Однією із стратегій реформування, що підвищують відповідальність і покращують діяльність надавачів медичних послуг, але при цьому залишають їх у державному секторі, є децентралізація. Основний аргумент на користь децентралізації полягає в тому, що централізована національна система не може забезпечувати ефективний нагляд за наданням послуг охорони здоров'я на місцевому рівні, при цьому очікування від децентралізації, яка сприяє більшій відповідності місцевим умовам і преференціям, потрібно розглядати залежно від того, які технічні і адміністративні можливості існують на місцях і як вони можуть бути вдосконалені.
Отже, децентралізація включає об'єднання стимулів і управлінських реформ, при цьому результати політичних змін залежатимуть від особливостей їх впровадження. При цьому функції централізованого управління змінюються: контрольні - на дорадчі, навчальні - на командні, що вимагає регулювання та стимулювання, щоб спонукати місцевих політиків до підтримки національних цілей. Наприклад, грошові трансферти до підпорядкованих уряду регіональних рівнів можуть бути пристосовані для досягнення національних завдань у таких умовах. Моніторинг діяльності стає особливо важливим, оскільки в противному разі ефект нововведень залишиться непомітним.
Інше управлінське втручання включає реструктуризацію державних надавачів послуг з охорони здоров'я шляхом реформ, суттю яких є автономізація і корпоратизація. Раніше нами розглядалися декілька структурних рис державного сектора, що зумовлюють незадовільну діяльність закладів охорони здоров'я та які необхідно покращувати, створюючи нові організації, що запроваджують певні аспекти управління приватного сектора. Такі нові організації отримали назву "квазідержавних", чи "державних, корпорацій", при цьому незначні зміни в їх структурі часто характеризуються такою стратегією, як "автономізація", а більш значні - як "корпоратизація". У таких реформах управлінцям надається більше влади і створюються відповідні нові управлінські структури (наприклад рада директорів, наглядова рада тощо), які безпосередньо не підпорядковані міністерству охорони здоров'я. У цьому разі організація отримує частково чи повністю додаткові фінансові та управлінські повноваження, її фінансування може здійснюватися новими методами, які базуються на результатах діяльності, а Ради створюють певні стимули як для організацій, так і для їх керівників та працівників.
У сучасній охороні здоров'я розрізняють 4 основні моделі лікувального закладу: бюджетний, автономний, корпоративний і приватний (Хардінг і П.Крекер (Наголп§ & РгеКег), 1998, рис. 6.1).
Однак успішна реструктуризація лікарень потребує професійних управлінських кадрів, які наділені достатньою владою та належним чином винагороджуються, що, у свою чергу, вимагатиме створення відповідної системи їх підготовки та заохочення адекватної діяльності професійних асоціацій (тільки деякі країни Центральної і Східної Європи, наприклад Угорщина, почали це робити).
Міжнародний досвід свідчить, що поведінка лікарень змінюється в позитивний бік тільки за умови узгодженого реформування як зовнішнього середовища, так і організаційної структури лікарень або всієї їх мережі. Лікарні не намагаються підвищувати результативність своєї діяльності у разі відсутності стимулів, вироблених у зовнішньому середовищі. Однак навіть за наявності добре структурованого зовнішнього середовища організаційна структура лікарень може визначати спрямованість змін у їх поведінці і обмежувати масштаб цих змін. Таким чином, узгоджена взаємодія між зовнішнім середовищем і організаційною структурою лікарень- неодмінна передумова успішних заходів щодо підвищення їх результативності (рис. 6.2).
|
Б - бюджетний А - автономний К - корпоративний П - приватний
Рис. 6.1. Моделі організації закладів охорони здоров'я
|
Рис. 6.2. Чинники, що визначають поведінку лікарень
Зовнішнє середовище лікарень можна теоретично представити як сукупність чотирьох функціональних взаємозв'язків, що породжують чотири типи стимулів, які впливають на якісні показники роботи лікарень. Йдеться про колективні закупівлі, закупівлі, які стимулюються ринком, нагляд і керівництво. По-перше, відносини лікарні з покупцями (закупівлі, які стимулюються страховими полі-сами) зумовлюють вплив платіжних механізмів і конкуренції на лікарню з боку організованих колективних покупців.
