В.Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности 7 страница

гл. 12 II А 4 в (3) (б)(б) выявляет патологию слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, недоступную для рентгенологического метода (например, эрозии, линейные эрозии при синдроме Мљллори – ВЌйсс);

гл. 12 II А 4 в (3) (в)(в) возможна прицельная биопсия,

гл. 12 II А 4 в (3) (г)(г) возможно местное лечение язвенного дефекта,

гл. 12 II А 4 в (3) (д)(д) объективизируется контроль регенерации слизистой оболочки или формирования рубца,

гл. 12 II А 4 в (3) (е)(е) источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ находят в 92–98% случаев.

гл. 12 II А 4 г г. Исследование желудочной секреции помогает дифференцироватьдоброкачественные и злокачественные язвы. Редкость находок доброкачественных язв на фоне ахлоргидрии требует проведения в подобных случаях цитологического исследования биоптатов. Язвы желудка при ахлоргидрии почти всегда злокачественные; тем не менее, большинство злокачественных язв желудка обнаруживают при нормоацидных состояниях.

гл. 12 II А 4 г (1)(1) Базальная секреция соляной кислоты за 1 час

гл. 12 II А 4 г (1) (а)(а) Менее 2 мэкв — норма, язва желудка, рак желудка.

гл. 12 II А 4 г (1) (б)(б) 2–5 мэкв — норма, язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

гл. 12 II А 4 г (1) (в)(в) Более 5 мэкв — обычно язва двенадцатиперстной кишки.

гл. 12 II А 4 г (1) (г)(г) 20 мэкв и более — синдром ЗЏллингера-Эллисона.

гл. 12 II А 4 г (2)(2) Стимулированное выделение соляной кислоты в час (максимальный гистаминовый тест).

гл. 12 II А 4 г (2) (а)(а) 0 мэкв — истинная ахлоргидрия, атрофический гастрит или рак желудка.

гл. 12 II А 4 г (2) (б)(б) 1–20 мэкв — норма, язва желудка, рак желудка.

гл. 12 II А 4 г (2) (в)(в) 20–35 мэкв — обычно язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

гл. 12 II А 4 г (2) (г)(г) 35–60 мэкв — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, возможен синдром ЗЏллингера-Эллисона.

гл. 12 II А 4 г (2) (д)(д) Более 60 мэкв — синдром ЗЏллингера-Эллисона.

гл. 12 II А 4 г (3)(3) Соотношение базальной к стимулированной секреции

гл. 12 II А 4 г (3) (а)(а) <20% — норма, язва желудка, рак.

гл. 12 II А 4 г (3) (б)(б) 20–40% — язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

гл. 12 II А 4 г (3) (в)(в) 40–60% — язва двенадцатиперстной кишки или синдром ЗЏллингера-Эллисона.

гл. 12 II А 4 г (3) (г)(г) >60% — синдром ЗЏллингера-Эллисона.

гл. 12 II А 4 д д. Специальная диагностическая программа

гл. 12 II А 4 д (1)(1) Исследование желудочной секреции с пентагастрином и внутрижелудочная pH-метрия.

гл. 12 II А 4 д (2)(2) Рентгенологическое исследование с изучением моторно-эвакуаторной функции желудка.

гл. 12 II А 4 д (3)(3) Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией.

гл. 12 II А 4 д (4)(4) Электрогастроэнтерография.

гл. 12 II А 6 6. Консервативное лечение язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки мало различается и показано сразу после их обнаружения. В течение 12–15 нед бЏльшая часть (до 80%) желудочных язв заживает. Неэффективность консервативного лечения при желудочной локализации процесса служит показанием к операции, т.к. вероятна опасность малигнизации.

Частота рецидива язвы желудка при консервативном лечении колеблется от 25 до 60% в течение 5 лет (бЏльшая часть рецидивов возникает в течение 6 мес от первого проявления заболевания).

гл. 12 II А 6 а а. Сильные антациды ускоряют заживление язв аналогично антагонистам Н_2-рецепторов. Дозы различаются в зависимости от нейтрализующей способности конкретного препарата. Не рекомендуют применять антациды, содержащие ионы Са²⁺, т.к. они, стимулируя секрецию гастрина, вызывают повторный выброс кислоты. У пациентов с почечной недостаточностью, получающих магний-содержащие антациды, возможно накопление токсичных ионов Mg²⁺. Диарея — наиболее частый побочный эффект антацидов (можно избежать назначением чередующихся доз магний- и алюминий-содержащих антацидов).

