Разработка тактик психотерапии с учетом форм и функций Грандиозного Я

Как показал качественный анализ текстов-транскриптов психотерапевтических сессий, необходимое для заключения «рабочего альянса» укоренение пациента с патологическим нарциссизмом в психотерапии происходит при условии поддержки психотерапевтом манипулятивных усилий Грандиозного Я и эмоционального отклика на его специфические нужды. В то время как Неполноценное Я пациента обращается за поддержкой к психотерапевту как всемогущему Другому, Грандиозное Я пациента обращается с психотерапевтом как объектом всемогущего контроля. В зависимости от того, какую из своих функций реализует Грандиозное Я пациента — отторжения, разрушения, поддержки, внушения восхищения — психотерапевт все больше ощущает себя «абсолютным ничтожеством», «мальчиком для битья» или «мусорным ведром», «беспомощным существом», «зеркалом успехов». Во всех случаях психотерапевт все больше ощущает себя неполноценным. «Испытание неполноценностью» является серьезным испытанием профессионализма психотерапевта; способность психотерапевта оставаться «в рамках образа» Неполноценного Другого во много определяет судьбу будущих отношений контакта. В случае «выхода из образа» психотерапевт выглядит до такой степени угрожающим всемогуществу Грандиозного Я пациента, что тот спасается бегством, вынужденный расстаться с надеждой на получение помощи. Только если психотерапевт владеет адекватными способами обращения с тотальной амбивалентностью пациента, страдающего тяжелой личностной патологией, он может профессионально облегчить его «укоренение» в ситуации принятия помощи. Первое, в чем необходимо помочь пациенту с расщепленным образом Я — это помочь ему «удержаться» в психотерапии, ни в коем случае не удерживая его насильственно (последнее на сегодняшний день недопустимо не только этически, но и юридически). Оснащенность психотерапевта приемами неконфронтирующего взаимодействия с Грандиозным Я «потенциального пациента» во многом способствует принятию последним ответственного решения о прохождении психотерапии, которое само по себе есть шаг к исцелению.

Тактики психотерапевтического общения с Богоподобно- Грандиозным Я, реализующим функцию отторжения Другого

Во взаимодействии с Богоподобно-Грандиозным Я, реализующим функцию отторжения Другого, психотерапевту следует оставаться толерантным к ощущению себя как ничтожества, «контейниировать» (термин В.Биона) чувства обиды и отвергнутости. Психотерапевт принимает на бережное хранение отторгаемую пациентом «неполноценность», предоставляет ему шанс убедиться в принципиальной возможности контроля чувств обиды и отвергнутое. Поскольку пациент максимально отдаляется от психотерапевта, пытается сформировать отношения изоляции, важно обеспечить ему полную свободу выбора оптимальной психологической дистанции. Не нарушая заданной дистанции, в то же время следует предложить пациенту психотерапевтическую альтернативу полной изоляции. Представляется, что такой психотерапевтической альтернативой может стать относительно безопасное для пациента общение в пространстве «если бы». Фантазийное пространство «если бы» хорошо знакомо психотерапевтам гуманистической ориентации. Находящиеся там психотерапевтические ресурсы незаслуженно остаются без должного внимания со стороны психотерапевтов психодинамической ориентации. Психодинамически-ориентированную психотерапию во многом можно считать «аллопатической». Для «как бы личности» (Э.Дейч), чья способность к тестированию реальности значительно ослаблена, рекомендуется психотерапия, нацеленная на освоение принципа реальности в условиях соответствующей поддержки. Психотерапию, нацеленную на использование целительного потенциала нереалистических фантазий, можно считать «гомеопатической». На наш взгляд, «гомеопатическая» по своей сути психотерапия легко преодолевает то сопротивление изменению, с которым сталкивается «аллопатическая». Способность к тестированию реальности усиливается не вопреки, а благодаря фантазиям, «в малых дозах» рекомендуемых психотерапевтом. Фантазия о возможности понимания является первым шагом к реальному общению с Другим для пациента, чье Богоподобно-Грандиозное Я реализует функцию отторжения Другого. При наличии минимального доверия со стороны пациента, крайне скептически относящегося к возможностям быть понятым Другим, психотерапевт может предложить ему пофантазировать в следующем направлении: «Если бы мы обладали фантастической способностью к пониманию друг друга, чем бы Вы тогда хотели со мной поделиться?» Для пациента, развивающего фантазии о Богоподобности (термин А.Адлера), «пространство людей» настолько небезопасно, что любые попытки психотерапевтического общения на этой территории обречены на неудачу. Создавая вместе с пациентом фантазийное пространство «если бы» и даже там запрашивая разрешения на то, чтобы приблизиться, психотерапевт руководствуется надеждой, что по мере накопления реально пережитого, пусть и на «нереальной территории, где понимание возможно», опыта разделенных чувств, пациент начнет верить в возможность эмоционально-отзывчивого отношения со стороны Другого и все меньше нуждаться в изоляции. Искусственно создаваемое фантазийное пространство «если бы» необходимо как переходное; в противном случае пациент находится под угрозой слишком быстрого попадания из «солипсического вакуума» пространства фантазий в реальность, перенасыщенную «кислородом взаимоотношений», вначале столь же непригодную для естественного дыхания.

