О. Кернберг о подходе Х.Кохута

По мнению О.Кернберга, X.Кохут внес фундаменталь­ный вклад в понимание нарциссических трансферов, описав идеализацию и грандиозность в качестве их характеристик. Он считает, что психотерапевтическая техника Кохута ведет к адаптивному использованию грандиозности нарциссических пациентов, что может быть уместным в наиболее тяжелых случаях. В остальном Кернберг критикует концепцию Кохута и ее психотерапевтические принципы.

По мнению Кернберга, Кохут не проводит различий между нормальными и патологическими типами идеализации в трансфере. Он также не разделяет понятия «сепаратность» и «отличность»; первая, по мнению Кернберга, отсутствует у шизофренических пациентов, а вторая — у нарциссичес­ких. Главное же, что X.Кохут не проводит различий между нормальным Грандиозным Я в детстве и патологическим Грандиозным Я. Такое неразличение нормальной и патоло­гической грандиозности Кернберг считает основной про­блемой теории Кохута. Кернберг считает ошибочным то, что Кохут отвергает интерпретацию негативного трансфера и даже искусственно усиливает идеализацию в трансфере. По его мнению, поддерживающий, переобучающий подход Ко­хута к нарциссическим пациентам помогает им рационали­зировать их агрессивные реакции как естественный резуль­тат неудачных действий других людей в их прошлом. При этом не происходит радикальной реорганизации бессозна­тельного прошлого через проработку трансферного невроза. По мнению Кернберга, ограничивая понятие эмпатии эмо­циональным осознаванием аналитиком состояния пациен­та, Кохут тем самым отвергает другие стороны психоанали­тической эмпатии, позволяющей аналитику одновременно осознавать и то, что пациент переживает, и то, что он дис­социирует, подавляет или проецирует. Раз эмпатия понимает­ся как защита психоаналитиком пациента от болезненной правды о нем, особенно через усиление нарциссического сопротивления, значит, это понятие слишком сужено. Керн­берг отмечает, что эмпатия нигде не иллюстрируется Коху- том как эмпатия к удовольствию от агрессии. Таким обра­зом не замечается, что жестокость и садизм могут достав­лять удовольствие, соотносясь с фрустрирующими условиями как мотивирующей силой агрессии.

По всем этим причинам трансферный опыт пациента прямо связывается, главным образом, с сознательным прошлым. Агрессия в трансфере связывается с неудачей аналитика, а не с активизацией бессознательной агрессии к раннему интернализованному объекту. Внутренний мир, по Кохуту, состоит только из идеализированных образов Я и других; нигде не упоминается, к примеру, об образе «плохой» матери — таких представлений Кернберг принять не может. Он также считает ошибочным тотальное смещение фрейдовской метапсихологии Кохутом, утверждающим, что Я генерирует влечения при фрагментации (Kernberg O F., 1984).

Критикуя Кохута, Кернберг одновременно более отчетливо формулирует собственные взгляды. В отличие от Кохута, он понимает грандиозность как защиту от гнева и зависти. Нарциссические пациенты не способны быть лицом к лицу со своим гневом и завистью, страшась, что такие чувства разрушат аналитика, надежду на хорошие отноше­нии с ним и надежду на помощь. На более глубоком уровне клиенты боятся, что их агрессия не только разрушит потенциально любящий и дающий объект, но и их собствен­ную способность любить и чувствовать любовь. Нарциссические пациенты пытаются, отрицая реальность эмоциональ­ных отношений с аналитиком, отрицать таким образом опасность своей деструктивности. Интерпретация негатив­ных аспектов трансфера, по мнению Кернберга, может помочь уменьшению страха пациента по отношению к собственной деструктивности. Кохут, с точки зрения Кернберга, считает антитезой нарциссизму объектную любовь. По убеждениям О.Кернберга, такой антитезой являются объектные отношения, эмоциональная глубина которых определяется и любовью, и ненавистью, и толерантностью к этим чувствам.

Психотерапия

Кернберг настаивает на интерпретации проявлений Грандиозного Я в позитивном и негативном трансферах как на основном принципе психотерапии нарциссических пациентов, им подчеркивается необходимость интерпретации, среди прочего, механизма всемогущего контроля, при помощи которого нарциссический пациент пытается использовать аналитика в соответствии со своими нуждами. Толерантность аналитика и его интерпретации позволяют пациенту интег­рировать позитивные и негативные аспекты в трансфере — идеализацию и доверие с гневом, презрением и параноид­ным недоверием.

Однако идет речь о градуальной, постепенной ин­терпретации на «продвинутой» стадии лечения. Автор счи­тает, как и А.Моделл (Modell А., 1975), а также В.Волькан (Volkan V., 1973), что на инициальной стадии анализа нарциссических личностей выраженность нарциссической иде­ализации и неспособность пациента абсорбировать интер­претации ведет к «холдинговой» функции, корреспондиру­ющей с фазой «кокона» в анализе.

Кернберг предполагает, что психоаналитическое лече­ние будет с большей вероятностью эффективно при выра­женности следующих прогностических показателей: 1) па­циент отчасти сохранил способность к депрессии и грусти; 2) пациент достаточно креативен и обладает истинным, а не псевдосублиматорным потенциалом; 3) пациент честен, сдерживает обещания, иногда чувствует стыд, если нару­шает правила (т.е. обладает отчасти интегрированным Супер- эго); 4) пациент находится в таких жизненных обстоятель­ствах, которые препятствуют отреагированию вовне по­требностей во власти, социальной важности и восхищении; 5) пациент не является открыто-пограничным, т.е. облада­ет хорошим контролем и не поглощен фантазиями; 6) па­циент обладает выраженной мотивацией справиться с про­блемами дефицита эмпатии, внутренней холодности и внут­ренней пустоты, а не движим исключительно мотивацией «самосовершенствования».

Кернберг считает, что даже при выраженности агрессии в «психопатическом трансфере» следует лечить пациента как ответственного взрослого, стоящего перед болезненной необ­ходимостью осознать, каким образом в реакции на травму пациент идентифицируется с преследователем (Kernberg O.F., 1995). При всей принципиальной важности интерпретации (Kernberg O.F., 1997), исследователь придерживается мнения, что при тяжелых формах самодеструктивности нужна поддерживающая психотерапия с проработкой защитных механиз­мов неинтерпретативным путем. Поддерживающая психотера­пии позволяет улучшить понимание отношений с другими, сформировать более реалистические притязания, увеличить толерантность к переживаниям пустоты и скуки.