Трансмуральный геморрагический инфаркт тонкой кишки нарушает целостность её слизистой оболочки, предрасполагая к развитию разлитого перитонита. Восстановление кровотока часто приводит к дальнейшему некрозу кишки.
Инфаркту тонкой кишки часто предшествует брюшная жаба (angina abdominis) с болями, возникающими через полчаса после еды. В связи с болями больные боятся есть и худеют. Лечение должно быть проведено в течение первых 12 часов. При явных признаках массивного инфаркта кишки необходима операция. Жизнеспособность кишки оценивают по сохранению перистальтики, цвету кишки и пульсации сосудов. Выполняют резекцию кишки, а по показаниям эмболэктомию или эндоваскулярную дилатацию артерий.
86. Правильный ответ — А [ гл. 8 III А]
У больного синдром ЛерЋша (атеросклероз бифуркации аорты и подвздошных артерий). Характерны перемежающаяся хромота, атрофия мышц голени, ослабление или отсутствие пульсации на бедренной артерии, импотенция. При грыже межпозвонкового диска не бывает перемежающейся хромоты и снижения пульсации бедренной артерии. Напротив, характерны моторные и сенсорные нарушения. Артриту свойственны постоянные боли без признаков сосудистой патологии. Синяя болевая флегмазЋя — вариант тромбоза бедренной вены, сопровождающегося спазмом бедренной артерии. Её клинические проявления: бледная, холодная конечность и усиление пульсации бедренной артерии.
87. Правильный ответ — Б [ гл. 26 I А 5]
СМЖ первоначально продуцируется сосудистым сплетением боковых желудочков мозга и резорбируется грануляциями его паутинной оболочки. По сравнению с плазмой в ликворе большее содержание хлоридов (120–130 мэкв/л против 95–105 мэкв/л), меньшее количество белка (менее 4 г% по сравнению с 6,0–7,8 г%), меньше глюкозы (60% содержания в плазме).
88. Правильный ответ — Б
У больной субдуральная гематома. Чаще всего она возникает после закрытой травмы головы в сагиттальной плоскости, причём половина случаев не сопровождается переломами костей черепа. Источник кровотечения при субдуральной гематоме либо разорванные вены, связывающие венозный синус с корой головного мозга, либо сосуды травмированного мозга. Большинство субдуральных гематом локализовано над полушариями мозга. Разрушение гематомы создаёт осмотическое давление, привлекающее жидкость из прилегающего субарахноидального пространства в её полость. Симптоматика субдуральной гематомы обычно отсрочена. Её первые проявления: периодические потери сознания. Типичны головные боли на стороне травмы. В 90% случаев возникает мидриаз на той же стороне.
Острая субдуральная гематома сопровождается летальностью от 75 до 90%, обусловленной травмой мозга. Хронические субдуральные гематомы часто не диагностируют, и больные поступают в больницу со спутанным сознанием, судорогами либо в коме. Субдуральные гематомы легко обнаруживают при КТ или ангиографии. Лечение оперативное.
Субарахноидальные кровоизлияния чаще возникают при разрыве небольших мешотчатых аневризм мозговой артерии. Кровоизлияния в мозг чаще связаны с артериальной гипертензией. Геморрагические инфаркты мозга обычно возникают при эмболии его артерий (основной источник: тромб левого предсердия при ревматическом митральном стенозе).
89. Правильный ответ — Г
У больного злокачественная опухоль пищевода. В 95% случаев при её гистологическом исследовании выявляют плоскоклеточный рак. Алкоголизм — один из предрасполагающих факторов его возникновения. У половины больных рак локализуется в средней трети пищевода. Опухоль обычно диссеминирует лимфогенным путём в регионарные (параэзофагеальные, бифуркационные, паракардиальные) лимфатические узлы. Отдалённые метастазы возникают в печени (70%), лёгких (60%), надпочечниках (35%). Приблизительно 50% опухолей пищевода резектабельно в момент первого обращения. Операция выбора — эзофагэктомия с последующими лучевой и химиотерапией.
Диффузный эзофагоспазм проявляется дисфагией и болями в груди, часто облегчающимися после приёма нитроглицерина. При контрастировании пищевода выявляют его штопорообразную деформацию.
