146. Правильный ответ — В [ гл. 18 II А]
Если клинические проявления позволяют заподозрить инсулиному, наиболее простым способом подтверждения диагноза будет тест с голоданием. Практически у всех больных симптоматика возникает через 72 ч голодания. Необычно высокая концентрация инсулина в сочетании с гипогликемией (соотношение инсулин/глюкоза более 0,25) подтверждает диагноз инсулиномы. В сомнительных случаях исследуют содержание проинсулина и выполняют провокационные тесты. Ангиографию и селективное исследование проб крови из ветвей воротной вены используют для определения локализации опухоли в период предоперационной подготовки.
147. Правильный ответ — Д
Абсолютных методов предсказания успешного заживления ампутационной культи в настоящее время нет. Как регистрация пульса в икроножной области, так и показатели чрескожного определения рО2 более 40 мм рт.ст. хотя и указывают на большую вероятность заживления, но не гарантируют полного успеха операции. Сохранение чувствительности на стопе и отсутствие гангрены выше лодыжки также не имеют абсолютного прогностического значения. При отсутствии явной ишемии в средней части голени ампутация ноги ниже колена завершается заживлением приблизительно в 80% случаев.
148. Правильный ответ — В [ гл. 19 II А]
Заболевание 4-летней девочки может быть грыжей головного мозга, интраназальным дермоидом, папилломой преддверия носа или полипом носа. При подобных поражениях у детей перед выполнением биопсии следует всегда исключить энцефалоцеле, для чего необходимо понаблюдать за ребёнком во время плача; при энцефалоцеле образование будет увеличиваться в размере. При обнаружении двухсторонних полипов у детей такого возраста следует заподозрить кистозный фиброз.
149. Правильный ответ — Б [ гл. 19 III Б]
Аллергические полипы обычно бывают двухсторонними. В типичных случаях они ассоциированы с генерализованным аллергическим ринитом и астмой и могут составлять часть клинической триады, включающей также гиперчувствительность к аспирину. Носовые кровотечения возникают редко. Кровотечения более присущи злокачественным и инвазивным доброкачественным поражениям (например, инвертным папилломам).
150. Правильный ответ — Д [ гл. 19 III З 3]
У больного торус верхней челюсти или нёба — большое, медленно растущее костное образование, не имеющее особого клинического значения. Ни в биопсии, ни в последующем наблюдении нет необходимости. Торус удаляют, если он нарушает зубной ряд.
151. Правильный ответ — Б [ гл. 11 III В]
При химическом ожоге рта, глотки и пищевода первоначальное обследование должно включать ФЭГДС. Лечение больного зависит от клинического состояния. Через 2 нед после ожога больному повторно проводят ФЭГДС.
152. Правильный ответ — Б
У больного клинические признаки поражения головного мозга. Учитывая обширную травму, необходимо исключить повреждения других органов. Необходимы обеспечение адекватного дыхания, купирование отёка мозга, рентгенография органов грудной клетки и позвоночника, а также обследование брюшной полости методом шарящего катетера. После определения распространённости травмы проводят хирургическое лечение.
153. Правильный ответ — Г [ гл. 2 I В]
Наиболее эффективный способ предупреждения инфицирования загрязнённой раны — первичная хирургическая обработка раны. При проникающем ранении показана профилактика столбняка (если предыдущая иммунизация не подтверждена документально). Профилактическое введение антибиотиков может уменьшить риск раневой инфекции. Кожные лоскуты используют для укрывания больших открытых ран в стадии грануляции.
154. Правильный ответ — Д [ гл. 19 III И 3]
В задаче описаны узелки голосовых связок, возникающие от их перенапряжения. Лучший метод лечения — голосовая терапия. Показания к операции возникают редко. Риска малигнизации нет, поэтому биопсия не нужна.
155. Правильный ответ — А [ гл. 19 IV Б]
Всем больным с обструкцией дыхательных путей, удушьем во время сна или отставанием в физическом развитии вследствие аденотонзиллярной гипертрофии выполняют тонзиллэктомию и аденоидэктомию. Рецидивирующий тонзиллит — типичное показание к удалению миндалин. Хронический серозный средний отит обычно обусловлен гипертрофией аденоидов и проходит после аденоидэктомии. Большинство авторов рекомендует тонзиллэктомию после лечения перитонзиллярного абсцесса, хотя абсцесс и не считают абсолютным показанием. Только храпение не относят к показаниям к аденоидэктомии и тонзиллэктомии, но во многих случаях храп обусловлен удушьем во сне. Поэтому больным, предъявляющим основные жалобы на храпение во сне, необходимо полностью обследовать верхние дыхательные пути.
