Этиология нарциссического расстройства личности

При описании нарциссического личностного расстрой­ства и его генеза в современной психоаналитической лите­ратуре все чаще употребляются такие метафоры, как «уяз­вимый ребенок», «заброшенный ребенок», «использован­ные дети», «пленники детства».

О.Кернберг связывает нарциссическую патологию с вы­раженной фрустрацией оральных нужд в период с 4-го по 12-й месяцы жизни. Мать нарцисса описывается им как хо­зяйка хорошо организованного дома, хорошо предсказуемая в своих действиях, но при этом безразличная, бездушная, бессердечная, полная невербализуемой агрессии. Позднее к этим характеристикам добавляются такие, как угрожающая, садистская, опасная, нечестная, удерживающая, манипулятивная, перфекционистская (это относится не только к ма­теринской фигуре, но и к мать/отец конденсации). Особен­но подчеркивается хроническая холодность родительских фигур и скрытая интенсивная агрессия. Очевидно, что та­кие характеристики не позволяют матери выполнять функ­ции регуляции напряжения в диаде «мать—дитя». Именно с первоначальным дефицитом гомеостаза С.Бах (Bach S., 1977a) связывает нарциссические состояния, при которых выражены проблемы настроения, самоуважения и регуляции напряжения. В дальнейшем нарциссический гнев воз­никает как компенсация сверхвозбуждения.

Большинство авторов подчеркивают, что развитие нарциссической патологии связано с поощрением матерью необоснованно-раннего чувства автономии в процессе сепа­рации—индивмдуации. Дж.Мастерсон (Masterson J., 1981) от­мечает, что травма (неудовлетворения матерью инфантильных нужд) приходится на более ранний период, чем при погра­ничной патологии, на субфазу «практики» процесса се­парации—индивидуации, по М.Малер. Ф.Гринейкр (Greenackre Р., 1945) также рассматривает нарциссизм как фиксацию на стадии ненадежных отношений мать—ребенок в период до 18 месяцев. Преждевременная автономия приветствуется ма­терью из-за ее собственной нетолерантности к зависимости; такая нетолерантность часто обусловлена выраженностью у ма­тери нарциссических черт. Провоцируя незрелую автономию, нарциссическая мать желает превратить ребенка в объект нар­циссического удовлетворения. О.Кернберг отмечал, что нарциссические пациенты часто от рождения обладали особым качеством, объективно вызывающим зависть и восхищение. Мать нарциссически использовала ребенка как продолжение себя, делая его «особым», «гением», «бриллиантом», «пред­метом искусства». А.Миллер (Miller Л., 1975) подчеркивает, что ребенок интуитивно воспринимает потребность матери в нарциссическом удовлетворении через него, обеспечивающем ему условную любовь. X. Кохут считает, что в таком случае ребе­нок выполняет функции Я-объекта для нарциссических роди­телей. Происходит сверхстимуляция Я ребенка, но она не отно­сится к истинному Я, а связана с родительскими нуждами. Поэтому как следствие сверхстимуляции, при всей своей амби­циозности, нарциссическая личность страдает отсутствием истинного энтузиазма в отношении целей (Kohut Н., Wolf Е., 1978).