Дивертикул ЦЌнкера можно пропальпировать как мягкое объёмное образование на шее. При пальпации его содержимое вытекает в глотку. Дивертикул проявляется периодической дисфагией и регургитацией содержимого в горизонтальном положении.
Кардиоспазм и ахалазия также проявляются дисфагией, но задержка пищи ощущается гораздо ниже: на уровне мечевидного отростка. При рентгеноскопии выявляют S-образное расширение проксимального отдела пищевода и отсутствие его перистальтики.
90. Правильный ответ — В
У больного была эпидуральная гематома. Последние чаще возникают при переломах височной кости и связаны с кровотечением из средней менингеальной артерии, лежащей между твёрдой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью височной кости.
Обычно больного находят без сознания, а затем он приходит в себя (светлый промежуток). Через 4–8 часов, когда в эпидуральном пространстве накапливается приблизительно 30–50 мл крови, появляются признаки повышения ВЧД (например, отёк диска зрительного нерва, судороги). Если гематома не будет опорожнена, больной погибнет от вклинения ствола мозга. Летальность составляет 20%.
Субарахноидальные и интракраниальные кровотечения обычно не связаны с травмой.
91. Правильный ответ — Б
Табак не влияет на развитие болезней печени. С курением связано возникновение опухолей ротовой полости, лёгких, гортани, пищевода, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря и шейки матки. Кроме того, с курением ассоциированы ишемическая болезнь сердца, гипертензия, инсђльты, хронический обструктивный бронхит. Синдром внезапной смерти новорождённых и недоношенность также связывают с курением.
92. Правильный ответ — Б [ гл. 18 III Г]
Хотя послеродовые кровоизлияния в надпочечники, туберкулёз, метастазы и аутоиммунные заболевания и вызывают надпочечниковую недостаточность, наиболее частая причина этой патологии — приём стероидных гормонов (например, преднизолона). Последние подавляют синтез АКТГ, в результате чего наступает атрофия коры надпочечников.
93. Правильный ответ — В [ гл. 18 III Д]
Гиперкортицизм в 15% случаев возникает вследствие патологии надпочечников — синдрома Кђшинга (например, аденомы, карциномы или первичной узловой гиперплазии). 15% случаев обусловлены эктопической выработкой АКТГ. Остальные 70% случаев имеют в основе гиперплазию надпочечников, вызванную увеличением секреции гипофизарного АКТГ, — болезнь Кђшинга. Болезнь Кђшинга чаще всего развивается при поражении гипофиза аденомой, секретирующей АКТГ.
94. Правильный ответ — А [ гл. 22 II]
При такой клинике (отсутствие сознания, диафрагмальное дыхание) в первую очередь необходимо исключить поражение головного мозга. Для восполнения ОЦК в/в вводят коллоидные растворы, препараты крови и сбалансированный солевой раствор (например, р-р РЋнгера с лактатом). Антибиотикотерапию не относят к неотложным мероприятиям.
95. Правильный ответ — В [ гл. 21 III Г 4, гл. 22 III В 3, гл. 26 IX Б]
При повреждении шейного отдела спинного мозга страдает симпатическая иннервация. Возмещение объёма жидкости в этой ситуации обычно позволяет восстановить нормальный уровень АД. Показано скелетное вытяжение (с использованием черепных щипцов Гарднера – Уэлльса) для восстановления нормального положения позвонков и ликвидации сдавления спинного мозга. Мягкий воротник не может иммобилизовать позвоночник. КТ головного мозга и позвоночника назначают для исключения и/или определения распространённости травмы. Маннитол — осмотический диуретик, используемый при спинальных повреждениях с целью уменьшения отёка спинного мозга.
96. Правильный ответ — Д
При больших открытых переломах (третьей степени) для сращения кости применяют свободные лоскуты. В некоторых случаях также применяют мышечные, кожно-фасциальные лоскуты и лоскуты, перемещённые с другой ноги. Кожный трансплантат не позволяет надёжно укрыть раневую поверхность.
97. Правильный ответ — Б [ гл. 11 II Д]
При ахалазии отсутствует нормальная перистальтика пищевода. В результате происходит его дилатация, видимая на рентгенограмме. «Штопорообразная» тень характерна для спазма пищевода, а рефлюкс бария из желудка указывает на недостаточность функции нижнего сфинктера пищевода. Дивертикул в области подъязычно-глоточной мышцы — ценкеровский (глоточно-пищеводный) дивертикул, обусловленный нарушением функции верхнего сфинктера пищевода.