гл. 12 II А 6 б б. Основными препаратами считают антагонисты Н₂ - рецепторов,удобные для приёма, снижающие кислотность в течение длительного времени и стимулирующие заживление при одновременном уменьшении рецидивов болезни.

гл. 12 II А 6 б (1)(1) При назначении на ночь циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин снижают частоту рецидивов.

гл. 12 II А 6 б (2)(2) Побочные эффекты немногочисленны: циметидин оказывает воздействие на цитохром Р₄₅₀, что диктует уменьшение дозировки у больных, получающих варфарин, диазепам, теофиллин и другие препараты, влияющие на систему цитохромов Р₄₅₀. По сравнению с другими антагонистами Н₂-рецепторов большие дозы циметидина могут вызвать побочные эффекты со стороны ЦНС или гинекомастию.

гл. 12 II А 6 в в. Антихолинергические средства снижают секрецию кислоты, стимулированную приёмом пищи, лишь на 30% и имеют ограниченное терапевтическое значение. Препараты можно применять для замедления эвакуации содержимого желудка при терапии антацидами, особенно ночью. Более эффективны селективные антихолинергические препараты (например, пирензепин).

гл. 12 II А 6 г г. Диета. Доказательства прямого влияния лечебной диеты на скорость заживления пептических язв отсутствуют. Фактически молочные продукты вредны, т.к. увеличивают секрецию кислоты, возможно, за счёт стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь стимулируют секрецию кислоты желудком и должны быть исключены в острых случаях. Необходимо прекратить курение.

гл. 12 II А 6 д д. Другие препараты

гл. 12 II А 6 д (1)(1) Сукральфат — местное средство, обволакивающее дно язвы и ускоряющее заживление при низких значениях рН; терапевтическая эффективность аналогична эффекту антагонистов Н₂-рецепторов и антацидов, препарат не имеет существенных побочных эффектов.

гл. 12 II А 6 д (2)(2) Карбеноксолон (аналог веществ, выделенных из корня солодки) способствует заживлению пептических язв, но менее эффективен, чем антагонисты Н₂-рецепторов; снижает проницаемость слизистой желудка для ионов Н⁺, уменьшает пептическую активность желудочного сока. Основной недостаток — альдостероно-подобная задержка ионов Na⁺ и воды.

гл. 12 II А 6 д (3)(3) Висмут обладает как язвоограничивающими свойствами, так и способностью к инактивации пепсина, но не снижает выработку кислоты. Эффективность заживления при язвах желудка несколько выше, чем при язвах двенадцатиперстной кишки, а общий уровень побочных реакций низок. При инфицировании Helicobacter pylori способствует элиминации микроорганизмов из клеток эпителия. Молоко и антациды подавляют эффекты висмута, их рекомендуют избегать в течение 1 часа до и после приёма висмута.

гл. 12 II А 6 д (4)(4) Простагландины Е₂ и F₂ обладают защитным действием на эпителий слизистой оболочки желудка; они увеличивают кровоток и снижают стимулированную гастрином секрецию кислоты. Аналог Е₂, мизопростол — эффективное средство лечения язвенной болезни, разрешённое для профилактики язв желудка на фоне приёма НПВС. Основные побочные эффекты — диарея и тошнотЊ.

гл. 12 II А 6 д (5)(5) Трициклические антидепрессанты (например, доксепин) обладают свойствами антагонистов Н₂-рецепторов.

гл. 12 II А 6 д (6)(6) Ингибиторы Н ⁺, К ⁺- АТФазы (например, омепразол) применяют для кратковременного лечения рефлюкс-эзофагита и язв двенадцатиперстной кишки. Соединения блокируют протонный насос и значительно снижают секрецию кислоты. Применение ограничено из-за способности препаратов (в экспериментах на животных) вызывать карциноидные опухоли.

гл. 12 II А 7 7. Операция — эффективный метод лечения язвенной болезни, значительно снижающий частоту рецидивов.

