерал), в1-адреноблокатор атенолол, препа­рат сочетанного действия — адреномиметик и в-адреноблокатор клофелин (гемитон, катапрессан), вазодилататор периферического действия апрессин (дигидролазан), блокаторы кальциевых каналов нифедипин, верапамил, финоптин. Согласно рекомендациям по ди­агностике и лечению артериальной гипертензии (ВОЗ, 2000), препа­ратом выбора при лечении АГ беременных является метилдопа (до-пегит) — а-адреномиметик центрального действия, представляю­щий собой единственное гипотензивное средство, в отношении которого имеется документальное подтверждение его долгосрочной безопасности для здоровья новорожденного.

В заключение следует признать, что, несмотря на все усилия ученых и практических врачей-акушеров, проблема профилактики гестоза далека от полного разрешения.

Глава 2

АНОМАЛИИ РОДОВЫХ СИЛ

Под аномалиями родовых сил понимают расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушению биомеханизма раскрытия шейки матки и (или) продвижения плода по родовому каналу. Эти расстройства могут касаться любого пока­зателя сократительной деятельности — тонуса, интенсивности, про­должительности, интервала, ритмичности, частоты и координиро­ванное™ сокращений.

Регуляция сократительной деятельности матки является одной из самых сложных и актуальных проблем акушерства. Это объясня­ется, во-первых, тем, что аномалии родовых сил - довольно частые осложнения родового акта: на их долю приходится от 10 % до 20 % осложнений. Во-вторых, несмотря на большую практическую зна­чимость вопроса, до сих пор нет достаточно эффективных способов профилактики и лечения разнообразных форм данной патологии. В-третьих, аномалии сократительной деятельности матки в родах нередко являются причиной неблагоприятных исходов как для ма­тери, так и для плода. По материалам VI (2004) и VII (2005) Рос­сийского форума «Мать и дитя» среди ведущих показаний к кесаре­ву сечению аномалии родовых сил занимают 3-е место.