98. Правильный ответ — Г [ гл. 8 VI]
Ожирение, сердечная слабость в анамнезе, повреждение спинного мозга и карцинома — факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА.
99. Правильный ответ — Г [ гл. 19 II Б 3, Г 2]
КистЊ щитовидно-язычного протока располагается по срединной линии шеи ниже подъязычной кости (65%), над костью (20%) или в самой кости (15%). При глотании кистЊ перемещается. Бранхиогенные кист? располагаются в проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кистозные гигромы возникают сразу после рождения в заднем шейном треугольнике. Тератомы в большинстве случаев бывают односторонними, вызывают смещение и/или сдавление трахеи. Папилломы гортани у детей чаще бывают множественными и поражают дыхательные пути от надгортанника до бронхов.
100. Правильный ответ — Г [ гл. 18 II Б]
Основная цель при лечении больных с синдромом ЗЏллингера – Эллисона — удаление опухоли. В 60% случаев опухоль бывает злокачественной. При неоперабельности первичной опухоли назначают блокаторы Н2-рецепторов для подавления секреции соляной кислоты. Тотальная гастрэктомия показана при неэффективности антагонистов гастриновых рецепторов. Субтотальная резекция желудка не предупреждает повторного возникновения язв в культе желудка.
101. Правильный ответ — Д [ гл. 6 II Б 2 в]
Напряжённый пневмоторакс приводит к коллабированию лёгкого. Типичная физикальная картина — ослабление дыхания и тимпанический перкуторный звук на стороне поражения. Смещение средостения приводит к снижению венозного возврата и уменьшению сердечного выброса, в результате чего возникают смешанная гипоксия (дыхательная, циркуляторная, тканевая) и ацидоз.
102. Правильный ответ — В
Метоклопрамид — препарат, стимулирующий моторику желудка, противопоказан до исключения механической непроходимости выходного отдела желудка. Назогастральный зонд используют для декомпрессии желудка. На фоне проводимой регидратации катетер ФолЌя позволяет контролировать диурез. Н2-блокаторы уменьшают секрецию желудка и болевой синдром.
103. Правильный ответ — Б [ гл. 1 I Б 5, гл. 12 V Б]
Продолжительная рвота вызывает значительные потери соляной кислоты, что приводит к метаболическому алкалозу. Возможна гипокалиемия. Все остальные осложнения неспецифичны.
104. Правильный ответ — А [ гл. 12 V Б]
Больные с непроходимостью пилорического отдела желудка, вызванной язвенной болезнью, обычно не реагируют на медикаментозную терапию и нуждаются в операции. Ваготомия с антрумэктомией или дренирующей операцией обычно даёт хороший эффект.
105. Правильный ответ — Г [ гл. 23 V Г]
Опухоль ВЋльмса может сочетаться с рядом врождённых аномалий, включающих аниридию, гемигипертрофию, синдром БекуЋтта - ВидемЊнна, гермафродитизм, крипторхизм и прочие дефекты. Гипертензию выявляют приблизительно у 10% детей с опухолью почек. С поликистозом почек опухоль ВЋльмса не связана.
106. Правильный ответ — Г [ гл. 3 I В 3]
Содержание Hb в крови у больного к операции должно быть около 100 г/л. Предоперационная гемотрансфузия показана в случае возможной массивной кровопотери, при ИБС, снижении сократительной функции миокарда, дооперационном кровотечении, дыхательной недостаточности и т.п. Следует учитывать, что больные с хронической почечной недостаточностью, не имеющие сопутствующих заболеваний, адаптированы к анемии, поэтому удовлетворительно переносят оперативные вмешательства при уровне Hb 70–80 г/л.
107. Правильный ответ — Д [ гл. 18 III Д 6 а (3) (б)]
Лучевая терапия позволяет излечить до 80% детей с болезнью Кђшинга. У взрослых эффективность лучевой терапии гораздо меньше: эффект у 15–20% больных. Результат может улучшить имплантация 90Y (иногда осложняется прогрессирующим гипопитуитаризмом).
