Классификация родовых сил, этиология и патогенез родов

Первую классификацию, основанную на клинико-физио-логическом принципе, в нашей стране еще в 1969 г. создал И. И. Яковлев (табл. 3). В дальнейшем она подвергалась усовершенствованию, уточнению и адаптации к клиническим условиям. В основу классификации И. И. Яковлева были положены изменения тонуса и возбудимости матки. Автор рассматривал 3 разновидности тонического напряжения матки в родах: нормотонус, гипотонус и гипертонус. Течение родового акта зависит от того, на фоне какого

Таблица 3 Формы родовых сил (по И. И. Яковлеву, 1969)

Характер тонуса	Характер сокращений матки	Частота, %
Гипертонус	Полный спазм мускулатуры (тетания) Частичный спазм мускулатуры в области наружного или внутреннего зева (в начале I периода) и нижнего сегмента (в конце II периода)	0,05 0,40
Нормотонус	Некоординированные, асимметричные в разных отделах схватки, сменяющиеся прекращением их Ритмичные, координированные, симметричные схватки Нормальные схватки, сменяющиеся слабыми (вторичная слабость)	0,47 90,00 2,47
Гипотонус	Очень медленное нарастание интенсивности схваток (первичная слабость) Схватки, не имеющие выраженной тенденции к нарастанию (вариант первичной слабости)	1,84 4,77

тонуса матки развивается родовая деятельность. У 93 % рожениц наблюдается нормотонус матки, при этом у 90 % женщин роды протекают с ритмичными и координированными сокращениями при отчетливой выраженности тройного нисходящего градиента, что обеспечивает хорошую продуктивность схваток и нормальное течение родового акта. Около 3 % случаев родов, даже начавшихся на фоне нормального тонуса матки, по разным причинам могут проходить с отклонениями от нормального течения: развивается вторичная слабость родовой деятельности или (реже) возникают дискоор-динированные сокращения, сменяющиеся прекращением родовой деятельности.

Примерно 1 % аномалий родовых сил проявляются на фоне гипертонуса матки: возникает либо полный спазм (тетания) мускулатуры, либо спазм наружного или внутреннего зева шейки или нижнего сегмента матки.

Чаще всего (6,6 % случаев) аномалии родовой деятельности развиваются на фоне гипотонуса миометрия. При этом формируются два варианта первичной слабости: 1) слабые, редкие, короткие схватки, не имеющие тенденции к прогрессированию; 2) слабые, редкие, короткие схватки, имеющие незначительную тенденцию к нарастанию интенсивности.

В современном акушерстве при разработке классификации аномалий родовой деятельности сохранился взгляд на базальный тонус

матки как на важный параметр оценки ее функционального состояния. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) фигурируют понятия «гипотоническая дисфункция матки», «гипертоническая дисфункция матки».

С клинической точки зрения, рационально выделять патологию сокращений матки перед родами и во время родового акта. Перед родами аномальные схватки определяют клиническую картину патологического прелиминарного периода. Во время родов выделяют четыре вида аномалий родовой деятельности:

1) первичная слабость;

2) вторичная слабость (слабость потуг как ее вариант);

3) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов;

4) дискоординированная родовая деятельность.

Этиология и патогенез. Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов: биологической готовностью организма накануне родов, гормональным гомеостазом, состоянием плода, концентрацией эндогенных простагландинов и утеротоников и чувствительностью миометрия к ним. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, родовой акт является логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры — гипофизарная зона гипоталамуса — передняя доля гипофиза — яичники — матка с системой плод — плацента. Нарушения доминанты на отдельных уровнях, как со стороны матери, так и системы плод — плацента, приводят к отклонениям от нормального течения родов, и, в первую очередь, нарушениям сократительной деятельности матки. Патогенез этих отклонений обусловлен множеством причин, но ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные факторы.

