1. Постатейний бюджет: особливості, позиція основних агентів, стимули, переваги та недоліки.
2. Загальний бюджет: стимули при наданні медичної допомоги. Фінансування на душу населення.
3. Фінансування стаціонарів та амбулаторної допомоги, пристосованих до профілю хворих.
4. Гонорар за послугу: приклади визначення ставок оплати, встановлення цін, стимулюючі правила, засоби контролю за витратами.
5. Оплата на одного мешканця: типи оплати, фінансування на одного мешканця на регіональному рівні.
Методи оплати надавачів медичних послуг
' 8.1. Загальна характеристика методів оплати
Підвищити ефективність використання коштів, вкладених суспільством у сферу охорони здоров'я, можливо двома способами: шляхом ретельного контролю за роботою медичних закладів і лікарів загальної практики, потоками хворих і в разі використання надавачами медичних послуг економічно неефективних методів лікування - застосуванням штрафних санкцій та впровадженням такої системи оплати медичних послуг, які б зацікавили їх виробників в економічно ефективній поведінці. Очевидно, що використання першого зі згаданих методів як основного вимагає створення складної і дорогої системи контролю за надавачами медичних послуг. При цьому, як показує світовий досвід, навіть дуже дорогі методи контролю не можуть зашкоджати підвищенню вартості медичної допомоги, якщо вона не відповідає економічним інтересам надавачів. В умовах обмежених ресурсів розробка раціональної системи оплати медичних послуг, яка б в економічно вигідному для суспільства напрямі орієнтувала постачальників медичних послуг, є життєво необхідною.
Світовий досвід свідчить, що планування відносин між покупцями медичних послуг і медичними закладами, включаючи те, яким чином кошти виділяються державою і фондами медичного страхування та передаються медичним закладам, здійснює більш суттєвий вплив на ефективність роботи сектора охорони здоров'я, ніж на формування фондів чи навіть рівень фінансування.
З допомогою методів оплати надавачів медичних послуг як механізму державного управління здійснюється розподіл фінансових ресурсів з джерел фінансування (державний бюджет, фонд медичного страхування чи страхова компанія) медичним закладам, які, у свою чергу, можуть виступати як посередником, так і надавачем медичних послуг. Головним є не те, надходять фінансові ресурси з державних чи з приватних джерел, а механізм їх розподілу між закладами охорони здоров'я.
Система оплати надавачів медичних послуг має стимулювати доступ пацієнтів до ефективної і високоякісної допомоги та сприяти стримуванню збільшення витрат. Розробка такої системи пов'язана з
|
| та |
визнанням особливих цілей і стримувальних факторів, які визнана ють поведінку як виробників, так і пацієнтів. Одним із ключових т-системних елементів ринку медичних послуг є недостовірність і асиметрія інформації, якою володіють лікарі та пацієнти та яка є джерелом агентських відносин між ними. Хоча така форма відносин, насамперед, спрямована на захист інтересів пацієнтів, вона може призвести до того, що лікарі, які виступають як представники пацієнтів будуть сприяти підвищенню попиту на свої послуги з метою макси-мізації власного доходу.
Таким чином, система оплати надавачів медичної допомоги -один із найважливіших механізмів державного управління, спрямований на забезпечення макроефективності системи охорони здоров'я й обмеження підвищення витрат. Основна економічна проблема будь-якої системи оплати - це намагання побудувати її в такий спосіб, який надавав би належну мотивацію для сприяння (запобігання) певним типам поведінки серед різних інституцій системи охорони здоров'я, що дало змогу б досягнути поставленої мети, зокрема її ефективності. Оптимальна система оплати передбачає досягнення низки стратегічних цілей, включаючи ефективний розподіл ресурсів, доступність, якість медичної допомоги, а також глобальний підхід до проблеми охорони здоров'я, а саме профілактику, вибір лікаря пацієнтом і професійну свободу лікаря. Зміна механізмів фінансування медичних закладів має забезпечити досягнення максимально можливого за наявних ресурсів поліпшення здоров'я населення. Пріоритетною вимогою реформи системи фінансування медичних установ є створення стимулів для оптимізації всієї структури медичної допомоги. Таким чином, система оплати медичної допомоги має обмежити надмірний попит, що стимулюється постачальниками, та зацікавити їх у задоволенні потреб пацієнтів, підвищенні продуктивності і якості праці та власної кваліфікації.
Розрізняють два варіанти оплати послуг надавачів: перспективну (оплата, яка здійснюється до надання послуг) та ретроспективну (оплата, здійснена після надання послуг виходячи з їх кількості та видів). Прикладом перспективної оплати можуть бути бюджетні асигнування та платежі з розрахунку надушу населення, ретроспективної - гонорар за послугу та оплата з урахуванням кількості випадків захворювання або хворих.
Крім того, система розрахунків з медичними організаціями може базуватись на основі двох підходів: окремої оплати амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної й інших видів медичної допомоги та інтегрованої системи оплати комплексу взаємопов'язаних медичних установ. У першому випадку фінансуюча сторона оплачує діяльність
|
|
Вагомою частиною спадщини радянської епохи була низка законодавчих актів, відомих у 80-х рр. XX ст. під назвою "новий економічний чи господарський механізм" (НГМ), які були апробовані в кількох регіонах колишнього Радянського Союзу. Часто під час розробки нових стратегій на 1990-ті рр. реформатори брали за зразок саме таку модель. Здебільшого НГМ сприяв розширенню автономії місцевого самоуправління, що давало змогу утримувати частину місцевих податків, а в галузі охорони здоров'я - перетворенню поліклінік на повноправних фондотримачів, які відповідали за оплату амбулаторним і стаціонарним лікувальним закладам послуг, що надавались пацієнтам за їх направленнями. Організаційна структура поліклінік і закладів, які надавали спеціальну медичну допомогу, називалася "територіальні медичні об'єднання". Згадані вище законодавчі акти забезпечили накопичення деякого досвіду і успішність розробки концепції вдосконалення місцевого самоуправління в системі охорони здоров'я, включаючи укрупнення послуг. Однак реформа охорони здоров'я як частина НГМ не тільки не мала успіху, але й не була повністю проваджена, оскільки всі зусилля були зосереджені лише на акціонуванні поліклінік. Здавалося би, другорядні, проте не менш важливі елементи реформи, не дістали належної уваги. Зокрема, деяким медичним закладам була надана лише мінімальна автономія управління. З фінансового погляду при русі коштів між окремими статтями спільного бюджету не було достатньої гнучкості, керівникам поліклінік не вистачало авторитету і влади, щоб спланувати і побудувати ефективнішу систему надання медичних послуг (включаючи зміни в клінічній практиці), і це за наявності різнорідної групи спеціалістів поліклінічного профілю, а також лікарів первинної медичної допомоги. Кваліфікація керівників виявилась надто низькою, а інформаційні системи - надто обмеженими для того, щоб виконати великий обсяг нових фінансових зобов'язань. Крім того, між територіальними медичними об'єднаннями конкуренції практично не існувало, таким чином, пацієнти не мали можливості переконатися у перевагах реформ шляхом власного вибору поліклініки. Ці недоліки звели нанівець успішність проведення ринкових реформ.
