Диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, поэтому диагностическая лапароскопия не показана. На сроках заболевания более 12 ч лапароскопическая аппендэктомия также не показана. У больного нет признаков разлитого перитонита и выраженной интоксикации, поэтому в проведении инфузионной терапии и операции через срединный доступ нет необходимости. Показана обычная аппендэктомия через доступ Волковича – Дьяконова.
43. Правильный ответ — Д
Общее состояние больного и результаты рентгенографии лёгких позволяют, казалось бы, обойтись без операции и ограничиться плевральной пункцией. Торакотомия не показана. Однако все ранения грудной клетки ниже 7 ребра несут потенциальную опасность повреждения диафрагмы и органов брюшной полости (торакоабдоминальное ранение). Для исключения этого показана диагностическая торакоскопия.
44. Правильный ответ — Б [ гл. 15 III Л]
Вышеперечисленные симптомы характерны для послеоперационного перитонита. Они могут наблюдаться и при ранней кишечной непроходимости, но подтекание жёлчи говорит в пользу жёлчного перитонита. Показана срочная лапаротомия. Это осложнение после холецистэктомии обычно развивается на почве дегерметизации культи пузырного протока, пересечения добавочных жёлчных ходов Люшка или ятрогенного повреждения внепечёночных жёлчных путей.
45. Правильный ответ — Б [ гл. 25 IV]
Большинству пациенток с раком молочной железы предоставляется выбор между сегментарной мастэктомией (включающей иссечение поражённой зоны, удаление нижних подмышечных лимфатических узлов и послеоперационную лучевую терапию) и модифицированной радикальной мастэктомией (при которой полностью удаляют поражённую железу вместе с соском, малую грудную мышцу и подмышечные лимфатические узлы). Сегментарную мастэктомию обычно производят женщинам с малыми опухолями (менее 4 см в диаметре).
46. Правильный ответ — Д [ гл. 23 V З]
Соматостатин применяют для подавления нейроэндокринной секреции при метастазирующем карциноиде. Для лечения некоторых форм рака предстательной железы эффективны орхиэктомия, леупролид и диэтилстильбэстрол в дозах, достаточных для подавления эффекта андрогенов. Также эффективно введение кортикостероидов, подавляющих их синтез в надпочечниках.
47. Правильный ответ — Б [ гл. 25 IV]
Пре- или постменопаузу не считают важным прогностическим фактором для рака молочной железы, хотя подобная информация может определять лечебную тактику. Различные гистологические подтипы рака молочной железы обладают разным прогнозом. Например, у больных с медуллярной карциномой прогноз лучше, чем при воспалительном раке. Независимые прогностические факторы излечения и 5–10-летней выживаемости у больных раком молочной железы — размер опухоли, наличие или отсутствие метастазов в подмышечные лимфатические узлы и состояние эстрогеновых рецепторов в опухоли. Проточная цитометрия определяет индекс ДНК в опухоли и процент клеток в S-фазе. Прогноз хуже у больных с анеуплоидными новообразованиями и высоким пролиферативным индексом.
48. Правильный ответ — Д [ гл. 23 V В]
Почечная недостаточность, требующая гемодиализа, обычно не является осложнением почечноклеточного рака. Классическая триада симптомов, наблюдаемая у пациентов с раком почки, включает анемию, гематурию и наличие пальпируемой опухоли. Одновременное проявление всех трёх симптомов не обязательно, но большинство больных (85% и более) имеет по меньшей мере один из них. Для почечноклеточного рака также характерны анемия и общие симптомы (например, лихорадочные состояния без видимых причин).
49. Правильный ответ — Б
При остром панкреатите возникает постоянная ноющая боль в эпигастрии, часто опоясывающая или иррадиирующая в поясницу. Схваткообразная боль (признак обструкции кишечника) не может возникать при ретроцекальном аппендиците или разрыве кист? яичника. Задержка кала и газов характерна для кишечной непроходимости. Поэтому при тонкокишечной непроходимости возникают не постоянные, ноющие, а коликообразные боли. Ретроцекальный аппендицит часто сопровождается диареей. Разрыв кист? яичника, особенно правосторонней, может симулировать клинику острого аппендицита с болями и напряжением мышц в правой подвздошной области, обусловленными раздражением брюшины содержимым кист?. Язва задней стенки двенадцатиперстной кишки будет пенетрировать в головку поджелудочной железы, вызывая клиническую картину панкреатита с болями, иррадиирующими в спину, а не в правую подвздошную область.
