Кристин М. Швейцер Викки Н. Мейерс - Валлен

При патологических родах все решают минуты. В каж­дом случае ветеринарный врач должен работать быстро, аккуратно и осторожно, чтобы увеличить шансы на вы­живание суки и каждого щенка. Для клиента собака не только любимое животное, но и племенная производи­тельница, и ее жизнеспособное потомство — затраченные владельцем-заводчиком время и деньги.

ОБСЛЕДОВАНИЕ СУКИ И ПЛОДОВ

Анамнез

Патологические роды могут развиваться различными пу­тями. Из нашего опыта можем сказать, что самыми рас­пространенными являются следующие.

1. Отсутствие у суки каких-либо симптомов родовой деятельности, что воспринимается владельцем как
запоздание родов.

2. Сильное снижение ректальной температуры у суки в последние 24 часа, но без симптомов 1-й и 2-й стадий
родов.

3. У суки происходят активные потуги в течение 20 ми­нут, но щенок не рождается, плодные оболочки могут
быть видны выступающими из вульвы.

4. Сука родила одного или двух щенков, но роды пре­кратились, хотя в матке еще есть щенки.

Обычно анамнез, собранный по телефону или во вре­мя общего осмотра, слишком краток и отрывочен. Очень важной информацией являются сведения о возрасте и породе суки, предшествующих родах, перенесенных и хронических заболеваниях и их лечении. Например, у старых сук возрастает риск первичной инерции матки, а определенные породы имеют тенденцию вынашивать слишком крупных щенков. Также нужно знать дату вяз­ки, результаты цитологических исследований влагалищ­ных мазков и, что самое важное, дату предовуляционно-го роста сывороточной концентрации прогестерона/вы­броса лютеинизирующего гормона (ЛГ), что позволяет точно установить дату зачатия. Роды происходят на 57-72-й день после вязки или примерно через 57±3 дня после начала диэструса, который определяется серийны­ми цитологическими мазками из влагалища, либо на 65±1 день после предовуляционного роста сывороточной концентрации прогестерона/выброса лютеинизирующе­го гормона (ЛГ).

Последовательность событий при родах также имеет значение. У большинства, но не у всех здоровых сук за 24-48 часов до родов наблюдается снижение ректальной температуры на 1-3 градуса ниже нормальной, связан­ное с резким уменьшением сывороточной концентрации прогестерона в конце беременности. Обычно у здоровой суки, нормально входящей в первую фазу родов (Определяется по синхронным и интенсивным сокращениям матки и открытию шейки матки), в тече­ние 6-18 часов после снижения температуры наблюда­ются одышка, беспокойство и интенсивное гнездовое по­ведение. Затем, через 24 часа после снижения температу­ры она входит во вторую фазу родов (Активное выталкивание щенков) с типичным увели­чением абдоминального давления. При выходе из второй фазы родов щенки начинают рождаться каждые 0,5-1 час, но схема родов может каждый раз сильно варь­ировать. Сука может быстро родить одного или двух щенков, а затем через несколько часов - остальных. Мы рекомендуем обращаться к ветеринарному врачу в следу­ющих ситуациях.

1. Наступила ожидаемая дата родов, но никаких симптомов или снижения температуры не наблюдается.

2. Нет симптомов первой фазы родов в течение 6-18 ча­сов после снижения температуры.

3. Сука не входит во вторую фазу родов через 6-18 ча­сов после первой фазы.

4. Сука активно тужится больше 20 минут или у нее на­блюдаются слабые абдоминальные сокращения в течение часа, но щенок не появляется или присутст­вуют только плодные оболочки.

5. Прошло больше часа после рождения последнего щенка, а никаких симптомов активных родов не на­блюдается.

Рекомендации по определению трудных родов могут быть более строгими. Однако они направлены на выжи­вание наибольшего количества щенков, поэтому их раз­рабатывали для раннего определения патологии. Также важно, чтобы ветеринарный врач доверял опытному вла­дельцу в его опасениях, так как последний очень часто оказывается прав.

Ветеринарному врачу нужны ответы на следующие вопросы. Когда сука последний раз ела и пила? Не у всех сук наблюдается отсутствие аппетита перед родами. Это особенно важно при введении анестезии. Была ли у нее рвота? У некоторых сук рвота является нормальной со­ставляющей родовой деятельности, но у других рвота мо­жет быть симптомом токсикоза. Сильная рвота может вызвать дегидратацию и нарушить электролитный ба­ланс. Когда у суки были последние мочеиспускание и де­фекация? Полный мочевой пузырь и прямая кишка мо­гут препятствовать родовой деятельности, вызывать дис­комфорт и перекрывать тазовый канал. Некоторое пове­дение сук при родах может быть похоже на дефекацию, поэтому нужно наблюдать за мочеиспусканием и дефека­цией суки. Очень часто владельцы находят щенков на прогулке с беременной сукой!