8.2. Методи оплати амбулаторної медичної допомоги
Амбулаторно-поліклінічна ланка медичної допомоги, де, як правило, починається і закінчується більшість маршрутів пацієнта в системі охорони здоров'я, має великі можливості для підвищення
ефективності використання фінансових ресурсів і на амбулаторному етапі, і в системі загалом.
Основою амбулаторно-поліклінічної та й усієї системи медичного обслуговування населення має бути група первинної медичної допомоги, або сімейний лікар. Саме на нього доцільно покласти відповідальність за надання всього комплексу медичної допомоги пацієнтам, що прикріпилися до нього.Такий лікар повинен виконувати не тільки лікувальну, а й профілактичну роботу, а також забезпечувати організацію медичної допомоги прикріпленому населенню на всіх етапах. Якщо ж лікар належним чином не виконує організаційні завдання, то ці функції змушені брати на себе фондотримачі або страховики, а це призводить до збільшення витрат і ускладнення відносин з органами управління охороною здоров'я. Система фінансування цього лікаря або ланки має передбачати оплату організаційної діяльності і, зрозуміло, відповідальність ланки за недоліки в роботі.
Оптимальна система оплати послуг первинної медико-санітар-ної оплати має передбачити: фінансове забезпечення різних її компонентів у рамках загальних витрат на національну охорону здоров"я; збалансоване поєднання заходів щодо зміцнення здоров'я, профілактики хвороб, лікування і реабілітації; вільний вибір конкретного спеціаліста для всіх; чітку структуру оплати, яка б враховувала характер навантаження і професійні заслуги; відповідальність спеціаліста, що надає медико-санітарну допомогу, і його підзвітність перед населенням, а також реагування на потреби общини, сім'ї і окремих осіб; сприяння тісному співробітництву між різними представниками ме-дико-санітарних професій та демократичну систему прийняття рішень. В існуючій системі слід враховувати як цілеспрямованість, так і гнучкість керівництва для постійного підвищення якості й економічної ефективності.
У зарубіжній практиці амбулаторна допомога надається незалежними лікарями загальної практики, які працюють на договірній основі зі страховиком чи органами управління охороною здоров'я. Аналогічний статус мають і багато вузьких спеціалістів, які ведуть амбулаторний прийом. Але більшість спеціалістів працюють у стаціонарах як наймані працівники. Крім виконання своїх основних функцій, вони також ведуть і амбулаторний прийом - найчастіше в амбулаторних відділеннях стаціонару. У більшості західних країн на них поширюються методи оплати діяльності лікарень.
У світовій практиці для оплати роботи лікарів загальної медичної практики застосовуються такі методи оплати: фіксована заробітна плата; оплата за мешканця; гонорар за послуги і рідше - оплата за випадок амбулаторної допомоги, а також поєднання цих методів (табл. 8.2).
|
Надавачі отримують оплату за будь-який акт лікувальної допомоги або будь-який наданий ними продукт. Гонорари і ціни при цьому можуть бути неконтрольовані. Це означає, що кожен надавач може виписувати рахунок на таку суму, яку ринок оплатить. Ніким не регламентоване застосування системи оплати праці за надані послуги призводить до надмірного збільшення кількості звертань за послугами, оскільки споживач, цікавлячись тим, наскільки йому потрібні ті чи інші послуги, покладається в отриманні інформації на лікарів, але ті, у свою чергу, виявляють фінансову зацікавленність стосовно збільшення обсягу послуг. Цей феномен відомий як попит, що формується під тиском пропозиції, досягає загрозливих розмірів в умовах оплати, яка здійснюється третьою стороною.
Для того щоб контролювати встановлення цін методом оплати за послугу, потрібна цінова конкуренція, або конкуренція технологій. Величина оплати встановлюються відповідно до певних обмежень в адміністративному порядку (урядом чи фондотримачем) та на конкурентній основі.
У більшості країн світу існують певні обмеження, що регламентуються шкалою гонорарів. Така шкала (перелік, який класифікує різні види діяльності лікарів з різним ступенем точності, має часто поновлюватись для обліку нових методів і медичних технологій, а також змін у споживанні і призначенні медичних послуг) має дві функції: інформувати споживачів про послуги, які можуть бути оплачені страховиком, та про вартість цих послуг. Ціни також можуть змінюватись відповідно до інфляції або з урахуванням нововведень у медичних технологіях і лікуванні.
Шкала гонорарів має важливе значення як для пацієнтів, так і для лікарів. Якщо немає обов'язкової шкали гонорарів, то фондотри-мач повинен установити тарифи з метою стримування зростання цін. Якщо страховий фонд оплачує будь-які рахунки, виставлені лікарем, то зростання цін стане серйозною проблемою. Пацієнти і лікарі досягнуть мовчазної згоди відносно гонорарів, а фондотримачі і платники страхових внесків змушені будуть нести тягар витрат. Тому важливо встановити розміри гонорарів, які фондотримачі готові оплатити. Якщо лікарі не зобов'язані керуватися шкалою гонорарів, то пацієнти здебільшого повинні оплачувати значну частку лікування. Тому з погляду як фондотримача, так і пацієнта краще мати обов'язкову шкалу гонорарів для всіх лікарів, оскільки вона дає уявлення про очікувані рахунки. Перевагами для лікарів існування шкали гонорарів є те, що вона визначає види послуг і гонорари, які компенсуються системою страхування, і не дає підстав для суперечок між пацієнтом і лікарем. З погляду лікарів найкращим рішенням є шкала мінімаль-
них гонорарі», яка дає змогу працюючим лікарям успішно виписувати рахунки на більш великі суми, якщо пацієнти спроможні і готові платити. Ступінь деталізації може бути різним. Наприклад, у провінції Квебек (Канада) така шкала дуже детальна і включає понад 7000 процедур, годі яку Франції вона схематична (відображає вид діяльності, який позначається буквою і коефіцієнтом).
У ціп групі оплати можуть бути два випадки залежно від того, чи включені в неї постійні витрати (наприклад капітальне обладнання). Якщо ці витрати наявні, закупівля капітального обладнання може стати важливим чинником, який визначає обсяг виконаних послуг, наприклад у рентгенології.