Зв'язок між роботою лікарень і різними механізмами оплати постачальників вважається ключовим стимулом для поліпшення якісних показників роботи лікарень. По-друге, відносини між лікарнями і споживачами (закупівля, яка стимулюється ринком) зумовлюють силу конкурентного тиску на лікарню з боку неорганізованих індивідуальних споживачів. По-третє, відносини між лікарнею і урядом (нагляд) ставлять лікарню в залежність від встановлених урядом правил і розпоряджень. Нарешті, відносини між лікарнею і її власником визначають розподіл повноважень щодо прийняття рішень і прав на отримання прибутку. Під залишковими правами розуміються повноваження з прийняття рішень за використанням активів, які в законодавчому порядку або за договором не передані іншій стороні. Під залишковим прибутком розуміють дохід від активів чи від підприємницької діяльності, який залишається після виконання всіх договірних зобов'язань. Ці чотири функціональні взаємозв'язки не обов'язково корелюють з чотирма видами організацій. Залежно від організаційної структури системи охорони здоров'я одна організація може поєднувати кілька функцій.
Організаційна структура лікарень пов'язує між собою стимули, наявні у зовнішньому середовищі. Ключовими аспектами або внутрішніми мотивами організаційної структури ринкових реформ є: самостійність чи право прийняття рішень, ринкова структура чи присутність на ринку, фінансова відповідальність чи статус претендента на залишок, підзвітність та соціальні функції (рис. 6.2). З погляду цих п'яти аспектів кожна організація охорони здоров'я може бути охарактеризована за своїм місцезнаходженням у межах континууму, який з'єднує два полюси - державне управління, власність та ринок (табл. 6.2).
Під самостійністю розуміють рівень повноважень адміністрації лікарень щодо прийняття управлінських рішень. У випадку лікарень це означає, що основні
повноваження включають контроль над структурою і кількістю вкладених ресурсів (працею, капіталом тощо), визначенням сфери діяльності (цінами, обсягом і поєднанням медичних послуг, тобто виробленими продуктами), а також над процесом управління (фінансами, стратегічним управлінням та управлінням клінічними і неклінічними аспектами діяльності тощо).
Із присутністю на ринку пов'язані певні ризики стосовно фінансової і професійної діяльністі лікарень. Вважається, що присутність на ринку дисциплінує лікарню, оскільки ринок заохочує діяльність ефективних організацій та їх працівників і навпаки. Організаційна реформа може бути охарактеризована згідно з тим, якою мірою лікарні піддаються дії ринкових законів. На ринку продукції ринкові механізми визначаються часткою доходів лікарень від оплати користувачів: чим більша частка доходів, які отримуються шляхом зборів з користувачів, тим сильніші фінансові стимули, які заохочують лікарню залучати хворих.
Таблиця 6.2
Основні характеристики організаційних моделей лікарень та їх ключові організаційні стимули
Статус організації як претендента на залишок щодо доходів відображає міру її фінансової відповідальності: можливість утримати заощадження і відповідальність за грошові витрати (борги). Стосовно лікарень, що підпорядковуються органам державного та місцевого самоврядування і фінансуються методом постатейного бюджету, претендентом на залишок часто є державна скарбниця: якщо лікарня отримує додаткові доходи, відкладає гроші чи не має можливості використати виділені їй бюджетні фонди, у неї відбирають кошти і перерозподіляють їх у рамках бюджету охорони здоров'я. Разом з тим через державний бюджет скарбниця має можливість допомогти лікарні в разі перевитрати коштів. Статус претендента на залишок визначається угодами щодо використання резервних фондів, боргами та природою механізмів оплати надавачів.