Ветеринарный врач должен узнать, не совершал ли владелец манипуляций с влагалищем и не вводил ли он препараты, потому что некоторые владельцы используют окситоцин. Следует узнать о характере и количестве вы­делений из влагалища. Прозрачная или белая слизь сви­детельствует об открытии шейки матки. Густая черно-зе­леная слизь перед рождением каждого щенка указывает на отделение плаценты, что потенциально опасно для не­рожденного щенка. Персистирующее кровотечение мо­жет говорить о внутренних повреждениях у суки, оно нуждается в срочном осмотре. Также нужно знать, когда произошел разрыв хориоаллантоисной оболочки (ото­шли воды), что показывает открытие шейки матки. Если после этого не появился щенок, значит, он находится в родовом канале.

Если по ситуации ясно, что сука нуждается во внима­нии врача, то вместе с ней нужно взять уже родившихся щенков. Для содержания щенков в тепле и безопасности (мать может задавить их при транспортировке) их кла­дут в отдельную коробку на полотенце, под которым ук­ладывают бутылки с теплой (но не горячей) водой. В идеале второй человек должен сопровождать владельца с собаками к ветеринарному врачу.

Общий осмотр суки

Нужно быстро, но тщательно произвести общий осмотр собаки, а потом переходить к половым путям. Нужно за­ставить суку пройти по комнате, чтобы оценить ее поход­ку и положение тела. Затем быстро осматривают область вульвы, есть ли там плодные оболочки или щенок. Если есть сомнения, то быстро проводят мануальное обследо­вание, используя стерильные перчатки, и устанавливают время рождения живого щенка. Если скорых родов не ожидается, то продолжают общий осмотр. После измере­ния температуры, пульса и частоты дыхания прослуши­вают сердце и легкие, оценивают качество пульса, цвет слизистых оболочек, скорость наполнения капилляров и гидратационный статус. Быстро осматривают склеры глаз и реакцию зрачка на свет. У сук с гипокальциемией замедленная реакция зрачка на свет. Если у суки тремор, то нужно дифференцировать тетанический тремор мышц от тремора в результате болей и беспокойства. Затем пальпируют брюшную полость и устанавливают, обере­гает ли животное свой живот просто так или у него боли. Абдоминальные боли могут быть симптомом разрыва или заворота матки, особенно при шоковом состоянии. Далее пальпируют матку, чтобы установить, есть ли там еще щенки, их относительное расположение, а также есть ли движение плодов и сокращения матки. Если щенки находятся рядом со входом в таз, то нужно установить, соответствует ли их расположение нормальному тече­нию родов. Далее определяют, есть ли сильные сокраще­ния брюшных мышц, потому что активное брюшное дав­ление является реакцией на прохождение плодов и плод­ных оболочек через шейку матки и влагалищный канал. Быстро оценивают степень развития и выделение молока из молочных желез. Молоко может появиться самое ран­нее за неделю до родов и самое позднее через несколько дней после родов. Отсутствие молока не означает, что су­ка не выносила щенков, это говорит о том, что нужна за­мена материнскому молоку. Определяют признаки мас­тита по уплотнениям молочных желез у сук с повышен­ной температурой. Обычно описанная оценка суки зани­мает менее 5 минут.

В каждом случае патологических родов показан ос­мотр влагалища, за исключением тех сук, у которых подо­шел срок родов, но нет никаких симптомов родовой дея­тельности. В этом случае вначале выясняют, доношенная ли беременность и начинаются ли роды, а затем оценива­ют состояние плодов перед продолжением осмотра. В слу­чаях патологических родов обследуют вульву на предмет повреждений и разрывов или выделений. После выстрига-ния волос и очищения вульвы суку располагают в стоячем положении или укладывают на бок, а хвост отводят в сто­рону. Для большинства сук не требуется строгая фикса­ция, но все равно нужна осторожность. При сильном воз­буждении вводят седативные препараты (меперидин (де-мерол) 1 мг/фунт веса (453,6 г — Прим. ред.) подкожно), но они действуют и на плоды, поэтому их используют только в случае крайней необходимости. Для осмотра вла­галища нужны стерильные перчатки. В зависимости от размера суки в вульварные губы вводят один или два пальца дорсально в преддверие влагалища, а затем гори­зонтально поверх входа в таз. Таким образом можно до­стичь изгиба преддверно-влагалищного соединения. За исключением очень маленьких сук мануально можно оце­нить только каудальную часть влагалища. Оценить же раскрытие шейки матки практически невозможно, потому что у собак очень длинное влагалище, а шейка матки рас­положена краниально ко входу в таз. Оценивают диаметр родовых путей. Для прохода головы плода нужно, чтобы их диаметр был не менее 3,75 х 3,75 см. Проверяют родо­вые пути на присутствие стриктур из мягких тканей, свя­зок, перегородок, особенно в районе вульварных губ или преддверно-влагалищного соединения, а также на обструкцию влагалища неправильным строением костей таза, новообразованиями влагалища или пролапсом. Определя­ют, присутствуют ли во влагалище плодные оболочки или щенок, а также не начались ли сильные сокращения брю­шины в ответ на манипуляции. Сильные сокращения яв­ляются хорошим симптомом, который показывает, что ме­дикаментозное вмешательство не потребуется. Если ще­нок находится во влагалище, очень важно определить его положение внутри родовых путей. Если его положение позволяет и он живой или не кажется мертвым, то делают попытку извлечь его при помощи мануальных манипуля­ций и усиления брюшных сокращений (см. далее «Меди­каментозное лечение патологических родов»).

