M.leprae — прямая или слегка изогнутая палочка с закругленными концами, диаметром 0,3-0,5мкм и длиной 1,0-8,Омкм. Спор, капсул не образует, жгутиков не имеет, грамположительна. По химическому составу сходна с М.tuberculosis, обладает спирто- и кислотоустойчивостью, поэтому ее окрашивают по методу Циля-Нильсена. M.leprae обладает большим полиморфизмом: в лепромах (лепрозных бугорках) встречаются зернистые, кокковидные, булавовидные, нитевидные, ветвящиеся и другие необычные формы. В пораженных клетках они образуют шаровидные плотные скопления, в которых микобактерии располагаются параллельно друг другу, напоминая расположение сигар в пачке (рис.108, см. цв. вклейку).
Главные особенности болезни во многом определяются следующими свойствами возбудителя:
1. Очень медленное размножение в организме является причиной продолжительного инкубационного периода (в среднем 3-7 лет, иногда до 15-20 и более лет) и хронического течения болезни у людей и подопытных животных.
2. M.leprae регулярно вовлекает в процесс нервную ткань и приводит к инвалидности, а это имеет важное экономическое значение для эндемичных регионов.
3. Оптимальная температура для размножения возбудителя менее 37 °С. Следовательно, наиболее поражаемы охлаждаемые ткани человека и подопытных животных (у броненосцев температура тела 30-35 °С).
4. M.leprae способны вызывать иммунологическую толерантность у людей с лепроматозной формой болезни, и такие больные являются главным источником заражения людей лепрой.
Биохимические свойства M.leprae в связи с тем, что ее не удается культивировать, изучены слабо. Однако у микобактерии, выделенных из тканей больного человека, обнаружены цитохромоксидаза, щелочная фосфатаза и фенолоксидаза.
Факторы патогенности M.leprae очевидно, определяются химическим составом ее клеток, продукции экзотоксинов не установлено.
Резистентность. Вне организма человека возбудитель лепры быстро утрачивает свою жизнеспособность, но в трупах людей может сохраняться долгое время.
Лепроподобные заболевания наблюдаются у некоторых животных, но они существенно отличаются от лепры человека. Возбудитель лепры крыс — M.lepraemurium — был обнаружен В. К. Сте-фанским в 1903г. Лепра крыс — хроническое заболевание, характеризующееся поражением лимфатических узлов, кожи, внутренних органов, образованием инфильтратов, изъязвлением и иными нарушениями. M.lepraemurium — палочка со слегка закругленными концами, длиной 3-5мкм. Подобно M.leprae, не растет на питательных средах, но легко пассируется через организм крыс, мышей и хомячков. Микобактерии крыс в пораженных клетках не образуют таких скоплений, как M.leprae. Размножение M.lepraemurium в организме мышей угнетается изониази-дом, стрептомицином, биомицином и, в меньшей степени, промином и диаминодифенилсульфоном. Это свидетельствует о том, что по своей биологии M.lepraemurium стоит ближе к туберкулезной группе микобактерии, чем к M.leprae. В клеточной стенке ее содержится много липидов, что характерно для других культивируемых микобактерии. Лепра крыс — эндемическое заболевание, наблюдается в различных районах мира (Одесса, Берлин, Лондон, Гавайские острова, Сан-Франциско и др.).
Эпидемиология. Единственным источником лепры является больной человек. Уже в отдаленные времена лепру признавали заразительной, так как во многих письменных памятниках указывалось, что прокаженных надо избегать. В средние века, во многом благодаря крестоносцам, лепра получила эпидемическое распространение в странах Европы. Число больных было столь велико, что пришлось создавать для них особые учреждения — лепрозории. С начала XIX века эпидемического распространения лепры в Европе более не наблюдалось. Хотя лепра стала редким заболеванием в странах умеренного климата, она все еще является частой болезнью во многих тропических и развивающихся странах и поэтому представляет важную глобальную проблему. По данным ВОЗ, в 1965г. в мире было около 11 млн больных проказой. Заболеваемость лепрой населения различных стран зависит в основном от социально-бытовых условий жизни, уровня общей и санитарной культуры. В СССР к началу 1990г. на учете состояли 4,2 тыс больных лепрой.