108. Правильный ответ — А [ гл. 17 III Б 2]
У пациента вторичный гиперпаратиреоз с умеренными проявлениями. Большинство таких больных успешно лечат препаратами кальция, антацидами, связывающими фосфаты; витамином D и диализирующими растворами с высоким содержанием кальция. Только при отсутствии эффекта от лекарственной терапии или при появлении сильных болей в костях необходима субтотальная паратиреоидэктомия.
109. Правильный ответ — Д [ гл. 18 I]
Большинство опухолей эндокринной части поджелудочной железы и типы СПЭА диагностируют биохимическим путём. Тем не менее, для СПЭА III (IIб) характерны множественные невромы слизистых оболочек и необычное телосложение.
110. Правильный ответ — Г [ гл. 18 I]
Больной с синдромом СПЭА типа I и признаками поражения паращитовидных и поджелудочной желёз в первую очередь должен пройти курс лечения гиперпаратиреоза. Показана субтотальная паратиреоидэктомия, поскольку гиперплазию претерпевают все четыре железы. Снижение содержания сывороточного кальция обычно уменьшает выработку гастрина. При сохранении гипергастринемии лечение следует направить на синдром ЗЏллингера – Эллисона.
111. Правильный ответ — В [ гл. 18 III Е]
При синдроме КЏнна (первичном гиперальдостеронизме) артериальная гипертензия обусловлена повышенным выбросом альдостерона. В основе болезни могут лежать аденома одного из надпочечников (85%), двухсторонняя гиперплазия (10%), двухсторонние аденомы (5%) или рак коры надпочечников (редко). Хирургическая операция (адреналэктомия) показана при аденомах (одно- или двухсторонних) и карциномах. Больные с двухсторонней гиперплазией плохо реагируют на адреналэктомию. Их следует лечить антагонистом альдостерона — спиронолактоном. При вторичном гиперальдостеронизме концентрация альдостерона возрастает в ответ на избыточную секрецию ренина. Последняя увеличивается по разным причинам (например, стеноз почечных артерий или злокачественная гипертензия). В таком случае лечение следует направить на устранение основной причины.
112. Правильный ответ — Г [ гл. 18 III З]
90% феохромоцитом локализовано в надпочечниках, но они могут возникнуть и в любой другой ткани нейроэктодермального происхождения. Когда при КТ и МРТ локализация опухоли не установлена, сканирование с 131I-бензилгуанидином может оказаться результативным. К сожалению, это исследование не всегда доступно. Больному перед операцией следует отдельно определить содержание катехоламинов в пробах крови из полой вены и её притоков.
113. Правильный ответ — Г [ гл. 25 IV Е 4]
Тамоксифен наиболее эффективен у больных в постменопаузе, имеющих ЭРц-положительные опухоли. Среди больных раком молочной железы наибольший эффект от адъювантной химиотерапии наблюдают у женщин в пременопаузе. В постменопаузе эффективность подобной терапии меньше, что может быть связано с некорректным подбором дозы. Точная причина различий в эффективности неизвестна. Адъювантная химиотерапия наиболее эффективна при максимально раннем её начале, не позже 1 месяца после хирургической операции. 6-месячная адъювантная химиотерапия полной дозой, начатая непосредственно после операции, столь же эффективна, как и более длительные схемы лечения. Наиболее распространённая схема адъювантной химиотерапии рака молочной железы — комбинация 5-ФУ, метотрексата и циклофосфамида.
114. Правильный ответ — Б [ гл. 18 III З]
Перед операцией по поводу феохромоцитомы следует провести курс терапии Ѓ-адреноблокаторами, что позволит контролировать постоянство АД и ОЦК путём уменьшения периферической вазоконстрикции. В результате снижаются частота и выраженность колебаний АД во время вмешательства и послеоперационная летальность. При тахикардии и аритмии обычно назначают †-адреноблокаторы (например, пропранолол).
115. Правильный ответ — В [ гл. 26 IX Б]
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника важно визуализировать все шейные позвонки. Если возникают трудности при рентгенографии С7, возможно использование специальных укладок (например,укладка пловца) или проведение латеральной рентгенографии с вытянутыми вниз руками. Повреждение верхних отделов спинного мозга приводит к симпатэктомии, клинически проявляющейся симптомом ХЏрнера и гипотензией. В таких случаях АД восстанавливают возмещением ОЦК. Гематомы спереди от тел позвонков могут сдавливать дыхательные пути. Осмотические диуретики (например, маннитол) показаны для уменьшения отёка мозга. Переломы со смещением шейного отдела позвоночника лечат вытяжением.
