Задача 30. Угрожающие преждевременные роды

Беременная Р.. 25 лет, поступила в роддом 5 мая по направлению женской консультации.

Жалобы на тянущие боли внизу живота и пояснице.

Из анамнеза. Менструации с 16 лет, установились через два года, по 3-5 дней, через 25-28 дней, скудные, безболезненные. Последняя менструация с 4 по 8 ноября В женской консультации наблюдается регулярно с 6-недельного срока Беременность осложнилась угрожающим выкидышем в 8-9 недель, получала лечение: дексаметазон, дюфастон, спазмолитики, витамины, эффект от лечения положительный.

При УЗИ матки выявлена иетмико-цервикальная недостаточность (внутренний зев расширен до 1 см). В сроке беременности 16 недель в отделении патологии беременности перинатального центра наложен кисетный шов лавсаном на шейку матки по Макдональду.

В 22 недели обследована на ВПГ (вирус простого герпеса), ЦМВ (цито-мегаловирус), токсоплазмоз, хламидиоз. Обнаружен титр антител класса IgG на ВПГ 1:800, на ЦМВ 1:800, на хламидиоз IgG 1:400, токсоплазмоз отрицательный.

Беременность - вторая, первая беременность закончилась внутриутробной гибелью плода в 9 недель, проведено abrasio cavi uteri. При обследовании гормонального статуса вне беременности обнаружено понижение уровня эстрадиола, прогестерона, повышение тестостерона и дегндроэпнанстростерона. Консультирована эндокринологом, диагностирован адреногенитальный синдром, мягкая, пубертатная форма.

Status praesens. Состояние удовлетворительное, пониженного питания, астенического телосложения. Рост 172 см, вес 65 кг Кожные покровы физиологической окраски, выраженный гирсутизм. Молочные железы гипопластичны. Ps 76 в мин, АД 110/70 и 110/70 мм рт. ст.

Status obstetricus. ОЖ 84 см. ВДМ 25 см. Размеры таза: 26-28-30-20 см Матка при пальпации в повышенном тонусе. Предлежащая часть плотная, округлой формы. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

Влагалищное исследование. При осмотре наружные половые органы сформированы неправильно, имеется гипоплазия больших половых губ, повышенное оволосение на внутренней поверхности бедер, по средней линии от лона до пупка (оволосение по мужскому типу).

Per speculum: влагалище узкое, длинное Шейка матки чистая, конической формы, зев округлый Выделения слизистые, умеренные.

Per vaginum: шейка матки сформирована, длиной 3 см, плотная, отклонена кзади. Мыс не достижим. Наружный зев закрыт, выделений нет.

Диагноз? План ведения беременности?

Диагноз основной: Беременность 26 недель.

Головное предлежание, продольное положение.

Осложнения: Угрожающие преждевременные роды. Сопутствующий: Адреногенитальный синдром, пубертатная форма.

Органическая и функциональная

истмикоцервикальная недостаточность.

Шов на шейке матки по Макдональду. __Инфицированность ВПГ, ЦМВ. Хламидиоз. ОАА.

План ведения беременности

1 Обследование:

- Общий анализ крови, общий анализ мочи;

- Биохимия крови, в т. ч. коагулограмма;

- Кровь на группу крови и Rh-фактор;

- Кровь на ВИЧ, на RW;

- Гормональный скрининг: эстриод, плацентарный лактоген, прогестерон, тестостерон, дегидроэпиандростерон, 17-КС в моче;

- УЗИ плода, допплерометрия маточных и пуповинных артерий;

- КТГ в динамике

2. Сохраняющая терапия Лист врачебных назначений Назначить:

- режим постельный, контроль АД;

- стол № 15;

- Sol. Halidori 2,5% - 2,0 ml 2 раза в день внутримышечно;