Выраженность нарциссических черт у родителя (особенно у матери) означает двойственность материнского отноше­ния, в частности, выраженность зависти. Как оборотная сто­рона восхищения, зависть стоит за требованием нарцисси­ческого совершенства, тогда нарциссические «провалы» ребенка повышают материнское самоуважение (Patrick J., 1985). В исследовании этиологии мазохистического и нарцисси­ческого личностных расстройств было показано, что мазохизм и нарциссизм могут развиваться в семьях с нарциссической динамикой, где дети выполняют разные роли для обеспечения родительского самоуважения. Проекция иде­ального родительского Я на ребенка ведет к нарциссичекой патологии, проекция обесцениваемою родительского Я — к мазохистической (Glickauf-Hughes Г., 1997). Среди факторов, влияющих на развитие нарциссической патоло­гии, выделяются темперамент и пол ребенка, а также по­рядок рождения. Отмечается, что при сходстве темперамента с матерью ребенок с большей вероятностью начинает играть роль материнского Я-объекта, развивая нарцисси­ческую патологию. В отношении пола ребенка все зависит от того, какой пол идеализирует мать. Правда, в других иссле­дованиях было показано, что нарциссическая патология чаще развивается у мужчин, а пограничная — у женщин, так как мальчики всегда больше поощряются к автономии, чем де­вочки (Haaken J., 1983). Если мальчик воспринимается как «лучший пол», как «приз», мать с большей вероятностью «отзеркаливает» в нем социальную активность, успешность. В отношении влияния порядка рождения на развитие нарцис­сической патологии также вопрос спорный. С одной стороны, иногда идеализируется именно первый ребенок. С другой стороны, первый ребенок чаще становится «козлом отпу­щения» и развивает мазохистическую патологию из-за ма­теринской тревожности и недостатка опыта. Дж.Картис и Д.Коувел (Curtis J. & Cowell D., 1993) утверждают, что пер­вый ребенок, так же, как и единственный, все-таки более часто развивает нарциссическую патологию. Основной вывод, который делает Гликауф-Хагс, аналогичен представ­лению о нарциссах как «использованных детях». В семьях с нарциссической динамикой аутентичность самовыражения детей подавляется, поощряется соответствие родительским потребностям и стандартам. Нарциссическая патология раз­вивается у ребенка, на которого проецировался материнский Эго-идеал, которым восхищались, но это восхищение зас­луживалось им ценой внутренней пустоты.

Характерно, что был предложен специальный термин «нарциссическая семья» (во многом синонимичный выра­жению «семья с нарциссической динамикой») для описа­ния семей, где выражено эмоциональное насилие друг к другу, и к детям в особенности (Donaldson-Pressman S. & Pressman R., 1994). Как эксквизитный случай насилия, рас­сматривается инцест «мать—сын» в патогенезе нарциссического расстройства личности (Gabbard G.O. & Twemlov S. W.. 1994). Развитие грандиозности в этом случае сочетается с параноидностью ожидания грозящего предательства, со стра­хом неминуемого бедствия: в любой момент мать может по­кинуть или унизить своего «визави».

Дифференциальный диагноз

По DSM —IV дифференциальный диагноз нарциссического расстройства личности проводится в отношении:

— параноидной шизофрении, которая отличается на­личием выраженных бредовых состояний;

— расстройств, связанных с употреблением психоактив­ных веществ, которые могут сосуществовать с нарциссическим расстройством личности (двойной диагноз);

— истерического расстройства личности, антисоциаль­ного расстройства личности, пограничного расстройства личности.

Рассмотрим отличие нарциссического расстройства лич­ности от этих трех и некоторых других личностных рас­стройств более подробно.

Со структурной точки зрения, главное различие между нарциссическими личностями и личностями с иной патоло­гией характера заключается в разной природе и функциях Эго-идеала. Наряду с истерическим, антисоциальным и по­граничным расстройством, О.Кернберг сравнивает нарцис­сических личностей, склонных к перфекционизму, с обсессивно-компульсивными личностями. «Перфекционистское» стремление последних к «идеальной чистоте» представляет собой защиту от анально-садистской вины и конфликтов. Личностям с обсессивными чертами, несмотря на внешнюю холодность, свойственны глубина эмоциональных реакций и тонкое эмоциональное понимание других людей. Нарциссические личности отличаются эмоциональным безразличи­ем и слабостью эмпатии. Более эмоционально-включенными и теплыми, способными к глубоким эмоциональным отно­шениям являются по сравнению с ними и истерические личности. Сексуальность нарциссических личностей отли­чается большей холодностью и расчетливой соблазнитель­ностью (KernbergO.F., 1975). Псевдогиперсексуальность ис­терических женщин отражает желание слиться с идеализи­руемым мужчиной (ReichА., 1953). Истерическая фантазия о том, чтобы «быть прекрасной и сильной женщиной», за­щищает от чувства неполноценности и кастрационной тре­воги. Потребность в восхищении у истерических женщин интерпретируется как реактивное формирование по отно­шению к пенисовой зависти.