гл. 12 II А 7 а а. Показания

гл. 12 II А 7 а (1)(1) Абсолютные

гл. 12 II А 7 а (1) (а)(а) Неотложные

гл. 12 II А 7 а (1) (а) (i)(i) перфорация.

гл. 12 II А 7 а (1) (а) (ii)(ii) профузные кровотечения.

гл. 12 II А 7 а (1) (б) (б) Плановые

гл. 12 II А 7 а (1) (б) (i)(i) малигнизация.

гл. 12 II А 7 а (1) (б) (ii)(ii) стенозы.

гл. 12 II А 7 а (2)(2) Условно абсолютные

гл. 12 II А 7 а (2) (а)(а) Большие каллёзные язвы с подозрением на малигнизацию.

гл. 12 II А 7 а (2) (б)(б)Пенетрация язвы.

гл. 12 II А 7 а (2) (в)(в) Рецидивирующее кровотечение.

гл. 12 II А 7 а (2) (г)(г) Множественные язвы.

гл. 12 II А 7 а (2) (д)(д) Рецидив язвы.

гл. 12 II А 7 а (3)(3) Относительные. Неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой двенадцатиперстной кишки — 3–5 лет.

гл. 12 II А 7 б б. Задачи операции

гл. 12 II А 7 б (1)(1) Радикальная

гл. 12 II А 7 б (1) (а)(а) Устранение агрессивного кислотно-пептического фактора (резекции желудка, ваготомии).

гл. 12 II А 7 б (1) (б)(б) Удаление язвы или выведение её за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки (экстрадуоденизация).

гл. 12 II А 7 б (1) (в)(в) Восстановление пассажа пищи из желудка в кишечник, коррекция дуоденостаза.

гл. 12 II А 7 б (2)(2) Паллиативная. Устранение осложнения язвы — стеноза, перфорации, кровотечения.

гл. 12 II А 7 в в. Операции

гл. 12 II А 7 в (1)(1) Резекция не менее 2/3 желудка (50–60% по рекомендациям зарубежных хирургов) вместе с язвой.

гл. 12 II А 7 в (1) (а)(а)При наличии технических возможностей непрерывность ЖКТ восстанавливается путём наложения прямого желудочно-двенадцатиперстнокишечного анастомоза, известного как анастомоз по Бильрот-I (рис. 12 – 3А).

гл. 12 II А 7 в (1) (б)(б)Если двенадцатиперстную кишку невозможно мобилизовать для того, чтобы наложить прямой желудочно-двенадцатиперстнокишечный анастомоз без натяжения тканей, то выполняется резекция желудка с анастомозом по Бильрот-II (рис. 12 – 3Б).

гл. 12 II А 7 в (1) (в)(в) При наличии сопутствующего дуоденостаза наилучшие отдалённые результаты дает наложение Y-образного анастомоза по Ру.

рис. 12–3.

Рис. 12–3. Наиболее частые операции на желудке А — стволовая ваготомия с антрумэктомией (анастомоз по Бильрот-I), Б — стволовая ваготомия с антрумэктомией (анастомоз по Бильрот-II), В — стволовая ваготомия и пилоропластика, Г — стволовая ваготомия и гастроеюноанастомоз, Д — париетально-клеточная (селективная проксимальная) ваготомия, Е — Y-образный гастроэнтероанастомоз по Ру

гл. 12 II А 7 в (2)(2)Из органосохраняющих операций широко применяется и даёт лучшие функциональные результаты селективная проксимальная ваготомия, но она имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Однако ей присущи все недостатки классической резекции — утрата привратника и части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации и у пациентов с II и III типами язв желудка.

гл. 12 II А 7 в (3)(3)При осложнённой язвенной болезни чаще применяется ваготомия с дренирующей желудок операцией (В+Д) и ваготомия с антрумэктомией (В+А). При В+Д отмечают более высокую частоту рецидивирования (около 7–15% против 3% при В+А), но она сопровождается менее выраженной потерей массы тела и меньшей частотой развития болезни оперированного желудка, чем вариант В+А.

гл. 12 II А 7 г г. Летальность после оперативного лечения составляет при плановых резекциях желудка до 5%, при ваготомии около 0,5%.

