Врач женской консультации, наблюдая клинические симптомы тиреотоксикоза и увеличение щитовидной железы при осмотре, должен направить женщину в эндокринологическое отделение или в акушерский стационар, специализированный по эндокринной патологии, для обследования, определения точного диагноза и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
Женщина поступила в отделение патологии беременности акушерского стационара. Состояние ухудшилось. АД 140/100 и 130/90 мм рт. ст., Ps 120 в
Лабораторные и дополнительные методы обследования
Гормоны щитовидной железы: Т3,Т4 повышены. Белковосвязанный йод увеличен.
Электрокардиография: мерцательная аритмия, дистрофические изменения миокарда.
Заключение эндокринолога: Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Предложено прерывание беременности.
Женщина от прерывания беременности категорически отказывается.
Тактика?
При отказе женщины от прерывания беременности и средней тяжести тиреотоксикоза необходимо, с согласия женщины, назначить тиреостатические препараты, несмотря на их отрицательное воздействие на плод. В течение 14 дней получала мерказолил, седативные препараты, поливитамины, сохраняющую терапию. Эффект положительный. Нормализовались показатели АД, Ps, ЧДД. Температура тела 36,7°С, матка в нормотонусе. Рекомендована выписка из стационара, дальнейшее наблюдение совместно с эндокринологом.
В настоящее время в России зарегистрирован и стал доступен тиреотоксический препарат под названием «Пропицил». Препараты необходимо назначать в минимально возможной начальной дозировке (не выше, чем 10-15 мг мерказолила или 100 мг пропицила в сутки) с переходом на поддерживающую дозу (2,5 мг/сут для мерказолила и 50 мг/сут для пропицила).
Уровни Т4 и Тз в крови матери при лечении тиреостатиками следует поддерживать на верхней границе нормы во избежание гипотиреоза у плода. Родоразрешение проводится на фоне эутиреоза, иначе возможно развитие тиреотоксического криза. В родах через естественные родовые пути необходимо проводить кардиальную терапию под контролем за сердечнососудистой системой (ЭКГ в динамике). Характерно быстрое течение родов (6-8 часов), что может вызвать гипоксию плода, травму родовых путей. Быстрые роды объясняются тем, что все обменные и окислительные процессы идут на высоком уровне в родах возможны сердечно-сосудистые осложнения и кровотечения в III и раннем послеродовом периоде вследствие нарушений в системе гемостаза у этих беременных.
Задача 24. ГИПОТИРЕОЗ
Роженица Ю., 26 лет поступила в родильный дом по поводу начавшейся родовой деятельности в сроке беременности 39 недель, в 14 часов.
Жалобы на схваткообразные боли в животе в течение 6 часов, слабость, отеки верхних и нижних конечностей.
Из анамнеза. Беременность первая. Наблюдалась в женской консультации о. 7-8 недель беременности, регулярно. Беременность осложнилась угрожающим выкидышем с 16 недель беременности. Лечилась стационарно, эффект положительный. С 24 недель - гестоз. Дважды лечилась в стационаре. Выписана в сроке 32 недель. С 26 недель - анемия беременной. Получала антианемическую терапию сорбифером по 1 таблетке в день. Страдает гипотиреозом с 22 лет В течение 4-х лет наблюдалась по поводу бесплодия. Два года лечилась у эндокринолога, получает L-тироксин по 1 таблетке в день. Наследственность, аллергологический анамнез не отягощены.
Status praesens. Общее состояние удовлетворительное. Масса тела 95 кг Кожные покровы бледные, сухие. Отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки. Речь и движения замедленны. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 и 105/70 мм рт. ст., Ps 62 в мин. Стул нерегулярный, склонность к запорам.
Status obstetricus. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Спинка плода слева, спереди. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин. ОЖ 108 см, ВДМ 40 см. Пальпаторно схватки через 4-5 минут, по 15-20 секунд.
Анализ мочи по cito: Белок 0,06%о.
В 15.00 проведено влагалищное исследование. При осмотре- наружные половые органы сформированы правильно
Per vaginum: шейка матки укорочена до 1,5 см, размягчена, расположена по проводной оси таза. Наружный зев раскрыт на 1 см. Мыс не достижим. Костный таз без патологии.
Дополнительные методы обследования Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 6 баллов.
Токограмма; схватки силы 15-20 мм рт. ст, по 15-20 сек, через 4-5 мин. За 10 мин - 2 схватки. Назальный тонус 5 мм рт. ст
Оценка по Савельевой: отеки - 2 балла, протеинурия - 2 балла, систолическое АД - 0 баллов, срок беременности, при котором поставлен диагноз - 24 недели -3 балла, гипотрофия плода - 0 баллов, экстрагенитальные заболевания - 3 балла. Всего 10 баллов - гестоз средней степени. Диагноз? Тактика?
