Протокол искусственного аборта эстрогенами

Существует множество таких протоколов, что четко от­ражает отсутствие точных представлений о минималь­ных эффективных дозах эстрогенов, необходимых для искусственного аборта. Более того, биологические по­бочные эффекты сильно варьируют в зависимости от применяемых препаратов, дозировки и способа назначе­ния. Вне зависимости от препарата и дозы, если данное лекарство обладает серьезными побочными эффектами, его дальнейшее использование не имеет смысла. При на­значении надлежит соблюдать следующие правила.

1. Не рекомендуется использовать эстрогены для сук, предназначенных для разведения. Эстрогены часто
индуцируют заболевания матки или гипоталамо-гипофизарную блокаду, которая приводит к необрати­
мой стерильности.

2. Нельзя использовать эстрогены при высоком уровне прогестерона. Соединение высокой концентрации эс­
трогенов с прогестеронами приводит к патологии мат­ки (кистозной гиперплазии эндометрия и пиометре).

3. Несколько низких доз эстрогена менее токсичны, чем однократная кумулятивная доза.

4. Всегда нужно предупредить владельца о серьезном риске этого лечения и попытаться убедить его ис­
пользовать альтернативный путь.

5. Следует помнить, что вероятность беременности по­сле одной вязки составляет 40% (Feldman et al.,
1993). Лечить суку эстрогенами до получения точ­ного диагноза беременности — значит подвергать ее
серьезному риску, потому что она может и не быть беременной.

Двумя основными препаратами эстрогенов, которые ис­пользуют для искусственных абортов, являются в Европе эстрадиола бензоат (Intervet, the Netherlands) и в США — эстрадиола ципионат (ЕСР). ЕСР сильнее и имеет более продолжительное действие, но он токсичнее, чем эстради­ола бензоат. Инъекции DES (диэтилстилбэстрол) больше не применяются в Европе и США, а перорально DES ока­зался неэффективным для искусственных абортов (Bowen et al., 1985). Помня о приведенных правилах использова­ния, можно использовать следующие протоколы.

• Эстрадиола бензоат: дозу рассчитывают, исходя из 5-10 мкг/кг, причем максимальная доза не должна
превышать 1 мг на собаку. Дозу делят на 2-3 подкож­ных инъекции, которые вводят с интервалом 48 ча­
сов, начиная со 2-4-го дня после вязки.

• Эстрадиола ципионат {ЕСР, Upjohn): различные авто­ры указывают разные дозы (от 5 до 44 мкг/кг). Самую
большую дозу вводят внутримышечно в период меж­ду 4-м днем эструса и 2-м днем диэструса, которые оп­
ределяют по цитологическому исследованию влага­лищных мазков.

• Часто трудно определить начало лечения. Некоторые суки могут забеременеть самое раннее на 4-5-й день
до пика Л Г или самое позднее на 5-6-й день после пи­ка ЛГ. Эстрогены следует назначать во время эструса,
но не в проэструс или диэструс (определяют по цито­логическому исследованию влагалищных мазков). У
описанных протоколов достаточно высокая эффек­тивность, но отмечены и побочные эффекты.

Побочные эффекты и токсичность эстрогенов

С использованием эстрогенов связано множество побоч­ных эффектов, особенно при назначении высоких доз. Наиболее значительные побочные эффекты относятся к токсическому действию эстрогенов на костный мозг, что включает и медуллярную аплазию, приводящую к тром-боцитопении, лейкопении, тяжелой анемии и гибели. Токсичность напрямую зависит от дозы. Первые гемато­логические симптомы могут наблюдаться на 5-10-й день после лечения ЕСР в дозе ниже 100 мкг/кг. При дозе 500 мкг/кг наступает гибель. Эта чувствительность кост­ного мозга к эстрогенам еще до конца не выяснена, но она тесно связана с лечением эстрогенами (Verstegen et al, 1981; Bowen etal, 1985).