По DSM—IV, отличием антисоциального расстройства личности от нарциссического является открытое пренебре­жение законом и правами других людей. О.Кернберг под­черкивал, что, не будучи антисоциальными, нарциссические личности чувствуют себя способными на антисоциальное поведение, если за этим не должно последовать наказания. У нарциссических личностей также присутствует патология Суперэго. Подчинение и приспособление к моральным тре­бованиям регулируется страхом; других людей нарциссичес­кие личности обычно считают нечестными и соблюдающи­ми моральные требования только из-за социального гнета. О. Кернберг видит в антисоциальности эксквизитную фор­му патологического нарциссизма, с инфильтрацией агрес­сией Грандиозного Я. В исследовании Д.М.Швракича с со­авторами (SvrakicD.M.et al., 1991) сравнивались структурные и клинические характеристики нарциссических и антисоциальных личностей. Авторы считают возможным отличать Грандиозное Я нарциссических личностей, характеризую­щееся грандиозностью и эксгибиционизмом, от деструктив­ного Я антисоциальных личностей, характеризующегося всемогуществом и деструктивностью. Деструктивное Я формируется вокруг «агрессивного ядра», ориентировано на деструкцию в решении внутренних и внешних проблем. Нар­циссические личности склонны, скорее, к доминированию. Деструктивное Я образуется за счет слияния с идеализиро­ванным образом антисоциального отца или другого антисо­циального героя. В идеальном Я-образе на первый план вы­ступают деструкция и асоциальность. Если у нарциссических личностей может возникать чувство вины, то антисоциаль­ным личностям оно вообще не свойственно. Нарциссические личности пассивно-паразитичны в своем поведении, антисоциальные — активно-агрессивны. Е.Роннингстам и Дж.Гундерсон считают отвержение норм, идеализацию, грандиозные фантазии, самоцентрацию, поиск внимания, чувство особых прав, веру в неуязвимость, установку на эксплуатацию других, недобросовестность, промискуитет, поверхностные ценности и криминальность общими черта­ми нарциссических и антисоциальных личностей.

Наиболее дискутируемой остается проблема дифферен­циации между нарциссическим и пограничным расстрой­ствами личности. По DSM—IV, пограничное расстройство отличается большей выраженностью тревоги. Дж.Хаакен (HaakenJ., 1983) считает пограничных личностей более сензитивными к реакциям других, а нарциссических — более агрессивными. О.Кернберг настаивает на пограничной лич­ностной организации при нарциссическом расстройстве, от­мечая, что при сходной защитной организации нарциссические пациенты могут функционировать на более высоком психосоциальном уровне, чем открыто-пограничные — за счет большей толерантности к тревоге, лучшего контроля импульсивности и «псевдосублиматорного» потенциала.

Само понятие «пограничный уровень личностной органи­зации» одни авторы считают полезным, так как этот уровень реально наблюдаем и диагносцируем (NelsonH.F.etai, 1985). Другие авторы ставят под вопрос валидность такого понятия (ReichJ.&FrancesА., 1984). Одни авторы считают такой кон­структ диагностически-неспецифичным, другие — причин­ным конструктом клинической феноменологии (KernbergO.F., 1984; NelsonH.F.etal., 1985; KullgrenG., 1987). Пограничный уровень личностной организации, характеризующийся фраг­ментарным образом Я, примитивными защитными операци­ями и слабой способностью к тестированию реальности, пред­ставляет собой нормальную раннюю структуру в развитии (KernbergO.F., 1975). В патологических случаях происходит фик­сация на этом уровне развития, что определяется как биоло­гическими факторами (конституциональная нетолерантность к тревоге, агрессивность, генетическая уязвимость к опре­деленным аффектам) (KernbergО., 1975; (ChemicМ., 1986; BurstenВ., 1989), так и факторами окружения, такими, как экцессивные ранние фрустрации (KernbergOF., 1975).