Таким образом, тактика психотерапевтического общения с пациентом, чье Богоподобно-Грандиозное Я реализует функцию отторжения Другого, заключается в одновременном принятии норм (точнее, запретов) общения на территории реальных отношений и предложении новых норм общения («не изоляция, а совместность») на территории фантазий. Тем самым обеспечивается необходимый пациенту уровень безопасности для того, чтобы стал возможным первый шаг к эмоциональной близости с Другим.

Тактики психотерапевтического общения с Агрессивно- Грандиозным Я, реализующим функцию разрушения Другого

Пациенты, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения Другого, требуют максимально индивидуализированного подхода. Часто они обречены на неполучение психотерапевтической помощи, которая заменяется массированным психофармакологическим воздействием, иногда даже принудительным. В наибольшей степени это относится к пациентам, чье Агрессивно-Грандиозное Я, реализуя функцию разрушения, обращается с Другим как с «мальчиком для битья», запугивая и «наполняя» страхом. Чтобы избежать страха «быть разрушенным», психотерапевт может вообще отказаться от общения с «антисоциальным типом». Вероятность отказа значительно снижается, если психотерапевт способен к эффективному «контейниированию» чувства страха и владеет конкретными приемами взаимодействия с «несущим разрушение» пациентом. Хотя, при всех усилиях со стороны психотерапевта, постоянно существует угроза «рабочему альянсу» с таким пациентом, следующие приемы психотерапевтического взаимодействия представляются наиболее перспективными по формированию стабильных отношений.

При том, что основной задачей психотерапевта является «контейниирование» страха и, тем самым, демонстрация, принципиальной возможности контроля такого чувства, ему не следует умалчивать об успехе, которым увенчались усилия Агрессивно-Грандиозного Я. Иными словами, психотерапевту не стоит отрицать появления чувства страха под влиянием агрессивных манипуляций пациента, а, наоборот, открыто признаться в своей тревоге за будущее психотерапевтических отношений. Одновременно с этим необходимо высказать уважение к той мощи, которая облечена в агрессивную форму, и выразить надежду, что эта мощь является залогом успешного преодоления тех проблем, которые переживаются пациентом как субъективно-неразрешимые. Таким образом, утверждая, что пациент может добиться успеха («может испугать даже психотерапевта») за счет той силы, какую он проявляет в агрессивных действиях, и предлагая в дальнейшем сфокусироваться на исследовании тех обессиливающих фрустраций, в качестве защиты от которых была освоена агрессивная манера манипулирования Другим, психотерапевт предоставляет пациенту шанс начать участвовать в формировании принципиально иных отношений Я—Другой. Качествами этих новых отношений становятся поддержка и сотрудничество, в противовес насилию и конфронтации. Акцентируя свою неспособность помочь пациенту, когда тот этому всячески противится, психотерапевт тем самым заявляет об отказе от намерений «сделать что-то» вопреки воле и желаниям пациента. Этим психотерапевт гарантирует, со своей стороны, соблюдение «границ» Я—Ты в противовес «вторжению». Утверждение принципа невмешательства в судьбу другого человека имеет принципиальное значение при взаимодействии с пациентом, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения, «наполняя» Другого страхом.

Существует своя специфика психотерапевтического общения с пациентом, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения, «наполняя» Другого такими чувствами, как тревога, печаль, растерянность. В этом случае тактика «контейниирования» чувств остается ведущей, однако психотерапевту следует быть повышенно-внимательным к соблюдению баланса между «молчанием» и «озвученным откликом». Молчание психотерапевта дает пациенту возможность высказаться, «наполнить» Другого неподконтрольными чувствами тревоги, печали, растерянности. То, что «наполненный» разрушительными чувствами психотерапевт сохраняет способность «говорить», «откликаться», означает для пациента, что психотерапевт «жив». «Пережить и выжить» является основной обязанностью психотерапевта во взаимодействии с пациентом, чье Агрессивно-Грандиозное Я буквально «умерщвляет» Другого, лишая радости жизни и «наполняя» тревогой и пессимизмом. В тех случаях, когда Агрессивно-Грандиозное Я, выполнив свою функцию разрушения, уступает место Альтруистически-Грандиозному Я, берущему на себя функцию поддержки Неполноценного («неживого») Другого, от психотерапевта уже не требуется столь явно доказывать свою «живучесть». Следует предоставить Альтруистически-Грандиозному Я возможность реализовать функцию поддержки, утверждая этим всемогущество Я.

