| Країна | Коригування з урахуванням | Стеля на загальні витрати | Інші особливості | |
| складу випадків | особливостей лікарні | |||
| Хорватія | + | + (1999) | Система пунктів | |
| Естонія | + | + | Гонорари за послуги для деяких процедур | |
| Словаччина | + | - | - | |
| Словенія | + (при великих витратах) | + |
8.3.4. Оплата за надані стаціонарні послуги
Цей метод найчастіше використовується в приватному страхуванні. В рахунок залікування вноситься перелік наданих медичних послуг і варі ість кожної з них. Особливостями такого методу є адміні-страт пвна простота для платника й надавача, поліпшення доступу до послуг і задоволеності пацієнтів, високі інформаційні потреби. Він дає змоп страховим компаніям дістати чітке уявлення про те, що конкретно зроблено для лікування того чи іншого хворого. Недоліком цього меюду є ге, що стаціонари зацікавлені завищувати обсяги ліку-вально-діагностичних процедур, при цьому непропорційно оплачуються необов'язкові і нескладні та підвищуються показники госпіталізації, оскільки з'являється економічний стимул для збільшення цих показників, продовження термінів перебування в стаціонарі, посилення інтенспвност і лікувальних заходів і проведення дублюючих і непотрібних медичних процедур. Стимул виконувати більшу кількість процедур може, однак, несприятливо впливати на якість. Це так зване явище "невідповідного лікування", яке є результатом підвищеного попиту для надавача. підсиленого морально небезпечним поводженням пацієнта (моральний ризик). Стимул підвищувати ефективність з'являється, коли витрати лікарні перевищують норму компенсації, але він зникає, якщо норма перевищує витрати. Крім того, що це досить громіздкий засіб оплати з погляду управління, він поглиблює соціальну нерівність, а тому його застосування є необгрунтованим.
Цеп метод широко застосовувався в США внаслідок існування там численних систем медичного страхування, однак останнім часом він усе більше витісняється системою фінансування за принципом діагностичних груп. Подібний метод оплати через непередбачу-ваність витрат погребує наявності в страховій системі дуже великих запасів коштів. Так, у Японії, де використовується цей метод у епс-
темі соціального страхування, є тримісячний запас фінансових коштів. Крім того, потрібна жорстка система контролю.
8.3.5. Оплата за випадок лікування в лікарні
Система оплати за конкретного хворого базується на обліку кожного хворого. Існує два різновиди моделі такої системи оплати: фіксована оплата за кожного хворого незалежно від діагнозу та оплата за кожного хворого відповідно до шкали, орієнтованої на діагноз захворювання. У першому випадку лікар отримує за кожного пацієнта фіксовану суму незалежно від складності захворювання і необхідних ресурсів на лікування, яка може диференціюватися залежно від категорії спеціаліста, категорії лікарень або відділень. Перевагою цього методу є простота управління та доступність даних, недоліками - неврахування відмінностей у потребах медичної допомоги для кожного хворого, що може впливати на якість, велика кількість випадків, що призводить до марнотратства, відсутність зв'язку виділених ресурсів з вартістю послуг. Таку систему оплати найкраще застосовувати до надавачів, пацієнти яких мають подібні ступені складності захворювань.
Друга модель передбачає використання системи класифікації діагнозів. Найбільш відомим підходом до такої класифікації є система діагностично-споріднених або клініко-діагностичних груп (ОКО). В умовах цієї системи, яка базувалася на групах із спорідненими діагнозами, лікарня отримує заздалегідь визначену фіксовану суму, що розраховується виходячи з діагнозу пацієнта незалежно від розміру фактичних витрат. Цей метод являє собою нормування витрат на лікування схожих захворювань, об'єднаних у групу на основі однорідності клінічної картини у пацієнтів і приблизно однакової ресурсоємкості наданої допомоги. Розрахунки тарифів базуються на статистичному аналізі великого обсягу фактичних витрат на стаціонарне лікування. Кожне захворювання в рамках окремої групи має усереднені оцінки складності здійснених лікувально-діагностичних заходів, тривалості госпіталізації і, відповідно, середнього обсягу витрачених коштів.