Важная роль как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечи-

вают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция организма матери на плод как на аллотрансплантат. В фетоплацен-тарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину и окситоцину. Паракринный механизм взаимодействия плодных оболочек, децидуальной ткани, миометрия обеспечивает каскадный синтез простагландинов Е₂ и F₂_a. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.

Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток (рис. 1).

Рис. 1. Механизм сокращения гладкой мышцы. ЛЦМ — легкая цепь миозина, СПР — саркоплазматический ретикулум

Для мышечного сокращения необходимо поступление ионов кальция (Са²⁺) из внеклеточных или внутриклеточных запасов. Накопление кальция внутри клеток происходит в цистернах сарко-плазматического ретикулума. Ферментативное фосфорилирование (или дефосфорилирование) легких цепей миозина регулирует взаимодействие актина и миозина. Повышение внутриклеточного Са²⁺способствует связыванию кальция с кальмодулином. Кальций-каль-модулин активирует легкую цепь миозинкиназы, которая самостоятельно фосфорилирует миозин. Активация сокращения осуществляется путем взаимодействия фосфорилированного миозина и актина с образованием фосфорилированного актомиозина. При уменьшении концентрации свободного внутриклеточного кальция с инактивацией комплекса «кальций-кальмодулин — легкая цепь миозина», дефосфорилировании легкой цепи миозина под действием фосфатаз происходит расслабление мышцы. С обменом ионов кальция тесно связан обмен циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лак-тата и пирувата. В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенным балансом. Уменьшение образования и «плотности» специфических а- и р-ад-ренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утерото-ническим веществам.

При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процессы являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена.

В настоящее время установлено, что координация сократительной деятельности миометрия осуществляется проводящей системой, построенной из щелевых контактов с межклеточными каналами. «Щелевые контакты» формируются к доношенному сроку беременности, и их количество увеличивается в родах. Проводящая система щелевых контактов обеспечивает синхронизацию и координацию сокращений миометрия в активном периоде родов.

Клинические факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, можно разделить на 5 групп:

1) акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шей-

ки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием и крупным плодом, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, гестоз, анемия беременных);

2) факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, невынашивание беременности, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женской половой сферы);

3) общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэн-цефальная патология;

4) факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, плацентарная недостаточность);

5) ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное
применение родостимулирующих средств, неумелое обезболивание
родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые иссле
дования и манипуляции).

Каждый из этих факторов может оказывать неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности как самостоятельно, так и в различных сочетаниях.

2.2. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Клиника. Одной из частых форм аномалий сократительной деятельности матки является патологический прелиминарный период, который характеризуется преждевременным появлением сократительной активности матки при доношенном сроке беременности и отсутствии биологической готовности к родам.

Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающимися более 6 ч. Боли могут временно исчезать, затем снова возвращаться. Если женщине не оказать акушерскую помощь, то такое состояние может длиться 24—48 ч и более.

Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный ритм сна и бодрствования, вызывает утомление. Появляются признаки гипоксии плода, связанные с нарушением маточно-плацентарного крово-

тока. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного наблюдается в 35 % родов, наступивших после патологического прелиминарного периода.

Диагностика. Патологический прелиминарный период диагностируют на основании:

• анамнестических данных;

• результатов наружного и внутреннего обследования;

• данных аппаратных методов обследования.

Как уже отмечалось, женщина жалуется на болезненные ощущения в нижних отделах живота, в крестце и пояснице. Беременная не может дать этим болям точной характеристики ни по частоте, ни по продолжительности, ни по интенсивности. При затянувшемся прелиминарном периоде беременную беспокоит слабость, усталость, сонливость или раздражительность и тревожность.

Отличительными признаками у большинства женщин являются отягощенный акушерский и (или) гинекологический анамнез, психологическая неподготовленность к родам, наличие экстрагени-тальных заболеваний.

При наружном акушерском обследовании у беременных определяется повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Предлежащая часть, как правило, остается подвижной над входом в малый таз. Мелкие части плода плохо пальпируются из-за напряжения матки. Нередко страдает сердцебиение плода.