Ці самі аргументи можуть використовувати лікарні та інші на-давачі. включаючи фармацевтів. На жаль, у багатьох країнах ще немає, прейскуранту на лікарські препарати. Тут фармацевтична промисловість! фармацевти вільно встановлюють ціни. Деякі країни, як і у Франції, ввели обов'язковий перелік лікувальних препаратів ^вважають їх дієвим інструментом стримування цін. У цьому прейскуранті можуть фігурувати такі види інформації, як "продукт сам по собі" (страхові організації не будуть оплачувати рахунки за будь-які продукти, а тільки ті, які фігурують в обов'язковому переліку) та перелік активних інгредієнтів, а не комерційних назв продуктів (медичні страхові компанії оплачують рахунки тільки на певні активні інгредієнти незалежно від виробника). Ціна може бути вказана для конкретних продуктів (як у Франції) чи для конкретних активних інгредієнтів (як у Німеччині). У Франції медичні страхові компанії включають у перелік фірми, які виграли тендер на певний продукт. Контроль за рівнями ставок адекватно обмежити витрати в разі застосування цього механізму оплати сам по собі, мабуть, неспроможний. Скоріш за все. в цьому разі лікарі заради збереження рівнів своїх доходів в умовах контрольованих цін просто подрібнюють послуги та змушують звертатися за ними споживачів частіше, ніж раніше. Тому у"всіх країнах поряд з ціновими обмеженнями тепер використовується також обмеження щодо обсягу послуг. Найкращий спосіб контролю - контроль якості, що можливо тоді, коли споживач мас право вибору лікаря. При цьому велику роль відіграє уряд у забезпеченні такою інформацією споживачів.
Інколи система оплати у вигляді гонорару за послугу пов'язується з використанням непотрібних і потенційно шкідливих послуг. Так, Бразилія була країною, де з метою покриття витрат на пологову допомогу здійснено найбільше в світі кесаревих розтинів, кількість яких досягла 31% від загальної кількості пологів, зареєстрованих у пологових будинках. Однією з найважливіших причин такої ситуації
став матеріальний стимул для лікарів, які до 1980 р. отримували більшу винагороду за цей спосіб пологів порівняно з фізіологічними. Надмірне застосування кесаревих розтинів підвищило ступінь ризику для матерів і новонароджених (йдеться про випадки інфекції, які загрожують у післяпологовий період, дихальної недостатності у новонароджених, а також випадки материнської смертності, спричиненої застосуванням загальної анестезії).
Під час оплати за послуги основний фінансовий ризик (непередбачених послуг тощо) припадає на фондотримача (платника). При цьому в надавача є стимули збільшувати обсяг наданих послуг, лікувати з низькою продуктивністю, але надавати послуги високої якості для залучення пацієнтів (табл. 8.3).
Таблиця 8.3 Основні характеристики гонорарного методу оплати
| Законодавчі рамки і механізми | Висновки фондотримача ЩОДО | Умови для успіху | Переваги | Недоліки |
| управління | ||||
| Фіксування | • Перегляд цін. | • Досконале | • Створює хороші | • Надмірна кількість |
| цін. | • Розгляд вста- | знання вит- | моральні стиму- | консультацій та |
| Захист від | новлених ра- | рат. | ли для персона- | аналізів. |
| приховувань | хунків та їх | • Розуміння та | лу | • Штучне скорочення |
| та фінансо- | узгодження. | ГОТОВНІСТЬ | • Швидке надання | тривалості консуль- |
| вих махі- | • Управління | справитися з | послуг, висока | тацій |
| націй | використан- | усіма | культура обслу- | • Надмірна кількість |
| ням служб та | ризиками. | говування. | відвідувань. | |
| послуг. | • Зрозумілі та | • Відсутність від- | • Високі адміністратив- | |
| • Нові техно- | надійні | мови у наданні | ні витрати. | |
| логії ціно- | інформаційні | послуг навіть у | • Недостатня послі- | |
| утворення. | системи. | разі найдрібні- | довність надання ме- | |
| • Система | • Робота всьо- | ших скарг на | дичних послуг та їх | |
| обліку витрат | го персоналу | стан здоров'я | низька профілактич- | |
| як єдиної ко- | • високий рівень | на спрямованість. | ||
| манди. | обстеження та | • Непрогнозованість | ||
| • Обов'язкове | відсутність пере- | витрат. | ||
| управління | направлення до | • Низька зацікавле- | ||
| витратами, | інших спеціаліс- | ність у спільних ско- | ||
| контроль | тів. | ординованих діях лі- | ||
| якості | • Можливість | карів різного фаху і | ||
| нагромадження | рівнях | |||
| управлінської | ||||
| інформації |
Метод застосовується, якщо страховики мають широкі мож-пивості для вибору як партнера лікарів і ланки амбулаторної допомоги, що працюють найбільш ефективно і враховують економічні інтереси страховика. У цьому разі потрібні значні витрати на економічний контроль (виявлення приписок тощо).
Одним з варіантів гонорарного методу оплати є оплата детальних медичних послуг за єдиною схемою тарифів, де вартість послугвиражається в балах. Шкала гонорарів може бути представлена у вигляді дійсної вартості або виражена кількістю одиниць, які потім перемножуються па вартість однієї одиниці. Ця система має такі переваги: варт ість може бути легко адаптована (кожному надавачеві потрібна точна шкала, а шкали з діючими цінами мають перевидаватися і розподілятись у тисячах екземплярів щоразу, коли змінюються ціни, наприклад у зв'язку з інфляцією). Можна доходити згоди відносно загального бюджет} для всіх видів послуг заздалегідь і фіксувати вартість однієї одиниці виміру наприкінці фінансового періоду з тим, щоб утримувати сумарні він раги в межах бюджету. Загальні витрати страховиків наамбу-латорну допомогу в цьому разі встановлюються заздалегідь.
У країнах, де використовується гонорарний метод, кількість відвідувань вища, ніж у країнах, де використовуються інші методи оплати (див. табл. 8.2). Аналогічна ситуація і в східноєвропейських державах, що вибрали гонорарний метод як основний. Недоліком цього метод) є також відсутність зацікавленості лікаря в здоровому пацієнтові, оскільки кожне його відвідування чи процедура дають лікарю додатковий дохід. Органи державного управління намагаються нейтралізувати недоліки гонорарного методу оплати. Для цього використовуються різноманітні засоби регулювання. Головний із них-встановлепня лімітів витрат на певні види допомоги, з приводу чого ведуться переговори з лікарськими асоціаціями. Інший метод- контроль за обсягами і вартістю послуг. Для контролю використовується метод вставлення "профілів"" лікарів загальної практики. У цьому разі ставиться завдання оцінки раціональності дій лікаря, як, наприклад, обсягу призначень, масштабу, що делегуються іншим ланкам функцій. Збирається н аналізується інформація про виписування дорогих ліків, направлення до спеціалістів, на госпіталізацію, призначення процедур. Відхилення від середніх і стандартизованих показників є джерелом інформації про діяльність лікаря, при цьому експерти лише частково торкаються власне клінічної діяльності її уникають робиш висновки про вибрану тактику лікування. Акцент робиться на аналізі показників і виявленні зон неефективності. Зібрана інформація доводиться до відома лікаря з рекомендаціями про можливе коригування його діяльності. Ця інформація носить конфіденційний характер і призначена не стільки для покарання, скільки для орієнтації лікарів. Найбільшим покаранням є припинення договірних відносин лікарем, який неефективно працює.