Метою створення такого методу була розробка системи, в якій високопродуктивні лікарні отримували б більше коштів, ніж малопродуктивні, та спонукати лікарні ощадливо витрачати їх. У стаціонарі одиницею продуктивності може бути термін перебування з урахуванням того, що деякі випадки є складнішими за інші. Ступінь складності системи оплати за лікування конкретного хворого різний і здебільшого залежить від кількості категорій послуг, що надаються пацієнтам. Небажаним є випадок, коли класифікація таких послуг
зводиться до дати госпіталізації хворого чи до кількості ліжко-днів. Прикладом найскладнішого підходу є система діагоностично-спорід-ненпх груп, що була розроблена в рамках програми "Месіісаге" в США. У 1992 р. вона передбачала оплату за 485 категоріями послуг. В основу кожної категорії покладено критерії детальної класифікації, якими мають керуватися надавачі медичних послуг і які перевіряє фондотримач*. Спочатку використовувався ретроспективний варіант цієї системи, в якому був один фундаментальний недолік: лікарні не мали стимулу або мали незначний стимул для ефективної роботи. У 1983 р. Конгрес США прийняв закон, згідно з яким почав використовуватися перспективний варіант оплати системи РЯС у рамках американської програми МесПсаге, щоб уникнути неконтрольованого підвищення цін на стаціонарне лікування внаслідок появи стимулів до подовження перебування хворих у стаціонарі. Цей метод дає змогу за рахунок підвищення ефективності діяльності кращих стаціонарів, скорочення термінів лікування зменшити витрати на утримання неефективно діючих стаціонарів.
Піїнішє цю систему оплати почали застосовувати і в рамках програми "МесІісаісГ, потім - приватні страхові компанії і нині вона стала стандартною. Створення перспективного варіанта цієї системи вважається дуже важливим кроком у фінансуванні медичної допомоги в США, оскільки він вказує на важливість фінансового стимулу навіть у такій галузі, як охорона здоров'я. Така система накладає суворі обмеження на бюджет лікарні, а при перевищенні ліміту лікарня зазнає збитків. Це докорінно змінює підхід до компенсації витрат лікарням, і вони опинилися у становищі, яке економіст з питань медицини Уве Рейнхардт (Іі\уе КеіпЬагсії) назвав 'ТЖС-шоком".
Виплата, яку лікарня отримує за конкретний випадок, не залежить власне від вартості лікування випадку в лікарні. Кожна група має відносну питому вагу у масштабах країни, що відображає очікувані витрати стаціонарного лікування на пацієнта, віднесеного до такої групи, порівняно зі звичайним пацієнтом "Месіісаге". Для пристосування величини оплати і до профілю хворих може використовуватися така формула:
Р = К-1¥к-І + О, (8.1)
де /? - стандартний рівень оплати; \Ук- коефіцієнт складності для певної групи; /- коефіцієнт пристосування до регіону чи типу установи; О - додаткова оплата.
* Діагностично-релятивний метод компенсації був розроблений дослідниками в Єльському університеті у 1970-х рр Були визначені 83 головні категорії діагнозів, а вони поділялись далі залежно від хірургічного втручання та віку пацієнта 'Месіїсаге' підключилася до нової системи оплати у 1983 р
Прихильники цієї системи відшкодування вважають, що вона спонукає лікарні надавати більшу кількість медичних послуг на 1 дол. і що контроль за роботою лікарень з боку як державних організацій, так і лікарів є достатнім, щоб обмежити надмірні витрати. Проте критиків хвилює можливість погіршення якості медичних послуг. Топ факт, що більшість лікарень сьогодні є некомерційними, послаблює тривогу через великі витрати, однак з нього так само випливає факт обмеженості набору стимулів до підвищення ефективності навіть в умовах дії системи, яка сприяє успішному зменшенню витрат у комерційних лікарнях. Такий метод оплати створює потужні стимули уникати складних випадків у рамках кожної групи, що має як певні переваги, так і недоліки, але переваги добре розробленої системи оплати, пристосованої до профілю хворих перекривають її недоліки.