При влагалищном исследовании можно обнаружить повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Состояние шейки матки свидетельствует о том, что женщина не находится в родах. Известно, что «незрелость» и «недостаточная зрелость» шейки матки при патологическом прелиминарном периоде встречается довольно часто. Для определения степени зрелости шейки матки используются различные оценочные таблицы, среди которых заслуживают внимания шкала Е. X. Бишопа (табл. 4) и методика Г. Г. Хечинашвили (табл. 5).

Гистерография подтверждает наличие схваток разной силы (преимущественно слабые), продолжительности (чаще короткие) и частоты. Как правило, болезненные ощущения женщины не соответствуют силе и продолжительности регистрируемых схваток. Обязательна запись кардиотокограммы плода, так как точная оценка его состояния имеет существенное значение для выбора метода родоразрешения.

Лечение. Основными задачами при лечении патологического прелиминарного периода являются:

• коррекция сократительной активности матки до достижения
оптимальной биологической готовности к родам;

Таблица 4 Шкала степени зрелости шейки матки по Е. X. Бишопу

Признак	Баллы
Признак	0	1	2
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена по периферии, область внутреннего зева плотная	Мягкая
Длина шейки матки, см	Более 2	1-2	Менее 1
Проходимость шеечного канала	Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца	Канал проходим до внутреннего зева	Канал проходим для одного и более пальцев за внутренний зев
Положение шейки по отношению к проводной оси таза	Кзади	Кзади или кпереди	По проводной оси

Примечание. 0—2 балла — шейка «незрелая»; 3—4 балла — шейка «недостаточно зрелая»; 5—8 баллов — шейка «зрелая».

Таблица 5 Степени зрелости шейки матки по Г. Г. Хечинашвили (1974)

Признак	Состояние шейки матки
Признак	«Незрелая»	«Созревающая»	«Неполностью созревшая»	«Зрелая»
Консистенция шейки матки	Плотная или размягчена только по периферии	Размягчена не полностью, уплотнена по ходу церви-кального канала	Размягчена почти полностью, уплотнена в области внутреннего зева	Размягчена полностью
Длина влагалищной части шейки матки и цервикаль-ного канала	Влагалищная часть сохранена, длиной до 4 см	Влагалищная часть укорочена от 4 до 2 см; цервикальный канал длиннее на 1 см и более	Влагалищная часть укорочена от 3 до 2 см; цервикальный канал длиннее на 1 см	Влагалищная часть укорочена до 2 см и менее; цервикальный канал длиннее на 0,5 см

Таблица 5 (оконгание)

Признак	Состояние шейки матки
Признак	«Незрелая»	«Созревающая»	«Неполностью созревшая»	«Зрелая»
Степень проходимости цервикально-го канала и его форма	Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца	У первородящих проходим для 1 пальца до внутреннего зева, у повторнородящих — с трудом за внутренний зев, изогнут, имеется резкий переход на нижний сегмент	Проходим для 1 пальца за внутренний зев, изогнут, переход на нижний сегмент не плавный	Свободно проходим для 1 пальца и более; не изогнут, плавный переход на нижний сегмент
Состояние нижнего сегмента матки	Не истончен и не разрыхлен, предлежащая часть через своды влагалища определяется неотчетливо	Не истончен и не разрыхлен, предлежащая часть определяется неот- четливо	Предлежащая часть пальпируется довольно отчетливо	Отчетливо пальпируется предлежащая часть и расположенные на ней ориентиры
Толщина стенок влагалищной части шейки матки, см	2	1,5	1	0,5

• нормализация психоэмоционального состояния женщины;

• регуляция суточного ритма сна—отдыха;

• профилактика нарушений жизнедеятельности плода;

• терапия, направленная на «созревание» шейки матки.

