Проблема амбивалентного отношения к психотерапевтической помощи при патологическом нарциссизме

По мнению ряда исследователей¹, неспецифическим при­знаком различных личностных расстройств является «патоло­гический нарциссизм», или «патологическая грандиозность» (эти термины часто употребляются как синонимы, поскольку при патологическом нарциссизме на первый план выступает чувство собственной грандиозности — сверхпродуктивности, сверхвластности, сверхталантливости и т.п.). В этой связи, по нашему мнению, необходимо заострить внимание на двой­ственности и противоречивости отношения пациента к факту обращения за психотерапевтической поддержкой и возмож­ных психологических механизмах подобного отношения. Так, представляется, что расщепление образа Я на Неполноцен­ное Я и Грандиозное Я обуславливает амбивалентное отноше­ние пациентов с тяжелой личностной патологией к психоте­рапевтической помощи. В отличие от них, пациенты-невротики и даже пациенты-психотики (при наличии определенной кри­тики к своему состоянию) воспринимают помощь более од­нозначно. Для первых она желательна, поскольку способству­ет более эффективной адаптации к реальности, для вторых — необходима как средство спасения в пучине ирреальности. Для пациентов с патологическим нарциссизмом помощь и необ­ходима — в ней нуждается Неполноценное Я, — и нежела­тельна, так как сам факт обращения к психотерапевту означа­ет признание ограничений всемогущества Грандиозного Я, что абсолютно исключено, субъективно недопустимо. Амби­валентное отношение к психотерапевтической помощи дале­ко не всегда учитывается при формировании контакта с таки­ми «трудными» пациентами. Поэтому пациент патологическим нарциссизмом часто остается «потенциальным пациентом», отказываясь от продолжения общения сразу пос­ле первой встречи с психотерапевтом. Такое «выпадение из психотерапевтического гнезда» крайне опасно для «бескрыло­го» Неполноценного Я и может угрожать не только психоло­гическому выживанию, но и самой жизни пациента, входя­щего в группу суицидального риска.

Предотвращая «бегство от психотерапии», психологу следует в первую очередь быть предельно внимательным к тем бессознательным способам трансформации жалобы, какие могут использовать «потенциальные пациенты», что­бы усыпить бдительность Грандиозного Я. Феноменология жалоб пациентов с патологическим нарциссизмом свиде­тельствует о «разработанности» по крайней мере трех ос­новных способов, благодаря которым становится возмож­ным прийти на прием к психотерапевту вопреки запретам Грандиозного Я: «жаловаться формально», «то жаловаться, то жалеть», «не жаловаться, а требовать».

«Жаловаться формально». В жалобах пациента не должна звучать тема эмоциональных отношений с другими людьми, ему нельзя упоминать ни о каких проблемах общения, по­скольку это нанесло бы удар по всемогуществу Грандиозного Я, контролирующего дистанцию Я—Другой. Заявить о труд­ностях в общении означает признать неспособность Грандиоз­ного Я регулировать степень близости (точнее, отдаленности). Поэтому в жалобах пациентов чаще звучит озабоченность про­блемами, на первый взгляд совсем не касающимися вопросов взаимодействия с другим человеком. Как правило, высказы­вается обеспокоенность ухудшением работоспособности, по­вышенной утомляемостью, общим снижением и так не быстрого темпа — ритма жизни. Однако, чем больше Неполно­ценное Я жалуется на падение уровня энергетики, тем труд­нее становится Грандиозному Я доказать свое всемогущество. Только изоляция позволяет избежать краха иллюзий о всемо­гуществе. Поэтому пациент стремится как можно скорее пре­кратить общение с психотерапевтом и покинуть кабинет, так и не получив помощи.

«То жаловаться, то жалеть». Еще один способ транс­формации жалобы «в угоду» Грандиозному Я — чередовать жалобы с утверждениями о полном благополучии, а просьбы о помощи — с предложениями помощи. «Запутавшийся», «беспомощный» психотерапевт ничем не угрожает всемогу­ществу Грандиозного Я — наоборот, становится полностью подконтрольным объектом.

«Не жаловаться, а требовать». Пациент может вообще ни на что не жаловаться, а только требовать рекомендации, ко­торые позволят более эффективно решать проблемы, быстрее осваивать увеличивающийся объем информации, добиваться как можно лучших результатов в профессиональной деятель­ности, с успехом преодолевать всевозможные препятствия и т.д. Задавая множество вопросов, такой пациент низводит пси­хотерапевта до роли механического «ответчика», чей профес­сиональный интеллект ненасытно эксплуатируется.

При патологическом нарциссизме онтогенетически не пе­режит опыт встречи с «помогающим» Другим, и, как следст­вие, не сформирован паттерн «Я—Нуждающийся в помощи, Другой—Потенциальный помощник». Поэтому психотерапевт не может быть воспринят в качестве субъекта, способного ока­зать помощь. Происходит его десубъектизация и трансформа­ция в объект, подконтрольный всемогуществу Грандиозного Я, а значит, безопасный для выживания последнего. Важно, чтобы с самого начала психотерапевт понимал всю недопусти­мость конфронтации с титаническими усилиями Грандиозно­го Я и умел откликнуться на его нужды.

В общении с пациентом, жалующимся формально и избе­гающим обсуждения эмоциональных отношений, необходи­мо в первую очередь обеспечить возможность регулирования самим пациентом психологической дистанции, не пытаясь приблизиться, но оставаясь открытым для отношений близости.

В общении с пациентом, временами начинающим жалеть пси­хотерапевта, стоит проявить толерантность к бесконечной ин­версии ролей. В общении с пациентом, который, ни на что не жалуясь, настойчиво требует помочь ему стать совершенным, невероятно трудно удержаться и «не дать отпор». Тем более важно сохранять доброжелательность и быть готовым помочь; тогда отказ от продолжения общения в манере «допроса» не будет переживаться пациентом как отвержение. Поддержкой вопрошающе-требовательному пациенту может стать, напри­мер, уважительное замечание психотерапевта о тех высоких требованиях, которые, как видно по большому количеству вопросов, связанных с самоизменением, пациент предъявля­ет себе сам. Поскольку рациональная манера общения, пред­почитаемая пациентом, определяется глубоким убеждением Грандиозного Я, что «всегда все в порядке» и что нет повода для чьего-либо сочувствия, психотерапевту не следует спешить с доказательствами того, что он отнюдь не компьютер, храня­щий полезную информацию. Не вовремя и не к месту выражая сочувствие такому пациенту, психотерапевт рискует разрушить и без того хрупкий нарождающийся контакт невольной инвалидизацией, непереносимой для Грандиозного Я.

Когда на начальных этапах построения контакта психоте­рапевт не только не ставит перед собой тактических задач по «развенчанию» всемогущества Грандиозного Я, но, наоборот, с пониманием относится к его нуждам, «потенциальный па­циент» с патологическим нарциссизмом имеет значительно больше шансов сформировать запрос и заключить контракт о дальнейшем взаимодействии. В противном случае, встретив­шееся с конфронтацией Грандиозное Я будет стремиться по­бедить даже ценой полного разрушения формирующихся пси­хотерапевтических отношений, т.е. вынудит «потенциального пациента» отказаться от возможности получить помощь.

¹Данная точка зрения обсуждалась в параграфе 3.3. По сути, в основу гипотез современных статистических исследований легли представления З.Фрейда о связи нарциссизма и тяжелой личност­ной патологии.