Лабораторные анализы

Во время общего осмотра нужно быстро взять образцы крови и сразу отправить их на анализ (если возможно). Для каждой суки следует определить гематокрит, общий белок, глюкозу крови и AZO Stick. У суки при патологи­ческих родах могут быть дегидратация, гипогликемия и кровотечение. Анемию вследствие кровотечения следует дифференцировать от нормальной анемии беременных. Эти анализы необходимы для назначения поддерживаю­щего лечения, например, инфузионной терапии. Ранняя лабораторная оценка также нужна для принятия реше­ния о кесаревом сечении.

Если возможно, следует определить сывороточную концентрацию кальция. Если было проведено общее ле­чение, эти анализы дадут основание для назначения спе­цифического лечения. Несмотря на то, что гипокальцие-мия обычно наблюдается после родов, ее симптомы (мы­шечные спазмы, тетания или судороги) могут наблю­даться до и во время родов. Для подтверждения диагноза нужно, чтобы сывороточная концентрация неионизиро-ванного кальция была ниже 7 мг/дл. Крайне низкая сы­вороточная концентрация кальция может быть связана с неэффективными сокращениями миометрия и слабой родовой деятельностью без других симптомов. Сильная одышка может привести к респираторному алкалозу, ко­торый приводит к снижению концентрации биологичес­ки активного кальция (Kaufman, 1986). При сывороточ­ной концентрации в пределах 7-9,8 мг/дл также может потребоваться назначение кальция.

В течение диэструса сывороточная концентрация про­гестерона остается повышенной (больше 2 нг/мл). При нормальном течении беременности на 63-64-й день после пика ЛГ (примерно за 24-48 часов до родов) сывороточ­ная концентрация прогестерона резко снижается ниже 2 нг/мл. Самым точным методом предсказания даты ро­дов является день предовуляционного роста сывороточ­ной концентрации прогестерона/пика ЛГ, после него ро­ды наступают на 65+1 день. При отсутствии этих данных резкое снижение ректальной температуры, явные симп­томы родов, снижение сывороточной концентрации про­гестерона ниже 2 нг/мл подтверждают, что беременность доношенная и скоро начнутся роды. Нежелательно хи­рургическое вмешательство для рождения доношенных щенков, поэтому так важно точное определение сыворо­точной концентрации прогестерона. Из нашего опыта мо­жем сказать, что значения сывороточной концентрации прогестерона, полученные при анализе ELISA, не могут быть точными. Лучше для подтверждения диагноза использовать радиоиммунный анализ (РИА), но при этом результаты могут быть получены только через 12-24 часа. В большинстве случаев при доношенной беременности, что установлено по дате вязки и цитологическом исследо­вании мазков из влагалища, нет большой срочности в проведении кесарева сечения. Как правило, в большинст­ве случаев есть время дождаться результатов РИА, если УЗИ показывает хорошее состояние плодов (см. ниже). В последнем случае лучше воспользоваться тестом ELISA, чем не иметь на руках никаких данных о сыворо­точной концентрации прогестерона. Заметьте, что у сук, которым после даты их родов вводили экзогенный проге­стерон, не будет снижения его сывороточной концентра­ции и падения ректальной температуры. Гибель плодов наблюдается при введении прогестерона в течение 1-2 дней после даты родов. Следовательно, при лечении лю-теальной недостаточности прогестероном очень важно установить точную дату родов по предовуляционному пику ЛГ/росту сывороточной концентрации прогестеро­на. Для начала родов необходимо своевременное прекра­щение введения прогестерона.