З розширенням самостійності постачальників медичних послуг можливість
органів державного управління забезпечувати пряму підзвітність знизу вгору зменшується. Виникає необхідність у запровадженні механізмів, що забезпечують непряму підзвітність; їх функцію виконують угоди та інструкції у поєднанні з послідовним моніторингом і заходами із правозастосування. У такій ситуації радикально змінюються функції і роль покупців - органів державної влади і місцевого самоврядування та деяких принципово нових, регулюючих учасників ринку.
Організаційну структуру медичної організації характеризує також те, наскільки соціальні функції лікарні (наприклад допомога матеріально залежним людям) є такими, що виконуються, незалежно від того, що вони прямо не обумовлені в угоді. Очевидно, що стратегічні заходи щодо зміни організаційної структури не будуть успішними без розвитку додаткової наглядової функції і без додаткових реформ із фінансування охорони здоров'я (включаючи субсидії для бідних верств населення).
За останні 10 років унаслідок реформ у країнах з перехідною економікою зовнішнє середовище і її основний переважаючий учасник - міністерство охорони здоров'я - зазнали радикальних змін. На це вказує організаційне розмежування трьох зовнішніх функцій -нагляду, закупівель і управління, що відбулося завдяки створенню фондів соціального страхування і децентралізації власності на лікарні. Впровадження соціального страхування означало, що функції розміщення бюджетних коштів і закупівель мають перейти від органів державної влади (міністерство охорони здоров'я) до нових квазідержав-них організацій. Децентралізація характеризується розмежуванням функцій нагляду і управління, а це означає, що центральний орган виконавчої влади передає свої права власності на лікарняні потужності органам місцевого самоврядування. У системі охорони здоров'я почали діяти нові організації, навколо лікарень склалося плюралістичне середовище, і отже, виникла нова сукупність зовнішніх стимулів.
Стосовно лікарень упровадження соціального страхування супроводжується такими ключовими перетвореннями, як упровадження методів оплати, що базуються на оцінці результативності роботи і укладанні договорів з надавачами медичних послуг. Більшість країн або ввели методи оплати, які повністю або частково пов'язують доходи лікарень з певними показниками результативності їх роботи, або проводять їх апробацію. Очікується, що лікарні відреагують на впровадження нового методу оплати, скоротивши інфраструктуру своїх фізичних і людських ресурсів.
Інша ключова зміна полягає в переході прав власності на лікарні загального профілю від органів державного управління до органів місцевого самоврядування. Внаслідок такого переходу прав власності лікарні стали відігравати істотну роль на місцевому політичному рівні. Очікувалось, що органи місцевого самоврядування будуть більш чутливими до потреб населення, ніж Міністерство охорони здоров'я та стимуюватимуть лікарні до більшої відповідності суспільним потребам. Такі перетворення базуються на припущеннях, що завдяки місцевому виборчому процесу громадськість зможе донести до місцевої влади свої погляди щодо різних аспектів роботи лікарень. Право виборців призначати і звільняти вибраних чиновників -основна умова, яка забезпечує підзвітність місцевого уряду. І навпаки, лікарні повинні звітувати перед органами місцевого самоврядування, щоб довести відповідність їх суспільним очікуванням.
Введення соціального страхування і децентралізація виявилися відображенням
характерних для перехідного періоду ідеалів децентралізації влади і дезінтеграції монолітного державного управління, одним із утілень якого було Міністерство охорони здоров'я. Відхід від попереднього командно-адміністративного підходу вимагає радикальної організаційної перебудови і визначення нових ролей для її учасників. Міністерство, нові організації соціального страхування мають накопичити досвід з таких питань, як укладання договорів, моніторинг діяльності закладів, визначення стратегії і регулювання системи загалом.