Диагноз основной: Срочные роды I, первый период родов.
Головное предлежание. Продольное положение, I позиция,
передний вид
Осложнения:. Сочетанный гестоз средней степени на фоне гипотиреоза. Внутриутробная гипоксия плода легкой степени. Крупный плод.
________Первичная слабость родовой деятельности.
Тактика
С целью родоусиления назначить капельное внутривенное введение окситоцина: I мл (5 ЕД) окситоцина в 400 мл 0,9% физиологическом растворе с частотой 10-20 капель в минуту, затем до 30-40 капель в минуту.
В 18.00, через два часа после начала инфузии окситоцина снята токограмма: схватки силы 30-35 мм рт. ст., по 20-30 секунд, через 3-4 минуты, базальный тонус 10 мм рт. ст., за 10 минут 3 схватки.
Влагалищное исследование. Per vaginum.: шейка матки сглажена, расположена по проводной оси таза. Раскрытие маточного зева 2-3 см.
Диагноз? Тактика?
Диагноз основной: Срочные роды 1, первый период родов.
Головное предлежание. Продольное положение, I позиция,
передний вид. Осложнения: Сочетанный гестоз средней степени
на фоне гипотиреоза.
Внутриутробная гипоксия плода. Крупный плод.
Упорная слабость родовой деятельности.
Родоусиление окситоцином.
Упорная, т. е. трудно поддающаяся лечению, слабость родовых сил, является характерной особенностью родов у женщин, страдающих гипотиреозом, и служит относительным показанием к операции кесарева сечения.
Таким образом, по сумме относительных показаний: упорная слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, крупный плод, гестоз средней степени, проведено родоразрешение путем операции кесарева сечения в нижнем сегменте по Дерфлеру.
На 5 минуте с начала операции за головку извлечен живой доношенный ребенок женского пола в состоянии асфиксии легкой степени, с оценкой по шкале Апгар б баллов, передан неонатологу. Течение послеродового периода при гипотиреозе характеризуется гиггогалактией. Данное состояние лечится с помощью индивидуально подобранных доз тироксина.
Задача 25. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Беременная И., 33 лет, наблюдалась в женской консультации регулярно, с 8 недель беременности.
Жалобы. В сроке беременности 24-25 недель появились жалобы на слабость, жажду, сухость во рту, зуд наружных половых органов.
Из анамнеза. Беременность пятая. Первая 7 лет назад закончилась срочными родами живым доношенным ребенком, весом 4850 г., ростом 51 см. Последующие две беременности закончились медицинскими абортами, без осложнений. Четвертая беременность год назад закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 9-10 недель беременности,-причина - отягощенный акушерский и соматический анамнез.
Пятая, настоящая беременность осложнилась ранним гестозом (рвота беременной легкой степени тяжести), угрожающим выкидышем в срок 10-11 недель. Лечилась стационарно, эффект положительный.
Наследственность отягощена сахарным диабетом у бабушки.
Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Женщина повышенного питания. Вес 104 кг, рост 167 см. Отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, кистей рук. АД 130/90 и 130/90 мм рт. ст., Рз 84 в мин. Стул регулярный. Мочеиспускание не нарушено.
Status obstetricus. Размеры таза: 26-28-31-20 см. ОЖ 102 см, ВДМ 28 см. Тонус матки повышен. Положение плода неустойчивое. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 152 уд/мин, справа ниже пупка.
Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу, скудное.
Per speculum: шейка матки чистая, цианотнчная, наружный зев сомкнут. Выделения молочные, умеренные.
Per vaginum: влагалище свободное. Шейка матки сформирована, до 3-х см, плотная, отклонена кзади. Наружный зев закрыт. Мыс не достижим. Предлежащая часть высоко над входом в малый таз, легко отталкивается.
Предварительный диагноз?
Тактика врача женской консультации?
Ошибки ведения беременности?
Диагноз основной: Беременность 24-25 недель.
Неустойчивое положение плода. Осложнения: Угрожающие преждевременные роды.
Крупный плод? Поздний гестоз. Многоводие? Сопутствующий: ОАА. Сахарный диабет? Ожирение III степени.
Тактика
Врач женской консультации должен направить беременную в специализированный по эндокринной патологии родильный дом для обследования, определения точного диагноза, лечения и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
Ошибки в ведении заключаются в том, что врач не выделил данную беременность в группу риска по возникновению сахарного диабета и не проводил дополнительных методов обследования для диагностики данной патологии.