Хоча витратний характер гонорарного методу дещо стримується встановленням лімітів і контрольних заходів, експерти ВООЗ не ре-комендуюіь його використання в системах медичного страхування, що зароджуються. Пояснюється це складністю і високою вартістю
самої процедури розрахунків, низькою фаховою етикою лікарів у цих країнах, складністю побудови механізму контролю. Допускається лише комбінування цього методу з іншими варіантами розрахунків.
Заробітна плата
Фіксована заробітна плата (погодинна оплата за жорсткими тарифними ставками) - плата за використаний ресурс, а саме час, витрачений лікарем.
Така система оплати базується на трудовій угоді, згідно з якою лікареві виплачується щомісячна заробітна плата. Найнятий лікар працює на основі погодинної оплати, одержуючи її за кількість годин, протягом яких він перебуває в розпорядженні свого роботодавця. Розмір оплати не залежить від кількості хворих чи якості надання допомоги. Трудовий договір може укладатися на повний або неповний робочий день. За таким методом оплата праці лікаря визначається тарифною ставкою, що може залежати від стажу, офіційно визначеної кваліфікації (категорія, сертифікат) і фаху. Зарплата як основний метод оплати лікарів амбулаторної ланки використовується тільки в кількох країнах, де такі лікарі працюють у державних установах. Із 17 країн Західної Європи лиш в чотирьох (Фінляндія, Швеція, Греція і Португалія) такі лікарі одержують зарплату. В деяких країнах зарплата поєднується з іншими методами оплати, але при цьому її роль відносно невелика. Такий метод оплати праці лікарів широко використовуються, наприклад, у державних і муніципальних лікарнях Великобританії і Німеччини. Обмеження тут одне - самі тарифні ставки мають бути досить високими, щоб існувала конкуренція за робочі місця. Наприклад, в Англії, як і в багатьох інших розвинених країнах, середня зарплата лікаря в 2,5 раза вище від середньої по країні.
До переваг цього методу можна віднести простоту розрахунку фонду заробітної плати та відсутність у лікаря економічних стимулів для неефективного нарощування обсягів своєї діяльності, хоча зрозуміло, що існують позаекономічні методи регулювання обсягу діяльності, як, наприклад, план за кількістю відвідувань. Потенційним недоліком цього методу є відсутність у лікаря економічних стимулів щодо підвищення ефективності і якості своєї діяльності. У рамках такої системи лікар працює за заздалегідь встановленим графіком і поєднує різні види діяльності, такі як лікувальна практика, виконання адміністративних функцій і викладання. Фінансовий ризик непередбаченого попиту несе фондотримач (якщо збільшується штат), а надавачі зацікавлені направляти пацієнтів до інших надавачів чи надавати неякісні послуги.
8.2.3. Поособова оплата
ч
Найпростіша форма поособовоїоплати використовується, щоб, забезпечити: певний пакет медичних послуг для певних груп насе-, ленкя за установлену плату за особу за встановлений період часу (наприклад І рік). Поособову оплату можна використовувати на різних рівнях охорони здоров'я: визначити регіональні бюджети, бюджети для посередницьких власників фондів у межах області або розподіляти фонди від плаишка до певного медичного закладу або групи закладів. На рівні окремого закладу сума поособової оплати залежить від типології послуг, включених у пакет пільг і допомоги. Керівництво фонду і медичного закладу може передбачити поособову оплату. або частини послуг (наприклад, для стаціонарного лікування в пев-, ному закладі), або всіх послуг у рамках інтегрованої системи закладів (наприклад, лікарня і пов"язані з нею поліклініки).
У зв"язку із застосуванням цієї моделі потрібно мати на увазі, ось що.
, ♦Порівняно з іншими методами поособова оплата найбільше
, залежить від доступності повних даних про діяльність і витрати на-, давачів.
♦Складність для платника, як правило, зростає пропорційно
до складності бюджетної формули. Найпростіший випадок - коли
формула повністю грунтується на сумі поособової оплати, яка скла
лася історично: більш складнішими є випадки, коли формула врахо
вує інтенсивність використання послуг, структуру їх сукупності, інші
фактори ризику і фактори соціальної справедливості.
♦Для надавача поособова оплата є найскладнішою і найбільш
ризиковою з практичного і адміністративного поглядів. Оскільки на-
давач повністю контролює епізод лікування, місцева управлінська
автономія с необхідною умовою ефективного перерозподілу ресурсів
і утримання витрат у рамках встановленого бюджету.
♦Поособова оплата створює сильні стимули для того, щоб
підгримувати структуру витрат відповідно до типології послуг у вста
новлених бюджетних рамках. Разом з тим, якщо ставка оплати надто
низька, поособова оплата може стимулювати зниження якості ліку
вання або раціонування послуг.
Поособовий метод оплати передбачає відповідальність за здоров'я пацієнта, внаслідок чого він покликаний створити у надавачів мотивацію контролю за рівнем витрат та наданням ефективної медичної допомоги. Такий метод оплати застосовується як в умовах конкуренції, так і за її відсутності.
і Існують прості і складні системи поособової оплати. В одних країнах надавач отримує однакову оплату за кожного мешканця (Данія, Нідерланди), в інших оплата залежить від різних параметрів, таких як вік, стать, місце проживання тощо (Італія, Великобританія).
Поособовий метод можна використовувати для визначення регіональних бюджетів, де в основу оплати буде покладена чисельність населення, що проживає на певній території. Прикладом такого підходу є розподіл державного бюджету на користь регіональних управлінь охорони здоров'я у Великобританії, де основним принципом є принцип "рівності вкладень для однакових потреб". Це підтримує інший загальноприйнятий принцип - "рівності доступу за однакової потреби". Таким чином, розраховується потреба в медичних послугах, яка базується на використанні епідеміологічних і демографічних показників та географічних відмінностях у вартості їх надання. У разі використання такого підходу стимулом є гнучкість у використанні ресурсів; стримування витрат на надання медичної допомоги в межах бюджету, що сприяє розширенню профілактичної допомоги як ефективного щодо витрат засобу поліпшення стану здоров'я населення та використання ефективних методів; дієвість регіональних інформаційних систем (демографічні, епідеміологічні, статистичні); обмеження якості та кількості служб і послуг.
Метод фінансування за одного мешканця використовується на рівні окремого надавача в трьох модифікаціях: фінансування за по-особовим нормативом тільки послуг лікаря загальної медичної практики; часткове фондотримання (поособовий норматив може включати, крім оплати власних послуг, і послуги спеціалізованої амбулаторної допомоги (у тому числі швидку медичну допомогу); фінансування на повний обсяг медичної допомоги (повне фондотримання).