156. Правильный ответ — Д [ гл. 8 IV]
В задаче описана клиника окклюзии бедренной артерии при незначительной степени нарушения кровотока. Поэтому первоначальным лечением будет контроль за факторами риска, в т.ч. нормализация АД, отказ от курения и похудание. Больного необходимо обучить упражнениям, направленным на улучшение коллатерального кровотока в поражённой конечности.
157. Правильный ответ — Д [ гл. 1 II А, Б]
В организме общее содержание углеводов составляет менее 300 г, что позволяет получить лишь 1000 ккал энергии. Поэтому истощение запасов углеводов наступает в течение первых суток голодания. Запасы белков, содержащих 4 ккал/г, наименее доступны в качестве источника энергии (за исключением случаев длительного голодания). Запасы белков представлены протеинами мышц, циркулирующими белками, внутриклеточными ферментами и структурными белками. Все они на ранних стадиях голодания не используются. У взрослого здорового человека жиры составляют приблизительно 20–25% массы тела. Жиры содержат 9 ккал/г.
158. Правильный ответ — Б [ гл. 13 II З, гл. 14 XVII]
Поскольку у больного нет признаков странгуляционной кишечной непроходимости, можно без особого риска отложить операцию до коррекции гипокалиемии. Наблюдение больного в динамике не предупреждает осложнений. Самое частое осложнение — перфорация кишки с развитием перитонита.
159. Правильный ответ — Г [ гл. 20 IV]
К двум наиболее частым проявлениям рака носоглотки относят увеличение задних лимфатических узлов шеи и односторонний серозный средний отит, менее характерный для других злокачественных новообразований. Кроме того, их обычно выявляют в старшей возрастной группе. Лимфома ХЏджкена вызывает серозный средний отит редко, лишь при вовлечении кольца фон Вальдейера-Пирогова, что обуславливает нарушение функции евстахиевой трубы.
160. Правильный ответ — Б [ гл. 20 VI]
Единственный наиболее важный фактор, влияющий на прогноз при раке ротоглотки, — метастазы в лимфатические узлы. 5-летняя выживаемость у больных в стадии N0 равна 75%, но при стадии N1 она уменьшается до 25%. Вовлечение нижней челюсти и снижение массы тела также ухудшают прогноз, но не в такой мере, как поражение лимфатических узлов.
161. Правильный ответ — Г [ гл. 20 VI]
Отдалённые метастазы — единственный значимый фактор, исключающий радикальное лечение первичной опухоли. Все остальные находки — легко удаляемые последствия местного распространения первичной опухоли. Радикальная операция на шее обычно включает удаление щитовидной железы, поэтому её поражение не влияет на тактику хирурга.
162. Правильный ответ — В [ гл. 20 VI]
Избирательное иссечение тканей шеи проводят лишь в стадии N0. Фасциально-футлярная шейная лимфаденэктомия показана только при поражениях N0 и N1. Отсутствие поражённых лимфатических узлов на противоположной стороне шеи обусловлено незначительным контралатеральным оттоком лимфы при раке гортани. Поэтому больному показана шейная лимфаденэктомия на стороне поражения. Эффект от лучевой терапии гораздо меньше у больных, имеющих лимфатические узлы больше 3 см в диаметре.
163. Правильный ответ — Г [ гл. 20 VIII]
Осиплость голоса — типичное проявление рака гортани. При этой опухоли редко возникают боли, за исключением запущенных случаев. Одышка, аспирация и дисфагия — симптомы распространённого рака гортани.
164. Правильный ответ — Г [ гл. 20 VIII]
Любую карциному голосовой связки, приведшую к неподвижности связки или половины гортани, относят как минимум к стадии Т3. Массивное вовлечение окружающих мягких тканей "переведёт" опухоль в стадию Т4. Наличие единичного гомолатерального лимфатического узла больше 3, но меньше 6 см в диаметре, классифицируют как N2а. Множественные мелкие шейные лимфатические узлы на стороне поражения также классифицируют как N2а, а увеличение лимфатических узлов на противоположной стороне — как N3.