Эти задачи решаются с использованием ряда фармакологических препаратов: анальгетиков, спазмолитиков, седативных средств, антагонистов кальция, в-адреномиметиков, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Анксиолитическое, седативное и снотворное действие оказывает сочетание диазепама с пипольфеном или димедролом. Дозировки этих препаратов следующие:

• диазепам (седуксен) — 2 мл 0,5 % раствора в/м или в/в;

• пипольфен (дипразин) — 1—2 мл 2,5 % раствора в/м или в/в;

• димедрол — 1—2—мл 1 % раствора в/м.

Для снятия болевого синдрома можно использовать 2 % раствор промедола, который вводится в/м в количестве 1—2 мл или 5 мл баралгина в/в или в/м.

Патогенетически обосновано применение спазмолитических средств, которые не только устраняют дискоординированные сокращения миометрия, но и улучшают маточно-плацентарный кровоток. С этой целью назначают внутримышечные инъекции 2 % раствора но-шпы по 2 мл, или 1,5 % раствора ганглерона по 2 мл, или 2 % раствора папаверина по 2 мл.

Наибольшим токолитическим эффектом, снимающим болезненные беспорядочные сокращения матки и одновременно способствующим подготовке шейки матки к родам, обладают в-адреномиме-тики. Кроме того, эти препараты улучшают маточно-плацентарный кровоток и тем самым оказывают благоприятное действие на состояние внутриутробного плода. Однако практический врач должен помнить, что в-адреномиметики могут вызывать тахикардию, снижение АД, потливость, тошноту, которые ликвидируются назначением антагонистов кальция (изоптин, верапамил, нифедипин). Вводят в-адреномиметики в/в капельно, для чего 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 250—500 мл физиологического раствора либо 5 % глюкозы. Инфузию начинают с 20 кап./мин и постепенно увеличивают до 40 кап./мин.

Препаратами выбора для проведения токолиза у беременных с патологическим прелиминарным периодом, имеющих противопоказания к применению в-адреномиметиков (тиреотоксикоз, глаукома, сердечно-сосудистые заболевания с нарушением сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), являются нестероидные противовоспалительные средства. С этой целью рекомендуются ибу-профен (400 мг) или напроксен (500 мг) перорально. Механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов связан с ин-гибированием активности фермента циклооксигеназы, катализирующего образование простагландинов из арахидоновой кислоты.

Одновременно на фоне токолитической терапии при отсутствии оптимальной биологической готовности к родам для «созревания» шейки матки применяется простагландин Е₂ (динопростон, препи-Дил) в виде геля (0,5 мг) интрацервикально.

Благоприятным результатом лечения считается либо спонтанное начало регулярной родовой деятельности, либо сформировавшаяся готовность организма беременной к родам. Во втором случае при «зрелой» шейке матки вскрывают плодный пузырь и, если через 2 ч не появляются регулярные схватки, проводят родовозбуждение.

Неэффективность лечения в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом, тазовым предлежанием плода, крупным плодом, экстрагенитальными заболеваниями, гестозом или появлением признаков гипоксии плода служит показанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.

2.3. ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ

РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Первичная слабость родовой деятельности — наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил. Она осложняет течение родового акта у 8—9 % рожениц. В 80 % случаев роженицы являются первородящими. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому данная патология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях.

Клиника. Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительными схватками с самого начала I периода. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не имеют тенденции к нарастанию либо увеличение этих параметров выражено незначительно. Такая родовая деятельность приводит к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева; отсутствует поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу.

Первичная слабость часто возникает на фоне преждевременного излития околоплодных вод или сопровождается ранним разрывом плодного пузыря. Длительный безводный промежуток и затяжное течение родов способствуют развитию хорионамнионита, инфицированию плода, его гипоксии и даже гибели.

При отсутствии лечения или при несвоевременно начатом и неправильном лечении первичная слабость родовой деятельности может продолжиться, распространяясь на весь период раскрытия, и перейти в слабость потуг. Известно, что через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, постепенно исчерпываются энергетические ресурсы миометрия. В таких случаях роды через естественные родовые пути могут стать невозможными.

