гл. 11 I А 1 б б. Грудной отдел. От ярЌмной вырезки рукоятки грудины (Th2) до пищеводного отверстия диафрагмы (Th10). Его длина 15–18 см. С практической точки зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:
гл. 11 I А 1 б (1)(1) верхняя часть — до дуги аорты,
гл. 11 I А 1 б (2)(2) средняя часть, соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;
гл. 11 I А 1 б (3)(3) нижняя часть — от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.
гл. 11 I А 1 в в. Брюшной отдел. Длина 2,5–3 см. Переход пищевода в желудок, как правило, соответствует Th11.
гл. 11 I А 2 2. Топография
гл. 11 I А 2 а а. Фронтальная плоскость
гл. 11 I А 2 а (1)(1) На шее (С7) пищевод отклоняется от срединной линии влево, не прикрыт трахеей и доступен для манипуляций.
гл. 11 I А 2 а (2)(2) Грудная полость
гл. 11 I А 2 а (2) (а)(а) После перекрещивания с левым бронхом (Th5) пищевод отклоняется вправо и лежит справа от аорты.
гл. 11 I А 2 а (2) (б)(б) Непосредственно перед прободением диафрагмы (Th10) пищевод вновь ложится налево от срединной линии.
гл. 11 I А 2 б б. Сагиттальная плоскость. Пищевод делает изгиб на уровне Th5–Th6, когда он постепенно отдаляется от позвоночника и перебрасывается через нисходящую аорту спереди. Максимальное отклонение пищевода кпереди соответствует уровню Th8.
гл. 11 I А 2 в в. Различия топографии пищеводной трубки определяют характер операционных доступов.
гл. 11 I А 2 в (1)(1) К шейному и к верхней части грудного отделов — левосторонний шейный.
гл. 11 I А 2 в (2)(2) К средней части грудного отдела — правосторонний трансплевральный.
гл. 11 I А 2 в (3)(3) К нижней части грудного отдела — левосторонний трансплевральный.
гл. 11 I А 2 в (4)(4) К брюшному отделу — абдоминальный.
гл. 11 I А 3 3. Просвет пищевода не везде одинаков, имеются физиологические сужения.
гл. 11 I А 3 а а. Первое,или верхнее — у места перехода нижней части глотки в пищевод (С6–С7). Здесь расположен верхний сфинктер пищевода (ВСП) — мышца, расслабляющаяся при глотании.
гл. 11 I А 3 б б. Второе,или среднее — при перекрёсте с левым бронхом (Th4–Th5).
гл. 11 I А 3 в в. Третье,или нижнее — в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (Th10). Здесь расположен нижний сфинктер пищевода (НСП), препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.
гл. 11 I А 4 4. Строение
гл. 11 I А 4 а а. Слизистая оболочка пищевода по всему его протяжению выстлана многослойным плоским эпителием (кроме дистальных отделов, где внутренняя поверхность пищевода покрыта однослойным эпителием желудочного типа). Слизистая оболочка в свободном (нерастянутом) состоянии образует продольные складки. Они придают просвету пищевода форму звёздочки на поперечном разрезе. При прохождении пищевого комка складки расправляются.
гл. 11 I А 4 б б. Подслизистая оболочка содержит сосудистые сплетения и слизистые железы. Эта оболочка построена из рыхлой соединительной ткани, в связи с чем мышечная и слизистая оболочки рыхло связаны между собой.
гл. 11 I А 4 в в. Мышечная оболочка состоит из двух слоёв — наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного). В верхней трети пищевода мышечная оболочка построена из поперечно-полосатой мускулатуры, в нижних отделах — из гладкомышечных клеток. Замена одних мышечных элементов другими совершается постепенно примерно в среднем отделе пищевода.
гл. 11 I А 4 г г. Соединительнотканная (наружная) оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани.
гл. 11 I А 5 5. Отношение к серозным оболочкам
гл. 11 I А 5 а а. Вверху к пищеводу прилегает левая медиастинальная плевра.
гл. 11 I А 5 б б. Ниже — правая медиастинальная плевра.
гл. 11 I А 5 в в. К нижней части грудного отдела пищевода спереди прилегает околосердечная сумка.
гл. 11 I А 5 г г. Брюшной отдел пищевода покрывает брюшина.