165. Правильный ответ — А [ гл. 20 VIII]
Частичная ларингэктомия не будет адекватной при большинстве опухолей стадии Т3, при таких поражениях необходима тотальная ларингэктомия. Лучевую терапию применяют после операции как часть комбинированного лечения. Химиотерапию назначают неоперабельным больным.
166. Правильный ответ — Б [ гл. 24 II]
Кератоакантома — доброкачественное поражение с быстрым ростом. Поэтому больные быстро обращаются к врачу. Образование иссекают с гистологическим исследованием ткани. Другие перечисленные заболевания прогрессируют достаточно медленно.
167. Правильный ответ — Б [ гл. 22 III В 6 б (2) (б)]
Наиболее частое осложнение после спленэктомии — ателектаз лёгкого. У больного повышается температура тела, ослаблено дыхание на стороне поражения. Диагноз подтверждают рентгенологически. Кровотечения после спленэктомии (при тщательном выполнении операции) очень редки. Поддиафрагмальные абсцессы поражают 5–8% больных на поздних сроках. Повреждение прилегающих органов возникает редко (при лигировании коротких сосудов желудка).
168. Правильный ответ — А [ гл. 3 II В]
У больных со стабильной стенокардией риск послеоперационных кардиологических осложнений не выше, чем у больных без стенокардии. Кардиологические больные в послеоперационном периоде должны принимать те же препараты, что и до операции.
169. Правильный ответ — В [ гл. 25 IV Д 2]
Аспирация (аспирационная биопсия) содержимого какого-либо пальпируемого образования молочной железы — часть первоначального обследования. Аспирацию считают успешной, если после неё образование полностью исчезает, жидкость не имеет примеси крови, цитология не вызывает подозрений, а образование не рецидивирует в течение 2 мес. В этом случае биопсию не проводят. При иных результатах аспирации показана эксцизионная биопсия.
170. Правильный ответ — Д [ гл. 13 II Б]
Если для лечения осложнений болезни КрЏна необходима операция, выполняют минимальную по объёму резекцию. При обструктивном поражении следует удалить лишь короткий участок кишки. Поэтому для разрешения описанной непроходимости следует удалить лишь дистальную часть подвздошной и слепую кишку. Необходимости в радикальной операции нет; она не снижает риск рецидивов и может привести к синдрому короткой кишки (если с течением времени придётся выполнить несколько подобных резекций). В дополнительном удалении лимфатических узлов (как при онкологических операциях) нет необходимости. Обходные анастомозы без резекции кишечника следует выполнять в безвыходных ситуациях. Пластика стриктур иногда помогает, но лишь при небольших участках сужения тонкой кишки.
171. Правильный ответ — Г [ гл. 13 II Б]
Вторая неделя после операции — обычное время развития осложнений, включающих расхождение абдоминальной раны, несостоятельность кишечных анастомозов, нагноение поверхностных ран и внутрибрюшные абсцессы. Синдром слепой кишечной петли возникает редко. Его основные проявления — боль и диарея, но не лихорадка и боли в правой подвздошной области. При пиелонефрите возникают боли в боковых отделах живота и в пояснице. Болезнь КрЏна не рецидивирует сразу же после операции; её клиника не соответствует условиям задачи (за исключением осложнённых случаев). Псевдомембранозный энтероколит вызывает сопровождаемую рвотой болезненность над поперечноободочной, иногда — над нисходящей ободочной кишкой. Поэтому наиболее вероятный диагноз — интраабдоминальный абсцесс.
172. Правильный ответ — В [ гл. 13 II Б]
Прогноз при болезни КрЏна, требующей хирургического лечения, плохой. Около 50% больных переносит дополнительные хирургические вмешательства в течение 5 лет после первой операции. Поэтому шанс на излечение менее 60%. Медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные препараты и антибиотики, оказалась неэффективной для профилактики рецидивов. Удаление терминального отдела подвздошной кишки не влияет ни на частоту рецидивов, ни на всасывание железа; плохо будет всасываться витамин В12.