Больной человек выделяет возбудителя лепры при кашле, чихании и даже при разговоре (он содержится почти всегда на слизистой оболочке носа) в большом количестве. Заражение человека происходит главным образом воздушно-капельным путем при постоянном тесном общении с больными лепрой. Однако микобактерии лепры могут проникать в организм и через поврежденную кожу. Существует предположение, что в распространении лепры могут играть определенную роль кровососущие насекомые.
Клинические типы и стадии развития лепры неравнозначны по эпидемиологической роли. В частности, от больных лепроматозным типом болезни опасность заразиться гораздо больше, чем от больных туберкулоидным типом лепры. Заболеваемость мужчин и женщин одинакова. У больных лепрой родителей дети рождаются здоровыми. В тех странах, где регулярному лечению подвергаются далеко не все больные, заболеваемость, в том числе и детей, остается высокой.
Патогенез и клиника. M.leprae проникает через слизистые оболочки и кожу в лимфатическую и кровеносную системы, в нервные окончания и медленно разносится по организму, не вызывая в месте входных ворот видимых изменений. Клинически, иммунологически и эпидемиологически выделяют следующие основные формы лепры: туберкулоидную и лепроматозную, а кроме того, так называемые пограничные с ними типы лепры — погранично-туберкулоидную, пограничную и погра-нично-лепроматозную.
Основные морфологические изменения при лепре проявляются в виде гранулем лепроматозного и туберкулоидного типов. При лепроматозной форме основными клеточными элементами гранулемы являются макрофаги. Для них характерен незавершенный фагоцитоз — в таких лепрозных клетках микобактерии лепры размножаются и накапливаются в большом количестве. При туберкулоидной форме лепры гранулема имеет сходство с туберкулезным бугорком — основную массу его составляют эпителиоидные клетки, расположенные в центре, а по периферии их окружают лимфоидные клетки. Для пограничных форм лепры характерны морфологические изменения, присущие обеим основным формам лепры и являющиеся как бы переходной стадией между ними.
Поражение внутренних органов (печень, селезенка, надпочечники, костный мозг, яички, лимфатические узлы) наиболее выражено при лепроматозной форме. В них появляются специфические гранулемы, состоящие из макрофагов, содержащих большое количество микобактерии лепры.
Туберкулоидная форма лепры характеризуется поражением кожи, периферических нервов и иногда — некоторых внутренних органов. В зависимости от стадии болезни поражение кожи может проявляться в виде одиночных слегка пигментированных пятен, папулезных высыпаний или бляшек, размер которых может варьировать от 1,0-1,5 см до обширных очагов. Расположены высыпания обычно асимметрично. Поражение периферических нервов приводит к нарушению чувствительности, а крупных нервных стволов — к парезу, параличам, контрактуре пальцев, образованию трофических язв и т. п. Туберкулоидная форма лепры отличается более легким течением по сравнению с лепроматозной и легче поддается лечению. Микобактерии обнаруживаются при биопсии очагов поражения, а на слизистой оболочке носа отсутствуют.
Лепроматозная форма характеризуется большим разнообразием кожных проявлений, и во всех высыпаниях и на пораженной слизистой оболочке носа обнаруживается значительное количество микобактерии. В процесс довольно рано вовлекаются слизистые оболочки, внутренние органы, позднее — нервная система. Вначале высыпания на коже носят характер симметрично расположенных (на лице, разгибательных поверхностях кистей рук, предплечий, голеней и на ягодицах) пигментных пятен, которые в течение длительного времени остаются без изменений, но чаще превращаются в инфильтраты, или лепромы. Последние обычно локализованы на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), а также на кистях, голенях, бедрах, спине, ягодицах. При диффузной инфильтрации кожи лица формируется «львиная морда» — морщины и складки углубляются, нос утолщается; щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид. На поздней стадии лепры убольного — множественные лепромы, выпадение бровей и ресниц, парезы, параличи, «львиная морда», изуродованные пальцы и другие нарушения.
