Особенности нарциссической депрессии

Уже З.Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» (1917) связывает меланхолию с выбором объекта на нарциссичес­кой основе. Им же предлагается понятие «нарциссической раны» как длительного нарушения самочувствия при утрате любви и неудачах («По ту сторону принципа удовольствия», 1920). В современных исследованиях выделяются три основ­ные причины депрессии: потеря, нарциссическая рана и эндогения. Для Х.Кохута и психологии Я причина депрес­сии не имеет значения. Депрессия объясняется врожденной, либо появившийся в результате дефицитарного развития, неспособностью активизировать или сохранять контакт с Я-репрезентациями, связанными с позитивными аффектами. Кохут обнаружил, что у его пациентов в раннем детстве частыми были разрывы эмпатической созвучности с роди­телями. Именно поэтому эмпатия терапевта становится ус­ловием реактивизации контакта с позитивными аффективно-окрашенными Я-репрезентациями. Впоследствии у па­циентов развивается способность активизировать «хорошие» Я-объекты в автономном функционировании. Отличие под­хода Кохута к психотерапии депрессии от классического фрейдистского заключается в том, что не поощряется вы­ражение интенсивных негативных чувств и мыслей в адрес аналитика, а также нарциссический гнев, рассматриваемый как продукт дезинтеграции (см. Deitz 1991). Депрессия понимается как результат горизонтального расщепления (вытеснения) биполярного Грандиозного Я. Особое внима­ние уделяется нарциссическим суицидам, которые соверша­ются под воздействием не чувства вины, а чувства неперено­симой пустоты, «мертвости» или интенсивного стыда (в случае провала эксгибиционистской активности). Нарциссические суициды базируются на потере либидозного катексиса на Я. Р.Менакер понимает нарциссический суицид как пред­почтение умереть для Эго-идеала, чем дать умереть самому Эго-идеалу. Э.Джекобсон (JacobsonЕ., 1964) описала нарциссический конфликт как заключающийся в несоот­ветствии ожиданиям Эго-идеала, сопровождающийся сты­дом и самообесцениванием. Разными авторами отмечается, что у нарциссической личности Эго-идеал становится дес­труктивным из-за образов «совершенства» и «всемогущества».

Дж.Лампль-де-Гроот считает, что нарциссические иде­алы имеют императивное качество и переживаются как нар­циссические требования. Погоня за совершенством всегда самодеструктивна. С.Блатт описывает интроективную деп­рессию как связанную с критикой Суперэго из-за неудачи в достижении высоких социальных стандартов, которых тре­буют от себя нарциссические личности. А.Бек различал два вида депрессии: депрессию, связанную с депривацией, и депрессию поражения (недостижения целей). Поскольку поражением, «провалом» для нарциссических личностей является «быть не первым» (KernbergO.F., 1975), очевидна склонность к депрессии поражения. П.Моллон и Г.Перри (MollonР,ParryG., 1984) обратили внимание на то, что «депрессивная тюрьма» является единственной формой за­щиты хрупкого, уязвимого реального нарциссического Я. Вместе с тем зависть и ярость, свойственные нарциссичес­ким личностям, не могут переживаться иначе, чем как без­надежность и беспомощность.

С одной стороны, во многих работах нарциссические ха­рактеристики описываются как фактор риска в отношении аффективной патологии (депрессии). Но также существуют и точки зрения на нарциссических пациентов как на неспо­собных к депрессии. Наиболее последовательно ее отстаива­ет О.Кернберг, подчеркивающий: то, что на поверхности выглядит как депрессия, является гневом и негодованием, нагруженностью мстительными чувствами, а не печалью из- за потери. М.Джесович-Гесич и Дж.Везель утверждают, что при потере объекта нарциссическая личность грустит о по­тере «зеркала», отсутствие восхищения ведет к дисфории и самоненависти. О.Кернберг также считает, что переживается потеря не объекта, а нарциссического обеспечения. Он отме­чает, что нарциссические пациенты не чувствуют грусти в уик-энд, забывают аналитика; в фантазиях нарциссических пациентов аналитик вне анализа «исчезает». Исследователь полагает, что хотя бы незначительно выраженная способ­ность к грусти и депрессии, с элементами чувства вины, яв­ляется благоприятным прогностическим показателем в от­ношении результатов лечения. Критический период в лече­нии нарциссических пациентов характеризуется, по мнению автора, возникновением разрушительного чувства вины за всю предыдущую агрессию в адрес аналитика, за его обесце­нивание и разрушение. Возникает отчаяние из-за плохого об­ращения с аналитиком и всеми значимыми фигурами, кото­рые пациент мог любить и которые любили его. На этом этапе лечения у нарциссических пациентов часто возникают суи­цидальные мысли. При прохождении критического периода они становятся способными к любви, заботе и благодарности.