50. Правильный ответ — Д [ гл. 25 IV]
Рак молочной железы — самое частое онкологическое заболевание у пожилых женщин и вторая по частоте причина смерти в США (первая — среди женщин в России). В США он поражает каждую девятую женщину. Факторы, предрасполагающие к его появлению:
— рак молочной железы в семейном анамнезе (в первую очередь у матери)
— рак противоположной молочной железы
— раннее появление менструаций и поздняя менопауза (длительное воздействие эстрогенов)
— диета, богатая жирами и обеднённая клетчаткой
— бесплодие (исключающее благотворное действие прогестерона во время беременности)
— эндометриальная карцинома в анамнезе (индуцированная эстрогенами, как и рак молочной железы)
— возраст (чаще всего опухоль возникает после 50 лет)
Пероральные контрацептивы не предрасполагают к развитию опухоли, поскольку содержащийся в них прогестерон — антагонист эстрогенов.
51. Правильный ответ — А [ гл. 13 II В 4, гл. 14 XII Г 3]
У больного перитонит вследствие разрыва дивертикула. Чаще всего дивертикулы возникают в сигмовидной кишке. У большинства пациентов симптоматики нет. Боли возникают при дивертикулите и напоминают аппендицит, за тем исключением, что локализуются слева, а не справа. Ирригоскопия допустима лишь с водорастворимым контрастом. Осложнения дивертикулита: профузное толстокишечное кровотечение, перфорация, образование внутреннего свища (часто с мочевым пузырём), абсцессы брыжейки.
52. Правильный ответ — В [ гл. 14 X Б, XII Г 3, XVI Б]
Дивертикулёз и ангиодисплазия — самые частые причины профузных кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта у пожилых людей. Дивертикулы часто образуются в местах вхождения сосудов в кишечную стенку и поэтому могут сильно кровоточить. Ангиодисплазия характеризуется расширением сосудов подслизистой оболочки слепой и восходящей ободочной кишки. Болезнь ассоциирована с аортальным стенозом и болезнью фон ВЋллебранда. Источник кровотечения можно выявить при колоноскопии, однако предпочтительный метод диагностики — ангиография брыжеечных артерий.
Язвы прямой кишки (солитарная язва, язвенный колит) обычно лежат поверхностно и проявляются болями. Хотя и редко, из них может возникнуть сильное кровотечение. Дивертикул МЌккеля чаще всего расположен на расстоянии 60 см от илеоцекального угла. У детей кишечные кровотечения в большинстве случаев связаны с ним. Рак толстой кишки, её зЊворот, инвагинация и ишемия также обычно сопровождаются болями.
53. Правильный ответ — В [ гл. 17 IV В, гл. 17 IV В 4 д]
Опухоли тимуса часто ассоциированы с myasthenia gravis и иммунными нарушениями (например,гипогаммаглобулинемией). Неизвестные дефекты функции вилочковой железы приводят к тому, что организм вырабатывает АТ к ацетилхолиновым рецепторам. Уменьшение количества доступных рецепторов на клеточной мембране мышечного волокна нервно-мышечного синапса приводит к снижению силы мышечных сокращений. Часть больных с генерализованной myasthenia gravis выздоравливает после тимэктомии.
54. Правильный ответ — В
Наиболее частое осложнение катетеризации v.subclavia — пневмоторакс. Подключичные вена и артерия проходят вблизи верхушки лёгкого, однако артерия лежит глубже вены. Необходима немедленная рентгенография органов грудной клетки для контроля за положением катетера и выявления возможного (обычно небольшого) пневмоторакса, возникающего в 10% случаев.
55. Правильный ответ — А
Головная боль — обычный признак повышения ВЧД. Связанное с опухолью мозга повышение ВЧД обычно возникает утром и затем уменьшается (поскольку улучшается венозный отток от головы). Рвота обычно облегчает головную боль, тогда как чихание и кашель могут усилить её.
56. Правильный ответ — А [ гл. 25 IV]
Больная нуждается в проведении пункционной биопсии для установления цитологического диагноза. Достоверность диагностики рака молочной железы при пункционной биопсии достигает 95%. Возраст больной, локализация образования, его безболезненность, сЏлидный характер позволяют заподозрить злокачественную опухоль. Данные осмотра и биопсии сопоставляют с результатами маммографии (позволяет выявить непальпирующиеся опухоли). Её точность достигает 90%.