Иммунитет при лепре носит клеточный характер, его активность постепенно снижается от туберкулоидной формы к лепроматозной, причем при первой он отражает наивысшую, а щт послед-ней — минимальную степень иммунологической устойчивости к этой болезни. Активность иммунитета определяют с помощью лепроминовой пробы (реакция Мицуды). В качестве аллергена используют лепромин (антиген Мицуды). Его получают путем автоклавирования суспензии M.leprae, которую получают с помощью гомогенизации лепром, препарат содержит также остатки клеток ткани. Стандартный препарат лепромина содержит в 1 мл 160 млн микобактерий. Лепромин в дозе 0,1 мл вводят внутрикожно. Различают реакцию раннюю, которую учитывают через 48 ч (гиперемия, небольшая папула), и позднюю (реакцию Мицуды), которая появляется через 2-4 нед в виде бугорка, узелка, иногда с некрозом. Положительная реакция Мицуды указывает на способность организма к развитию иммунной реакции на введение M.leprae, но не на его инфицирование, поэтому она имеет большое прогностическое значение. У больных лепроматозной формой лепры поздняя реакция всегда отрицательная, у больных туберкулоидной формой и у большинства здоровых людей она положительная. При различных формах пограничной лепры реакция Мицуды может быть как положительной, так и отрицательной.
Определяющим фактором формирования типа болезни и исхода первичного заражения служит степень напряженности естественного иммунитета против лепры, которая выявляется с помощью лепроминовой пробы. Положительная реакция на лепромин свидетельствует о наличии достаточно высокого естественного иммунитета к M.leprae. Нарушение клеточного иммунитета при лепроматоз-ном типе болезни проявляется прежде всего в том, что фагоцитоз носит незавершенный характер: микобактерий лепры не только не разрушаются макрофагами, но именно в них они активно размножаются. Кроме того, лимфоциты у таких больных не подвергаются бласттрансформации и не подавляют миграции макрофагов (у больных туберкулоидным типом эти реакции положительны). Иммунитет к лепре зависит от многих факторов, и при его снижении возможно обострение процесса и отягощение течения болезни.
Лабораторная диагностика. Из всех микробиологических методов диагностики используется главным образом бактериоскопический. Материалом для исследования являются слизь или соскобы со слизистой оболочки носа, скарификаты из пораженного участка кожи, кусочки пораженного органа или ткани, из которых готовят гистологические срезы. Мазки и срезы окрашивают по Цилю-Нильсену. Для дифференциации M.leprae от М.tuberculosis используют биологическую пробу на белых мышах, для которых M.leprae не патогенна.
Лечение. Больные лепрой, в зависимости от ее типа, подвергаются лечению или в специальных противолепрозных учреждениях (лепрозориях), или в амбулаториях по месту жительства. В лепрозории госпитализируют первично выявленных больных, у которых имеются распространенные кожные высыпания, возбудитель обнаруживается бактериоскопически; а также больных, находящихся на постоянном учете в случае обострения или рецидива болезни. Амбулаторно можно лечить больных с ограниченными кожными проявлениями, у которых при бактериоскопии возбудитель не обнаруживается.
Лечение должно носить комплексный характер с одновременным использованием 2-3 различных антилепрозных химиопрепаратов, а также общеукрепляющих и стимулирующих иммунную систему средств. Наиболее активными химиопрепаратами являются: производные сульфонового ряда — диафенилсульфон, солюсульфон, диуцифон и др.; рифампицин, лампрен, этионамид и др. Курс химиотерапии должен быть не менее 6 мес, при необходимости проводят несколько курсов, чередуя препараты.