116. Правильный ответ — А [ гл. 11 I]
Граница между пищеводом и желудком проходит на расстоянии 40 см от резцов, а общая его длина составляет приблизительно 24 см. Пищевод проходит через правую ножку диафрагмы, иннервирован в основном блуждающим нервом. Нижний пищеводный сфинктер, обеспечивающий повышенное внутрипищеводное давление, не изолирован от мышечной оболочки пищевода.
117. Правильный ответ — В [ гл. 6 II Б 2]
Приведённые объективные данные однозначно указывают на левосторонний напряжённый пневмоторакс. Поэтому неотложная помощь должна состоять из декомпрессии плевральной полости путём активного аспирационного дренирования.
118. Правильный ответ — Д
Экстренный послеоперационный диализ проводят по жизненным показаниям в следующих случаях: гиперкалиемия, не поддающаяся коррекции ионообменными смолами; невозможность коррекции ацидоза в связи с противопоказаниями к введению ощелачивающих растворов (угроза значительной перегрузки миокарда объёмом); выраженные осложнения уремии (например, перикардит). Решение о проведении экстренного диализа не может быть принято только на основании повышения уровня креатинина. Послеоперационный диализ по возможности откладывают на 24 ч, поскольку его проведение требует назначения гепарина.
119. Правильный ответ — Г
Из всех перечисленных диагностических процедур ирригоскопия наиболее информативна с наименьшим риском повреждения воспалённой слизистой оболочки кишечника.
120. Правильный ответ — Г [ гл. 14 X А, Б]
При язвенном колите происходит тотальное поражение кишечника, включая прямую кишку. Частичное поражение характерно для болезни КрЏна.
121. Правильный ответ — Б
Этой больной показан курс стероидных гормонов и сульфасалазина. Также необходимо механически щадящее питание.
122. Правильный ответ — Б [ гл. 7 III В]
У больной с аортальным стенозом развилась левожелудочковая недостаточность. При этом снижение сердечного выброса привело к уменьшению градиента давления. Форсирование диуреза или назначение нитратов на фоне ослабления сократительной функции миокарда может привести к системной гипотензии, коронарной ишемии и смерти. Единственное правильное решение — оперативное лечение стеноза аорты.
123. Правильный ответ — А [ гл. 9 II А]
В задаче описана клиника первичной (юношеской) лимфедемы. Для установления диагноза проводят лимфангиографию. В отличие от вторичного отёка нижних конечностей при посттромбофлебитическом синдроме, у больных с лимфедемой редко возникают язвы и пигментация конечности. Для улучшения лимфооттока поражённой конечности придают возвышенное положение, используют эластические чулки. При первичной лимфедеме нет показаний к наложению лимфовенозных анастомозов, т.к. эта операция предназначена для декомпрессии лимфатической сети, облитерированной в проксимальном отделе, т.е. в паховой области и в области таза. Очень часто происходит инфицирование лимфедемы (обычно высевают стрептококк). Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики.
124. Правильный ответ — Г
При всех изолированных повреждениях селезёнки должна быть предпринята попытка спасти орган (хотя на практике чаще производят спленэктомию); однако при наличии других тяжёлых интраабдоминальных повреждений показана спленэктомия. Остановки кровотечения при небольших капсулярных разрывах достигают при помощи сдавления и местного применения гемостатических препаратов без резекции органа. Отсроченные разрывы селезёнки в 75% случаев — результат субкапсулярной гематомы. Селезёнка — важный источник опсонинов и иммуноглобулинов, развитие постспленэктомического сепсиса в настоящее время встречают часто.
125. Правильный ответ — А [ гл. 22 III В 6 б (2) (б) (iii)]
Начало постспленэктомического сепсиса представлено лёгким пневмониеподобным синдромом, развивающимся в течение 2-х лет после удаления органа. При развитии септического шока быстро наступает смерть. Риск возникновения сепсиса особенно высок у детей до 4 лет. Постспленэктомический сепсис в результате травмы возникает редко (в 0,5–0,8% случаев).