Загальновідомо, що організаційна структура належить до факторів, які визначають поведінку лікарень. У наукових дослідженнях, в яких вивчалося це питання, основна увага приділяється впливу стимулів, джерелом яких є зовнішнє середовище. Особливо активно досліджуються механізми оплати надавачів медичних послуг і конкурентні стимули. Однак одностороння орієнтація на вивчення зовнішніх стимулів передбачає, що поведінка лікарень є результатом адаптації до зовнішніх факторів. За такого підходу не враховується, що організаційна структура лікарень може пом'якшити будь-який тиск, джерело якого перебуває за межами лікарні, тобто зміни зовнішнього середовища стимулюють лікарні до адаптації своєї поведінки.
Організаційна структура лікарень за всіма п'ятьма ключовими елементами останнім часом дещо змінилася. Разом з тим сьогоднішня організаційна структура не може бути охарактеризована в точних термінах, перетворення за вказаними п'ятьма елементами відбуваються непослідовно. Непослідовний характер механізмів стимулювання не сприяє реальному підвищенню результативності роботи лікарень. Хоча повноваження лікарень щодо прийняття рішень загалом розширилися, на практиці можливості керівників лікарень вирішувати питання самостійно обмежуються додатковими регулюючими заходами чи політичним тиском. Лікарні продовжують здійснювати нефінансовані соціальні функції. Разом з тим суттєві зміни відбулися за такими параметрами, як право претендента на залишок, присутність на ринку і структура підзвітності. Державна скарбниця -принаймні в умовах нових методів оплати - перестала претендувати на зекономлені кошти, невитрачені асигнування і прибутки. Практика неофіційної оплати з її викривленими стимулами значно підвищила рівень присутності на ринку послуг лікарень.
Найбільш сталою характеристикою нинішньої організаційної структури лікарень є відсутність дієвих механізмів підзвітності. Більшість країн не ввели прямої підзвітності за ієрархічним принципом або шляхом детально розроблених угод і контрактів. Перетворення зовнішнього середовища призвели до того, що Міністерство охорони здоров'я втратило деякі зі своїх прав з прийняття рішень, у тому числі із здійснення прямого нагляду і контролю. Нові організації, до яких перейшли ці права, не зуміли розробити необхідну законодавчу нормативну базу для забезпечення підзвітності.
Зовнішнє середовище, що змінилося, стимулює лікарні до адаптації своєї поведінки. Очікувалось, що скорочення реальних бюджетів і нові методи оплати надавачів будуть сприяти підвищенню економічності, а децентралізація керівництва - більшій чутливості до потреб громадськості і очікувань споживачів. Однак організаційна структура лікарень, як виявилося, не відповідає зовнішньому середовищу; тим самим стимули до змін поведінки послаблюються, а між різними стимулами виникають суперечності.
Взаємна невідповідність зовнішнього середовища і внутрішніх стимулів проявляється в трьох формах.
По-перше, внаслідок децентралізації структура управління істотно втратила ясність. У системах, які фінансуються з фондів соціального страхування, сенс належності лікарень органам місцевого самоврядування залишився не зовсім зрозумілим. З погляду фінансування лікарень вони відігравали незначну роль, оскільки їх поточні витрати покривалися з доходів соціального страхування, а основним джерелом капіталовкладень був централізований бюджет, тоді як бюджет місцевого уряду відповідав лише за дуже невелику частину коштів. Не маючи серйозної фінансової відповідальності, місцеві уряди мають обмежений вплив на стратегічний розвиток лікарень.