У разі фінансування за поособовим нормативом тільки лікаря загальної медичної практики розмір фінансування визначається на основі оцінки очікуваного обсягу діяльності. Пакет послуг, які покриваються за рахунок такого нормативу, досить помітно впливає на спосіб використання фінансових ресурсів. Якщо передбачається тільки оплата первинної медико-санітарної допомоги, надавач медичних послуг буде зацікавлений у зменшенні власних витрат і спрямовуватиме пацієнтів до більш спеціалізованих надавачів. Встановлення величини фінансування на одного мешканця (поособового нормативу) вимагає точного аналізу витрат та статистичної інформації, оскільки нечіткий та неточний розподіл ресурсів ставить фондотри-мача та самого надавача у непередбачені фінансово-ризикові умови.
Для розрахунку поособового нормативу потрібні дані щодо використання медичних послуг та ресурсів, необхідних для надання кожного типу медичних послуг. Відносна сила мотивації, спрямована на контроль рівня витрат, відбір категорій ризику та запровадження стандартів якості у зв'язку із запровадженням оплати за мешканця, залежить від конкретних послуг, витрати на які покриває цей метод оплати (установи, що фінансуються на основі цього принципу, інтенсивніше використовують лікарів первинної медичної допомоги, і набагато менше спеціалістів скорочують термін перебування в стаціонарі і намагаються використати дешевші методи лікування), норм традиційної практики відбору пацієнтів та становища на ринку, зокрема рівня конкуренції та спроможності пацієнта вибирати надавача (табл. 8.4).
Таблиця 8.4 Позиція та перспективи основних сторін при поособовій оплаті
| Фондотримач | Надавач | Пацієнт |
| • Зменшує | • Фінансовий ризик залежить від таких чин- | • Вибір послуг, установ та |
| фінансовий | ників: | лікарів обмежений пра- |
| ризик до | - прогнозування собівартості послуг (точ- | вилами, встановленими |
| мінімуму | ність прогнозів захворюваності і | медичними установами. |
| смертності), | • Кращий доступ та сти- | |
| - інтенсивності використання; | мули отримувати | |
| - вартості послуг. | профілактичну допомогу, | |
| - стану здоров'я населення | використовувати послуги | |
| • Зацікавлений в обслуговуванні населення | сімейного лікаря | |
| в цілому (а не окремих осіб). | • Послуги затверджуються | |
| • Дороге лікування одного пацієнта призве- | з погляду управління | |
| де до зменшення наявних ресурсів для | собівартістю | |
| • Деякі типи дорогого лікування можна | ||
| раціоналізувати |
Якщо такий вид оплати не коригується з урахуванням груп ризику, розпорядники коштів можуть спрямовувати власну енергію на залучення клієнтів, що належать до категорії сприятливого ризику. Ідеальний метод регулювання ризику за поособовою оплатою мав би характеризувати статус кожної особи за станом її здоров'я або потребою в медичних послугах, щоб можна було встановити відповідну оплату для груп підвищеного ризику. На жаль, точно передбачити чиїсь індивідуальні потреби у лікуванні важко, оскільки дані, що використовуються (вік, стать), дають змогу лише приблизно оцінити ймовірність використання медичних послуг окремою особою. Сучасна система поособової оплати часто забезпечується певними запобіжними заходами. Наприклад, угоди в організаціях підтримки здоров"я. як правило, містять пункти стосовно припинення витрат, згідно з якими відшкодування знову здійснюється за гонорарним методом відразу ж. коли витрати на лікування перевищують певний поріг. Зацікавленість у поліпшенні наукового підходу до проблеми регулювання ризику серед фондотримачів у багатьох країнах світу зростає.
У рамках цієї системи можна виокремити два таких її види: відповідальність за здоров'я населення протягом певного періоду: відповідальність за лікування на одному з етапів медичної допомоги, як, наприклад, одноразова сума за допологову допомогу. Другий підхід є проміжним між платою за надані послуги і оплатою на душу населення і використовується досить обмежено.
Поособова оплата можлива в різних системах фінансування медичної допомоги. її особливістю є виплата грошей за кількість пацієнтів, які обслуговуються, а не за виконану роботу. Припускається, що якість ведення пацієнтів забезпечується іншими механізмами, а фіксована виплата за пацієнта стимулює економічну поведінку лікаря і управлінця. Фактично такий спосіб оплати, звичайно, поєднується зі спробами керувати наданням медичної допомоги. Обмеженість коштів на медичну допомогу робить поособову оплату практично обов'язковою. Саме цим способом можна стимулювати медичні організації (заклади) не тільки отримувати гроші за лікування, а й вишукувати інші засоби профілактики і досягнення задоволення пацієнтів (табл. 8.5).
Таблиця 8.5 Основні характеристики поособового методу оплати
| ■ ■•< | ||||
| Законодавчі | Висновки для | |||
| документи і | управління | Умови для | Переваги | Недоліки |
| механізми | (фондотримача) | успіху | ||
| • Зменшення мож- | • Програма за- | • Досконале | • Цілісність та | • Фінансовий |
| ливості вибору | безпечення | знання ви- | послідовність | ризик може |
| бажаних та не- | якості. | трат. | надання ме- | призвести до |
| сприятливих | • Клінічні | • Розуміння та | дичної допо- | банкрутства |
| випадків. | протоколи та | готовність | моги. • | • Певна затрим- |
| • Захист від ката- | інструкції, що | справитися з | • Гарантоване | ка з наданням |
| строфічних | стимулюють | усіма | охоплення | медичної допо- |
| втрат. | ефективну | ризиками | населення. | моги. |
| • Автономія | практику. | • Зрозумілі та | • Контроль ви- | • Певна зацікав- |
| управління | • Система обліку | надійні | трат. | леність у пере- |
| установою. | витрат. | інформаційні | • Контроль | дачі пацієнтів |
| • Контракти на | • Інтеграція | системи | якості. | іншим спеціа- |
| виплату коштів | послуг та | • Робота всьо- | • Наголос на | лістам. |
| на душу насе- | служб (роз- | го персоналу | профілактич- | • Скарги на зло- |
| лення іншим | поділ служб та | як єдиної ко- | них заходах. | вживання та |
| установам (у | послуг між | манди | • Низькі | недостатній |
| разі необхід- | установами, | • Обов'язкове | адміністра- | рівень обслуго- |
| ності). | медична | управління | тивні витрати. | вування |
| • Контракти з | документація). | витратами, | • Відсутність | |
| пацієнтами з | • Спостережен- | контроль | стимулів до | |
| гарантією, що | ня за роботою | якості | надання над- | |
| необхідний обсяг послуг буде наданий | лікарів | мірного обсягу послуг |
Такий метод широко використовується в організаціях підтримки здоров'я в США. Введення оплати на душу населення є предметом гострої політичної боротьби в американському суспільстві в цілому і в лікарському співтоваристві зокрема. На жаль, під час надання медичної допомоги обмеження доступу до діагностики і лікування є найефективнішим способом скорочення витрат, тому фінансування на душу населення завжди приводить до економії і пов'язане з ризиком обмеження допомоги.