126. Правильный ответ — Д
Обследование при любом поражении головы или шеи должно поочерёдно проходить все этапы, начиная со сбора анамнеза, тщательного объективного осмотра (включая поиск признаков воспаления), соответствующих лабораторных и рентгенологических исследований. Эндоскопия и рентгенологическое исследование предшествуют любому хирургическому вмешательству. При правильном обследовании биопсия образования на шее будет последним диагностическим этапом. Преждевременная биопсия шейного метастаза плоскоклеточной карциномы, первично возникшей в области головы или шеи, ухудшает прогноз приблизительно на 20%.
127. Правильный ответ — А [ гл. 19 IV Г]
При больших абсцессах шеи существует риск обструкции дыхательных путей, первоочередная задача — поддержание их проходимости. При абсцессах лихорадка, боль и обезвоженность возникают часто, но по этим причинам редко необходимо неотложное лечение. Большинство инфекций обусловлено смешанной бактериальной флорой, чувствительной к распространённым антибиотикам (например, к пенициллину, клиндамицину, цефалоспоринам).
128. Правильный ответ — В [ гл. 19 IV Г д]
Обычные проявления перитонзиллярных абсцессов включают воспаление нёба со стороны поражённой миндалины, отклонение нёбного язычка в противоположную сторону, ослабление или невнятность голоса, тризм, дисфагию и лихорадку. Источник инфекции — воспалённая миндалина, а не поражённые зубы.
129. Правильный ответ — Б [ гл. 24 I Ж 11]
Липосакция (аспирационная липэктомия) — безопасная амбулаторная операция, обычно выполняемая под общей или местной анестезией. Её не применяют для уменьшения массы тела больного и изменения формы мешковидно деформированных век. При помощи липосакции удаляют местные отложения жировой ткани с целью улучшения фигуры пациента.
130. Правильный ответ — Д
Свободный газ в брюшной полости — признак перфорации полого органа. Противопоказаны любые процедуры, связанные с приёмом препаратов внутрь. Необходима немедленная лапаротомия.
131. Правильный ответ — Г [ гл. 16 II Г]
Показано консервативное лечение. При неэффективности консервативной терапии необходимо оперативное лечение.
132. Правильный ответ — В [ гл. 17 II Е 2]
Бессимптомно протекающий многоузловой эутиреоидный зоб, не имеющий признаков малигнизации, требует наблюдения в динамике. Если увеличение железы вызывает косметические неудобства или начальные проявления синдрома сдавления, следует назначить супрессивную терапию тироксином. Субтотальную тиреоидэктомию производят при отсутствии эффекта от лечения тироксином. В описанном случае тиреостатики (например, пропилтиоурацил) назначать не следует.
133. Правильный ответ — Г [ гл. 17 II З 5 в]
Увеличение уровня кальцитонина у пациентки, отец которой умер от медуллярного рака щитовидной железы, скорее всего вызвано предопухолевым поражением — гиперплазией С-клеток. На этой стадии болезнь можно радикально излечить путём тотальной тиреоидэктомии. Если операцию отложить до появления клинических признаков рака, шансов на выздоровление будет значительно меньше. Поскольку С-клетки не реагируют на ТТГ и не накапливают радиоактивный йод, бесполезно назначать супрессивную терапию тироксином или 131I. "Слепая" аспирационная биопсия тонкой иглой не показана.
134. Правильный ответ — Б [ гл. 11 II В]
Рефлюкс-эзофагит возникает вследствие несостоятельности нижнего сфинктера пищевода. Фундопликацию НЋссена, операции БЌлси и ХЋлла проводят для улучшения функции нижнего пищеводного сфинктера. При тяжёлом стенозе может возникнуть необходимость в резекции пищевода. Операция ХЌллера (продольная миотомия пищевода) показана при кардиоспазме.
135. Правильный ответ — Г [ гл. 11 II В]
Желудочно-пищеводный рефлюкс может быть излечен при помощи консервативных мероприятий у большинства больных. Им рекомендуют снизить массу тела, отказаться от вредных привычек, назначают антациды и антагонисты Н2-рецепторов. Эффект блокаторов кальциевых каналов, расслабляющих гладкую мускулатуру, при этом заболевании может быть неблагоприятным.