173. Правильный ответ — А [ гл. 20 XI]
Базальноклеточный рак метастазирует редко. Плоскоклеточный рак может давать метастазы в регионарные лимфатические узлы, а опухоли потовых желёз, меланомы и полиморфные рабдомиосаркомы очень часто метастазируют лимфогенным путём.
174. Правильный ответ — Г [ гл. 20 VIII]
Циркулярная резекция нижнего отдела гортани требует реконструкции местными или дистальными лоскутами, пластики желудочным стеблем либо трансплантации сегмента тонкой кишки при помощи микрохирургической техники. Тотальная ларингэктомия необходима в связи с параличом правой голосовой связки. На вид операции не влияет вовлечение противоположной голосовой связки или щитовидного хряща. Любое из новообразований на шее можно лечить с помощью модифицированной или радикальной лимфаденэктомии, обычно дополняющей ларингофарингэктомию.
175. Правильный ответ — В [ гл. 20 VIII]
Хордэктомия и лучевая терапия, проводимые по поводу карциномы гортани в стадии Т1, дают одинаковую частоту излечения. Некоторые авторы рекомендуют лазерную хордэктомию, но отношение к этой процедуре неоднозначно. При опухолях межсвязочного пространства, вовлекающих переднюю комиссуру, можно выполнить вертикальную ларингэктомию. Однако тотальную ларингэктомию, удаление преддверия гортани или химиотерапию при этих поражениях не применяют.
176. Правильный ответ — Б [ гл. 1 I В 2 б (3) (б)]
Если у больного гипонатриемия без признаков дегидратации, она скорее всего обусловлена гипергидратацией, повлекшей за собой гипонатриемию разведения. В этом случае истинного дефицита натрия нет: объём крови чрезмерно увеличен, но общее содержание натрия в организме нормальное. Несахарный диабет приводит к гипернатриемии и дегидратации. Синдром Кђшинга может вызвать гипергидратацию за счёт задержки натрия, однако такая вероятность мала.
177. Правильный ответ — В [ гл. 16 III А 4 в (1)]
Желтуха без болевого синдрома при растянутом жёлчном пузыре наиболее вероятна при карциноме головки поджелудочной железы. Камень в общем жёлчном протоке не даёт болевого синдрома достаточно долго. Больной с обструкцией дистального отдела общего жёлчного протока обычно имеет повторные приступы панкреатита в анамнезе. Острый холецистит сопровождается болью. Алкогольный гепатит не вызывает растяжения жёлчного пузыря; кроме того, у больного должен быть сопутствующий алкоголизм.
178. Правильный ответ — Д [ гл. 17 II Б]
Наружная ветвь верхнего гортанного нерва проходит рядом с ветвями верхней щитовидной артерии, поэтому их перевязывают только в месте вхождения последних в верхний полюс железы. Лигирование более проксимальной части может привести к повреждению верхнего гортанного нерва. Возвратный гортанный и блуждающий нервы можно легко отсепаровать в этой области, что предохранит их от повреждения. Хотя в 10% случаев верхние паращитовидные железы получают кровь от верхней щитовидной артерии и могут быть деваскуляризированы при мобилизации верхних полюсов железы, нижние паращитовидные железы всегда кровоснабжает нижняя щитовидная артерия, и препаровка верхних полюсов не подвергает их опасности. Подъязычный нерв пересекает внутреннюю сонную артерию гораздо выше и не может быть травмирован в ходе операций на щитовидной железе.
179. Правильный ответ — А [ гл. 19 III К 4]
Поражения смешанными опухолями составляют 60% всех опухолей околоушной слюнной железы. Смешанные опухоли, состоящие как из стромальных, так и из эпителиальных элементов, — наиболее частые доброкачественные новообразования этого органа. Опухоль УЏртина имеет и эпителиальные, и лимфоидные элементы, а при пальпации напоминает кисту. Оксифильная аденома, состоящая из ацидофильных клеток, обычно невелика. Гемангиома и лимфангиома — редкие доброкачественные опухоли околоушной слюнной железы.