Мониторинг плодов

При принятии решения о срочном кесаревом сечении не­обходим мониторинг за состоянием плодов при помощи трансабдоминальной двухмерной ультрасонографии. С точки зрения выживания щенков эта процедура позволя­ет проделать следующее:

1) продолжить диагностику;

2) дать суке время на начало нормальных родов;

3) использовать медикаментозное лечение перед кесаре­вым сечением.

Наружное обследование движений и положений пло­дов и оценка выделений из влагалища помогает косвен­но, но не точно оценить состояние плодов. УЗИ же помо­гает быстро и точно установить, живы плоды или нет, по идентификации их сердцебиения. Также при УЗИ мож­но оценить состояние плодов, нуждаются ли они в сроч­ном кесаревом сечении или нет. Из нашего опыта можем сказать, что это лучше всего определять по частоте сер­дечных сокращений.

У плодов человека брадикардия при отсутствии уве­личения частоты сердечных сокращений указывает на негативное состояние плодов, вызванное гипоксией/пла­центарной недостаточностью. Мы с уверенностью можем сказать, что этот принцип можно применить и к собакам. Наши наблюдения за УЗИ беременных и рожающих сук показали, что у нормальных плодов частота сердечных сокращений должна быть больше 150 ударов в минуту (лучше 200). Частота сердечных сокращений ниже 150 ударов в минуту должна вызывать беспокойство, особен­но если после движений плодов или через несколько ми­нут при повторном обследовании скорость не увеличива­ется. Иногда мы наблюдали щенков с временным замед­лением частоты сердечных сокращений, которая потом восстанавливалась до прежнего уровня. Частота сердеч­ных сокращений 100 ударов в минуту и ниже указывает на неблагоприятное состояние плодов. Для выживания щенков нужны срочные меры. Наш опыт показывает, что у нескольких щенков с брадикардией, определенной при помощи УЗИ, при кесаревом сечении уже выделился ме-коний и их очень трудно было реанимировать.

 

Оценку плодов при помощи трансабдоминальной ультрасонографии проводят сразу после окончания обще­го осмотра, то есть через 10 минут после того, как суку привели к ветеринарному врачу. Большинство собак спо­койно переносят эту процедуру, которую мы проводим, когда сука стоит или лежит на боку. Если нужно, шерст­ный покров на животе сбривают, а датчик обрабатывают спиртом. Грудные клетки доношенных щенков идентифи­цировать легко. Частоту сердечных сокращений опреде­ляют визуально (считают количество сердечных сокра­щений за 15 секунд и умножают на 4). Верхним пределом точности этого метода является частота 200 сердечных ударов в минуту. Щенков с пониженной частотой сердеч­ных сокращений нужно наблюдать каждые 2-3 минуты или несколько раз за одно обследование, чтобы зафикси­ровать возможное увеличение частоты сердечных сокра­щений. Датчиком обследуют всю поверхность брюшной полости, чтобы определить положение всех щенков. Если во время первого обследования не замечено щенков с па­тологией, то обследование повторяют через час во время первой фазы родов. Наш опыт показывает, что этот ин­тервал удобен для определения возможного ухудшения состояния плодов и нормально переносится сукой. После начала родов повторные УЗИ и обследования влагалища проводят только, если между рождениями щенков прохо­дит больше часа. Для этих обследований не нужны супер­современные ультразвуковые аппараты. По нашему мне­нию, УЗИ показано в любом случае для направления хо­да работы и облегчения принятия решений. При отсутст­вии ультразвукового аппарата частоту сердечных сокра­щений определяют при помощи аускультации брюшной полости суки. Однако не все плоды можно точно обследо­вать этим методом, который дает мало информации о ко­личестве уже умерших щенков.

Рентгенографическое обследование

Рентгеновские снимки брюшной полости суки показаны, если по результатам предварительного обследования есть время для проведения рентгенографии без ущерба для выживания плодов. Нужно сделать снимки в двух проекциях: латеральной и дорсовентральной (ДВ) или вентродорсальной (ВД) — в зависимости от того, как удобно суке. Большинство сук лежат спокойно при осто­рожном сдерживании, поэтому не нужно медикаментоз­ного вмешательства. По рентгенограмме можно опреде­лить количество плодов, размер скелета относительно диаметра тазового канала суки, симптомы гибели плодов (коллапс скелетов) и положение плодов относительно входа в таз (например, два щенка находятся рядом в не­правильном для родов положении). Но в интерпретации результатов есть ограничения, потому что у суки и пло­дов могут присутствовать мягкотканные дефекты, кото­рые не заметны на рентгеновских снимках, но могут по­мешать нормальному рождению щенков. Однако во всех случаях можно получить информацию для принятия эф­фективных мер при патологических родах.