В принципе, какой бы из способов разрушения Другого ни избрало Агрессивно-Грандиозное Я, всегда существует риск ответной агрессии со стороны Другого. В наибольшей степени этот риск выражен, если Агрессивно-Грандиозное Я прибегает к таким способам разрушения, как «наполнение» Другого чувствами зависти и унижения. На психотерапевта ложится двойная нагрузка: эффективно «контейниировать» не только чувства зависти и унижения, но и часто возникающие вслед за ними чувства раздражения и злости. При этом психотерапевту не следует ограничиваться использованием тактики «контейниирования». Наряду с демонстрацией пациенту принципиальной возможности контроля таких чувств, как зависть, унижение, раздражение, злость, психотерапевт обязан, по нашему мнению, сообщить пациенту о своих переживаниях. Необходимо привлечь внимание пациента к тому деструктивному риску, какой присущ его агрессивной манере общения с Другим. Конечно, вряд ли один разговор с психотерапевтом повлечет за собой устойчивые структурные изменения, но, тем не менее, стоит дать пациенту шанс хотя бы на секунду задуматься, не провоцирует ли он в самом деле насилия в адрес Я.

Обсуждая тактики психотерапевтического общения с пациентом, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения Другого, нельзя не вспомнить два основополагающих принципа, первый из которых сформулирован Х.Кохутом (1977), второй — О.Кернбергом (1995). С нашей точки зрения, они не противоречат друг другу. Согласно Х.Кохуту, агрессия пациента с нарциссической личностной структурой вторична по отношению к дефициту «отзеркаливания», поэтому во всех случаях гнева пациента необходимо выяснить, что в поведении и словах психотерапевта было воспринято как отказ от «отзеркаливания». Согласно О.Кернбергу, следует относиться к проявляющему агрессию пациенту как к ответственному взрослому, не забывая при этом, в силу каких травматических обстоятельств раннего детства тот избрал в качестве защиты идентификацию с агрессором. Относясь к пациенту как к ответственному взрослому, мы считаем возможным прояснение того, как, идентифицировавшись с агрессором, он вновь и вновь вызывает в Другом злость и раздражение, а значит встает на путь опасного для жизни общения с Другим. В то же самое время, относясь к пациенту, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения, как к жертве насилия, мы считаем необходимой максимальную поддержку. Разделяя представления Х.Кохута о вторичности агрессии при нарциссической личностной структуре по отношению к дефициту «отзеркаливания», мы полагаем, что использование психотерапевтической тактики «отзеркаливания» уместно в первую очередь в тех случаях, когда Агрессивно- Грандиозное Я пациента «наполняет» Другого завистью и стыдом. При этом ведущей тактикой психотерапевтического общения остается «контейниирование». Однако, демонстрируя пациенту принципиальную возможность контроля таких чувств, как зависть и стыд, психотерапевт демонстрирует живой интерес к личности пациента. Конечно, «отзеркаливается» не богатство, которым кичится пациент, но богатство личностных ресурсов, которое пациент порой не ощущает; не моральная чистота, которой он гордится, но способность к духовному очищению, в которой он порой сомневается. Когда Агрессивно-Грандиозное Я пациента прибегает к таким способам разрушения Другого, как «наполнение» его завистью и стыдом, можно думать о своего рода «негативном отзеркаливании» в период раннего детства. Под так называемым «негативным отзеркаливанием» мы понимаем завистливо-обесценивающее отношение к успехам пациента и внушение ему стыда за несовершенство Другим «там-и-тогда». С нашей точки зрения, живой интерес Другого «здесь-и-теперь» к личности пациента является психотерапевтической альтернативой дефициту «позитивного отзеркаливания» любящим Другим «там- и-тогда». Когда Агрессивно-Грандиозное Я пациента стремится «наполнить» психотерапевта завистью и стыдом, психотерапевт просто обязан мобилизовать весь свой творческий потенциал, чтобы увидеть и показать, как в зеркале, уникальную индивидуальность пациента.