136. Правильный ответ — А [ гл. 9 I Б 3]
Объективный осмотр наименее приемлем в диагностике причины острого отёка конечности. В настоящее время таким больным проводят дуплексное УЗИ либо флебографию для подтверждения предполагаемого тромбоза глубоких вен. Импедансная плетизмография выявит возросшее сопротивление оттоку венозной крови, но не позволит идентифицировать его причину. Сканирование с фибриногеном, меченым 125I, позволит выявить прогрессирующий тромбоз, однако процедура непригодна в неотложной ситуации, т.к. требует 24 ч для выполнения.
137. Правильный ответ — Б
Лечение подкожными инъекциями гепарина при глубоком венозном тромбозе в настоящее время не считают эффективным. Тромболитическая терапия после краниотомии противопоказана, т.к. увеличивает риск кровотечения. Аспирин при глубоком венозном тромбозе не применяют. Фенилин можно использовать для поддерживающей терапии, но не в остром периоде. Переход от внутривенных инъекций гепарина к фенилину следует выполнить на 4-й или 5-й день после назначения гепарина.
138. Правильный ответ — Д
Больному необходимо установить «фильтр» (зонтик) в нижнюю полую вену для предупреждения тромбоэмболии. Кровотечение — серьёзное осложнение терапии антикоагулянтами, кровоточащая язва — противопоказание к их применению. Выжидательная тактика при тромбозе глубоких вен опасна развитием ТЭЛА. Тромболитические агенты больному противопоказаны, непосредственно в область тромбоза бедренной вены препараты не вводят.
139. Правильный ответ — Д
Применение эластических чулок — основное направление лечения больных с хроническим посттромбофлебитическим синдромом. При этой патологии тромбэктомия безрезультатна, а эффективность шунтирования вены спорна. Сосудистые протезы в венозной реконструкции не играют роли. Диуретики могут быть полезны при кратковременной терапии. Длительное применение диуретиков нецелесообразно.
140. Правильный ответ — Д
При персистирующей пневмонии необходимо бронхоскопическое исследование с биопсией поражённой ткани для исключения карциномы, поражающей бронхиальный сегмент.
141. Правильный ответ — В [ гл. 19 III К 7]
Острый гнойный паротит — стафилококковая инфекция, возникающая у ослабленных, обезвоженных больных при плохом уходе за ротовой полостью. Консервативное лечение состоит из введения жидкостей, использования антибиотиков и стимулирования слюноотделения. Если оно не дает результатов, необходимо хирургическое дренирование.
142. Правильный ответ — Г
Не существует эффективного метода замещения паратиреоидного гормона. Кальцитонин и препараты фосфора можно использовать для снижения содержания кальция в сыворотке крови, но при гипопаратиреозе они будут бесполезны, как и специальная диета. Поэтому больные должны пожизненно принимать препараты кальция в сочетании с витамином D per os.
143. Правильный ответ — Б [ гл. 17 III Б]
При первичном гиперпаратиреозе содержание кальция в сыворотке возрастает. Когда концентрация кальция превышает порог его реабсорбции в почках, возникает гиперкальциурия. Увеличение содержания ПТГ вызывает снижение реабсорбции фосфатов в канальцах почек, что приводит к гиперфосфатурии и гипофосфатемии. Уровень хлоридов в сыворотке обычно повышен.
144. Правильный ответ — Д [ гл. 17 III Б]
Хотя костная патология, камни в почках, психические нарушения и могут быть вызваны гиперпаратиреозом, большинство больных на момент установления диагноза не имеет симптоматики. Заболевание выявляют только на основании повышенного содержания кальция в сыворотке крови (чаще всего случайно).
145. Правильный ответ — Д [ гл. 17 III Б]
Увеличение паращитовидных желёз можно выявить более чем у 80% больных с биохимически диагностированным гиперпаратиреозом. Тесты, перечисленные в задаче (УЗИ, МРТ, селективное исследование венозной крови, ангиография ветвей щитовидно-шейного ствола), достаточно дороги и инвазивны (особенно ангиография). Поэтому такие исследования рекомендуют лишь при повторном обследовании больных со стойким гиперпаратиреозом или при рецидиве после предыдущего оперативного вмешательства. В остальных случаях достаточно осмотреть органы шеи во время операции.