гл. 11 I А 6 6. Двигательная иннервация. В ней принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатические (от симпатических пограничных стволов) нервные волокна. Пищевод, желудок и кишечник имеют собственный нервный аппарат, состоящий из нервных сплетений, расположенных в подслизистой (мЊйсснеровское сплетение) и мышечной (ауэрбЊховское сплетение) оболочках.
гл. 11 I А 7 7. Кроволимфообращение
гл. 11 I А 7 а а. Артериальное снабжение пищеводаосуществляется из разных источников.
гл. 11 I А 7 а (1)(1) Шейный отдел — из ветвей нижних щитовидных артерий.
гл. 11 I А 7 а (2)(2) Грудной отдел — из собственно пищеводных, бронхиальных, а также из 5–7 верхних межрёберных артерий.
гл. 11 I А 7 а (3)(3) Брюшной отдел — из нижних диафрагмальных и левой желудочной артерий.
гл. 11 I А 7 б б. Венозный отток из пищевода осуществляется:
гл. 11 I А 7 б (1)(1) на шее — в нижние щитовидные вены (система верхней полой вены);
гл. 11 I А 7 б (2)(2) в грудной полости — в непарную и полунепарную вены (система верхней полой вены);
гл. 11 I А 7 б (3)(3) в брюшной полости — в левую желудочную вену (часть ворЏтной системы).
Таким образом, имеются анастомозы между системами ворЏтной и верхней полой вен. И это необходимо помнить при лечении больных с портальной гипертензией.
гл. 11 I А 7 в в. Лимфоотток осуществляется:
гл. 11 I А 7 в (1)(1) из шейного отдела — в глубокие шейные лимфатические узлы;
гл. 11 I А 7 в (2)(2) из грудного отдела — в трахеальные, бронхиальные и задние медиастинальные лимфатические узлы;
гл. 11 I А 7 в (3)(3) из брюшного отдела — в желудочные лимфатические узлы;
гл. 11 I А 7 в (4)(4) часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток.
гл. 11 I Б Б. Физиология
гл. 11 I Б 1 1. Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок (глотательный рефлекс).
гл. 11 I Б 2 2. Верхний сфинктер пищевода расслабляется в момент глотания.
гл. 11 I Б 3 3. Перистальтика усиливается к нижним отделам пищевода. Перистальтическое давление колеблется от 25 до 80 мм рт.ст.
гл. 11 I Б 4 4. Нижний сфинктер пищевода расслабляется через 1–2,5 с после глотка. После прохождения пищевого комка в желудок тонус НСП восстанавливается, и он закрывается.
· II. ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
гл. 11 II А А. Общие признаки
гл. 11 II А 1 1. Дисфагия — затруднённое глотание. Симптом часто определяют как чувство застревания в горле.
гл. 11 II А 1 а а. Дисфагия при приёме твёрдой пищи указывает на обструкцию пищевода при:
гл. 11 II А 1 а (1)(1) карциноме,
гл. 11 II А 1 а (2)(2) пищеводной мембране,
гл. 11 II А 1 а (3)(3) доброкачественной стриктуре.
гл. 11 II А 1 б б. Дисфагия при приёме твёрдой пищи и жидкостей указывает на нарушение моторики пищевода, например, при:
гл. 11 II А 1 б (1)(1) склеродермии,
гл. 11 II А 1 б (2)(2) ахалазии,
гл. 11 II А 1 б (3)(3) симптоматическом диффузном спазме пищевода.
гл. 11 II А 2 2. Боль при глотании обусловливают:
гл. 11 II А 2 а а. нарушения моторики пищевода, особенно ахалазия и диффузный спазм пищевода;
гл. 11 II А 2 б б. повреждения слизистой оболочки, вызванные приёмом едких веществ, тяжёлым пептическим эзофагитом, инфекционными поражениями пищевода (например, эзофагиты, индуцированные ВИЧ, цитомегало- и герпетовирусами; видами Candida и Mycobacterium avium-intracellulare), лекарственными средствами (например, хлористый калий и аскорбиновая кислота в таблетках, тетрациклины, клиндамицин, хинидин) и воздействием радиоактивного излучения.
гл. 11 II А 3 3. Изжога — ощущение жжения за грудиной, распространяющееся по направлению к полости рта (может возникать при наклоне вперёд) — специфичный для гастроэзофагеального рефлюкса симптом.
гл. 11 II Б Б. Перстневидно - глоточные (крико-фарингеальные) нарушения. Глоточно-пищеводная дисфагия — дефект нервно-мышечного аппарата дистальной части глотки и верхнего отдела пищевода на почве инсђльта с отёком ствола головного мозга, рассеянного склероза, болезни Паркинсона и других неврологических заболеваний.