Дієвість стимулів залежить від таких чинників:
♦ захищеності лікарень від втрат. У США, наприклад, лікарні,
витрати яких перевищують дохід, можуть збанкрутувати, тут також
частіше міняється керівництво медичного закладу. В інших країнах,
таких, як, наприклад, Канада, банкрутство лікарні не загрожує;
♦ стандартної величини оплати для всіх випадків більшість
систем оплат, пристосованих до профілю хворих, не використову
ють стандартні оплати для невеликої кількості дуже дорогих випадків.
Вони називаються неординарними, оскільки їх вартість не входить у
стандартний розряд цін і за ці випадки лікарня отримує понаднор
мові виплати. Стимули діють найкраще тоді, коли кількість таких
випадків найменша;
♦ рівня стандартної оплати, що використовується для всіх
лікарень: якщо однаковий стандартний рівень використовується для
всіх лікарень, то стимули будуть діяти краще в лікарнях, в яких ліку
ються високовартісні випадки, і слабше там, де лікуються випадки,
що вимагають незначних витрат.
Під час розробки такої системи оплати дуже важливо зосередити увагу на результативному методі групування. Основним чинником при групуванні є кількість груп, якими можна оперувати; збіг клінічних діагнозів (групи мають бути однотипними з клінічного погляду, адже вони є важливим механізмом управління для лікарів та адміністрації); не надто велика різниця у вартості випадків однієї групи; базування на простих даних (як правило, це вік, стать, діагноз); запобігання можливості маніпулювання. Різні системи намагалися виконати ці завдання по-різному. В США керувалися логічною послідовністю визначення групи пацієнтів у формі дерева (рис. 8.2).
Якщо проводилися трансплантація певних органів або трахе-остомія, то такі хворі потрапляють в одну з відповідних груп неза-
|
Рис. 8.2. Загальна структура визначення діагностично- споріднених груп
лежно від діагнозу; решта хворих, у яких такі процедури не проводилися, входять в одну з 25 діагностичних категорій, як правило, на основі локалізації захворювання (наприклад система травлення) або етіології захворювання (наприклад, опіки чи важка травма); у межах основної діагностичної категорії захворювання поділяються на групи, які потребують або не потребують хірургічного втручання та інших складних процедур; послідовність хірургічних процедур залежить від того, до якої хірургічної групи належить захворювання; до медичної групи хворі потрапляють відповідно до основного діагнозу (іноді одне Гі те саме захворювання може належати до різних груп згідно з віком пацієнта (до 18 років і більше); хірургічні і медичні групи поділяються потім залежно від наявності супутніх захворювань або ускладнень відповідно до супутніх діагнозів.
Розробка методу групування складається з таких етапів.
Встановлення групи. Виділення кожного захворювання в окрему групу здійснюється на основі інформації з історії хвороби: основного діагнозу (тобто визначення основної проблеми, яка вимагає вирішення, та не більше від восьми супутніх діагнозів, що вказують на інші симптоми, які або спостерігаються підчас госпіталізації (супутні захворювання), або виникли під час перебування у лікарні (ускладнення). Стратегія лікування (необхідність оперативного чи медичного лікування) визначається наявністю або відсутністю не більше від шести процедур, що здійснюються під час перебування у лікарні. Такі параметри, як вік, стать і пункт направлення пацієнта після виписки з лікарні, наприклад додому або в іншу лікарню в системі прогнозо-
ваної оплати чи спеціалізовану лікарню з посиленим доглядом, також інколи використовуються для розрізнених пацієнтів, які можуть вимагати різних обсягів ресурсів.
Визначення стандартної оплати Логічно це можна зробити, поділивши минулорічний бюджет лікарні на кількість пролікованих пацієнтів, і визначити середню вартість лікування одного пацієнта. Зрозуміло, щоб визначити стандартну величину оплати, потрібні дані щодо тисяч пацієнтів.
Визначення коефіцієнта складності. Його можна обчислити, поділивши тривалість госпіталізації на середній термін перебування хворого в лікарні, можна також використовувати розрахунки інших фондотримачів або спеціально встановлені стандарти, наприклад такі, що застосовувалися в Томську (Російська Федерація).