Х.Сирлс (Searles Я., 1985) отмечал, что неспособность пограничных пациентов (к ним он относит и нарциссичес­ких) к печали следует понимать как защиту. С. Кавалер-Адлер (Kavaler–AdlerS., 1993) также утверждает, что блокирова­ние грусти при пограничном и нарциссическом расстройст­вах личности есть отвержение аффективного опыта интен­сивной преэдиповой травмы. Реальная или воображаемая утрата матери в раннем детстве «запускает» механизмы иде­ализации и фантазийного слияния с ней для защиты от мук любви и одновременно от мук интенсивной вины за детскую ненависть. Интенсивность вины делает воспоминания об ут­раченном объекте непереносимыми и там, где нужна «ра­бота печали», возникает аффективный блок. Кавалер-Адлер комментирует утверждение О.Кернберга о неспособности нарциссических пациентов к депрессии следующим обра­зом. Рассматривая интерпретацию примитивной агрессии как основной вклад аналитика в движение нарциссического па­циента к грусти, О.Кернберг, по мнению Кавалер-Адлер, не уделяет должного внимания созданию поддерживающего окружения для «контейниирования» грусти. Автор с проник­новением описывает страх плача, типичный для нарцисси­ческой личности. Пациенты с нарциссическим расстройством личности постоянно отвергают страх поглощения собствен­ной болью. Невыплаканные слезы десятилетиями подавляе­мой боли создают бессознательную угрозу «утонуть в собст­венных слезах», поэтому в снах нарциссических пациентов часто присутствует тема утопления. Нарциссические личности испытывают страх постоянного плача в процессе аффекта горя; слезы вызываются ужасом потери объекта фантасти­ческого слияния и одновременно ужасом поглощения тем, с кем желаешь слиться. Кавалер-Адлер подчеркивает необ­ходимость межличностного контакта, чтобы трансформи­ровать бесконечный плач патологической грусти в «работу печали». Поддержка терапевта во внешнем диалоге позволяет продвинуться от структуры защитного слияния к структуре внутреннего диалога. Именно наличием структуры внутрен­него диалога обеспечивается, по мнению исследователя, способность к грусти в отсутствие внешнего объекта. Ини­циация внутреннего диалога через внешний диалог ведет к «разрешению от бремени» аффекта печали.

Еще одна точка зрения на особенности депрессии у нар­циссических пациентов представлена в работе Д.М.Швракича (SvrakicD.M., 19876). Им используется понятие «пессимисти­ческого настроения при нарциссической декомпенсации» с тем, чтобы отличить такое специфически-нарциссическое на­рушение настроения от широкого спектра негативных эмо­ций, в особенности от классической депрессии и от атипичес­ких форм депрессий. Автор описывает стереотипный жизнен­ный цикл нарциссических пациентов, в котором периоды успешной нарциссической активности, или нарциссической «здоровой компенсации», по Р.Джиовачини, альтернируют с периодами нарциссических «провалов», нарциссической «сла­бости», во время которых нарциссическая личность не может сохранять ощущения грандиозности.

Швракич выделяет три клинические формы нарцисси­ческой «слабости», каждая из которых сопровождается оп­ределенными негативными эмоциями. При фрустрации нарциссических целей и нужд (первая форма) возникают нарциссический гнев, обесценивание, уход в «прекрасную Изо­ляцию». После периода интенсификации грандиозных фан­тазий нарциссическая личность находит новые объекты и способы активности, на которые проецируется грандиоз­ность.

Второй клинической формой нарциссической «слабос­ти» является «пустой интервал» в процессе «питания» Гран­диозного Я, сопровождающийся чувствами пустоты и скуки. Эти чувства исчезают с появлением нового объекта нар­циссической эксплуатации.