У женщин со слабостью родовой деятельности значительно чаще наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового периодов.

Диагностика. При внимательном наблюдении за роженицей диагностика первичной слабости родовой деятельности не представляет особых затруднений. Она основывается на трех основных проявлениях:

1) оценка основных показателей сократительной деятельности матки;

2) замедленный темп раскрытия маточного зева;

3) отсутствие поступательного движения предлежащей части
плода.

Оценка родовой деятельности производится традиционными методами на основании показателей, характеризующих тонус матки, силу (интенсивность), продолжительность и частоту схваток. Параметры сократительной деятельности матки необходимо оценивать в динамике на протяжении 2—3 ч.

Тонус матки и характер схваток определяют либо пальпаторно, либо с помощью наружной (чаще) и внутренней (реже) гистеро-графии.

При пальпаторной оценке родовой деятельности проводят хронометраж схваток, определяя частоту их наступления в минутах и продолжительность — в секундах. Чтобы получить представление о координации сокращений правой и левой половин матки, необходимо пальпировать эти отделы обеими руками одновременно. Пальпация дна, тела и нижнего сегмента дает возможность определить интенсивность и длительность сокращений дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом. Эти, казалось бы, простые требования к пальпаторной оценке характера схваток не всегда точно выполняются акушерами, особенно не имеющими большого опыта работы, поэтому полученные результаты могут страдать неточностью и субъективизмом.

Более точные сведения можно получить на основании регистрации схваток с помощью гистерографии (токографии). В практическом акушерстве повсеместное распространение получил метод наружной кардиотокографии с синхронной регистрацией сердцебиения плода в силу простоты применения и достаточной точности результата. Полученные характеристики сравнивают с эталонными параметрами при нормальном течении родового акта. Известно, что схватка в латентную фазу I периода родов продолжается 60—90 с, т. е. в 2 раза длительнее, чем это кажется при пальпации матки. Сила схваток нарастает от 25 до 40 мм рт. ст. Частота схваток определяется количеством их за 10 мин. При нормальном течении родов число схваток за этот промежуток времени может достигать 2—3. Для оценки маточной активности Н. Alvares и R. Caldeyro-Barcia в 1952 г.

предложили использовать единицы Монтевидео (ЕМ), которые определяются умножением силы сокращений матки в мм рт. ст. на число схваток за 10 мин. В латентную фазу I периода родов маточная активность, постепенно увеличиваясь, равняется 90—120 ЕМ. Тонус матки можно определить, используя внутреннюю токографию: в начале родового акта он равен 8—12 мм рт. ст.

Цифровые показатели параметров схваток, не достигающие указанных величин, свидетельствуют о недостаточной родовой деятельности. Если при наблюдении за характером схваток, продолжающемся в течение 2—3 ч, не отмечается явной тенденции их к усилению, диагноз слабости родовой деятельности становится весьма вероятным.

Исчерпывающее подтверждение этому диагнозу дают результаты влагалищного исследования. Отсутствие структурных изменений шейки матки указывает на прелиминарный период. В пользу родов, осложненных первичной слабостью сократительной деятельности матки, говорят данные о раскрытии зева, не соответствующие ожидаемым. Известно, что в течение I периода родов различают латентную и активную фазы (Friedman E., 1955) (рис. 2).

Фактическое время, ч

Рис. 2. Партограмма: I — первородящие; II — повторнородящие 58

Латентной фазой считается промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до раскрытия маточного зева на 4 см).

В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4—0,5 см/ч, у повторнородящих — 0,6—0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы составляет у первородящих около 7 ч, у повторнородящих — 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедляется (менее 1—1,2 см/ч). При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки.

Еще одним симптомом, указывающим на слабость схваток, является факт длительного стояния предлежащей части плода над входом в малый таз.