гл. 12 II А 7 д д. Частота рецидивов заболевания после резекции органа — менее 1%. Высокая частота послеоперационных осложнений (независимо от типа операции) ограничивает применение хирургической коррекции в неосложнённых случаях.

гл. 12 II Б Б. Язвы двенадцатиперстной кишки

гл. 12 II Б 1 1. Локализация

гл. 12 II Б 1 а а. БЏльшая частьязв двенадцатиперстной кишки расположена в начальной её части (в луковице); их частота одинакова как на передней, так и на задней стенке.

гл. 12 II Б 1 б б. Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки расположено постбульбарно.

гл. 12 II Б 1 в в. Язвы пилорического канала следует лечить как дуоденальные, хотя анатомически они располагаются в желудке. Нередко эти язвы не поддаются медикаментозной терапии и требуют оперативного лечения (преимущественно по поводу развивающегося стеноза выходного отдела желудка).

гл. 12 II Б 2 2. Этиология. В подавляющем большинстве случаев причина возникновения язв двенадцатиперстной кишки — повышенная кислая желудочная секреция.

гл. 12 II Б 3 3. Диагностика

гл. 12 II Б 3 а а. Эндоскопическое исследование показано пациентам с типичной клинической картиной дуоденальной язвы, когда при рентгеноскопии не обнаружена язва двенадцатиперстной кишки.

гл. 12 II Б 3 б б. Уровень сывороточного гастрина следует определять у пациентов с рецидивными язвами, при неудаче консервативного лечения и при подозрении на наличие эндокринных нарушений (например, на синдром ЗЏллингера-Эллисона). Нормальный уровень сывороточного гастрина менее 200 пг/мл.

гл. 12 II Б 4 4. Консервативное лечение неосложнённых язв двенадцатиперстной кишки обычно достаточно успешно.

гл. 12 II Б 5 5. Оперативное лечение язв двенадцатиперстной кишки показано пациентам, у которых консервативная терапия не имеет успеха, или при развитии осложнений. Все операции преследуют главную цель — уменьшение желудочной секреции (подавление функции блуждающих нервов, снижение секреции гастрина). Одновременно ликвидируются осложнения — стеноз или пенетрация.

Виды операций (рис. 12 – 3)

гл. 12 II Б 5 (1)(1) Стволовая ваготомия с антрумэктомией (рис. 12 – 3А и 12 – 3Б). Стволовая ваготомия наиболее проста в исполнении и наиболее полно подавляет желудочную секрецию. Частота рецидивов заболевания самая низкая. Стволовая ваготомия может быть односторонней и двухсторонней, выполнятся под диафрагмой (поддиафрагмальная) или над диафрагмой (трансторакальная наддиафрагмальная).

гл. 12 II Б 5 (1) (а)(а) При стволовой ваготомии пересекаются все желудочные ветви вагуса, печёночные веточки, нерв ЛетаржЌ, что приводит к стойкому пилороспазму, нарушению секреторной, инкреторной и моторно-эвакуаторной функций. Во избежание послеоперационного гастростаза стволовая ваготомия должна дополняться дренирующей желудок операцией (пилоропластика ЖабулЌ, ФЋннея, ХЊйнеке - фон Микђлича, гастроэнтероанастомоз). Из-за вышеперечисленных осложнений стволовая ваготомия с дренирующей операцией применяется только в неотложной хирургии — при перфорации язвы или кровотечении.

гл. 12 II Б 5 (1) (б)(б) Ваготомия с дренирующей желудок операцией. После ваготомии нарушается двигательная активность желудка и функция пилорического сфинктера, что приводит к возникновению функциональной непроходимости. В связи с этим выполняют дренирующую желудок операцию (например, пилоропластику [рис. 12 – 3В ], гастродуоденостомию или гастроеюностомию [рис. 12 – 3Г ]).

гл. 12 II Б 5 (2)(2) Селективная ваготомия. Зона денервации такая же, как при стволовой, но сохраняются печёночные ветви нерва, что позволяет предупредить нарушения желчевыделения.