Ми розглянули основні питання розробки системи оплати з урахуванням профілю хворих. Часто потрібно вирішувати й інші питання, скажімо, встановлювати єдиний чи різний стандартний розмір оплати длялікарень (альтернативно можна пристосувати стандартну величину оплати до географічного розташування лікарні). У США багато з них отримують спеціальну виплату для компенсації витрат, яких вони не можуть уникнути, або за додаткове лікування. Незважаючи на це стимули перспективної оплати зберігаються.
Використовуються такі змінні: стандартна величина оплати вища для лікарень, розміщених у великих містах; лікарні втих регіонах країни, де вартість праці вища, отримують вищу стандартну величину оплати; лікарні, що розміщені в ізольованих регіонах і є там єдиним стаціонарним медичним закладом, - найвищу стандартну оплату; лікарні, що забезпечують медико-санітарну допомогу непропорційній частині бідного населення, - додаткову виплату, яка обчислюється як відсоток від стандартної величини конкретної групи РЯС; базові університетські лікарні отримують додаткові виплати, які залежать від вартості їх навчальних програм і кількості лікарів-інтернів.
Неординарні випадки враховуються у величині £> /формула (8.1)/. Від виплат ОКО зберігаються 5-6% для доплат за випадки надзвичайно тривалого періоду госпіталізації або винятково високої вартості лікування. Наприклад, для групи ОЯС 175 (гастроентеральна кровотеча), де середній термін госпіталізації становить 3,9 дні, межею для неординарного випадку є 19 днів. Це означає, що за перебування в лікарні до 18 днів не виплачується більше, ніж передбачено для групи цієї категорії, а за дні, що перевищують цю межу, вводиться додаткова оплата. Вартісна межа для цієї групи становить 22 354 00 дол. Для ОКС 174 (гастроентеральна кровотеча з ускладненням), де се-
редній термін становить 6,2 дні. а межа для неординарного випадку -27 днів, вартісна межа дорівнює 2419100 дол. За додатковий день сума доплати розраховується за формулою (8.1) 0,5 (^/середній термін перебування хворого в лікарні для відповідної групи). У середньому відшкодовується близько 50% змінних витрат.
Даних, необхідних для функціонування системи, потрібно менше, ніж для її розробки. Для функціонування системи використовуються такі параметри.
Кодування діагнозів Переважно використовувалась Міжнародна класифікація захворювань (ІСР-9), яка поступово змінюється на десяту версію. У США застосовується конкретна версія цієї класифікації ІСВ-9 СМ. Майже всі країни мають свій національний стандарт для класифікації діагнозів, але незважаючи на тип системи кодування, що використовується, важливим залишається те, щоб люди, що здійснюють кодування, були послідовними у своїх діях. У противному разі лікарні можуть отримувати різний рівень фінансування за однакових пацієнтів.
Кодування процедур Таке кодування доцільне, хоча спричиняє появу багатьох проблем. Крім того, немає загальноприйнятної системи кодування процедур. У США використовується система кодування процедур, яка включена до ІСО-9 СМ, тоді як у Канаді - власна система класифікації. В інших країнах існує майже така сама кількість класифікацій, як і країн. Але послідовність у межах країни (чи, принаймні, регіону, де застосовується конкретний метод оплати), є важливішою, ніж використання класифікації сусідньої країни. Кодування процедур дає можливість оплачувати частіше хірургічне, ніж, наприклад, терапевтичне лікування.
У США для кодування процедур застосовують такий логічний взаємозв'язок.
Кіінічні дані с дуже кориснішії, але їх важко зібрати Система ОГСС в США. наприклад, використовує тривалість коми для диференціації черепно-мозкових травм. Так, теоретично вимірювання артеріального тиску було б корисним для оплати випадків гіпертонії, але вважається, що занадто велика кількість даних є надто дорогою для встановлення величини оплати.
Основні демографічні дані Такі дані, як вік, стать, легко зібрати і вони є дуже корисними, але здебільшого їх замало.