- Tab. Dexamethasoni по 0,125 мг (1 /4 таблетки) 1 раз в день с постепенным увеличением дозы по 1 /4 таблетки каждые 2 недели под контролем уровня андрогенов в крови или 17-КС в моче до их нормализации. Затем в индивидуально подобранной дозе назначается ежедневно до родов, в родах и в течение 7 дней после родов;

- Tab. Duphastoni по 10 мг (1 таблетка) 2 раза в день;

- Supp. cum Papaverini hydrochloridi no 1 свече на ночь;

- Tab. Rovamycini по 1 500 000 ЕД через 6 часов 10 дней;

- Vi!eron-2 (500 000 ME) по 1 свече 2 раза в день 3 раза в неделю;

- Tab. Extr. Valerianae obductae 0,02 по 2 таблетки 3 раза в день;

- Caps. "Aevitum" no 1 капсуле 2 раза в день, повторные курсы через

10 дней по 10 дней;

- Tab. Ascorutini no 2 таблетки 3 раза в день, повторные курсы через 10 дней по 10 дней;

- Tab. "Teravitum" по 1 таблетке 1 раз в день;

- Электросон № 10

Назначенное лечение получала в течение 3-х дней- Эффект от лечения слабоположительный. Матка при пальпации в повышенном тонусе, решено провести токолиз гинипралом. Проведена внутривенная инфузия: 10 мкг (2 мл) гинипрала в Sol. Glucosae 3% - 500 мл, медленно, по 10 капель в минуту, затем по 40 капель в минуту За 2 часа до окончания инфузии назначено per os I таблетка (0,5 мг), затем каждые б ч по 1 таблетке, всего 4 таблетки в сутки. Матка в нормотонусе. Ps.100 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 160 ударов в минуту. Затем дозу снижали на 1 таблетку в день до 3 таблеток в сутки. Матка в нормотонусе. Рекомендован прием по 3 таблетки (1,5 мг) в день до 37 недель беременности.

4.В сроке беременности 37-38 недель снять лавсановые швы шейки матки.

5.Учитывая ЦМВ и ВПГ-инфицированность, для профилактики заражения плода в родах провести курс местной противовирусной терапии путем орошения родовых путей (влагалища и шейки матки) препаратом эпиген (аэрозоль) 2 раза в день в течение 3-5 дней перед родами.

Причина угрожающих преждевременных родов?

Причиной угрожающего выкидыша, угрожающих преждевременных родов, отягощенного акушерского анамнеза (внутриутробная гибель плода) является адреногенитальный синдром (АГС).

Акушеры чаще сталкиваются с мягкой, пубертатной формой АГС, когда дефицит фермента надпочечника, С21-гидроксилазы незначителен и дисфункция надпочечников проявляется в периоде полового созревания.

При лабораторном обследовании этих больных выявляется повышение уровня 17КС в моче, тестостерона в крови. Иногда базальный уровень 17КС (7-8 день цикла) не повышен, но отмечается повышение его во II фазу цикла. Наблюдающееся часто отсутствие корреляции между уровнем тестостерона в крови и экскрецией 17КС с мочой не удивительно, ибо основная масса 17КС мочи представлена другими андрогенами - дегидроэпианд-ростероном, андростендионом и андростероном. / Лишь очень малое количество тестостерона попадает в мочу. В связи с этим целесообразно в крови определять ДГЭА-С

Уровень прогестерона в крови снижен, концентрация лютеинизируюшего гормона гипофиза (ЛГ) повышена. Уровень ФСГ чаще снижен. У1 /3 больных диагностируется гиперпрояактинемия.

Необходимо отметить, что причиной невынашивания являются в основном стертые «неклассические» формы гиперандрогении, выявляемые в некоторых случаях лишь при нагрузочных пробах или при беременности.

Гинипрал (Ginipral), Австрия

Гинипрал - современный, высокоэффективный (J-миметик с минимальными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы. Гинипрал концентрирует свое воздействие на матку и лишь в незначительной степени оказывает влияние на а-рецепторы мышцы сердца.