Профилактика складывается из социальных и индивидуальных мероприятий. Особенность ее определяется продолжительным инкубационным периодом. Социальные меры предупреждения лепры сводятся к повышению жизненного уровня населения, во многом определяющего напряженность естественного иммунитета. Индивидуальная профилактика в основном сводится к строгому соблюдению больным лепрой правил личной гигиены (отдельное белье, постель, посуда и т. п.). Наиболее древним методом профилактики лепры была полная изоляция больных в лепрозориях, которые ныне используются как лечебные учреждения диспансерного типа. Диспансерный метод, который предусматривает комплекс лечебных, профилактических и социальных мер, стал основным в борьбе с лепрой. Он предусматривает, в случае необходимости, и изоляцию больных на дому. Больные лепрой подлежат обязательному учету и диспансерному наблюдению, при необходимости — госпитализации в лепрозории. Члены семьи больного лепрой также должны находиться на диспансерном учете, при необходимости им проводят химиопрофилактику. Во многих странах мира больные лепрой не допускаются к работам, связанным непосредственно с обслуживанием населения. Детей, родившихся у больных лепрой родителей, оставляют с матерью в лепрозории.до 2-3-летнего возраста (мать должна соблюдать меры личной гигиены). По достижении этого возраста их, как и детей старшего возраста, на период лечения матери в лепрозории, передают в специальные или обычные детские дома, а затем они находятся под специальным наблюдением. Если у них нет никаких проявлений лепры, они могут посещать школу и другие детские коллективы.
После многолетних и настойчивых усилий удалось получить вакцину против лепры. В связи с этим, по мнению ВОЗ, созданы предпосылки для значительного снижения заболеваемости лепрой в мире.
ЗБУДНИК ВИСИПНОГО ТИФУ
Рікетсії отримали свою назву на честь американського дослідника Г. Ріккетса, який загинув у процесі вивчення епідемічного висипного- тифу; воші належать дородини Riccetsiacaea.
Класичним представником рикетсій є Riccetsia provazekii — збудник висипного тифу. З собливою стабільністю і у величезній кількості цей мікроб виявляється н клітинах кишечного епітелію і випорожненнях заражених вошей, які є переносниками висипного тифу.-
Рикетсії посідають проміжне положення між бактеріями і вірусами. З бактеріями їх зближує клітинна будова з наявністю багатошарової клітинної оболонки, цитоплазми, зернистих включень; вони забарвлюються тими ж способами.
Схожість з вірусами полягає в тому, що вони внутрішньоклітинні паразити, розмножуються в цитоплазмі і ядрах уражених клітин, культивуються на середовищах, що містять живі або перевиті клітини.
Однак рикетсії відрізняються від вірусів за своїми біологічними властивостями: мають не одну, а дві нуклеїнові кислоти ДНК, і РНК, чутливі до антибіотиків, краще розмножуються за умов пониженого метаболізму. Все це дозволяє виділити рикетсії в окрему, особливу групу мікроорганізмів. Існують різноманітні форми рикетсій. Здродовський запропонував таку класифікацію:
1. коковидні становлять собою дрібні овоїди або'еліпсоїди діаметром менше або близько 0,5 мкм. Частина утворює диплоформи у вигляді гантелей і рідко ланцюжки, а в окремих випадках — конгломерати, що нагадують внутрішньоклітинні мікроколонії.
; 2. паличкоподібні — для них характерні короткі палич
ки діаметром 1 —1,5 мкм. Вони мають двозернисті утворен-
'ня, зернятка розташовані по полюсах і пов'язані з блідоза-
барвленою цитоплазмою.
3. бацилярні відрізняються від паличковидних рикетсій характерною для них зігнутою і подовженою паличкоподібною формою розміром 3—4 мкм, 2-х або 4-зернистими утвореннями, розташованими на полюсах.
4., ниткоподібні мають одну форму довгих, в основному, причудливо вигнутих ниток або великих спірил розміром до 20—40 мкм.
Методами цитохімічних досліджень, електронної мікроскопії у рикетсій виявлені цитоплазма, ядерна куоль (нуклеоїд), клітинна стінка, плазматична мембрана.
Наявність ліпоїдної оболонки рикетсій ускладню? їх забарвлення звичайними методами, тому застосовують методи забарвлення за Романовським-Гімзою, Здродовським, Айзенбергом — негативний метод забарвлення. Рикетсії не утворюють спор і капсул. Вони нерухомі.
Рикетсії розмножуються шляхом поділу коковидних і паличковидних форм з утворенням гомогенних популяцій відповідного типу, а також у результаті дроблення ниткоподібних форм з наступним розвитком кокоподібішх і паличкоподібних утворень.