Вторым по частоте и тяжести осложнением является развитие пиометры и метрита, что связано с аномальным соотношением эстроген: прогестерон, кистозной гипер­плазией маточных желез, нарушением эпителиальной се­креции, расслаблением шейки матки и ростом патоген­ной микрофлоры. В некоторых исследованиях отмеча­лось, что 25-50% сук с метритом в предыдущие 6 меся­цев назначали эстрогены для искусственных абортов.

Менее тяжелые осложнения наблюдаются в течение нескольких дней после инъекций. Это развитие эстраль-но-подобного поведения, что выражалось в припухании вульвы, метрорагии, кератинизации влагалища, привле­кательности для кобелей и иногда даже в вязках. Этот поведенческий эструс никогда не сопровождается овуля­цией, а связан с введением экзогенного эстрогена во вре­мя диэструса. Также описаны необратимое гипофизарное и гипоталамусное бесплодие.

Простагландины

Несколько инъекций простагландинов могут прервать беременность у сук путем подавления синтеза и высво­бождения прогестерона в ЖТ. Лечение^чбудет эффектив­ным, если начнется в конце эструса на 5-й день диэстру­са, что примерно соответствует 13-15-му дню после вы­броса ЛГ. Нет доказательств, что простагландины эффек­тивны до этого момента. Эффективность зависит от  дозы, частоты инъекций и стадии беременности. В основ­ном, чем раньше начато лечение, тем большее время оно должно продолжаться.

Использование натуральных и синтетических аналогов простагландинов

С помощью простагландинов аборт можно вызвать тремя путями: (1) путем индуцирования вазоконстрикции, при этом снижается кровоток через ЖТ, что вызывает разру­шение клеток, (2) путем нарушения стероидогенеза бла­годаря связыванию специфических рецепторов и сниже­нию производства прогестерона и (3) путем прямого дей­ствия на миометрий, что вызывает сокращение гладкой мускулатуры. Это влияние на матку в дополнение к лю-теолизу играет особенно важную роль в искусственных абортах на поздних стадиях беременности и при экспуль-сии плодов.

Аналоги простагландинов эффективнее натуральных простагландинов и обладают меньшим количеством по­бочных эффектов. Побочные эффекты относятся к сти­мулирующему действию натуральных простагландинов на мускулатуру. Целью разработки синтетических анало­гов было снижение побочных эффектов, связанных с со­кращением мышц, и увеличение продолжительности действия этих препаратов, чтобы достичь лютеолиза при низких дозах препаратов.

При искусственных абортах на ранних и средних ста­диях беременности лечение направлено на подавление функций ЖТ и, следовательно, ликвидацию поддержки прогестероном, которая необходима для сохранения бе­ременности. Стимуляция простагландинами сокраще­ний миометрия является прямым побочным эффектом, который не нужен для лечения. Поскольку наиболее же­лательно прерывание беременности путем резорбции плодов, то нет необходимости в сокращении миометрия. Следовательно, наибольший интерес представляют ана­логи простагландинов без этого побочного эффекта. И, наконец, большая продолжительность действия умень­шает частоту введений, что позволяет разработать более практичный протокол для клинического использования. Клопростенол (Эструмат, Mallickrodt Veterinary) действу­ет минимум 12-24 часа по сравнению с 4-8 часами дей­ствия динопроста (простагландин F2a THAM - Lutalyse, Upjohn, United States или Dinolytic, Upjohn, Europe). В Ев­ропе некоторые исследователи использовали синтетиче­ские аналоги простагландинов в клинических условиях для искусственных абортов и описали точные минималь­ные дозы, которыми можно вызвать аборт без побочных эффектов (см. далее).