Если выявленное образование оказывается кистой, а маммограмма без патологии, больную продолжают наблюдать. Если при биопсии заподозрена опухоль, то, независимо от результатов маммографии, необходима операция c экспресс-гистологическим исследованием иссечённой ткани. От его результатов зависит дальнейший объём операции.
57. Правильный ответ — В [ гл. 25 III, IV]
Кровянистые выделения из соска у женщины 35 лет скорее всего вызваны папилломой, расположенной в протоке молочной железы. В большинстве случаев образование не пальпируется. Поражённый проток идентифицируют, циркулярно надавливая на железу вокруг соска и наблюдая при этом, из какого протока начнёт выделяться кровь. Отделяемое следует направить на цитологическое исследование. Интрадуктальные папилломы могут быть множественными (с вовлечением всех протоков) и могут поражать обе железы (в 25% случаев). Кровянистые выделения из соска у женщины старше 50 лет чаще всего связаны с злокачественной опухолью. При субареолярном абсцессе отделяемое бывает гнойным. Патологическое выделение молока у женщины возможно при опухоли гипофиза (пролактиноме), первичном гипотиреозе, приёме различных лекарств (в т.ч. противозачаточных). Прозрачные серозные выделения, стимулированные контрацептивами, обычно предшествуют менструации.
58. Правильный ответ — В
Потеря значительного объёма крови в первую очередь проявляется снижением ЦВД. Hb и Ht зачастую остаются нормальными в течение 1–3 сут после кровотечения (поскольку теряются в равной мере и эритроциты, и плазма). Число ретикулоцитов, отражающее ответ костного мозга на анемию, увеличивается на 5–7 день. Анемия не влияет на рН и рСО2 крови, но вызывает гипоксию тканей. Насыщение крови кислородом остаётся нормальным, поскольку не нарушается газообмен в лёгочных капиллярах. Тяжесть анемии связана со снижением количества Hb, что приводит к уменьшению общего содержания кислорода в крови.
59. Правильный ответ — А
У больного артериовенозная фистула, чаще всего возникающая после колотого ранения (например, ножевого). Прочие причины артериовенозных свищей: врождённая патология, аррозия артериального трансплантата или аневризмы в подлежащую вену, заболевания костей (например, болезнь ПЌджета). Обычно над фистулой выслушивается "машинный шум". Артерии и вены, расположенные проксимально от неё, расширены, а дистальный пульс ослаблен. Сдавление образования вызывает брадикардию (симптом Бренхема), поскольку повышается венозный возврат к сердцу. Методы диагностики: МРТ и ангиография. Возникновение сердечной недостаточности — показание к ликвидации свища хирургическим путём или его эмболизации под ангиографическим контролем.
60. Правильный ответ — В
Большинство (до 60%) солитарных узлов щитовидной железы имеет доброкачественный характер. Примерно 25% узлов — фолликулярные аденомы, и лишь оставшиеся 15% злокачественны. Опухоль можно предполагать если: 1) ранее больной перенёс облучение шеи, 2) у ребёнка, 3) если узел плотный, неоднородный, сопровождающийся увеличением шейных лимфатических узлов, 4) если он больше 3–4 см в диаметре, 5) если уровень сывороточного тироглобулина выше 100 нг%, 6) если у кровных родственников больного выявляли медуллярную карциному щитовидной железы.
УЗИ позволяет определить сЏлидный либо кистозный характер узла. Хотя при аспирационной биопсии и можно диагностировать злокачественную опухоль, отрицательный её результат не позволяет полностью исключить онкологическое заболевание. Узлы, видимые как холодные на сканограмме, следует удалять. Горячие узлы редко оказываются злокачественными.
61. Правильный ответ — А [ гл. 25 IV]
У больной воспалительная карцинома молочной железы: наиболее злокачественная опухоль, встречающаяся в 3% случаев. Приблизительно у 75% больных уже при первом обращении поражены подмышечные лимфатические узлы. Прогноз крайне плохой. Мастэктомию в таких случаях выполняют редко. Основные методы лечения: лучевая, гормональная и химиотерапия.