Висипний тиф — гостре інфекційне захворювання, що характеризується гарячкою, інтоксикацією, переважним ураженням судинної і нервової систем, наявністю на шкірі ро-зеольозно-петехіального висипу.
Вперше описав інфекцію італійський вчений Фракасторо (1546). У зв'язку з роботами таких вчених, як Мурчисон (1862, Англія), С. П, Брткін (1868, Росія), Герхард (1887, США), Гризінгер (1857, Німеччина), висипний тиф виділений у самостійну нозологічну групу.
Інфекційну природу хвороби і наявність збудника в крові доказав одеський лікар О. О. Мочутковський при самозараженні кров'ю висипнотифозного хворого (1876).
Американські дослідники Риккетс і Вільдер в Мексиці (1909—1910), чеський вчений Провачек виявили в крові хворих висипним тифом дрібні включення. Внаслідок зараження висипним тифом Риккетс і Вільдер загинули. Подібні включення в епітеліальних клітинах кишечника інфікованих вошей описав в 1916 р. бразильський дослідник Ррха-Лімл. У 1933 р. Цінссер і Кастанеда вперше сформулювали теорію рецидивного ендогенного спорадичного висипного тифу.
У нашій країні великі заслуги у вивченні рецидивного висипного тифу належать К. Н. Токаревичу, Г. С. Мосінгу.
Смертність хворих висипним тифом (без лікування) складає 10—20%. Збудник може зберігатися в організмі пе-рехворівшої людини (латентна інфекція) і викликати повторне захворювання — рецидив.
Морфологія
Збудники висипного тифу — це поліморфні рикетсії, бувають у вигляді коків, дуже дрібних діаметром 0,3—0,4 мкм, паличок 2—2,5 мкм, довгих ниток — 10—40 мкм. За Грамом рикетсії важко забарвлюються, за Ромаїюікч.ким-Гімзою — в основному в пурпурово-червоний або фіолетовий кольор, за Здродовським (червоні на голубому фоні), за Айзенбергом (негативний метод). Часто виявляється біполярність. Біпо- лярність видна в електронному мікроскопі. Встановлено існування фільтруючих форм, які утворюються в клітинах господаря на ранній стадії розвитку рикетсій.
Культивування
Рикетсії культивуються в організмі тварин (в легенях мишей, заражених інтраназально), у курячому ембріоні (у жовтковому мішку), в культурі тканини, в кишечнику воші, (при зараженні рег гесішп).
Антигенна структура
Рикетсії складаються з 2-х антигенів: термолабільний, специфічний для рикетсії Провачека; термостабільний, загальний з рикетсіями Музера.
Е. Вейль і А. Фелікс V 1916 р. виділили з сечі хворих висипним тифом Ргоіеиз ОХі9, який аглютинувався при наявності сироватки хворих висипним тифом і реконвалесцентів. Відомо, що протей має загальний з рикетсіями полісахарид-іііп'і гаптен,
Стійкість
Збудники гинуть швидко під дією формаліну, лізолу, хлораміну, від температури 56°С — протягом ЗО хвилин, у випорожненнях вошей зберігаються декілька місяців. Для консервування придатне висушування у вакуумі. '
Патогенез
Зараження відбувається при втиранні в шкіру випорож-іччи, інфікованих вошей. Воша стає небезпечною через 4-5
Осередок інфекції — лише людина. Це єдиний рикетсіоз, суворо антропонозний. Хворий заразний вже в кінці інкубації VI дні), весь гарячковий період і кілька днів після встановлення нормальної температури, тобто коли в крові зна-
гься рикетсії.
Рикетсії локалізуються в судинах. Уражуються дрібні артеріальні судини (прекашлярні), частіше за все судини шкіри й мозку.
Рикетсії розмножуються в клітинах ендотелію судин, що приводить до уповільнення течії крові і утворення тромОдночасно змінам піддається й зовнішня стінка судин-. Навколо судин утворюються.характерні висипнотифозні- гранулеми. У речовині мозку на 1 оі2 може бути декілька мільйонів таких гранулем. Стінки судин стають крихкими. Поряд з цим порушується їх тонус і, значить, виникають розлади кровообігу, що.приводить до падіння венозного і артеріального тиску. Цс може бути причиною смерті.