Наконец, третьей, наиболее тяжелой, клинической фор­мой нарциссической «слабости» является нарциссическая декомпенсация, т.е. полное прекращение обычного нарциссического способа функционирования. Типичный нарциссический «порочный круг» (по сути, он был описан О.Кернбергом) имеет следующие стадии: проекция Грандиозного Я на внешний объект, или идеализация объекта; слияние (идентификация) с идеализируемым объектом; эксплуата­ция нарциссического обеспечения; зависть; обесценивание и отвержение объекта; поиск «разочарованным» пациентом нового объекта; проекция Грандиозного Я на новый объект и т.д. Не используя термина «нарциссическая декомпенса­ция», Кернберг пишет о «крахе иллюзии грандиозности», Джиовачини — о «психическом коллапсе». Перефразируя Джиовачини, Швракич пишет о «коллапсе Грандиозного Я». Клинически нарциссическая декомпенсация манифестиру­ет следующим образом: 1) прекращение обычного нарцис­сического функционирования; 2) пассивность и затормо­женность; 3) преобладание негативных эмоций. Первые два аспекта нарциссической декомпенсации описывались мно­гими авторами. Негативное эмоциональное состояние не было в достаточной степени прояснено, и большинством авторов описывалось как «депрессия» (GrunbergerВ., 1979), «агония беспомощности» (Kohut H., 1977), «дисфорический аффект» (ModellА., 1980). Нарциссические пациенты ищут помощи часто именно в период декомпенсации, при этом постановка диагноза «нарциссическое расстройство личности» затруднена, и во многих случаях ошибочно диагности­руется как «депрессия». Швракич настаивает на понимании негативного эмоционального состояния пациентов в этот период как пессимистического настроения. Нарциссические пациенты не демонстрируют специфически депрессивных чувств — грусти, печали, вины — и не испытывают чувства собственной «никчемности» (worthlessness). На первый план выступают чувства «пустоты» (futility). Депрессивный пациент никчемен и несчастлив, его мир черен, трагичен и полон боли; нарциссический пациент пессимистичен, чувствует разочарование, его мир мрачен, фиктивен и полон прова­лов. Нарциссического пациента не мучает дилемма «пло­хой—хороший»; он видит себя «потенциально хорошим», но неспособным проявить свои возможности. Ответст­венность за «провалы» лежит на судьбе и сущности мира, чувства вины нарциссический пациент не испытывает.

Пессимизм нарциссических пациентов сопровождается высокомерием от понимания всей «мирской тщеты». Их взгля­ды на мир характеризуются насмешкой и презрением. Песси­мистически настроенным нарциссическим пациентам свой­ственны большая активность в навязывании пессимистического видения мира и стремление убедить других, что в таком мире реально ничего не может быть достигнуто. Дисфорические «вып­лески» сменяются короткими периодами релаксации с субъек­тивным чувством облегчения. Швракич проводит структурно- динамический анализ нарциссической декомпенсации. Он под­черкивает, что у большинства нарциссических пациентов сохраняются нормальные Эго-функции. После ряда нарцис­сических циклов нормальные Эго-функции тестируют внут­реннюю реальность и определяют внутренний источник по­стоянного недовольства, напряжения и низкого самоуваже­ния, что подрывает нарциссическую грандиозность. В период декомпенсации нормальные Эго-функции направляют агрес­сию на ядро грандиозности — на «особость» Я. Без ядерной «особости» Грандиозное Я коллапсирует, «опустошается».

По мнению Швракича, пессимистическое настроение есть компромиссный выход из конфликта между нереалис­тической грандиозностью и сохраняющейся способностью к тестированию реальности благодаря нормальным Эго- функциям. Навязывание своего мнения пессимистическими пациентами отражает базовую активность защитных механиз­мов проективной идентификации и всемогущества. Дисфо­рия с интервалами расслабления свидетельствует о ведущей роли проекции. Парадоксальная выраженность чувств пре­восходства и высокомерия отражает тот факт, что песси­мизм становится новой «особостью», новым «ядром» гран­диозности. Хотя сам Швракич этого не эксплицирует, но его представления о пессимизме как новом «ядре» Грандиоз­ного Я перекликаются с представлениями А.Адлера, что даже переживание страдания может служить цели богоподобия.