Болезнь ПЌджета встречается у 1% больных раком молочной железы и типична для пожилых женщин. Проявляется чешуйчатой экземой, вовлекающей сосок. Листовидная кистосаркома — наиболее частая стромальная опухоль молочной железы (эпителиальные элементы остаются доброкачественными). Она вызывает массивное увеличение органа и редко метастазирует в подмышечные лимфатические узлы. Рожа может симулировать воспалительную карциному, однако это заболевание излечивается антибиотиками.
62. Правильный ответ — Б [ гл. 15 II]
У больного портальная гипертензия, осложнённая кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Чаще всего патология возникает при алкогольном циррозе печени. Приблизительно 50% больных циррозом печени гибнут от кровотечения.
63. Правильный ответ — Г [ гл. 12 II В]
У больного синдром ЗЏллингера – Эллисона, связанный с злокачественной опухолью островковых клеток поджелудочной железы, секретирующей избыточное количество гастрина. Наилучший диагностический тест — исследование базальной секреции желудочного сока (при данной патологии превышает 20 мэкв/ч, а секреция, стимулированная пентагастрином или гистамином, свыше 60 мэкв/ч).
Как при гипертрофическом гастрите, так и при аденокарциноме желудка типична ахлоргидрия. Глюкагонома — злокачественная опухоль, проявляющаяся сахарным диабетом и мигрирующей некротической эритемой. Опухоль не ведёт к избыточному выделению гастрина и к язвенной болезни.
64. Правильный ответ — А [ гл. 29 II Б 3, Ж 1 б (1)]
Сверхострое отторжение трансплантата обычно возникает при ошибке определения перекрёстной совместимости донора и реципиента по группам крови. Реакция отторжения возникает немедленно после восстановления кровотока в трансплантате и проявляется тромбозом его сосудов.
65. Правильный ответ — В
Из-за большого количества крупных артерий и вен в этой области переломы костей таза могут сопровождаться массивной кровопотерей (более 1 л). Кроме того, переломы таза часто сопровождаются образованием забрюшинных гематом, разрывами уретры и мочевого пузыря. Переломы бедра стоят на втором месте по величине кровопотери. Остальные перечисленные в задаче травмы сопровождаются кровотечениями, не превышающими 450 мл.
66. Правильный ответ — Б [ гл. 23 V В]
У больного метастатическая аденокарцинома почки. Данный рак чаще поражает мужчин старше 60 лет. Предрасполагающий фактор — курение. Обычное проявление болезни — гематурия (в 90% случаев), боли (у 45% больных). Опухоль пальпируют у 30% пациентов. В 20% случаев возникает лихорадка, связанная не с инфекцией, но с веществами, выделяемыми опухолью. Метастазы в лёгкие имеет 60% заболевших. Идеальный метод подтверждения диагноза — пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ. Операция выбора — радикальная нефрэктомия. У больных, не имеющих раковой инвазии почечной вены и капсулы, 5-летняя выживаемость 45% (в остальных случаях — 15–30%).
Почка — типичное место внелёгочной локализации туберкулёза. Острый пиелонефрит с метастатическими абсцессами в лёгких маловероятен, тем более, что при нём должна быть пиурия. Опухоли из клеток соединительной ткани мочевого пузыря обычно вовлекают лоханку почки с её обструкцией. Они встречаются реже почечноклеточного рака.
67. Правильный ответ — Г [ гл. 22 III В 7]
Закрытая травма при переполненном мочевом пузыре — обычная причина его разрыва. Переломы таза сочетаются с данным осложнением в 15% случаев. Иногда разрыв мочевого пузыря возникает в ходе операций на органах таза или во время цистоскопии. Лучевая терапия и непроходимость уретры не вызывают разрыва мочевого пузыря.
Разрыв интраперитонеальной части пузыря сопровождается перитонитом, тогда как повреждение его забрюшинного отдела проявляется возникновением инфильтрата. Частые признаки повреждения: гематурия, боль над лобком, напряжение мышц в этой области. При массивном внутреннем кровотечении возможен геморрагический шок. Метод диагностики — цистография. При внебрюшинном разрыве следует дренировать гематому, установить постоянный катетер или выполнить эпицистостомию. Для предупреждения тазового абсцесса назначают антибиотики. При разрыве интраперитонеальной части пузыря выполняют лапаротомию и ушивание разрыва его стенки с введением в мочевой пузырь катетера.