Побочные эффекты простагландинов

Побочные эффекты натуральных простагландинов свя­заны, главным образом, со стимуляцией гладкой муску­латуры. Эти нежелательные эффекты появляются в тече­ние нескольких минут после инъекции и четко зависят от дозы и препарата. После повторного лечения, по-види­мому, наступает адаптация, потому что побочные эффек­ты уменьшаются после нескольких инъекций. Макси­мальные побочные эффекты наблюдаются через 40-60 минут после введения, затем они медленно уменьшают­ся, и состояние животного восстанавливается через 2-3 часа. Восстановление состояния зависит от дозы и препарата, а также от организма животного. Клинические ре­акции включают гиперсаливацию, рвоту, диарею, дефе­кацию, гиперпноэ, атаксию, мочеиспускание, беспокой­ство и резкое расширение, а потом сужение зрачков. Бы­ло отмечено, что внутримышечное введение парасимпа-толитических препаратов, таких как атропин (0,025 мг/кг), прифиния бромид (0,75 мг/кг) и бутилскопола-мин (4-8 мг/собаку), снижают эти побочные эффекты, особенно слюнотечение, тошноту, диарею и нарушения со стороны дыхательной системы. Однако при экспери­ментальных и клиническых исследованиях мы наблюда­ли, что натуральные простагландины в дозе 10 мкг/кг и меньше и клопростенол в дозе 1 мкг/кг и меньше не вы­зывали побочных эффектов, но действовали на желтое тело. Мы выяснили, что 1 мкг/кг клопростенола 1 раз в день в течение 5 дней вызывал подавление лютеальной функции. Это характеризовалось уменьшением сыворо­точной концентрации прогестерона ниже 2 нг/мл в тече­ние 24 часов, что считается минимальной необходимой концентрацией для поддержания беременности. Подоб­ные результаты можно получить при назначении дино­проста (10 мкг/кг). Но из-за короткого периода полувы­ведения этот препарат следует вводить 5 раз в день, что непрактично при клиническом использовании. В Табли­це 1 суммированы все используемые протоколы.

Лечение антипрогестеронами

Лечение антагонистами прогестерона в эффективных до­зах нарушает закрепление беременности или прерывает беременность у некоторых видов животных, если назна­чается до имплантации. Лучше всего исследовано дейст­вие мифепрестона (RU486, Roussel Uclaff, не зарегистри­рован для ветеринарного использования), который свя­зывает рецепторы прогестерона с высокой аффинностью и предотвращает индуцированные прогестероном изме­нения в транскрипции ДНК. Недавно в некоторых евро­пейских странах путем исследований на собаках был оп­робован аглепристон (Ализин, Hoechst Roussel Vet, Фран­ ция). Аглепристон назначали в дозе 10 мг/кг 2 раза с ин­тервалом 24 часа, исследование проводилось на 367 су­ках со сроками беременности от 0 до 45 дня. Лечение ока­залось эффективным для 94,8% животных с подтверж­денной беременностью на первый день лечения и для 100% животных, для которых положительный диагноз был поставлен позже (Fieni, 1995). Никаких генерализо­ванных или местных побочных эффектов отмечено не было, за исключением увеличения молочных желез и лактации. Будет ли этот класс препаратов поставляться во все страны, остается под вопросом, главным образом по причине использования подобных препаратов (RU 486) в гуманной медицине для контрацепции. Однако из-за своей эффективности, безопасности и отсутствия по­бочных эффектов эти препараты могут с успехом приме­няться в ветеринарной медицине домашних животных.

Искусственный аборт после имплантации

Простагландины

Поскольку аборт легче всего вызвать после импланта­ции, то можно назначать простагландины для искусст­венного аборта в этот короткий период. Основным пре­имуществом является точное подтверждение беременности до лечения. Второе преимущество заключается в не­обходимости низких доз и соответственно незначитель­ных побочных эффектах. В таблице 1 приведено несколь­ко простагландинов (натуральных и синтетических ана­логов), которые можно использовать для искусственного аборта после имплантации. Автор предпочитает клопро­стенол в дозе 1-2 мкг/кг п/к 1 раз в день в течение 5-7 дней, начиная с 30-го дня после вязки. Рекомендации по мониторингу искусственного аборта приведены далее.