Ампулы 2 мл (10 мкг) и 5 мл (25 мкг). Таблетки по 0,5 мг.

Показания и применение. 1 Угрожающий поздний выкидыш, угрожающие преждевременные роды (гинипрал назначается с 16 до 37 недель) Проводится в/в инфузия: 10-25 мкг (2-4-5 мл) гинипрапа в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра Nad, медленно, начиная с 10 капель в минуту, максимальная скорость введения 60 капель/мин. За 2-3 часа до окончания инфузии, per.os. 1 таблетке (0,5 мг), затем каждые 4-6 ч по 1 таблетке, всего 4-8 таблеток в день до прекращения маточной активности. Затем доза снижается на 1 таблетку в день до 3 таблеток в сутки и при отсутствии повышения тонуса матки принимается в дозе 3 таблетки (1,5 мг) в день до 37 недель беременности. Возможно интравагинальное применение гинипрала по 1 таблетке 3-4 раза в сутки. В случае повышения маточной активности доза может быть увеличена per os до 8 таблеток в сутки, затем постепенно снижена до 3 таблеток в день.

Гинипрал не назначается при наличии кровянистых выделений из матки, особенно после 22-недельного срока беременности. Появление кровянистых выделений из матки в эти сроки не является признаком угрожающих преждевременных родов, а является признаком патологии со стороны плаценты: преждевременной отслойки нормально расположенной или предле­жащей (низко расположенной) плаценты. Назначение гинипрала - препарата, расширяющего сосуды маточно-плацентарного кровотока, будет усиливать кровотечение из матки.

2.Подготовка к родам, при отсутствии готовности организма к родам. Гинипрал вводится в/в капельно 2,0 на глюкозе (физиологическом растворе), 10-20 капель в минуту 4-5 ч. Не ранее, чем через 10 мин после начала инфузии в задний свод (или эндоцервикально) вводят препидил -гель.

З.В родах при патологическом прелиминарном периоде, дискоординированной родовой деятельности, чрезмерной родовой деятельности.

4.Лечение плацентарной недостаточности.

5.С целью остановки родовой деятельности перед кесаревым сечением.

Противопоказания: внутриматочные инфекции, кровотечения, внутриутробная гибель плода, тиреотоксикоз, нарушения сердечного ритма, миокардит, порок сердца, сахарный диабет.

При лечении гинипралом возможны: тахикардия (контроль ЧСС матери и плода), гипотония (контроль АД), гипергликемия, гипотония кишечника и запоры, отеки, тошнота, тремор рук.

 

Нормы содержания различных гормонов в сыворотке крови при неосложненной беременности

Содержание ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)

 

Определение в крови и моче с 8 дня после оплодотворения, т е сразу после имплантация плодного яйца, лежит в основе всех тестов ранней диагностики беременности

Снижение уровня угрожающий выкидыш, нарушение развития эмбриона, эктопическая беременность

Повышение уровне многоплодие, трофобластическая болезнь

 

Синтез плацентарного лактогена осуществляется только синцитиотрофобластом плаценты В I триместре основная функция ПЛ -лютеотропная (синтез желтым телом прогестерона), во II-III триместрах -соматотропная (регуляция всех видов обмена, усиление синтеза белка з организме плода) Плацентарный лактоген называют «гормоном роста» у беременных Существует прямая зависимость между уровнем ПЛ, массой плода и плаценты

Снижение уровня ранняя диагностика угрозы прерывания, ранняя диагностика гибели плода (до прекращения сердцебиения), гипоксия плода, ЗВУР плода, плацентарная недостаточность

Повышение уровня многоплодие, сахарный диабет, макросомия, резус конфликт, водянка, поздний гсстоз, нейрообменноэндокрннный синдром

 

 

Снижение уровня ранний диагностический признак нарушения развития плода, ЗВУР плода, гипоксия плоде, гипертоническая болезнь, плацентарная недостаточность