Противники цього виду оплати вважають, що його введення повністю переводить відносини лікаря і пацієнта в контрактні, тоді як вони мають зберігати характер традиційних. Коли лікар стимулюється плаюю за пацієнта, а не за його лікування, він неминуче буде відмовля шся від найбільш дорогих втручань, обмежувати діагностичні дослідження, скорочувати час, який відводиться пацієнту. Виявляється, що лікарі призначають менше ліків при супутніх захворюваннях. Це може бути наслідком небажання чи неможливості при-ділятп увагу кожному пацієнтові пропорційно до його індивідуальної погреби. Така поведінка сгає природною, оскільки у лікаря з"яв-ляється відповідальність перед роботодавцем за контрактом.
Вибір методу оплати амбулаторної допомоги загалом, як і первинної медико-сапітарпої допомоги зокрема, має забезпечити внутрішні економічні с гимули, які гарантують інтенсивність, ефективність і якість медичної допомоги (на основі доказового підходу). Модифікацією класичного поособового методу оплати є поособове фінансування первинної допомоги на весь обсяг позалікарняної допомоги і частку обсягу стаціонарної допомоги (часткове фондотримання).
Основна ідея фінансування за схемою фондотримання - спонукати лікарів первинної ланки взяти на себе відповідальність за організацію всіх або деяких видів медичної допомоги і на цій основі підвищити ефективність використання ресурсів та забезпечити реальний захист інтересів населення. У цьому разі лікар за рахунок отриманих коштів оплачує власні послуги, весь обсяг позалікарняної допомоги і частину обсягу стаціонарної. Страховик додатково стимулює ланку або лікаря;а проведення низки профілактичних заходів, візити до пацієнтів похилого віку, а також за зниження рівня госпіталізації серед пацієнтів відносно середнього рівня у відповідних вікових групах.
У рамках часткового фондотримання надавачі беруть на себе значніш фінансовий ризик і фактично є страховиками. Звідси випливає їх мотивація контролювати витрати і забезпечувати ефективні у витратному сенсі послуги. Введення фондотримання призводить до певного збільшення витрат на управлінську діяльність, однак сприяє підвищенню ефективності використання ресурсів і керованості впливу на кінцеві показники здоров'я. Застосування організаційно-фінансової моделі, що базується на схемі часткового фондотримання, вимагає великої підготовчої роботи, що включає формування розгалу-
женої інформаційної системи з даними про кількість, структуру і вартість детальних медичних послуг, демографічні групи і групи ризику; навчання управлінців і лікарів механізмам фінансового менеджменту і вмінню управління договірними відносинами. Для створення таких передумов потрібен час, тому перехід до згаданого методу фінансування необхідно здійснювати поетапно.
Такий метод оплати видається потенційно найбільш ефективним для оплати амбулаторної допомоги, оскільки він оптимізує всю систему, проте для його застосування потрібна відпрацьована система взаєморозрахунків з іншими ланками амбулаторної допомоги. При цьому необхідно задіяти компенсаторні механізми, що перешкоджають намаганню необгрунтовано обмежити медичну допомогу пацієнтам: вільний вибір пацієнтами лікаря або ланки первинної медико-санітарної допомоги для прикріплення: службу допомоги пацієнтам, куди вони можуть звернутися в разі відмови в медичному обслуговуванні; системи контролю якості медичної допомоги; жорстку систему штрафних санкцій за необгрунтовані відмови в направленні в медичні заклади і наданні медичної допомоги.
Поособове фінансування повного обсягу медичної допомоги (повне фондотримання) передбачає передачу коштів не тільки на власний обсяг діяльності, а й на стаціонарну допомогу, спеціалізовані обстеження, консультації і лікування, швидку і невідкладну допомогу. В результаті підвищується зацікавленість у збільшенні обсягу позалікарняної допомоги, знижується кількість необгрунтованих госпіталізацій. Лікар чи поліклініка зацікавлені в зменшенні викликів невідкладної допомоги, оскільки за кожний виклик потрібно платити. З'являється реальна зацікавленість у збереженні здоров'я своїх пацієнтів. Очевидні й недоліки такої системи фінансування. Лікарі можуть невиправдано затримувати направлення пацієнта в стаціонар. Інколи це пов'язано не тільки з бажанням зекономити на хворому, а й з переоцінкою власних можливостей, підсилених економічною мотивацією.
Поособовий норматив поліклініки при повному фондотриманні являє собою прогнозовану вартість медичної допомоги прикріпленому населенню з урахуванням його структури. Щоб його розрахувати для поліклініки чи лікарської практики в разі повного фондотримання, необхідно визначити види послуг, що входять в територіальну програму надання медичної допомоги; розрахувати вартість територіальної програми надання медичної допомоги на одного меш-канця (середньотериторіальнип поособовий норматив); виявити і відібрати фактори, що впливають на вартість медичної допомоги, яка споживається різними контингентами населення; розробити формулу розрахунку диференційованих поособових нормативів; визначити, яка чаака такого нормативу має використовуватись для ведення справи щодо надання медичної допомоги, формування резервів для цього з метою гарантованого забезпечення оплати поліклінікам (лікарським практикам), розрахувати розмір поособового нормативу, який передасться конкретній поліклініці.
Для розрахунку статево-вікової поправки (набір коефіцієнтів, якиГі показує, наскільки вартість лікування однієї статево-вікової групи відрізняється від вартості лікування іншої) звичайно коефіцієнти формуються таким чином, щоб статево-віковнй коефіцієнт для всього населення регіону дорівнював одиниці. Вищезгадана поправка обчислюється з використанням накопиченої за деякий час реальної статистики вартості лікування жителів регіону. Для цього необхідна розробка комп'ютерної бази даних, яка фіксує щонайменше три параметри кожного випадку лікування: вік хворого, його стать й інди- > відуальпі витрати медичної установи на лікування цього випадку
Найефективнішою умовою реалізації методу повного фондотри-мання є конкуренція. Побоювання втратити пацієнта є ефективним заходом боротьби з деформованими економічними мотиваціями, що завдають шкоди пацієнтові. В Україні використання цього методу на універсальній основі стримується кількома обставинами. Найголовнішою з них є низький обсяг фінансування і непередбачуваність надходження кошгін. оскільки в такій ситуації поліклініки чи сімейні лікарі не можу гь взяти на себе фінансові ризики, пов'язані з фондотриманням.
Важливо також враховувати, що страховики не зацікавлені в передачі засобів контролю поліклініці, віддаючи перевагу їх власному коніролю. Але Гі у тих випадках, коли страховики готові використовувати метод фондотримання. необхідно розподілити фінансову відповідальність за оплату стаціонарної допомоги між поліклінікамп-фоидотримачами і самими страховиками. Такий поділ диктується високою вартістю багатьох видів стаціонарної допомоги. Стикнувшись із непередбаченим збільшенням кількості таких випадків, поліклініка може виявитися у вкрай складному фінансовому становищі.
