Структурный подход Отто Кернберга

О.Кернберг проходил обучающий тренинг по психоанализу и Южной Америке, где было выражено влияние М.Кляйн на психодинамическое мышление. В дальнейшем в США на него оказала влияние эго-психология, с ее вниманием к процес­сам развития. С.Туттман (Tuttman S., 1981) считает, что в сво­ем подходе к лечению «трудного пациента» исследователь ин­тегрировал идеи М.Кляйн с идеями З.Фрейда, Г.Гартманна, М.Малер, Э.Джекобсон и Р.Спица.

О. Кернберг относит нарциссических пациентов в подгруппу пациентов с пограничной личностной организацией¹. Им свой­ственно лучшее, чем у открыто-пограничных пациентов, со­циальное функционирование, у них более выражен контроль импульсивности и выше толерантность к тревоге. Нарцисси­ческих пациентов отличает необычайно «раздутое» представ­ление о себе и огромная потребность в восхищении и шумном одобрении. При прекращении внешнего нарциссического обес­печения («подпитки самоуважения восхищением») они чув­ствуют беспокойство и скуку. Такие пациенты идеализируют фигуры, от которых ожидают нарциссического удовлетворе­ния; обесценивают и презирают остальных; завидуют окружа­ющим, даже тем, кто не достиг особого положения в жизни; их отношения с людьми носят эксплуататорски-паразитичес­кий характер с уверенностью в своих «особых правах», их эмо­циональность поверхностна, они холодны и безжалостны. Нарциссические пациенты могут демонстрировать черты зависи­мости, так как нуждаются в признании и поклонении; глубинно же неспособны к зависимости из-за недоверия к другим и их обесценивания. Аналитическое исследование обнаруживает интенсивный оральный гнев, занимающий центральное мес­то в их психопатологии, а также патологию объектных отно­шений: неспособность зависеть от «хороших» внутренних объектов при выраженности отношений с «угрожающими» объек­тами.

[ ¹О.Кернберг рассматривает три уровня личностной организации: невротический, пограничный и психотический. Сравнивая невроти­ческих и «пограничных» пациентов, он отмечает, что у вторых более выражены диффузия идентичности, примитивные защитные меха­низмы и трудности тестирования реальности. ]

Вслед за Х.Ван-дер-Вальсом, О.Кернберг утверждает, что выраженный нарциссизм не является простой фикса­цией на ранних стадиях развития и простым отклонением в развитии объектной любви, но характеризуется одновременным развитием патологических форм самолюбви и патологических форм объектной любви. Отмечая, что уже А.Рейх (Reich А., 1953) описывала в качестве защиты слияние примитивного Эго-идеала с Я, исследователь постулирует слитность в патологическом Грандиозном Я (термин используется вслед за Х. Кохутом, но в другом смысле) идеального Я, идеального объекта и актуальных Я-образов. За счет этого становится воз­можным отрицание нормальной зависимости от внешних объектов и их внутренних репрезентаций. Для нарциссических пациентов зависеть — значит завидовать, ненавидеть и быть в опасности эксплуатации и фрустрации. Неприемлемые Я-образы проецируются вовне, на объекты, которые обесценива­ются. При патологическом нарциссизме не происходит нор­мальной интеграции Суперэго; интернализуются лишь чрез­мерно высокие родительские требования, которые в своем примитивном агрессивном качестве не интегрируются с любящими аспектами Суперэго. Глубинный образ Я нарциссических пациентов О.Кернберг описывает как голодное, пус­тое Я, полное гнева из-за фрустраций и обнаруживающее себя м мире, полном ненависти и мести.

Продолжая развивать теорию патологического нарциссизма, исследователь постулирует, что нарциссическая лич­ность в отличие от открыто-пограничной обычно имеет интегрированный Я-образ, но он является патологическим и грандиозным. Однако нарциссическая личность ясно пре­зентирует недостаточную интеграцию образа значимых других. Структурные характеристики нарциссической личности обычно обнаруживаются только в средней фазе интервью. Но этого пациент демонстрирует хорошую способность к тестированию реальности и достаточную интегрированность Я образа. Но затем становится очевидной поверхностность описаний значимых других, с одновременным тонким самовозвышением и неуловимым, а часто и не столь уж неуловимым, уничижением интервьюера.

Исследования психопатологии и лечения нарциссических личностей обеспечили автору клинические доказательства в поддержку следующих идей (Kernberg O. F., 1984):

· Хотя нормальный нарциссизм отражает либидозное вложение в Я, нормальное Я интегрирует вложенные и ли­бидо, и агрессию. Интеграция «хороших» и «плохих» Я-репрезентаций в реалистический образ Я, инкорпорирующий, а не диссоциирующий различные компоненты Я-репрезентаций, есть необходимое требование для либидозного вло­жения в Я.

· Специфические сопротивления отражают свойственный пациентам патологический нарциссизм, отличающийся и от нормального нарциссизма взрослого, и от нормального ин­фантильного нарциссизма. Для патологического нарциссизма характерно либидозное вложение в патологическую расщеп­ленную Я-структуру, а не в нормальную интегрированную Я- структуру. Патологическое Грандиозное Я включает в себя ре­альное Я, идеальное Я и идеальные объектные репрезентации. Обесцененные или агрессивные Я-репрезентации и объект­ные репрезентации отщеплены или диссоциированы, подав­лены или спроецированы.

· Патологический нарциссизм может пониматься толь­ко в терминах и либидо, и агрессии.

· Структурные характеристики нарциссических личнос­тей не могут быть поняты только в терминах фиксации на нормальных условиях развития или в терминах дефицита определенных интрапсихических структур в ходе развития, а должны рассматриваться как следствие патологического развития Эго и Суперэго.

· Нормальное Я, в отличие от патологического Гран­диозного Я, представляет собой интегрированную интрапсихическую структуру, состоящую из трех частей.

Кернберг проводит следующую классификацию нарцис­сизма: нормальный инфантильный, нормальный взрослый и патологический. В свою очередь, патологический нарцис­сизм бывает двух видов: с нарциссическим выбором объекта при гомосексуальности и с выраженностью патологическо­го Грандиозного Я.

Особое внимание в своих работах исследователь уделяет агрессии у нарциссических личностей. По его мнению, не­которые нарциссические личности, функционирующие на более высоком уровне, могут достичь сублиматорной интеграции агрессии с относительно адаптивными Эго-функциями, достигая амбициозных целей. По отношению к остальным могут быть обнаружены три варианта: 1) открыто­-пограничное функционирование нарциссических личностей с выраженной импульсивностью, склонностью к параноидному развитию и нарциссическому гневу; 2) манифестация садистических перверзных фантазий; 3) малигнантный (злокачественный) нарциссизм с прямой инфильтрацией патологического Грандиозного Я примитивной агрессией. В последнем, наиболее тяжелом, случае пациент достигает триумфа над страхом и болью через вызывание страха и причинение боли другому.