Агонисты допамина

Поскольку пролактин является основным лютеотроф-ным гормоном у собак, ингибирование его синтеза и вы­свобождения вызывает подавление лютеальной функ­ции и снижение секреции прогестерона. При достаточ­но долгом лечении в течение второго периода беремен­ности начинается лютеолиз. Секреция пролактина яв­ляется сложным процессом, строго контролируется прямым ингибированием гипофизарного уровня допа­мина и косвенной стимуляцией гипоталамусного уров­ня серотонина, который ингибирует секрецию допами­на. При беременности уровень пролактина существенно повышается на 25-30-й день после выброса ЛГ. В этот период для искусственного аборта можно назначать агонисты допамина перорально или системно. Бромо­криптин и каберголин относятся к агонистам допамина, они ингибируют секрецию пролактина путем прямого действия на гипофизарные рецепторы D-2. Метерголин принадлежит к классу антагонистов серотонина, он по­вышает допамин-ингибирующий тонус на гипоталами-ческом уровне.

Таблица 1. Эффективные методы прерывания нежелательной беременности у су

 

Лекарство*	Дни цикла (после выброса Л Г)	Доза препарата	Продолжительность лечения(дни)	Эффективность (%)
Натуральные Pg F2a	С 13-го по 49-й	10-250 мкг/кг (с 2 раз в день до 1 раза в день, в/м или п/к, по принци- пу - чем ниже доза, тем больше инъекций в день)	3-11 (чем меньше доза и раньше начато лечение, тем больше его продолжи- тельность)	80-100
Синтетические Pg F2a (клопростенол)	Между 30-м и 40-м	2,5 мкг/кг п/к один раз через день	4-5	100
Агонисты допамина
Бромокриптин	С 35-го по 45-й	50-100 мкг/кг 2 раза	4-7	50-100
		в день в/м или п/о
Каберголин	Начинать в дни:
	30-й / 40-й / 50-й	5 мкг/кг п/о 1 раз в день	5	25/100/100
	25-й/30-й/40-й	1,65 мкг/кг п/к 1 раз в день	5	25/66/100
Комбинация каберголина и клопростенола	Начинать на 25 день	5 мкг/кг п/о 1 раз в день и 1 мкг/кг п/к каждые 48 часов	7 для каберголина/ 3 для клопростенола	100

'Большинство приведенных препаратов не зарегистрировано для применения в ветеринарной медицине во всех странах.

 

Бромокриптин (Пародел, Sandoz, Швейцария, не при­меняется в ветеринарной медицине, кроме Италии) был первым ингибитором, для которого были установлены эффективные дозы. Однако он не получил широкого рас­пространения из-за развития тошноты у сук, которым да­вали по 50-100 мкг/кг 1-2 раза в день. Меньшая доза ока­залась неэффективной для искусственного аборта у неко­торых собак. Дозы по верхнему пределу нужно давать в течение 5 дней, в идеале до эффекта, который может на­ступить и через 7 дней. Действительно, при пероральном назначении бромокриптин оказался неэффективным для собак в период до 40-го дня беременности. Это связано с его относительно короткой продолжительностью дейст­вия (±8 часов). При использовании препарата в этих до­зах вероятно возникновение тошноты и анорексии. Про-тиворвотные препараты периферического действия мож­но давать за 30 минут до введения бромокриптина. Одна­ко как описывалось ранее, аборты после 40-го дня бере­менности нежелательны, потому что приводят к экспуль-сии плодов, а не к их резорбции.