68. Правильный ответ — Б [ гл. 14 VIII А 3 г]
Результаты исследования указывают на высокозлокачественный рак толстой кишки в стадии С2, поскольку опухоль инфильтрирует мышечную стенку и вовлекает лимфатические узлы. Степень злокачественности опухоли зависит от дифференцировки её клеток. Если опухоль легко идентифицируется как плоскоклеточная карцинома или как аденокарцинома (по железистому эпителию), то её расценивают как менее злокачественную (высокодифференцированную). Если же невозможно определить происхождение её клеток, то опухоль более злокачественна (низкодифференцированная, анапластическая). Стадия опухоли определяет прогноз. При стадии С2 5-летняя выживаемость равна 20% (в целом при раке толстой кишки — 35%).
69. Правильный ответ — Б [ гл. 1 V]
Гемоперитонеум — наиболее частая причина шока в течение первых 24 часов после абдоминальных операций. Скорее всего, причина кровотечения — техническая погрешность при выполнении операции, а не коагулопатия. Проявления гемоперитонеума: гипотензия, синусовая тахикардия, олигурия и спазм периферических сосудов. В первые часы кровотечение обычно не отражается на Ht. Если иные причины шока исключены, необходима релапаротомия. Реже коллапс вскоре после операции возникает при эмболии лёгочной артерии, нарушениях ритма сердца, пневмотораксе, инфаркте миокарда, аллергической реакции.
70. Правильный ответ — Б
У больной тонкокишечная непроходимость, скорее всего вызванная спаечным процессом. Характерные признаки тонкокишечной непроходимости: рвота, схваткообразная боль в мезогастрии, растяжение живота, усиленная перистальтика, отсутствие стула и отхождения газов, сомнительный симптом Щёткина – Блњмберга. На обзорных рентгенограммах живота определяются чаши КлЏйбера. ЗЊворот кишечника — вид странгуляционной непроходимости. Инвагинация кишки у взрослых возникает редко. Инфаркт тонкой кишки при тромбозе верхней брыжеечной артерии проявляется кровавой диареей.
71. Правильный ответ — Г [ гл. 23 V В]
Прорастание аденокарциномы в почечную вену не ухудшает прогноз. Такую опухоль возможно радикально удалить хирургическим путём. Поражение паранефральной клетчатки, печени, наличие метастазов в лимфатические узлы и лёгкие отягощают болезнь и ухудшают прогноз.
72. Правильный ответ — Г [ гл. 23 V Ж, табл. 1–10]
Простатоспецифический Аг характерен для ткани предстательной железы, но не для карциномы простаты. Его титр повышается при воспалении и доброкачественном увеличении органа. Не имеется прямой зависимости между его содержанием и стадией рака; тест нельзя использовать для прогнозирования. Тест пригоден для отслеживания рецидивов после лечения локализованной карциномы простаты, поскольку позволяет дифференцировать увеличение органа доброкачественной и злокачественной этиологии (уровень простатоспецифического Аг может быть повышен и при аденоме предстательной железы). Трансректальное УЗИ предстательной железы может выявить небольшие, непальпируемые узелки. Если у больного повышен уровень простатоспецифического Аг, а при УЗИ определены аномальные участки, проводят трансректальную биопсию этих участков под контролем УЗИ. Больные с раком предстательной железы проходят обследование на наличие метастазов с использованием сканирования костей, рентгенографии грудной клетки, КТ или МРТ забрюшинного пространства и таза (особо обращают внимание на предстательную железу).
73. Правильный ответ — Г [ гл. 24 I Г]
Аутотрансплантация жира не является методом закрытия ран, применяют для заполнения дефектов мягких тканей. Полные и расщеплённые кожные трансплантаты, мышечные и свободные лоскуты применяют для закрытия раневой поверхности. Расщеплённые кожные трансплантаты применяют для закрытия ожоговой поверхности или при вторичных контрактурах. Полные кожные трансплантаты обладают хорошим косметическим эффектом, особенно на лице. Мышечные и свободные лоскуты способствуют васкуляризации раневой поверхности и снижают риск инфицирования.