Фондотримання створює принципові можливості для ефективного функціонування первинної ланки й інтеграції системи медичної допомоги різних рівнів у зв'язку з фінансовою відповідальністю ланки ПМСД не тільки за свою безпосередню роботу, а й за ефективність виконання організаційно-розподільчої функції. У рамках моделі фондотримання формуються умови для управління структурою медичної допомоги з акцентуванням уваги на виборі адекватних гостроті і складності захворювання видів медичної допомоги і медичних технологій з найбільшою витратною ефективністю. Разом з тим наділення сектора ПМСД широкими фінансовими повноваженнями при використанні моделі повного фондотримання підлягає сумніву. Так, у Великобританії висловлюється побоювання, що передача бюджетних повноважень сектора ПМСД може призвести до небажаного поділу пацієнтів за їх фінансовими можливостями і до поглиблення нерівності між ними в отриманні медичної допомоги.
8.2.4. Оплата за випадок лікування
та доповнюючі методи оплати амбулаторної
допомоги
Останнім часом поряд із зазначеними методами для оплати амбулаторно-поліклінічної допомоги застосовується оплата закінчених випадків амбулаторної допомоги, які заздалегідь класифікуються за певними ознаками.
Уперше такий метод оплати був розроблений та застосований у США. В 1995 р. Управління фінансування охорони здоров'я в рамках програми Месіісаге подало прохання до Конгресу США впровадити систему оплати з урахуванням профілю хворих для окремих видів амбулаторної допомоги, таких як хірургія, радіологія та різні діагностичні служби. Ці типи допомоги становлять майже половину від обсягу амбулаторної допомоги, що використовується населенням у рамках програми Месіісаге. Було запропоновано 116 хірургічних, 20 радіологічних і 145 процедурних груп.
Оскільки основною метою розробки цієї системи було поліпшення ефективності надання послуг, природно, що спочатку вона застосовувалась для оплати стаціонарних послуг як найбільш витратного виду медичної допомоги. Застосування цього методу для оплати амбулаторних послуг утруднювало визначення випадку амбулаторного лікування. В умовах стаціонару пацієнт перебуває там протягом певного часу, в умовах амбулаторного лікування виникає запитання, яким чином класифікувати випадок, адже амбулаторна допомога може надаватися в різних місцях.
Існують три основні види такої оплати залежно від одиниці оплати: візиту, типу лікування (наприклад лікування грижі) та епізоду лікування (наприклад інфекційне захворювання верхніх дихальних шляхів). Системи оплати амбулаторної допомоги з урахуванням профілю хворих створює такі самі стимули, що й аналогічна для стаціонарного лікування: збільшення кількості випадків, надання меншої допомоги на один випадок, уникнення складних випадків у межах кожної групи.
Як додаткові часто застосовуються такі методи оплати праці лікарів, як премія та фіксовані платежі. Премія може бути виплачена виробнику як стимул для досягнення певної мети економічного характеру або стосуватися політики охорони здоров"я. Щодо економічної меги. то нею може бути зниження рівня споживання лікарських препаратів. Цього можна досягти, сплачуючи премії тим лікарям, вартість призначень яких на одного пацієнта менша від середньої величний, запропонованої іншими лікарями цього ж фаху. Серед цілей політики охорони здоров"я можна назвати досягнення певного відсотка вакцинованих серед населення.
Введення системи преміювання вимагає наявності складних контрольних механізмів для моніторингу досягнення поставлених цілей, щоб запобігти випадкам шахрайства. Це означає, наприклад, що всі призначення лікаря мають бути зареєстровані, або ж всі факти вакцинації мають супроводжуватись прізвищем вакцинованої особи, щоб запобіїтн подвійній імунізації.
Для визначення розміру премії не існує загальних правил. Премія має б\ пі досить великою, щоб слугувати стимулом для лікаря. Якщо ж вона розраховується як частина середнього доходу лікаря, то це не поіребує будь-яких додаткових адміністративних витрат.
Фіксовані пчатежі часто використовуються під час фінансування певних інвестиційних витрат, тобто кожному лікареві надається бюджет, як правило, на рік, який має покривати амортизаційні витрати та видатки на капітал, необхідний для купівлі устаткування. Дуже часто базою для визначення такого платежу є спеціальність лікаря. Фіксовані платежі можуть покривати й інші типи витрат, наприклад такі, як виграти на персонал. Інколи такі платежі є джерелом фінансування для закупівлі устаткування (з розрахунку кількості ліжок) для лікарні. Такий підхід використовується, наприклад, у Німеччині.
Розмір фіксованого платежу визначається на основі вартості типовою устаткування, яке використовується надавачем послуг конкретної спеціальності. Складається перелік усього необхідного устаткування, при цьому береться до уваги, поряд з амортизаційними витратами, і термін можливої експлуатації устаткування.
Існує дві можливості використання таких платежів. Перша базується па коні ролі за інвестиціями кожного лікаря. Від лікаря вима-гают ься зві пі, в яких відображаються тип та ціна закупленого устаткування. В цьому разі надавач зацікавлений витратити всі виділені йому коші її. оскільки втрачає все. що не інвестує. Друга можливість полягає \ виділенні бюджету для інвестицій, який не підлягає контролю. В цьому разі лікар може зекономити час на придбання дешевшого обладнання. В обох випадках, як правило, складається стандартний перелік обладнання для лікарів різних спеціальностей, який передається їм як керівництво до дії.
8.2.5. Узагальнена характеристика методів оплати амбулаторної допомоги
Методи оплати можуть поєднуватися з метою уникнення негативних стимулів для одних систем та посилення позитивних для інших (табл. 8.6).
Таблиця 8 6 Методи оплати для лікарів: фінансовий ризик і стимули
| Ризик | Наявність у надавачів стим^ | лів 1 | |||||
| збіль- | зменшува- | зави- | виби- | ||||
| Мєтод | Сукупність | го У | шувати | ти обсяг | щувати | рати | |
| лппо ХУЛ | послуг, що | го ш | КІЛЬ- | послуг на | ТЯЖКІСТЬ | здоро- | |
| \Л \і і сі \ г\ | оплачуються | то | КІСТЬ | одиницю | хвороби | віших ' | |
| .§. | X | пацієн- | обслуго- | В ЗВІТ- | пацієн- | ||
| тів | вування | НОСТІ | тів | ||||
| За | Кожний пункт | ||||||
| фактично | послуг і | Так | Ні | Так | Ні | ||
| надані послуги | консультацій | Весь ризик | Ніякого ризику | ||||
| Оклад | Один тиждень | ||||||
| ЧИ МІСЯЦЬ | Ні | ||||||
| роботи | |||||||
| Оклад і | Премія, що | Частина | Частина | Не | |||
| пре- | базується на | ризику, | ризику, | доведе | |||
| міальні | кількості | пов'я- | пов'яза- | но | |||
| пацієнтів | заного | ного ІЗ | |||||
| із зар- | премією | Не | Так | ||||
| платою | доведено | ||||||
| Норма- | Усі (базовий | Сума | Усі ри- | Так | |||
| тивна | пакет) послу- | понад | зики до | ||||
| оплата з | ги на одного | межу | межі без- | ||||
| розра- | пацієнта за | без- | збитко- | Ні | |||
| хунку на | встановлений | збитко- | вості | ||||
| одного | період | вості | |||||
| пацієнта |
Такі змішані системи оплати використовуються:
• для різних типів надавачів медичних послуг (застосовуються
різні методи оплати, при цьому важливо, щоб вони оптимально до
повнювали один одного). З адміністративного погляду та й суто тра
диційного використовують одні критерії для оплати лікарів ПМСД
та інші - для оплати стаціонарних послуг. Наприклад, в Угорщині
лікарні фінансуються за рахунок системи оплати залікування конк
ретного пацієнта, тоді як лікарі ПМСД оплачуються поособовим ме
тодом; у Канаді лікарні фінансуються з глобального бюджету, а лікарі
ПМСД отримують диференційований гонорар за надані послуги
• для конкретного падавачамедичних послуг. Прикладом є поєд
нання загального бюджету та оплати за послуги для лікарів. ():ія рітих типів медичних послуг. Наприклад, деякі організації підтримки здоров'я фінансують лікарні на основі поособової оплати, при цьому деякі дорогі види медичної допомоги оплачуються гонорарним методом, що дає можливість дещо знизити ступінь ризику. Порівняння фінансового ризику та стимулів розглянутих вище систем оплати лікарів наведено в табл. 8.6.