Данная беременность относится к 1-й группе риска по возникновению сахарного диабета и осложнений, связанных с ним:
- в анамнезе роды крупным плодом (вес 4850 г);
- самопроизвольный выкидыш;
- отягощенная наследственность;
- ожирение.
Необходимо было (в I триместре беременности):
1. Определить сахар в крови натощак (норма 3,3-5,5 ммоль/л);
2. Определить сахар в суточной моче (в норме сахара в моче нет);
З. При норме сахара в крови провести тест толерантности к глюкозе, определить гликозилированный гемоглобин в эндокринологическом отделе нии многопрофильной больницы.
Больная поступила в специализированный стационар. Составьте план
обследования?
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови (сахар натощак).
4. Контроль АД и Ps 2 раза в день.
5. Осмотр окулистом, терапевтом, эндокринологом.
6. УЗИ плода, допплерометрия сосудов матки и пуповины.
У. Проба Знмйицкого,
8. Проба Нечипоренко (своевременная диагностика пиелонефрита, который является частым спутником сахарного диабета).
Лабораторные методы обследования
Общий анализ крови: Эр 3,7х1012/л, Нв 125 г/л, Ht 40%, лейкоциты 6x10 9/л, СОЭ 26 мм/ч.
Общий анализ мочи: Удельный вес 1016, лейкоциты - единичные в поле зрения, белок 0,033%, сахар положительный, кетоновых тел нет, реакция слабо-кислая.
Сахар крови натощак: 8,7 ммоль/л.
Проба Зимницкого: гипоизостенурия.
Проба Нечипоренко: в 1 мл мочи лейкоциты 1000, эритроциты 200.
Дополнительные методы обследования
УЗИ матки и плода: беременность одним плодом. По бипариетальному размеру (БПР) 26 недель, по ОЖ 27 недель, по длине бедра 25 недель. Плацента расположена по задней стенке матки, гиперплазирована, кистозно изменена. Толщина 29,5 мм, Вод повышенное количество. Локальный тонус матки по передней стенке. Двигательная активность плода повышена. Сердцебиение 158 уд/мин.
Допплерометрия: маточный и пуповинный кровотоки - снижены.
Консультации специалистов
Заключение эндокринолога: Сахарный диабет средней степени тяжести, 1 тип.
Заключение окулиста: Ангиопатия сетчатки II степени.
Степень тяжести гестоза по Савельевой; отеки 2 балла, протеинурия - 1 балл, срок выявления гестоза - 3 балла, фоновые заболевания - 2 балла. Итого: 9 баллов, гестоз средней степени тяжести.
Клинический диагноз? План лечения?
Диагноз основной: Беременность 24-25 недель.
Неустойчивое положение плода. Осложнения: Угрожающие преждевременные роды.
Хроническая плацентарная недостаточность,
вторичная, субкомпенсированная.
Внутриутробная гипоксия плода. Многоводие.
Сочетанный гестоз средней степени тяжести
на фоне сахарного диабета.
Сопутствующий: Ожирение III степени. Сахарный диабет, I тип,
_____________средней степени тяжести. ________
План лечения
В основе лечения - необходимость компенсации сахарного диабета.
1. Диетотерапия, стол № 9 по Певзнеру. Диета с содержанием белков до 120 г и ограничением жиров до 50-60 г и углеводов до 200-250 г, с полным исключением сахара, меда, варенья, кондитерских изделий. Общая калорийность суточного рациона - 2000-2500 ккал. Пищу следует принимать 5-6 раз в день.
2. Инсулинотерапия назначается в том случае, если не удается снизить уровень сахара в крови с помощью диеты.
Дозы инсулина подбираются врачом-эндокринологом, строго индивидуально из расчета 6-8 ед. инсулина на каждые 2,7 ммоль/л гликемии выше нормы или 4-8 ед. инсулина на каждый процент глюкозурии, до полной коррекции уровней сахара в крови и моче. Лечение перорапьными противодиабетическими препаратами при беременности противопоказано.
3. Медикаментозная коррекция метаболических нарушений:
- ноотропил, эссенциале, актовегин;
- витаминотерапия.
4. Препараты, улучшающие маточно-пдацентарный и почечный кровоток. 5. Элениум 10 мг (1 драже) 2 раза в день.
Беременной подобраны коррегирующие дозы инсулина - 8 ед. Соблюдается строгое соответствие во времени между приемами инсулина и приемом пищи Беременная находилась в течение 36 дней на стационарном лечении Эффект от лечения положительный (гестоз легкой степени тяжести, хроническая плацентарная недостаточность - компенсированная). Выписывается под наблюдение врача женской консультации и эндокринолога.
Рекомендовано: повторная госпитализация в сроке беременности 32 недели для обследования, коррекции лечения, решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.