74. Правильный ответ — В [ гл. 2 V А 1 а]
Ателектаз лёгкого — самая частая причина лихорадки в первые сутки после операции. Ингаляционный наркоз и затруднённое отхождение мокроты предрасполагают к сегментарному коллапсу лёгкого и возникновению очага воспаления. Лучший метод предупреждения и лечения данного осложнения — дыхательная гимнастика и ранняя отмена постельного режима.
Раневая инфекция чаще развивается на 5–10-й послеоперационный день. Инфекции мочевыводящих путей, вызванные постоянными катетерами, сопровождаются лихорадкой лишь при возникновении пиелонефрита. Сепсис, связанный с катетеризацией вен, обычно вызывает Candida albicans. Лихорадку нельзя считать нормальным послеоперационным состоянием.
75. Правильный ответ — Г
Панкреатит после холецистэктомии чаще всего связан с диагностической холедохотомией. Общий жёлчный и вирзђнгов протоки вместе вливаются в ампулу фЊтерова соска. Их опорожнение зависит от тонуса сфинктера последнего. Обструкция терминального отдела общего жёлчного протока вызывает рефлюкс жёлчи в панкреатический проток, приводящий к панкреатиту. Такое же осложнение может возникнуть при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Наркоз, гиповолемия и парентеральное питание не осложняются панкреатитом.
76. Правильный ответ — Б
У больного ДВС-синдром, связанный с обширной травмой мягких тканей. Освобождение тканевого тромбопластина из повреждённых тканей активизирует внешнюю и внутреннюю системы свёртывания крови, приводя к тромбозу микроциркуляторной системы. Расходование фибриногена, факторов V и VIII, тромбоцитов на формирование тромбов приводит к снижению свёртывающей способности крови.
Лечение ДВС-синдрома. Переливание СЗП возмещает все факторы коагуляции. Криопреципитат содержит фибриноген и фактор VIII. Тромбоцитарная масса необходима для увеличения количества тромбоцитов. Эритроцитарная масса показана при выраженной анемии.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура не связана с травмой. Её характеризует пентада: лихорадка, аномалии ЦНС, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и почечная недостаточность. Потребления факторов свёртывания крови не происходит, поэтому ПВ и ЧТВ остаются нормальными. Первичный фибринолиз — крайне редкая патология, чаще встречающаяся после операций с искусственным кровообращением и простатэктомии.
Жировая эмболия возникает на 1–3-й день после перелома длинных трубчатых костей, чаще всего бедра. Она обычно проявляется одышкой. Диффузные кровотечения для неё не характерны.
77. Правильный ответ — В [ гл. 14 XV]
У больного острый аппендицит. Субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, боль, начинающаяся в эпигастрии и мигрирующая в правую подвздошную область позволяют заподозрить данную патологию. Язвенный колит проявляется болью в левой подвздошной области и диареей с примесью крови. При болезни КрЏна боли в правой подвздошной области обычно схваткообразные и сопровождаются диареей. Энтерит может проявляться как запором, так и диареей со слизистым стулом. Боли при этой патологии обычно схваткообразные, мигрирующие.
78. Правильный ответ — Б [ гл. 12 II Д 2 а]
У больной демпинг-синдром — отдалённое осложнение резекции желудка по Бильрот - II. Проявления болезни связаны с реактивной гипогликемией, провоцирующей адренергическую реакцию. Реже всего демпинг-синдром возникает у больных, перенёсших селективную проксимальную ваготомию. Синдромы приводящей и отводящей петли — ранние осложнения резекции по Бильрот - II. Они характеризуются чувством переполнения желудка после еды, облегчающегося после рвоты (содержащей жёлчь и непереваренную пищу). Парез желудка связан с нарушениями деятельности вегетативной нервной системы и чаще всего возникает при сахарном диабете.
79. Правильный ответ — А [ гл. 15 III В, Г; гл. 28 III Б, В]
У больной острый холецистит, в 90% случаев связанный с обтурацией камнем пузырного протока. Позднее присоединяются ишемическое повреждение слизистой оболочки жёлчного пузыря и его инфицирование Escherichia coli. Дно жёлчного пузыря можно пропальпировать при остром холецистите в 30–40% случаев. Обычно возникает лихорадка. У 20% больных приступ осложняется желтухой (при обструкции общего жёлчного протока). 60% случаев острого холецистита удаётся разрешить введением спазмолитиков, способствующих восстановлению проходимости пузырного протока. Тем не менее, многие хирурги в первые 72 часа от начала заболевания выполняют холецистэктомию. Бескаменный холецистит чаще носит хронический, а не острый характер. Обтурация общего жёлчного протока камнем обычно приводит к механической желтухе.