Селективная проксимальная ваготомия (рис. 12 – 3Д). Денервируются все кислото- и пепсинопродуцирующие поля желудка при сохранении печёночных ветвей и нерва ЛетаржЌ, что позволяет сберечь функции привратника и желчевыводящих путей. Эта операция может быть выполнена «в чистом виде» или в сочетании с дренирующей операцией.

гл. 12 II Б 5 (3)(3) «Резекция на выключение» по ФЋнстереру. Язву оставляют в двенадцатиперстной кишке, желудок пересекают на уровне антрума, иссекают слизистую оболочку антрального отдела до привратника и формируют культю. Иссечение слизистой обязательно, т.к. сохранённая слизистая антрума — источник гастрина и потенциальная причина рецидива заболевания. «Резекция на выключение» недопустима при кровоточащей язве.

гл. 12 II В В. Синдром ЗЏллингера – Эллисона приводит к развитию вирулентной (очень выраженной) формы язвы двенадцатиперстной кишки. Причина — опухоль из клеток, вырабатывающих гастрин, что сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты и развитием пептических язв. В 60% случаев опухоли злокачественные, чаще поражают поджелудочную железу, прочие места локализации опухоли — желудок, двенадцатиперстная кишка, селезёнка и лимфатические узлы. Размеры опухоли варьируют от 2 мм до 20 см. Резекция опухоли эффективна примерно у 10% больных. Локализация язвы. Примерно в 75% cлучаев язвы расположены в луковице двенадцатиперстной кишки, в остальных случаях — в дистальной части двенадцатиперстной кишки или тощей кишке, либо находят множественную локализацию.

гл. 12 II В 1 1. Клиническая картина

гл. 12 II В 1 а а. Боль при синдроме ЗЏллингера-Эллисона аналогична боли при язвенной болезни.

гл. 12 II В 1 б б. Вследствие гиперсекреции соляной кислоты у половины больных развивается диарея. Повышенная кислотность приводит к повреждениям слизистой оболочки тонкой кишки, инактивирует липазу поджелудочной железы и осаждает жёлчные кислоты, вызывая стеаторею. Высокий уровень гастрина приводит к неполному всасыванию Na⁺ и воды, усиливая перистальтику кишечника.

гл. 12 II В 2 2. Диагноз

гл. 12 II В 2 а а. Гастрин. У больных повышен базальный уровень гастрина, не изменяющийся через час после еды. Внутривенное введение секретина повышает содержание гастрина на 200 ЕД (но не снижает); внутривенное введение кальция вызывает значительное (а не умеренное) увеличение содержания гастрина.

гл. 12 II В 2 б б. У больных с синдромом ЗЏллингера-Эллисона базальная секреция соляной кислоты часто превышают 10 мэкв/ч, а отношение базальной к пиковой секреции более 0,6.

гл. 12 II В 2 в в. Локализацию опухоли выясняют при УЗИ брюшной полости, но при небольших размерах опухоли это не всегда возможно. Во время операции поиск опухоли проводят при помощи интраоперационного УЗИ-датчика.

гл. 12 II В 3 3. Лечение

гл. 12 II В 3 а а. Традиционный метод— тотальная гастрэктомия для удаления всех обкладочных клеток — мишеней гастрина. 50% уровень 10-летней выживаемости при этом обусловлен, вероятно, медленным прогрессированием поражения, т.к. большинство отдалённых смертей связывают с метастазированием.

гл. 12 II В 3 б б. Эффективны антагонисты Н₂ - рецепторов и антихолинергические средства, особенно при проведении ваготомии с дренированием желудка. После операции больные, не отвечавшие на терапию Н₂-блокаторами, могут стать чувствительными к их воздействию.

гл. 12 II В 3 в в. В настоящее время препарат выбора — ингибитор протонного насоса— омепразол.

гл. 12 II В 3 г г. Определение локализации опухоли — недавно разработанная диагностическая процедура, основанная на выборочном исследовании уровней гастрина канюлированием панкреатических и абдоминальных вен. Метод облегчает хирургическое лечение при первично множественных опухолях и при малых размерах опухоли, не обнаруживаемой обычными средствами.

гл. 12 II Г Г. Осложнения язвы — перфорация, кровотечение, стеноз выходного отдела желудка,пенетрация в смежный орган.