Ще одна проблема, зумовлена належністю лікарень органам місцевого самоврядування, пов'язана з їх юридичним статусом. Коли були впроваджені організації соціального страхування і їм було запропоновано укладати контракти з лікарнями, останнім потрібно було надати юридичну самостійність і тим самим дати можливість укладати обов'язкові для виконання контракти і функціонувати на правах юридично визнаних партнерів. На початку перехідного періоду лікарні не мали такої самостійності, оскільки залишалися бюджетними підрозділами Міністерства охорони здоров'я. Проблема сенсу і обов'язковості контрактів між двома державними організаціями дає підстави для серйозного перегляду організаційної форми і адміністративної структури лікарень. Лише небагато країн приділили увагу цій проблемі; майже ніде не були розроблені нові закони, спрямовані
на вдосконалення управління лікарнями. Замість цього були зроблені спроби вирішити цю проблему з допомогою вже існуючих законів, розроблених для управління некомерційними організаціями і компаніям, які перебувають у власності держави. У результаті лікарні були перетворені в позабюджетні фонди, некомерційні організації і державні підприємства безвідносно до того, наскільки ці форми і діючі для них правила придатні для галузі охорони здоров'я.
Другий прояв взаємної невідповідності зовнішніх стимулів та організаційної структури - дисбаланс між стимулами і повноваженнями щодо прийняття управлінських рішень. Повноваження приймати рішення не були передані тому організаційному рівню, який міг би виграти від зміни поведінки; лікарні мали стимули до зміни поведінки, але у них не було необхідних для цього механізмів. Очікування підвищення економічної і технічної ефективності в діяльності лікарень базувались на припущенні, що лікарні відреагують на нові методи оплати скороченням надмірної інфраструктури (фізичної і людської). Такі два типи вкладень особливо важливі з погляду економії коштів і технічної ефективності. Витрати на персонал становлять понад 60% всіх витрат на охорону здоров'я в постсоціалістичних країнах, а основна частина постійних витрат визначаються фізичною інфраструктурою. Оскільки лікарні не мають повноважень приймати рішення стосовно неї і обмежені в прийнятті рішень щодо людських ресурсів, важко очікувати, що зменшення їх внеску могло супроводжуватися збереженням досягнутого рівня результативності роботи.
На противагу лікарням органи місцевого самоврядування можуть приймати рішення щодо фізичних активів, однак у них немає стимулів до ефективного
управління чи їх продажу. З погляду місцевого електорату закриття лікарні виглядає як втрата суспільних активів і нездатність місцевої виконавчої влади виконувати свої зобов'язання. У результаті попередні моделі вкладень зберігаються, незважаючи на зміни в зовнішніх структурах і більший фінансовий тиск.
Нарешті, лікарні нічим не ризикують навіть у тому разі, якщо вони ніяк не коригують свою поведінку і не підвищують результативність роботи. Відсутність впливу ринкових стимулів і недостатній розвиток механізмів підзвітності створюють таке середовище, в якому неадекватна поведінка лікарні і недостатньо висока результативність її роботи ніяк не караються. Готовність уряду виручити збиткову лікарню, відсутність моніторингу фінансових та інших показників результативності, необхідності звітувати та загрози закриття дають змогу лікарні працювати по-старому. За прийнятні показники результативності лікарні винагороджуються, отримуючи можливість використовувати зекономлені кошти, однак вони ніяк не наказуються за не досить гнучку поведінку. В результаті поліпшення функціонування лікарні цілком залежить від енергії і підприємливості її керівництва.
Таким чином, через відсутність взаємної відповідності між зовнішнім середовищем і організаційною структурою лікарень не відбуваються очікувані зміни в поведінці. Зокрема, лікарні все ще не можуть самостійно вирішувати питання, пов'язані із ключовими вкладеннями, що помітно перешкоджає зменшенню їх ресурсоємності. Бюджети, що заохочують необережну поведінку, знижують стимули до підвищення економічності, тоді як слабкі структури підзвітності не в змозі впливати на фінансову і професійну поведінку лікарень.
Через те, що результативність не досягла очікуваного рівня, деякі країни повернулися (або розглядають повернення) до старих методів надання і фінансування стаціонарних послуг. Стосовно реформ, які відбулися, існує альтернатива: переглянути організаційну структуру лікарень з метою посилення стимулів, які заохочують економію коштів і якість обслуговування та становлять єдине ціле із уже впровадженими зовнішніми стимулами. Це означає розв'язання протиріч між стимулами і правом приймати рішення; запровадження жорстких бюджетів та нових механізмів підзвітності шляхом ефективнішого використання контрактів, підтримки якості і моніторингу результативності роботи.