Тактики психотерапевтического общения с Альтруистически-Грандиозным Я, реализующим функцию поддержки Другого

В общении с пациентом, чье Альтруистически-Грандиозное Я реализует функцию поддержки Другого, от психотерапевта требуется толерантность к ощущению себя «беспомощным существом». Следует избегать конфронтации с манипулятивными усилиями Альтруистически-Грандиозного Я, стремящегося, чтобы Другой «впал в зависимость». В ситуации, кажущейся парадоксальной, когда пришедший за помощью пациент озабочен в первую очередь тем, чем он может помочь психотерапевту, не следует спешить с прояснением «кто-что-делает-и-кому». Конечно, необходимо с самого начала объяснить пациенту, что для эффективного построения психотерапевтических отношений требуется наложить ряд ограничений на взаимоотношения субъектов как частных лиц, и что именно поэтому психотерапевт отказывается от любых услуг пациента: от его профессиональной помощи, помощи по благоустройству кабинета и т.д. Таким образом, необходимо с самого начала противостоять отреагированию пациентом вовне фантазий об альтруистическом всемогуществе. В то же время не следует прибегать к фокусировкам на этих фантазиях. Напротив, вполне допустим, по нашему мнению, своего рода «рабочий альянс» с Альтруистически-Грандиозным Я пациента, реализующим функцию поддержки. Формируя такой «рабочий альянс», психотерапевт старается, чтобы большинство его высказываний начиналось с «запроса о помощи». Так, например, предлагая пациенту сфокусироваться па процессе самоисследования, психотерапевт может построить свое высказывание следующим образом: «С тем, чтобы помочь мне лучше понять Вас и то, что Вас заботит, может быть, Вы… (расскажете о, поразмышляете над, поделитесь своими чувствами, опишете свои телесные ощущений и т.д.)». Когда психотерапевт предваряет свои предложения и вопросы просьбой о помощи, он тем самым, не конфронтируя с манинулятивными усилиями Альтруистически- Грандиозного Я пациента, облегчает последнему погружение в процесс самоисследования. Высказываясь от лица «вложенной» в него «беспомощности», «неполноценности», психотерапевт инициирует диалог между расщепленными частями Я пациента. «Помогая» психотерапевту, пациент начинает реально помогать себе.

В общении с пациентом, чье Альтруистически-Грандиозное Я реализует функцию поддержки, психотерапевту следует быть предельно внимательным к контрпереносному чувству «обласканности», чтобы не пойти «на поводу» у этого чувства, избежать отреагирования вовне. У психотерапевта, подвергшегося заботливому обращению, может возникнуть желание проводить с деликатно-предупредительным пациентом побольше времени. Манипулятивные усилия Альтруистически-Грандиозного Я пациента как раз и направлены на то, чтобы психотерапевт удлинил время сеанса, увеличил количество сеансов, желал общаться между сеансами, т.е. всегда был рядом. Поэтому психотерапевту необходимо следить за строгим соблюдением временных рамок и привлекать к ним внимание пациента. Напоминая о продолжительности времени сеанса, о том, что «время заканчивается», психотерапевт тем самым создает условия для развития у пациента способности к эффективному тестированию реальности.

В силу нестабильности, свойственной пациенту с тяжелой личностной патологией, ни один из используемых им способов манипулятивного обращения с Другим не является устойчивым. Всякий раз, когда манера обращения пациента с психотерапевтом резко меняется, последний чувствует растерянность. Когда пациент внезапно прекращает обращаться с психотерапевтом в «альтруистической» манере, чувство растерянности, по контрасту с чувством «обласканности», переживается, пожалуй, наиболее болезненно. В этом случае эффективность всей дальнейшей психотерапии во многом зависит от того, в какой мере психотерапевт окажется способным к «контейниированию» чувства растерянности, пришедшему на смену чувству «обласканности».

Тактики психотерапевтического общения с Необыкновенно- Грандиозным Я, реализующим функцию внушения восхищения

Ведущей тактикой психотерапевтического общения с пациентом, чье Необыкновенно-Грандиозное Я реализует функцию внушения восхищения, является тактика «отзеркаливания». Вкладывая в понятие «отзеркаливание» несколько разный смысл, и К.Роджерс, и Д.В.Винникотт, и X.Кохут сходились в том, что считали «зеркало любви» необходимым пациенту, не имевшему такого «зеркала» в период раннего детства. Если понимать под «отзеркаливанием» утверждение уникальности человеческой личности, то становится возможным увидеть в нем не просто частную тактику психотерапевтического взаимодействия, но и цель, и предназначение психотерапии — экзистенциально-гуманистической, психодинамической или любой иной.