Резкое снижение анэнцефалия, гибель плода, врожденная гипоплазия коры надпочечников, прием беременной кортикостероидо», внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, краснуха, LIMB) синдром Дауна

Повышение уровня: крупный плод, многоплодие, изменение функции почек при гестоэе

Снижение уровня хромосомные аномалии (трисомия по 21 хромосоме), аяэуплоидия, плацентарная недостаточность угрожающий выкияыш и преждевременные роды, эктопическая беременность, сахарный диабет

Повышение уровня' многоплодие, первично низкая плзцектация (оценка уровня в I триместре)

Содержание прогестерона

Снижение уровня - угрожающий выкидыш плацентарная недостаточность, гипоксия плода, поражение тканей надпочечников и печени плода

Повышение уровня- резус-конфликт, сахарный диабет, почечная недостаточность нарушение выведения гормонов крови

Содержание тестостерона

У женщин <0,5-4,3 кмоль/л.

Содержание дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С)

У беременных женщин 0,2-1,2 мкг/мл,

Содержание андростендиона

У женщин 0,11-2,57 нг/мл

Содержание пролактина

Уровень пролактина у беременных возрастает, особенна в 18-20 недель и перед родами Норма для II-III триместра 365-9499 мМ.Е/л. Основная роль пролактииа -участие в продукции легочного сурфактанта, регуляции водно-солевого обмена у плода

Содержание 17-кетостероидов в моче (метаболиты андрогенов)

У женщин 13,9-52,0 мкмоль/л/сутки

Виферон

Новый противовирусный и иммуномддулирующий препарат. Виферон -единственный из препаратов интерферона, разрешенный МЗ РФ для лечения инфекционно-вослапительных заболеваний не только у взрослых, но и у новорожденных детей и беременных женщин.

В состав виферона, помимо рекомбинантного интерферона а2В, входят мембраностабнлизирующие препараты - антиоксяданты - а-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С)

Ректальное применение виферона способствует более длительной циркуляции интерферона в крови, чем при внутривенном или внутримышечном введении препаратов рекомбинантных интерферонов. Снижение уровня сывороточного интерферона через 12ч после введения виферона обусловливает необходимость его повторного введения.

Препарат Виферон выпускается в трех вариантах, различающего по содержанию входящего в его состав рекомбинантного ИФН:

Виферон-1 содержит 150 000 ME ИФН в одной свече;

Виферон-2 содержит 500 000 ME ИФН в одной свече;

Виферон-3 содержит 1 000 000 ME ИФН в одной свече, назначается преимущественно для лечения вирусных гепатитов у детей и взрослых

Показания в акушерско-гинекологической практике и схемы применения;

Для лечения беременных женщин с инфекционно-воспалительной патологией (ОРВИ, пиелонефрит, хронические заболевания легких, урогенитальная инфекция) с 28 по 34 неделю гестацин применяют виферон-1 по 2 свечи в сутки с 12-часовым интервалом через день (на курс 10 свечей). С 35 по 40 неделю гестации применяют виферон-2 по 2 свечи в сутки с J 2-часовым интервалом ежедневно. Курс лечения составляет 5 дней. Всего 7 курсов в течение 12 недель. Перерыв между курсами 7 дней.

У новорожденных детей при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях применяют виферон-1 по I свече 2 раза в сутки через 12 ч, 5 дней. Недоношенным детям с гестационным возрастом менее 34 недель виферон-1 назначают по 1 свече 3 раза в сутки через 8 ч, 5 дней.

В комплексной терапии герпетической инфекции, хламидиоза, уреаплазмоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, эндометриоза у женщин вифе­рон-2 применяют по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 10 дней, далее 3 раза в неделю через день по 2 свечи в сутки с 12-часовым интервалом в течение 1-12 месяцев.

Продолжительность лечения определяется динамикой клиника-лабораторных показателей