Большинство личностных расстройств демонстрирует пограничный уровень личностной организации. Дж.Кролл с соавторами (KrollJ.etal., 1981), используя «Интервью для пограничного личностного расстройства», показали, что различия между пограничным личностным расстройст­вом и другими расстройствами не значимы. Д.Митчелл (MitchellА., 1985) полагает, что диагноз «пограничный» не следует относить к определенному расстройству; по его мнению, термин «пограничный» применим при любой ха­рактерологической патологии, когда отсутствует чувство интегрированного и целостного Я. Дж.Рейх и А.Франсес показал и, что диагноз пограничной личностной органи­зации (но О.Кернбергу) эквивалентен клиническому диагнозу какого-либо личностного расстройства. Различ­ные адаптивные стратегии образуют специфические симп­томы личностных расстройств, на глубинном же уровне все расстройства имеют пограничную личностную органи­зацию.

Патологический нарциссизм в таком случае можно рас­сматривать как защиту, помогающую личности преодолеть «пограничное ядро». Нереалистическое чувство своей «особенности» и «лучшести» компенсирует внутреннюю хрупкость, поэтому патологический нарциссизм возможно рассматривать как неспецифический признак различных рас­стройств, а не только нарциссического. У.Кохен (Cohen К, 1991) утверждает, что при нарциссическом личностном расстройстве нарциссическая грандиозность является заши­той от чувства «никчемности», а при пограничном личност­ном расстройстве — от чувства одиночества. Е.Роннингстам и Дж.Гундерсон показали, что половина из 15 признаков патологического нарциссизма (агрессивность, промискуи­тет, самоцентрация, идеализация и обесценивание, надмен­ность, высокомерие и грандиозные фантазии) присутству­ет в описании других личностных расстройств, и, с другой стороны, не все 15 признаков патологического нарциссиз­ма входят в описание нарциссического расстройства лич­ности.

Б.Барстен полагает, что каждое из личностных рас­стройств можно рассматривать как дериват нарциссизма. Он определяет нарциссизм как повышенный интерес к своему Я. При этом повторяющийся паттерн поведения, связанный с чувством «особенности» и с потребностью во внимании, может быть разным, что ведет к развитию различных личностных расстройств. Автор называет па­циентов с нарциссическим расстройством личности «грандиозно-нарциссическими», а пациентов с антисоциаль­ным расстройством личности — «манипулятивно-нарциссическими». Личностные расстройства, по его мнению, являются «городами» в «государстве» нарциссизма. Следуя этой логике, Д.М.Швракич с соавторами (SvrakicD.M.etal., 1991) вносят уточнения: по их мнению, пациентов с истерическим расстройством личности следует называть «манипулятивными», а с антисоциальным расстройством личности — «деструктивными». Они используют ту же метафору, что и Б.Барстен, но считают «государством» пограничную личностную структуру; «городом» — пато­логический нарциссизм, а «кварталами» — личностные расстройства.

В ранее рассмотренных работах в основном делался ак­цент на континуальность личностных расстройств и их «ядер­ную общность», как пограничных и/или нарциссических. Существуют и другие точки зрения, когда подчеркиваются различия между пограничным и нарциссическим расстройст­вами. Так, X.Кохут считает пограничное расстройство более близким к шизофрении из-за выраженной фрагментации Я. С.Шоэн проводит различия между шизоидным, погранич­ным и нарциссическим расстройствами личности по 8 ка­тегориям, для обоснования наиболее адекватной терапев­тической установки по отношению к каждому из расстройств. Ниже представлена таблица сравнения (по материалам се­минара, проведенного С.Шоэном в г.Москве 28—30 сен­тября 1994 года).