80. Правильный ответ — Г [ гл. 15 III Е 2]
У больной восходящий холангит, вызванный сочетанным действием инфекционного процесса и обструкции желчевыводящих путей (за счёт холедохолитиаза, стриктуры большого дуоденального сосочка или опухоли). Триада ШаркЏ включает схваткообразную боль в правом подреберье, лихорадку и желтуху. Типичные результаты анализов при механической желтухе: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появление в крови прямого билирубина, повышение содержания щелочной фосфатазы. Регургитация жёлчи, инфицированной Escherichia coli, способствует появлению абсцессов печени. Первоначальное лечение: цефазолин в/в. При сохранении клиники воспаления показаны декомпрессия общего жёлчного протока и восстановление его проходимости. Без лечения летальность достигает 90%.
Острый гепатит не сопровождается печёночной коликой. При нём повышается концентрация АЛТ. Острый панкреатит проявляется постоянной интенсивной болью в эпигастрии, позднее принимающей опоясывающий характер. При амёбных абсцессах печени желтухи и печёночных колик не бывает.
81. Правильный ответ — А [ гл. 21 III]
Степень повреждения костно-мышечной системы зависит от возраста больного, направления повреждающей силы и её величины. У пожилых разрывы связок возникают редко. Гораздо вероятнее перелом метафиза кости. Переломы ростковой пластинки происходят у детей, а повреждения мягких тканей — чаще у молодых людей.
82. Правильный ответ — Г [ гл. 17 II Д 2 д (5)]
Кровотечение после операции на щитовидной железе может вызвать асфиксию за счёт сдавления трахеи. Первая помощь: раскрытие раны и опорожнение гематомы. Затем больного следует вернуть в операционную для хирургической остановки кровотечения. Интубация трахеи или трахеостомия не принесёт успеха до тех пор, пока не будет ликвидирована гематома, сдавливающая трахею извне.
83. Правильный ответ — А [ гл. 17 II Д 2 д (5)]
Двухстороннее повреждение возвратных гортанных нервов — тяжёлое осложнение тиреоидэктомии. В результате паралича обе голосовые связки принимают центральную позицию и, закрывая голосовую щель, нарушают проходимость дыхательных путей. Асфиксия требует немедленного проведения трахеостомии. Осиплость голоса возникает при поражении одного из возвратных нервов, а ослабление фонации — при ранении наружной ветви верхнего гортанного нерва.
84. Правильный ответ — А [ гл. 14 X Б]
У больной язвенный колит — хроническое рецидивирующее заболевание, первоначально поражающее прямую и нисходящую ободочную кишку. Этиология болезни неизвестна. Приблизительно у 5–10% больных рецидивов колита не возникает. При ректоскопии диагноз подтверждают в 50% случаев.
Лечение язвенного колита обычно консервативное: сульфасалазин per os, лечебные микроклизмы. При тяжёлых обострениях стероидные гормоны в/в. Операция показана при безуспешности терапии либо при подозрении на малигнизацию (по данным биопсии). Вид вмешательства — резекция прямой и нисходящей ободочной кишки с сохранением сфинктера.
Болезнь КрЏна — воспалительное заболевание подвздошной кишки, осложняющееся изъязвлением и стенозированием. Проявляется болями в правой подвздошной области, лихорадкой, диареей. Признаки инфаркта кишки: разлитая боль в животе и диарея с примесью крови. Трещины прямой кишки дают сильные боли в промежности при дефекации и кровотечения.
85. Правильный ответ — Г
У пациента инфаркт тонкой кишки, чаще поражающий пожилых лиц, страдающих атеросклерозом. В 50% случаев острая ишемия связана с тромбозом верхней брыжеечной артерии, эмболией, васкулитом, операцией на брюшной аорте. В 25% случаев заболевание возникает при спазме сосудов (особенно на фоне приёма симпатомиметиков, препаратов наперстянки), гиповолемии и гипотензии. В 25% случаев причина ишемии — тромбоз верхней брыжеечной вены, обусловленный гиперкоагуляцией (при истинной полицитемии, приёме пероральных контрацептивов, опухолях и наследственных болезнях, связанных с дефицитом антитромбина III).