180. Правильный ответ — Д [ гл. 19 III К 4]
Доброкачественная опухоль околоушной слюнной железы во время операции часто выглядит вылущиваемой. Термин означает, что её можно легко отделить от окружающих нормальных тканей. На самом же деле резекция прилегающих к опухоли неизменённых тканей необходима для предотвращения рецидива, поскольку при меньшей по объёму операции будут оставлены гнёзда опухолевых клеток. Во время операции по поводу доброкачественного новообразования околоушной слюнной железы следует щадить лицевой нерв.
181. Правильный ответ — Б [ гл. 27 IV Б]
Паховые грыжи возникают у 1–3% детей. Чаще они бывают правосторонними (60%), двухсторонними — в 10–15% случаев. Осложнения включают кишечную непроходимость и повреждение яичек вследствие ущемления. В большинстве случаев ущемлённые грыжи лечат методом вправления и последующей операции в течение 24–48 ч. Поскольку паховая грыжа у ребёнка носит врождённый характер и обусловлена незаращением влагалищного отростка брюшины, необходимости в пластике мышечной стенки пахового канала у большинства больных не возникает.
182. Правильный ответ — Г
Внезапное начало тахикардии и гипотензии указывает на острое физиологическое нарушение. Аритмия, будучи первичной, скорее всего не вызовет таких симптомов. Задержка трахеобронхиального секрета и инфаркт миокарда обычно имеют прогрессивно нарастающую симптоматику. Хотя эмболией лёгочной артерии и можно объяснить ситуацию, описанную в задаче, в случае проведения ИВЛ следует в первую очередь заподозрить пневмоторакс.
183. Правильный ответ — В [ гл. 23]
УЗИ — неинвазивный метод, позволяющий выявить поражение мягких тканей и рентгенонегативные камни. При цитологическом исследовании не всегда обнаруживают соединительнотканную карциному. Цистоскопию применяют для оценки состояния мочевого пузыря, а в данном случае следует в первую очередь обследовать правую почку. Для этого можно применить ретроградную пиелографию и уретероскопию, однако сначала проводят УЗИ — простое и безопасное исследование.
184. Правильный ответ — Б [ гл. 22 III В 6]
Тупая закрытая травма левого подреберья, особенно в сочетании с переломами рёбер, часто осложняется разрывом селезёнки. Если диагноз вызывает сомнения, он может быть подтверждён лапароскопией или перитонеальным лаважем. Однако признаки шока у данного пациента указывают на необходимость немедленной операции. Локализация травмы не характерна для разрыва толстой кишки и травмы аорты. Против ушиба лёгкого и внутриплеврального кровотечения свидетельствует сохранение обычных дыхательных шумов.
185. Правильный ответ — А [ гл. 6 VI]
Поражение более одной доли лёгкого не исключает хирургического вмешательства у больных, не страдающих патологией других внутренних органов. Однако поражение органов средостения исключает возможность проведения радикальной операции. Отдалённые метастазы препятствуют терапии опухолевого процесса простым удалением первичного ракового очага. Не рекомендована резекция опухолей, расположенных на расстоянии менее 1 см от карины.
186. Правильный ответ — В [ гл. 6 II Б 2]
Спонтанный пневмоторакс (закрытый) чаще всего возникает при прорыве в плевру буллы лёгкого. При этом поражённое лёгкое коллабирует. Правосторонний спонтанный пневмоторакс будет проявляться ослаблением дыхания и тимпаническим звуком справа. Кроме того, ширина межреберий уменьшится, а средостение сместится вправо (за счёт сокращения объёма правой плевральной полости). Напротив, при напряжённом (клапанном) пневмотораксе объём воздуха в плевральной полости будет увеличиваться с каждым вдохом. Со стороны пневмоторакса будут отмечаться ослабление дыхания, тимпанит при перкуссии, расширение межреберий (за счёт увеличения объёма воздуха в плевральном мешке), средостение сместится на противоположную сторону. Усиление бронхофонии связано с нарушением воздушности лёгкого, например, при пневмонии (когда пациент произносит звук "иииииии", а через стетоскоп он слышен как "ааааааа").
187. Правильный ответ — Д
Опухоли слепой кишки обычно протекают бессимптомно до тех пор, пока не станут очень большими. При этом поражении реакция на скрытую кровь в кале положительна. Кровопотеря медленная, хроническая. Анемия в начале заболевания протекает без явных проявлений и часто не даёт симптоматики до поздних стадий болезни.