Обязательным диагностическим мероприятием в подобной ситуации является тщательная и точная оценка состояния плода, которая служит не для подтверждения или исключения диагноза слабости сократительной деятельности матки, а для выбора адекватного метода дальнейшего ведения родов.

Лечение. Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечения зависит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии, продолжительности родового акта.

Возможны 3 варианта оказания помощи роженицам с первичной гипотонической дисфункцией матки.

1-й вариант. У ряда женщин сразу после подтверждения диагноза вопрос о выборе дальнейшего ведения родов решается в пользу кесарева сечения. В эту группу входят женщины с узким тазом, рубцом на матке, Рубцовыми изменениями шейки матки, крупным плодом, тазовым предлежанием плода. Учитываются и другие отягощающие обстоятельства: старший возраст первородящей, мертворождение, бесплодие и невынашивание в анамнезе. Частым осложнением, требующим оперативного родоразрешения, является гипоксия плода.

2-й вариант. Если отсутствуют факторы, отягощающие течение родового акта, слабость родовой деятельности матки выявлена своевременно, роженица не утомлена, роды происходят в дневное время, то проводят терапию, направленную на усиление схваток.

В состав лечебных мероприятий входят:

• амниотомия;

• назначение комплекса средств, усиливающих действие эндогенных и экзогенных утеротоников;

• введение препаратов, непосредственно увеличивающих интенсивность схваток;

• применение спазмолитиков;

• профилактика гипоксии плода.

Показаниями для амниотомии служат неполноценность плодного пузыря (плоский) или многоводие. Условием для данной манипуляции является раскрытие маточного зева на 3—4 см. Уже одно это простое вмешательство может способствовать выработке эндогенных простагландинов и усилению родовой деятельности.

Благоприятный фон для действия утеротонических средств можно создать с помощью препаратов, комплексный эффект которых проявляется в следующем:

• повышение энергетического баланса миоцитов;

• оптимизация метаболических процессов в миометрии;

• улучшение кровообращения в системе матка—плацента—плод;

• антигипоксическое действие.

В этом плане давно и хорошо себя зарекомендовал так называемый «глюкозо-кальциево-витаминный комплекс». В его состав входят:

• 200—400 мл 5 % раствора глюкозы с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5 % раствора унитиола (в/в капельно);

• 10 мл 10 % раствора глюконата или хлорида кальция (в/в);

• 1 мл 5 % раствора витамина В₁ и 1 мл 5 % раствора витамина В₆ (в/м в разных шприцах).

Кроме указанных средств, в распоряжении врача имеются другие препараты сходного действия: АТФ 2 мл 1 % раствора (в/м), рибоксин 10 мл 2 % раствора (в/в), актовегин 10 мл (в/в).

У некоторых рожениц применение указанных средств способствует усилению сократительной активности матки. Однако в большинстве случаев приходится прибегать к родостимуляции. В современном акушерстве с этой целью используют простагландины и ок-ситоцин.

В латентную фазу отдают предпочтение простагландину (ПГ) Е₂(динопростон, простенон, простин Е₂), в активную фазу при раскрытии зева 4 см и более — простагландину (ПГ) F₂_a (динопрост, энза-прост, простин F_2а). Окситоцин может быть использован в конце периода раскрытия, как правило, в сочетании с простагландином.

При своевременном выявлении первичной слабости родовой деятельности целесообразно использовать ПГ Е₂ (Айламазян Э. К., 1992; Кузьминых Т. У., 1999; Сидорова И. С, Макаров И. О., Орешникова Т. 3. [и др.], 2000). ПГ Е₂ повышает маточную активность, увеличивая продолжительность, частоту и силу схваток, одновременно обеспечивая достаточное расслабление миометрия. Особенно

выраженный релаксирующий эффект распространяется на нижний сегмент и шейку матки. ПГ Е₂ сохраняет на должном уровне маточ-но-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, оказывает благотворное действие на плод, обеспечивает ему антистрессовую устойчивость.