Каберголин (Галастоп, Vetem Centralvet, Италия) яв­ляется специфическим агонистом допамина, который широко применяется в Европе, но не в США. Его разра­батывали как антипролактиновый препарат для собак и кошек, в гуманной медицине он применяется при пато­логической гиперпролактинемии. Этот безопасный и эф­фективный препарат легко давать пациентам, поскольку его выпускают в виде сиропа. Он обладает продолжи­тельным действием, потому что связывает гипофизарные рецепторы допамина в течение 48 часов. Тошнота как по­бочный эффект наблюдается редко и бывает умеренной и непродолжительной. Было показано, что перорально на­значенный каберголин вызывал аборт у 100% сук, если его назначали на 40-й день после выброса ЛГ, но только у 30% сук, если его давали до 30-го дня (Verstegen et al, 1993). Как было описано выше, нежелательно вызывать аборт после 40-го дня беременности. Более эффективны инъекции по 1,65 мкг/кг п/к через день в течение 5 дней, при этом вероятность искусственных абортов у сук со­ставляет 100%, 66% и 25%, если их вводить соответствен­но на 40-й, 30-й и 25-й день после выброса Л Г (Onclin et al., 1995). Однако инъекционные формы препарата не продаются. В связи с относительной неэффективностью агонистов допамина при пероральном назначении и ис­пользовании их на ранних и средних сроках беременнос­ти возникает необходимость в инъекционных формах продолжительного действия. Когда подобные формы станут распространены повсеместно, их можно будет ис­пользовать в качестве одного препарата для искусствен­ных абортов. В таблице 1 суммированы несколько прото­колов искусственных абортов.

 

Сочетание низких доз простагландинов и агонистов допамина

Относительно недавно было установлено, что одновре­менное назначение низких доз простагландинов и агони­стов допамина вызывает аборт. Целью такого лечения яв­ляется снижение функции желтого тела и высвобождение прогестерона благодаря двойному механизму: (1) прямое местное действие простагландинов на стероидогенез в желтом теле и (2) косвенное действие, связанное с пре­кращением выработки пролактина гипофизом. Так был получен дополнительный, если не синергестический эф­фект, что позволило использовать низкие дозы и, следо­вательно, уменьшить побочные эффекты, которые связа­ны с применением высоких доз одних простагландинов. При использовании этого протокола (комбинация кабер-голина в дозе 1 мкг/кг, три подкожных инъекции через день, и клопростенола в дозе 5 мкг/кг веса в день перо-рально) на 25-й день после выброса ЛГ (на 20-28-й день после первой вязки) аборт был вызван у 100% собак. Пре­рывание беременности заключалось в резорбции плодов и наступало на 5-8-й день после начала лечения. Ника­ких серьезных побочных эффектов отмечено не было. Как и во всех случаях искусственных абортов, наблюдались кровянистые выделения из вульвы. Это было отмечено на 5-10-й день после начала лечения и совпадало с ультра­звуковым подтверждением резорбции плодов (ОпсНп and Verstegen, 1996). И, наконец, последние результаты под­твердили безопасность этого протокола при краткосроч­ном и продолжительном использовании, а также отсутст­вие влияния на плодовитость. Очень важен день начала лечения. Действительно, лечение на 40-й день будет эф­фективным, но в этот период скорее будет экспульсия плодов, чем резорбция. На 25-й день желтое тело устойчи­во к лютеолизу, а поставить точный диагноз беременности очень трудно. Однако на практике чаще известен день вяз­ки, чем день выброса ЛГ. Поэтому рекомендуют начинать лечение, как только беременность будет подтверждена пальпацией или УЗИ, поскольку это соответствует 25-му дню после выброса Л Г (Yeager et al, 1992).

Вместо клопростенола мы использовали альфапрос-тол (Габбростим, Vetem, Италия) в комбинации с каберго-лином (ОпсНп et al, 1995). Это лечение было эффектив­ным, но вызывало местную реакцию (гранулемы, абсцес­сы, боли), поэтому было прекращено. Последние данные показали эффективность не только клопростенола вместе с каберголином, но и динопроста вместе с бромокрипти-ном для искусственных абортов у сук. Бромокриптин да­вали 2 раза в день в течение 7-8 дней в дозе 25 мкг/кг вместо каберголина.

Подобным образом можно вызвать искусственный аборт, используя только две введения простагландинов на 1-й и 5-й день (1 мкг/кг) и каберголин (в дозе 5 мкг/кг в день в течение 7-8 дней).