Як видно, в цьому переліку немає даних про використання ресурсів, таких як час, витрачений персоналом, витратні матеріали, медикаменти тощо. Оскільки суть оплати полягає у відокремленні оплати від витрат, платник регулярно не потребує цієї інформації для роботи системи. Проте такі дані необхідні для встановлення величн-
ни оплати вперше та для її переглядів у наступні кілька років. Для розробки системи потрібні дані про використання ресурсів на один випадок (фактичні дані, а не нормативи). Лікарня повинна мати сучасну інформаційну систему, відслідковувати постійно процес лікування, проводити медичне та фінансове управління випадками. У процесі роботи лікарні доходять висновку, що чим більше збирається щоденної інформації про випадки (термін перебування, вторинний та кінцевий діагнози, проведені процедури), тим легше управляти ними.
Протягом останніх десятиріч у США знизилися показники зайнятості лікарняних ліжок, швидко розвиваються амбулаторні служби і спостерігається постійне зменшення кількості лікарняних ліжок на 1 тис. населення. Однак така система не забезпечує зменшення показників госпіталізації і може призводити до неправильного трактування діагностичних критеріїв з метою підвищення ступеня важкості діагнозу (табл. 8. 14).
Таблиця 8 14
Оплата за випадок стаціонарного лікування (на основі клініко-діагностичних груп)
| Законодавчі | Висновки для | Умови для | ||
| рамки і | управління | досягнення | Переваги | Недоліки |
| механізми щодо | (для лікарні) | успіху | ||
| • Чіткого опису | Необхідні | • Висока якість | • Зацікавленість | • Ймовірність |
| системи опла- | • Якісна сис- | методу групу- | у збільшенні | маніпулювання |
| ти | тема інфор- | вання | кількості пролі- | (зацікавленість |
| • Відповідально- | мації про | • Автономія | кованих хво- | у віднесенні ви- |
| сті за випадки, | пацієнтів | управління | рих | падків до групи |
| коли витрати | • Постійний | лікарнею | • Орієнтація на | з більш висо- |
| перевищують | контроль за | • Можливість | скорочення | кими ставками |
| оплату | ЯКІСТЮ | контролю | термінів госпі- | відшкодування |
| • Медичне та | якості обслуго- | талізації | • Відсутність чіт- | |
| фінансове | вування з ви- | • Прагнення до | кого зв язку між | |
| управління | користанням | обмеження со- | витратами і кін- | |
| випадками | КЛІНІЧНИХ | бівартості ви- | цевими резуль- | |
| рекомендацій | падку стаціо- | татами | ||
| • Контроль за | нарного обслу- | |||
| ВІДПОВІДНІСТЮ | говування | |||
| госпіталізації | • Нагромаджен- | |||
| ня емпіричних | ||||
| даних | ||||
| • Спонукання ке- | ||||
| рівництва ліка- | ||||
| рень ПОСТІЙНО | ||||
| аналізувати і | ||||
| контролювати | ||||
| обслуговування |
Незважаючи на значні адміністративні витрати, управлінська інформація та облік витрат, необхідних для функціонування цієї системи оплати, створюють додаткові вигоди, крім фінансової компен-
сації. І хоча система ОКО не є досконалою, у СІЛА вона все ж таки довела свою ефективність щодо зменшення витрат, і найгірші побоювання її противників не справдилися, хоч вона й безпосередньо не вирішує багато інших проблем, що стоять перед сферою охорони здоров'я. Нині загалом використовуються дві моделі ОКО: американська, орієнтована на ціну послуги, яку започаткував Р.Феттер, та європейська, орієнтована на собівартість послуг.
У скандинавських країнах застосовується система діагностичних груп, подібна до використовуваної в США, яка включає діагностичні коди Міжнародної класифікації захворювань (ІСО-10) та скандинавську систему кодування медичних процедур. Норвегія, Швеція і Фінляндія перебувають на найбільш прогресивних позиціях, а Данія і Ісландія продовжують пошук оптимальної системи. Впровадження системи діагностичних груп у Норвегії пов'язане з реформами, спрямованими переважно на підвищення економічності, тоді як в інших країнах - на вдосконалення інформаційної бази для обрахунку собівартості і цін, раціоналізацію розподілу ресурсів, укладення контрактів на поставки стаціонарних послуг тощо.
У табл. 8.15 наведено узагальнені характеристики методу оплати за випадок лікування в деяких країнах Східної та Центральної Європи.
Таблиця 815