ПГ Е₂ (динопростон, простенон, простин Е₂) вводят в/в капель-но, для чего ампулу препарата, содержащую 1 мг активного вещества, разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость инфузии — 0,25 мкг/мин. При получении адекватной контрактильной активности матки инфузию продолжают с той же скоростью. В случае недостаточной родовой деятельности через 30 мин скорость вливания можно удвоить под обязательным кардиотокографическим контролем. Не следует добиваться резкого усиления схваток, необходимо подражать нормальному течению родового акта, но если требуется, дозу препарата можно увеличить до 1—2 мкг/мин.

Однако следует помнить, что при повышенной чувствительности к препарату или при его передозировке возможны различные побочные явления: тошнота, рвота, головокружение, головная боль, повышение температуры тела, эритема в месте введения. Самыми серьезными осложнениями, требующими немедленного прекращения инфузии, являются гиперстимуляция миометрия и гипоксия плода. Если прекращение вливания ПГ Е₂ не снимает чрезмерных сокращений, то необходимо незамедлительно переходить к внутривенному введению р-адреномиметиков (бриканил, партусистен, алупент, гинипрал).

Показания к назначению (i-адреномиметиков на фоне внутривенного введения простагландинов:

• чрезмерно интенсивная родовая деятельность (80—100 мм рт. ст.);

• появление схваток дискоординированного характера;

• повышение базального тонуса (выше 12 мм рт. ст.);

• возникновение так называемых «окситоциновых» комплексов маточных сокращений;

• увеличение частоты схваток (более 5 за 10 мин);

• сочетание чрезмерной интенсивности и частоты маточных сокращений;

• нарушение жизнедеятельности плода.

После снятия гипердинамической активности матки при удовлетворительном состоянии плода инфузию ПГ Е₂ продолжают, снизив скорость введения вдвое. Гипертонус матки, не поддающийся коррекции, требует срочного родоразрешения путем кесарева сечения.

Возможна и такая ситуация: если к концу I периода или в периоде изгнания появится тенденция к ослаблению схваток или потуг, то к раствору ПГ Е₂ можно добавить окситоцин из расчета 0,5 мл (2,5 ЕД) на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Предварительно еще раз следует убедиться в отсутствии диспропорции между размерами головки плода и таза матери.

В тех случаях, когда слабость родовой деятельности диагностирована при раскрытии маточного зева на 4 см и более, целесообразно использовать простагландин F₂_a (динопрост, энзапрост, про-стин F₂_a).

Простагландин F₂_a оказывает более сильное утеротоническое действие в активную фазу I периода родов. Одну ампулу, содержащую 5 мг препарата, разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят в/в капельно с начальной скоростью 2,5 мкг/мин. Обязателен мониторный контроль за характером схваток и сердцебиением плода. При недостаточном усилении родовой деятельности скорость введения раствора можно увеличивать вдвое каждые 30 мин, но не более чем до 20 мкг/мин, ибо передозировка ПГ F₂_a может привести к чрезмерной активности миометрия вплоть до развития гипертонуса матки. Терапия данного осложнения такая же, как при использовании ПГ Е₂: прекращение инфузии препарата, введение в-адреномимети-ка и спазмолитика, лечение дистресса плода. К дальнейшему ведению родов подходят индивидуально:

• после снятия чрезмерной активности матки при благополучном состоянии плода инфузию простагландина F₂_a (ПГ F₂_a) возобновляют, уменьшив дозировку вдвое, в некоторых случаях параллельно осуществляют капельное введение р-адреномиметиков;

• если не удается ликвидировать чрезмерную активность миометрия и (или) гипоксию плода, то приступают к срочной операции кесарева сечения.

Следует помнить, что ПГ F₂_a противопоказан при АГ любого происхождения, в том числе при гестозе. При бронхиальной астме его применяют с осторожностью.

Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно применять сочетанное введение окситоцина и гинипрала (при раскрытии маточного зева на 3—4 см). Гинипрал (2 мл) разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Введение начинают с частотой 20 кап./мин — 60 мл/ч (1 мл = = 20 кап. = 2 мкг). При необходимости (при повышении базального тонуса матки) скорость инфузии можно увеличить до 40 кап./мин (120 мл/ч). Через 15 мин после начала инфузии (3-адреномиметика

приступают к внутривенному капельному введению окситоцина (1 мл, или 5 ЕД, окситоцина разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы) с начальной скоростью 2 кап./мин (6 мл/ч = 1 мМЕ/мин). Каждые 15 мин скорость введения окситоцина должна быть увеличена на 1 мМЕ/мин (2 кап./мин) до максимальной частоты 40 кап./мин (10 мМЕ/мин). С целью предотвращения влияния в-адреномиметика на контракцию миомет-рия в 111 и раннем послеродовом периодах инфузия в-адреномиме-тика прекращается с окончанием I периода родов, а инфузия окситоцина должна продолжаться до конца родов и в течение раннего послеродового периода. Использование введения окситоцина в/в методом микроперфузии на фоне предварительной инфузии в-адре-номиметика позволяет приблизить параметры сократительной деятельности матки к физиологическим, уменьшить отрицательное воздействие окситоцина на состояние внутриутробного плода.

Эффективность лечения слабости родовой деятельности возрастает при включении в его комплекс спазмолитических средств, например, но-шпы, ганглерона, папаверина. Введение спазмолитиков необходимо повторять каждые 3—4 ч. Не следует забывать об обезболивании схваток, для чего можно использовать инъекции барал-гина в количестве 5 мл или 1—2 мл 2 % раствора промедола.

В процессе лечения слабости родовой деятельности необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода путем внутривенного капельного введения 400 мл 5 % раствора глюкозы с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5 % раствора унитиола.

Контроль за динамикой родовой деятельности и состоянием плода должен осуществляться под постоянным кардиотокомонито-рингом: только при благоприятных показателях роды могут быть предоставлены течению через естественные родовые пути. Если через 3—4 ч от начала применения утеротонических средств не происходит надлежащего усиления схваток и соответствующей динамики раскрытия шейки матки, то продолжать стимуляцию нецелесообразно и роды следует закончить операцией кесарева сечения.

3-й вариант. Возможна такая акушерская ситуация: первичная слабость родовой деятельности матки констатирована у женщины с жалобами на усталость и сонливость в связи с бессонной ночью. Данные обследования исключают возможность окончания родов в ближайшие 2—3 ч. В подобных случаях невозможно ожидать эффекта от стимулирующей терапии, поэтому правильнее предоставить роженице кратковременный сон—отдых, который не должен продолжаться более 2—2,5 ч. Предварительно проводят углублен-

ное обследование состояния плода, роженице создают энергетический фон и вводят спазмолитики (но-шпа, ганглерон, галидор или папаверин). Для достижения короткого сна обычно достаточно воспользоваться промедолом в сочетании с препаратами седативного действия: 1—2 мл 2 % промедола с 2 мл 0,5 % седуксена, 1—2 мл 2,5 % пипольфена или 1 мл 1 % димедрола в/в.

После пробуждения создается «глюкозо-витамино-кальциевый фон». Если плодный пузырь цел, его вскрывают. Нередко после этого хорошая родовая деятельность восстанавливается спонтанно, что подтверждается данными аппаратных методов обследования. Если в течение ближайшего часа усиления схваток не происходит, то приступают к родостимуляции.

Сочетание слабости родовой деятельности с преждевременным или ранним излитием околоплодных вод ограничивает время предоставления отдыха роженице, так как риск интранатального инфицирования плода и тяжелой инфекции у матери возрастает параллельно увеличению безводного промежутка. Желательно, чтобы максимальный безводный промежуток до родоразрешения не превышал 12 ч.