Для того щоб оцінити корисність методів оплати загалом, доцільно розглянути їх згідно з варіантами оплати: перспективної і ретроспективної. Це дасть можливість найкраще визначити відмінності між ними відносно часу. Наприклад, оплата за послугу - ретроспективний вид оплати, в топ час як оплата на душу населення - перспективний (передбачувана оплата за період, який охоплюється угодою). Систему, в основу якої покладено зарплату, можна віднести до перспективної, оскільки загальна винагорода відома заздалегідь і деякі зі стимулів, які впливають на лікарів, близькі за своєю суттю.
Самі надавай і послуг часто описують переваги оплати за конкретні послуги з погляду більшої свободи і наступності в лікуванні. Це підтверджується документально дослідженнями. З погляду наступності лікування пацієнти найімовірніше зверталися б до своїх звичайних лікарів, якщо б вони отримували плату за конкретні послуги. Недоліком є те, що оплата за конкретні послуги є відкритою системою, яка дає надавачам послуг можливість сприяти підвищенню попиту, якщо вони цього забажають. Наприклад, більш часті хірургічні втручання з погляду звичайних операцій в Канаді і США порівняно з Велпкобрпіанієюзумовлені не стільки відмінностями в поширеності захворювань, скільки такими факторами, як відсутність узгодженості щодо показань до хірургічного втручання, відмінність у використанні і наявності технології та оплаті за конкретну послугу в Канаді і США. Результати досліджень стосовно впливу інституціональних стримувальних факторів (таких як системи оплати) на рівень діяльності і комплекс послуг, що надаються, свідчать про те, що лікарі можуть компенсувати вплив скорочення винагороди шляхом збільшення кількості послуг, що надаються, і зміною їх асортименту і тим самим зберегти можливість отримання свого запланованого доходу.
Тому загалом можливості лікарів нав'язувати послуги існує. їх можна використовувати лише за наявності певнихумов і вони тісно пов'язані з методами винагороди, підготовкою лікарів, системою відшкодування витрат пацієнтів та з іншими інституційнимн змінними. Зокрема. їх значення може зростати, якщо є сумніви відносно ефективності медичної допомоги.
Ще двома проблемами, пов"язаними зі системою оплати за кожну конкретну послугу, є "махінація з гонорарами'" і "підміна
лікарського втручання". Під махінацією з гонорарами мають на увазі намагання лікарів маніпулювати прейскурантом з метою максимального збільшення свого доходу. Враховуючи недостатню поінформованість страховиків, процес переговорів скоріш за все сприятиме отриманню вигідної для лікарів винагороди, при цьому деякі процедури стають більш дохідними, ніж інші. Підміна лікарського втручання полягає в тому, що в рамках систем оплати за конкретну послугу лікарі не намагаються відіслати пацієнта до інших надавачів медичних послуг (зокрема до медсестер), а готові надати її особисто з метою отримання відшкодування.
З одного боку, системи оплати на перспективній основі мають на меті стимулювати лікарів до того, щоб вони контролювали витрати і впроваджували більш економічний і раціональний стиль лікарської практики. Поособова оплата порушує зв'язок між кількістю наданих послуг і фінансовою винагородою і тому призводить до мінімального перекручування суто професійної медичної оцінки. Більше того, системи на перспективній основі стимулюють лікарів до застосування профілактичних заходів і можуть сприяти кращому географічному розподілу спеціалістів.
З другого боку, системи оплати на перспективній основі можуть спонукати лікарів до зменшення обсягу послуг, за які вони отримують відповідну плату, або шляхом скорочення часу, який відводиться на консультації, або шляхом надмірного виписування різних ліків, або надто частим направленням у лікарні. Ці системи також можуть призвести до зниження зацікавленості і до менш уважного ставлення лікарів до пацієнтів. Крім того, така система може спонукати лікарів відмовлятися від тяжкохворих пацієнтів, які можуть бути невигідними.
Як видно з викладеного, жоден з варіантів оплати не є ідеальним, хочаумови праці лікарів можуть посилити несприятливі наслідки кожного з них. Таким чином, комбінація різних методів оплати та спільне використання двох варіантів оплати, які поєднують у собі стимули ефективності і контролю за витратами, могло б сприяти вирішенню цієї проблеми.
Аналіз різних реформ систем оплати стосовно лікарів свідчить про те, що необхідно послабити хибні стимули, характерні для двох варіантів оплати. Ця загальна дилема дістала назву "проблеми трансформації": "якими мають бути соціальні умови в сфері охорони здоров'я для того, щоб професійна поведінка лікарів на мікрорівні забезпечила контроль за витратами на макрорівні?". Існують, однак, відмінності у висхідній ситуації. Країни з відкритими системами, що передбачають оплату наданих послуг, вимушені в своїх реформах віддавати пріоритет забезпеченню ефективності на макрорівні. Але замість гого. щоб спільно використовувати перспективний і ретроспективний варіанти оплати на рівні лікарів з метою об'єднання завдань щодо забезпечення ефективності як на макро-, так і на мікрорівні, вони зм\ шепі стримувати витрати або встановлювати цілі, з тим щоб сфекіипнісгь на макрорівні забезпечувалася на колективному рівні. Такни сган справ визначається вихідною ситуацією: система оплати наданих послуг рідко забезпечує регулюючим органам достатню свободу дій щодо впровадження такої змішаної системи оплати. Єдине, що можливо це обмеження загальних витрат лікарів. Навпаки, країни, де вже діють закриті системи, які базуються або на ставці, або на по-особовій оплаті, вирішують проблеми щодо забезпечення ефективності на мікрорівні шляхом перехо