188. Правильный ответ — В [ гл. 14 XVII]
Спаечная болезнь вследствие операций на органах брюшной полости — наиболее частая причина обструкции кишечника у взрослых. Хотя ущемлённые грыжи и занимали первое место среди причин кишечной непроходимости в начале XX века, установка на выполнение профилактического грыжесечения до ущемления грыжи позволила снять остроту проблемы. Опухоли толстой кишки стоят на третьем месте среди этиологических причин. Острый дивертикулит иногда может вызывать полную непроходимость кишечника, однако гораздо чаще при нём возникает частичная непроходимость.
189. Правильный ответ — Г [ гл. 6 II Б 2]
Простое установление трубчатого дренажа в плевральную полость позволяет излечить большинство больных со спонтанным пневмотораксом. Плевральная пункция обычно не даёт результата. Торакотомию с выскабливанием плевры применяют в случае рецидива, при постоянном просачивании воздуха или при неполном расправлении лёгкого.
190. Правильный ответ — Д [ гл. 7 III В]
Коарктацию у мальчиков находят в два раза чаще, чем у девочек. При этом состоянии часто обнаруживают сочетанные пороки сердца. Находки при объективном обследовании включают артериальную гипертензию на верхних конечностях и отсутствие или ослабление пульса на ногах. Метод выбора — хирургическая коррекция, обычно в возрасте 5–6 лет. После вмешательства могут возникнуть трудности, связанные с остаточной гипертензией. Кроме того, иногда возникают повреждения спинного мозга вследствие его ишемии и послеоперационные нарушения кровообращения в брыжеечных артериях.
191. Правильный ответ — Б [ гл. 10 VII]
Хотя косую паховую грыжу у мужчин встречают в 5–10 раз чаще, это всё же самый распространённый тип грыж у женщин любого возраста (чаще после 40 лет). Косая паховая грыжа, проходящая через внутреннее паховое кольцо в паховый канал, обычно возникает при врождённом незаращении влагалищного отростка брюшины, вследствие чего образуется свободное сообщение между брюшной полостью и паховым каналом.
192. Правильный ответ — Г [ гл. 3 II А]
Инфаркт миокарда, перенесённый за 3–6 мес до операции, сопряжён с высокой операционной летальностью. Повторные инфаркты миокарда обычно возникают в первую неделю после операции, при этом смертность достигает 50%. Разница между риском при субэндокардиальном и трансмуральном инфарктах миокарда невелика. Экстренные операции в этих случаях следует выполнять с особой осторожностью.
193. Правильный ответ — В [ гл. 3 III]
Ателектаз — самое распространённое послеоперационное осложнение при операциях на органах брюшной полости. Проявления: потеря воздушности лёгочной ткани с повышением температуры тела и дыхательной недостаточностью. Аспирация желудочного содержимого, тромбоэмболия лёгочных артерий, бронхоспазм, пневмоторакс, отёк лёгких — более редкие лёгочные осложнения послеоперационного периода.
194. Правильный ответ — Г [ гл. 6 II Б 2 в]
Напряжённый пневмоторакс возникает при накоплении воздуха, поступающего в плевральную полость из поражённого лёгкого. Нарастающий объём воздуха в поражённой половине грудной клетки смещает средостение в противоположную сторону. В результате происходит сдавление полых вен с нарушением возврата венозной крови к сердцу.
195. Правильный ответ — А [ гл. 3 IV]
Хотя у больных с хроническими почечными заболеваниями и увеличивается масса тела, это происходит за счёт периферического отёка тканей, а не избыточного потребления воды и пищи. У пациентов с почечной недостаточностью снижены запасы белка, используемого по мере прогрессирования уремии с большей скоростью. Возможны анорексия, рвота, мальабсорбция. Нарушения иммунного ответа приводят к увеличению частоты инфекционных заболеваний; нарушения в системе крови приводят к анемии и дефектам адгезии и агрегации тромбоцитов. Возникают осложнения со стороны сердца (перикардит).
196. Правильный ответ — В [ гл. 6 VI Ж 1 б]
Бронхогенная карцинома поражает левый возвратный гортанный нерв в области дуги аорты. В результате возникает осиплость голоса. Эта находка указывает на невозможность радикального удаления опухоли.