Сходных результатов можно ожидать при использова­нии правильных доз и точных протоколов агонистов до­памина в различных комбинациях с простагландинами, если они основаны на принципе «сбалансированного по­лифармацевтического лечения». Таким образом, лечение после точного диагноза беременности (пальпация и УЗИ) можно начинать самое раннее на 25-й день после выброса Л Г. Это лечение не вызывает побочных эффек­тов и сохраняет плодовитость. И, наконец, этот вид лечения не требует стационарного наблюдения и многократ­ных визитов к ветеринарному врачу. На консультацию к ветеринарному врачу рекомендуется придти во время введения инъекций через день. В таблице 1 суммированы несколько протоколов искусственных абортов.

Лечение антипрогестероном

Антипрогестероновые препараты, описанные здесь, можно использовать после точного установления бере­менности. Однако результаты неутешительные, установ­ленным побочным эффектом после использования агле-пристона была ложная беременность.

Лечение кортикостероидами

Было описаны искусственные аборты у коров и овец по­сле назначения дексаметазона. У собак прерывали бере­менность несколькими внутримышечными инъекциями препарата в дозе 5 мг/кг каждые 12 часов в течение 10 дней, начиная с 30-го или 45-го дня беременности. Было также описано прерывание беременности при помощи дексаметазона на 35-й день. Дексаметазон назначали пе-рорально (0,2 мг/кг) 2-3 раза в день в течение 5 дней, в последующие 3-5 дней дозу быстро снижали до полной отмены препарата. У всех животных наблюдались абор­ты через несколько дней после окончания лечения. Точ­ный способ действия препарата пока невыяснен, но кон­центрация прогестерона к концу лечения неизбежно сни­жалась ниже 2 нг/мл. Следовательно, аборт был обуслов­лен прямым и косвенным лютеолитическим действием дексаметазона. Этот вид лечения имеет определенные преимущества перед назначением эстрогенов во время эструса, которые заключаются в краткосрочности и сред­ней выраженности побочных эффектов. Эффективность этого лечения оказалась удивительной. Однако наблюда­лись обычные кортикоид-индуцированные побочные эф­фекты (анорексия, полидипсия и полиурия), к тому же необходима дополнительная информация: (1) о точном способе действия, (2) о влиянии на репродуктивную сис­тему, (3) можно ли рекомендовать лечение дексаметазо-ном как альтернативный метод прерывания беременнос­ти в случае, когда другие методы или ветеринарный уход затруднены, а стационарный контроль и хирургическая операция невозможны. Следовательно, пока нет доста­точно информации об эффективности и побочных эф­фектах, невозможно рекомендовать кортикостероиды для прерывания беременности (Zone et al., 1995).

Препараты ближайшего будущего Эпостан является стероидным препаратом, который инги-бирует синтез стероидов на уровне гидроксистероидной ферментной системы дигидрогеназа-изомераза. При перо-ральном назначении в течение 7 дней, начиная с первого дня диэструса, эпостан прерывал беременность в дозе 50 мг на кг веса в день. Его более позднее назначение так­же прерывало беременность. Никаких побочных эффек­тов описано не было. Этот препарат, к сожалению, пока не выпускается для ветеринарного применения.

Антагонисты ГнВГ связывают рецепторы ГнВГ и быстро подавляют гипофизарную секрецию ЛГ и фол-ликул-стимулирующего гормона (ФСГ). Поскольку ЛГ является лютеотропной поддержкой функции ЖТ, его отсутствие нарушает стероидогенез и снижает секрецию прогестерона. Однократная инъекция сильного антагониста ГнВГ в высокой дозе в середине беремен­ности подавляет лютеальную функцию и прерывает бе­ременность. Были получены предварительные резуль­таты, которые остаются спорными и неподтвержденны­ми. И, наконец, этого препарата пока нет на рынке ветеринарных препаратов.