Тем большее недоумение вызывает жесткая позиция, все еще занимаемая отдельными представителями отечественной психиатрии, считающими недопустимым «идти на поводу» амбиций так называемых демонстративных личностей и выражать восхищение их талантами. Поскольку пациенты с патологическим нарциссизмом нередко подпадают под категорию «демонстративных личностей», на них обычно распространяется «противошерстная» тактика психокоррекционного воздействия, нацеленная на развенчание «фальшивой грандиозности». Как правило, после такой «коррекции» ряд пациентов начинают учиться жить с убеждением в собственной заурядности, большинство же пациентов начинают учиться жить жизнью Агрессивно-Грандиозного Я, реализующего функцию разрушения. Таким образом, «противошерстная» тактика жесткой конфронтации с манипулятивными усилиями Необыкновенно-Грандиозного Я, реализующего функцию внушения восхищения, является в целом неэффективной.

Заметим, что в самом названии «демонстративная личность» имплицитно содержатся неодобрение и даже осуждение. «Демонстративность» достаточно часто ставится в один ряд с такими качествами, как «лживость», «неискренность», «склонность к преувеличению собственных возможностей» и т.д. Склонность к манипулированию, свойственная «демонстративным личностям» также оценивается негативно-критически. При этом подчеркивается, что психотерапевту следует быть начеку и не дать обмануть себя, не поддаваться чувству восхищения, которое внушают ему «демонстративные личности» своей «необыкновенностью». Сами усилия пациента по созданию «имиджа необыкновенности», как правило, остаются за рамками рассмотрения.

По нашему мнению, как раз с признания и уважения усилий пациента по созданию «имиджа необыкновенности» может и должно начинаться построение психотерапевтического контакта. Даже в самых крайних случаях так называемой «патологической лжи», восхищение вызывает сам полет фантазии пациента. Так, например, вдохновенный рассказ одного из наших пациентов, по профессии певца, о том, как змеи полюбили его за тембр голоса и «сползались» на его пение, вызвал настоящее восхищение. В большинстве же случаев пациенты, Необыкновенно-Грандиозное Я которых реализует функцию внушения восхищения, рассказывают о том, в чем они действительно специалисты, или о том необычном, что действительно происходило в их жизни. Наверное, только в единичных случаях абсолютного культурального несовпадения, психотерапевт не бывает изумлен и восхищен тем, что демонстрирует ему пациент, прилагая к этому значительные усилия. Поэтому, когда психотерапевт старается скрыть от пациента свое искреннее удивление увиденным и услышанным, а часто и восхищение реальными достижениями и умениями пациента, он сам становится тем, кто «фальшивит», что наиболее опасно для нарождающихся отношений контакта. Искреннее удивление психотерапевта и его восхищение уникальностью пациента как раз и могут стать тем «зеркалом любви», в котором остро нуждается пациент по причине отсутствия такого «зеркала» в сензитивные периоды развития. Чувства удивления, изумления и восхищения сами по себе обладают колоссальным психотерапевтическим потенциалом, поскольку в них «отражается» истинная сущность Другого, всегда превосходящего в своих потенциальных возможностях любые стереотипные представления о нем. Психотерапевтическая тактика «отзеркаливания» направлена в первую очередь на поддержание индивидуирующих интенций. Благодаря «отзеркаливанию», становится возможным преодоление тех ложных барьеров, искажающих процесс развития, в обход которым и наращивалась «необыкновенность» Грандиозного Я.

О пациенте, чье Необыкновенно-Грандиозное Я реализует функцию внушения восхищения, справедливо говорят, что он стремится быть «в центре внимания». Именно «центр внимания» является для пережившего дефицит «отзеркаливания» пациента тем «местом», где находится его отчужденный личностный потенциал. По мере накопления опыта «отзеркаливания» восхищением Другого, происходит постепенное «присвоение» личностного потенциала. Пациент приобретает устойчивую толерантность к нахождению «вне центра внимания», поскольку последнее уже не переживается им как трагедия нахождения вне собственного потенциала.

Тактики психотерапевтического общения, разработанные с учетом форм и функций Грандиозного Я, представлены ниже. Кажущиеся наиболее адекватными на начальных этапах психотерапии, предложенные тактики нуждаются, безусловно, в длительной проверке на эффективность. Их дальнейшая алгоритмизация позволит облегчить начинающим психотерапевтам освоение конкретных приемов психотерапевтического общения с «трудными» пациентами, число которых все возрастает.