197. Правильный ответ — Г [ гл. 6 VI Ж 1 б]
Паралич голосовых связок указывает на врастание опухоли в возвратный гортанный нерв. Повторные пневмонии, раковые клетки в мокроте, укорочение дыхания и барабанные палочки могут быть и при отсутствии распространения опухоли в окружающие ткани и метастазов.
198. Правильный ответ — Г [ гл. 6 II Б 2]
Лёгочная плевра непосредственно примыкает к жировой клетчатке лестничного пространства. При повреждении плевры в ходе взятия биоптата из глубоких шейных и надключичных лимфатических узлов может возникнуть пневмоторакс с описанными симптомами. Кроме того, рядом расположены грудной лимфатический проток, плечевое сплетение, блуждающий и диафрагмальный нервы, подключичные сосуды. Каждое из этих образований может быть повреждено при биопсии лимфатических узлов, что приведёт к появлению соответствующих симптомов.
199. Правильный ответ — А [ гл. 6 VI Ж]
Наилучший прогноз при карциноме лёгкого даёт безотлагательная торакотомия с иссечением опухоли. У больного без признаков метастазов или опухолью менее злокачественного клеточного типа 5-летняя выживаемость после операции — 60–80%.
200. Правильный ответ — А [ гл. 7 II Д 6]
Инфаркт миокарда и многие его осложнения, в т.ч. и различные аритмии, лечат медикаментозно. Тем не менее, при некоторых осложнениях необходима операция. Грубые рубцы или аневризма сердца могут вызывать нарушение сократимости стенки желудочка и снижение сердечного выброса, а также способствовать образованию тромбов с последующей тромбоэмболией различных сосудов. Операция по поводу аневризмы стенки желудочка показана при возникновении любого из этих осложнений. Разрыв стенки желудочка или межжелудочковой перегородки без оперативного вмешательства практически всегда приводит к смерти больного. Тяжёлая дисфункция папиллярных мышц или их разрыв приводит к недостаточности клапанов сердца. Показано немедленное протезирование митрального клапана.
201. Правильный ответ — А [ гл. 7 III Б]
Обычные проявления открытого артериального протока: одышка, быстрая утомляемость, тахикардия. Однако многие больные этих симптомов не имеют. При объективном обследовании выявляют повышение АД, тахикардию. Аускультативно обычно слышен машинный шум. Открытый артериальный проток иногда (но не всегда) сочетается с другими пороками (ДМЖП, коарктация аорты). Поскольку шунт направлен слева направо, ни цианоза, ни симптома барабанных палочек не возникает.
202. Правильный ответ — А [ гл. 6 VI Ж 1 б]
Лёгочная остеоартропатия без других прогностически неблагоприятных признаков не влияет на тяжесть состояния и тактику ведения больного. Поражение грудной клетки расценивают как стадию III опухолевого процесса (Т3). Аденокарциному вместе с плоскоклеточной и бронхоальвеолярной карциномами относят к группе неблагоприятных по клеточному составу опухолей. Осиплость голоса указывает на метастазы в аортопульмональные лимфатические узлы (N2) и служит плохим прогностическим признаком. Выпот в плевральной полости в сочетании с раком лёгкого — также плохой прогностический признак.
203. Правильный ответ — Г [ гл. 7 III Г 2]
Наличие большого ДМПП приводит к уравниванию давления в обоих предсердиях. Поскольку опорожнение последних происходит во время диастолы желудочков, поток через ДМПП зависит от растяжимости желудочков. В связи с тем, что правый желудочек более эластичен и, следовательно, растяжим, диастолическое давление в левом желудочке будет выше, и сброс крови будет происходить слева направо. Чем больше разница в растяжимости желудочков, тем больше величина сброса.
204. Правильный ответ — Г [ гл. 3 V]
У больного признаки выраженной патологии печени. Прежде чем предпринимать намеченную операцию, необходимо дополнительно обследовать больного. Следует провести серологическое обследование для исключения гепатита, получить результаты функциональных проб печени и коагулограммы, тщательно собрать анамнез (обращая внимание на возможное злоупотребление алкоголем или другую хроническую интоксикацию).
205. Правильный ответ — Д [ гл. 6 IV Д]