При цьому необхідні: чітко визначена майбутня роль органів місцевого самоврядування як власників; завершення переходу до моделі закупівель медичних послуг; реорганізація Міністерства охорони здоров'я таким чином, щоб його основною функцією став нагляд.
Такі заходи - неодмінна умова успіху реформ охорони здоров'я в країнах з перехідною економікою, де спостерігається надвиробництво в державному секторі охорони здоров'я, швидке зростання кількості приватних надавачів, незбалансований розвиток приватного і державного секторів, недостатнє регулювання, невизначеність щодо власності і належних прав, розвиток нових організаційних форм тощо.
Щодо інших стратегічних напрямів удосконалення внутрішньої організації закладів охорони здоров'я останнім часом застосовується така специфічна управлінська стратегія, як контрактні відносини з організаціями приватного сектора для надання певних послуг державному, як, наприклад, забезпечення харчуванням, утримання будівель, прання, здійснення певних лабораторних тестів, догляд за хворими тощо. Це стимулює партнерські стосунки між ними. Перевагою таких зовнішніх контрактів є економія від масштабів виробництва окремих послуг (наприклад, прання), чого окремо взятій лікарні важко досягти. Щоб працювати в умовах договірних відносин успішно, лікарня має бути здатною укладати контракти, оцінювати запропоновані ціни, відбирати контракти і здійснювати моніторинг їх виконання.
Стосовно загальної діяльності галузі охорони здоров'я управлінські втручання на мікрорівні загалом не забезпечують справедливого доступу до медичних послуг, розподільчої ефективності та захисту від фінансового ризику громадян; натомість вони зосереджуються на технічній ефективності і покращанні якості медичних послуг, оскільки те, що організації виробляють, наперед визначене їх зовнішніми стимулами, тоді як управлінські зміни є за своєю суттю внутрішньою справою.
Реструктуризацію в кожному конкретному випадку необхідно розглядати залежно від таких змінних чинників, як рівень корупції і неефективності на місцевому рівні та ймовірності політичного схвалення структурної перебудови галузі охорони здоров'я, що приведе до реальних організаційних удосконалень, ефективності методів оплати і регулювання щодо створення стимулів і контролю.
Найбільш радикальні реструктуризуючі стратегії включають приватизацію та більше покладання на ринок, що залежить від конкуренції, досвідченості покупця та цілей його перебудови (справедливість доступу до послуг охорони здоров'я передбачає менше використання ринкових механізмів, тоді як задоволеність споживача -більше). Організаційні зміни можуть мати значний вплив на справедливість стосовно доступу до медичних послуг.
Організаційний механізм державного управління є важливою змінною всіх механізмів державного управління. Він безпосередньо впливає через державне виробництво і регулювання на діяльність системи охорони здоров'я та через інші механізми державного управління, а саме фінансування (наприклад запровадження соціального медичного страхування), механізм розміщення (контрактування), оплату постачальників охорони здоров'я (нові фінансові стимули), соціальний маркетинг (забезпечення інформацією і просвіта споживачів). Запровадження макроорганізаційного механізму державного управління, зокрема через поєднання постачальників охорони здоров'я і ринкових механізмів, є системними змінами, що визначають діяльність галузі. Але на цю діяльність впливає і мікроорганізація поведінка окремих постачальників. Необхідно також наголосити на тому, що зазначені три групи управлінських стратегій мають працювати разом. Втручання в макроорганізацію можуть мати характер прямої дії. Стимулюючі зміни децентралізації чи контрактування не змінять результатів діяльності, якщо не будуть супроводжуватися змінами на управлінському рівні закладів. Крім того, організаційні зміни часто вимагають використання інших механізмів державного управління, а саме фінансування, оплати і регулювання.