гл. 12 II Г 1 1. Перфоративная язва чаще расположена в двенадцатиперстной кишке (75%), чаще наблюдается у мужчин возраста 20–40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), у 25% без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды года.

гл. 12 II Г 1 а а. Перфорация развивается в 4–10% всех случаев гастродуоденальных язв. 10% перфоративных язв сопровождает кровотечение. Симптомы — кинжальная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, уменьшение кишечных шумов, резкая болезненность при пальпации. Рентгенография в вертикальном положении выявляет воздух под диафрагмой в 75–85% случаев. Требует немедленного хирургического вмешательства.

гл. 12 II Г 1 б б. Классификация. Типична перфорация в свободную брюшную полость, значительно реже происходят прикрытые перфорации (в изолированную спайками полость, в малый сальник, забрюшинное пространство).

гл. 12 II Г 1 в в. Фазы развития

гл. 12 II Г 1 в (1)(1) Абдоминальный шок — до 6 ч после перфорации.

гл. 12 II Г 1 в (2)(2) Мнимое благополучие — 6–12 ч.

гл. 12 II Г 1 в (3)(3) Разлитой перитонит — после 12 ч.

гл. 12 II Г 1 г г. Диагностика

гл. 12 II Г 1 г (1)(1) Боли. При перфорации в свободную брюшную полость характерны острая (кинжальная) боль в эпигастрии. При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации — поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают.

гл. 12 II Г 1 г (2)(2) Объективно. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфорации (фазы развития).

гл. 12 II Г 1 г (2) (а)(а) Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота («доскообразный» живот), крайне резкая его болезненность. Симптом Блњмберга резко положителен. Перкуторно над печенью «тимпанит».

гл. 12 II Г 1 г (2) (б)(б) Вторая - третья фазы. С нарастанием интоксикации наблюдаются: заострённые черты лица (лицо ГиппокрЊта), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки — симптом Кђленкампффа. При прикрытой перфорациинапряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечениемпроявляется картиной перитонита и нарастающей анемизацией (тахикардия, падение АД, Hb, Ht, ОЦК).

гл. 12 II Г 1 г (3)(3) Вспомогательные методы исследований

В периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость.

В моче появляются белок, цилиндры, лейкоциты.

При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больногопод диафрагмой находят газ.

Для диагностики прикрытой перфорации производится пневмогастрография. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем при положении больного на левом боку в желудок вводят 500—700 мл воздуха. Подтверждением диагноза прикрытой перфорации является обнаружение газа под диафрагмой (симптом «серпа»).

гл. 12 II Г 1 д д. Тактика до операции. Больные подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. При невозможности выполнить операцию может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение ФЊулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот. Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3–4 часа) и лапаротомическим методом.

гл. 12 II Г 1 е е. Выбор метода операции. Вид и объём вмешательства определяется строго индивидуально. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомии с экономной резекцией или без неё).

гл. 12 II Г 1 е (1)(1) Показания к резекции желудка: большие каллёзные язвы желудка, подозрение на малигнизацию, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением. При старых язвах двенадцатиперстной кишки показано выполнение стволовой ваготомии с дренирующей операцией и иссечением язвы. При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно. При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для её выполнения производится ушивание прободного отверстия.

гл. 12 II Г 1 е (2)(2) Ушивание показано при возрасте больного до 30 лет, наличии разлитого перитонита, сроке после прободения более 6 ч, тяжёлых сопутствующих заболеваниях.

гл. 12 II Г 1 е (2) (а)(а) Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно ушивать по Оппелю-ПоликЊрпову или однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией сальника. Это позволяет предупредить возможное развитие стеноза. Язвы антрального и более проксимальных отделов могут быть ушиты двурядным швом по Островскому.

гл. 12 II Г 1 е (2) (б)(б) При прорезывании швов на инфильтрированных тканях язвы может быть использована (как крайняя мера) методика Неймана (гастро- или дуоденостомия на введённом в желудок трубчатом дренаже).

гл. 12 II Г 1 е (2) (в)(в) При выборе метода операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80%), а язвы желудка пожилых — к малигнизации. Учитывается не только переносимость больным вмешательства, но и возможности операционной бригады, реаниматологической и анестезиологической служб.