З боку центральної нервової системи під впливом токсинів рикетсій і утворення інфекційних гранулем виникають тяжкі явища, головниії біль, безсоння, розлад свідомості тощо. Так протікає епідемічний висипний тиф.
Таким чином, для висипного тифу характерні: швидкий початок, різкий головний біль, висока температура (10-41°С) на протязі 12-16 днів, загальна інтоксикація, висни на 4-5 день, який зберігається протягом 8-10 днів.
Хвороба Брілла (рецидивний висипний тиф) протікає легше, а саме: нижча температура, короткий гарячковий період. Зустрічається ця форма переважно в людей похилого віку.
Імунітет
Внаслідок перенесеного висипного „тифу формується міцний імунітет.
Можуть бути повторні захворювання у вигляді хвороби Брілла, яка виникає після різних несприятливих впливів, що послабляюче діють на організм, в якому знаходились рикетсії вспокої (інфекційне захворювання, хірургічне втручання, переохолодження, нервові стреси, недоїдання).
У Харківській області, як показало вивчення імунологічної структури населення, є більше 66 тис. чоловік, які в минулому хворіли висипним тифом. Відомо, Що в 4% таких хворих можуть виникнути рецидиви, тобто в даний час в області проживає біля 2,5 тис. чоловік, у яких можливе захворювання хворобою Брілла. Повне виявлення вказаних хворих можливе при застосуванні специфічної серологічної діагностики.
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА
При лабораторному дослідженні проводять виділення збуд: ника. У крові хвброго рикетсії знаходяться и кіпці інкубації, в продромальному періоді, протягом всього гарячкового періоду - Кров'ю заражають:
1. Морських свинок, у них виникає гарячка, але
виявити рикетсії в препаратах з їхніх органів неможли
во. Свинка служить ніби «середовищем накопичен
ня». Від такої свинки беруть мозок, готують завись і ура
жують курячий ембріон у жовтковий мішок, білих митей
рег пазі, культуру тканин, вошей,, у кишечнику яких багато
рикетсій через 5—6 днів.
2. Вошей, вирощених в лабораторії (можна взяти вошей,
знятих з хворого, які вже насмокталися крові).
Не роблять у спеціальних лабораторіях.
Використовують також імунологічні методи (головним чином, серологічні): РЗК — основний метод (в модифікації Фізе), РА рикетсій, РИГА, РІФ.
Основою для застосування цих методів служить та обставина, що в крові висипнотифозного хворого з'являються специфічні антитіла вже' на 5-7 день хвороби. На 10-й день' антитіла виявляються кгайже у всіх хворих. До 15—20 дня— найбільший вміст антитіл, потім йде зниження, Якщо реакцію роблять повторно (з парними сироватками), то найбільший проміжок — 35 днів.
РЗК ставиться вже на першому тижні. Мінімальний діагностичний титр 1:160. При повторній постановці реакції титр збільшується, При постановці ЕЗК додільно використовувати макрометод РЗК в модифікації Фізс (1964). Вказаний метод постановки РЗК рекомендований ВООЗ для країн цієї організації. РАР — РА рикетсій ставиться з антигеном з рикетсій Провачека як па СКЛІ, так і в пробірках.
ЛІКУВАННЯ
Для терапії висипного тифу ласти, снують тетрациклін, левоміцетин; з введенням у практику цих препаратів летальність знизил-ася до поодиноких випадків. Сульфаніламідні препарати протипоказані, оскільки нони посилюють ріст рикетсій.
ПРОФІЛАКТИКА
Загальна профілактика полягає в ранній діагностиці,
ізодяції й госпіталізації хворих.
Для специфічної профілактики застосовується хімічна висипнотифозна вакцина, виготовлена з очищених і концентрованих поверхневих антигенів рикетсій Провачека.
Завдяки здійсненню профілактичних заходів епідемічний висипний тиф ліквідований на більшій частині нашої країни.