гл. 11 II В В. Рефлюкс - эзофагит (пептический эзофагит) обусловлен забросом содержимого желудка в дистальную часть пищевода. Заболевание развивается при недостаточности кардии, связано с нарушением замыкательной функции НСП и продолжительным воздействием желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Рефлюкс-эзофагит — наиболее распространённая патология пищевода у детей грудного возраста.
гл. 11 II В 1 1. Этиология
гл. 11 II В 1 а а. Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи него (ваготомия, резекция кардии, эзофагогастростомия, резекция желудка, гастроэктомия).
гл. 11 II В 1 б б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
гл. 11 II В 1 в в. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
гл. 11 II В 1 г г. Пилороспазм либо пилородуоденальный стеноз.
гл. 11 II В 1 д д. Склеродермия — системное заболевание, являющееся причиной нарушения функции НСП вследствие слабости её гладкой мускулатуры.
гл. 11 II В 1 е е. Экзогенные интоксикации: курение, алкоголь.
гл. 11 II В 1 ж ж. Беременность. Изжога (может быть сильной, особенно в последнем триместре), вероятно, обусловлена ингибиторными эффектами прогестерона на НСП.
гл. 11 II В 1 з з. Некоторые лекарственные средства, способные уменьшать тонус НСП:
гл. 11 II В 1 з (1)(1) антихолинергические препараты,
гл. 11 II В 1 з (2)(2) агонисты † 2-адренорецепторов и теофиллин (используют при лечении астмы и хронического бронхита),
гл. 11 II В 1 з (3)(3) блокаторы Са2+-каналов и нитраты.
гл. 11 II В 1 и и. Недостаточность кардиального жома на почве ожирения.
гл. 11 II В 2 2. Патогенез. В нормеНСП препятствует попаданию желудочного сока в пищевод. Желудочно-пищеводный рефлюкс вторичен, первична дисфункция нижнего пищеводного сфинктера. В патогенезе рефлюкс-эзофагита имеют значение следующие факторы.
гл. 11 II В 2 а а. Сниженный тонус НСП в покое.
Низкий тонус НСП приводит к развитию рефлюкса у больных преимущественно с патологией нервной системы или при наличии иных причин дисфункции пищевода (большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, коллагеновые сосудистые заболевания, заболевания соединительной ткани, предшествующая операция по закрытию трахео-пищеводного свища). Чаще тонус НСП нормальный. Основные причины перемещения содержимого желудка в пищевод: неадекватное расслабление НСП и нарушение адаптации НСП.
гл. 11 II В 2 б б. Продолжительное или повторяющееся преходящее расслабление НСП.
гл. 11 II В 2 в в. Транзиторное увеличение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления (при метеоризме, запорах, ожирении, спазме привратника).
гл. 11 II В 2 г г. Задержка опорожнения желудка.
гл. 11 II В 2 д д. Изменения перистальтики пищевода.
гл. 11 II В 2 е е. Расширение желудка.
гл. 11 II В 2 ж ж. Ослабление механических факторов, поддерживающих антирефлюксный барьер (ножки диафрагмы и кардиоэзофагеальный угол ГЋса).
гл. 11 II В 2 з з. Короткий пищевод.
гл. 11 II В 3 3. Патологическая анатомия
гл. 11 II В 3 а а. Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода:
гл. 11 II В 3 а (1)(1) ограниченные (единичные эрозии и язвы без тенденции к слиянию),
гл. 11 II В 3 а (2)(2) диффузные,
гл. 11 II В 3 а (3)(3) сливные, циркулярно охватывающие слизистую оболочку пищевода.
гл. 11 II В 3 б б. В лёгких случаях — умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки.
гл. 11 II В 3 в в. В тяжёлых — эрозии, язвы, рубцы.
гл. 11 II В 3 г г. В ряде случаев происходит укорочение пищевода.
гл. 11 II В 3 д д. В краях язвы может происходить цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва БЌрретта).
гл. 11 II В 3 е е. У части больных происходит продольное сморщивание пищевода (синдром БЌрретта).
гл. 11 II В 3 ж ж. В 8–10% случаев язвы малигнизируются.
гл. 11 II В 4 4. Клиническая картина при рефлюкс-эзофагите складывается из множества признаков.
гл. 11 II В 4 а а. Боль за грудиной
гл. 11 II В 4 а (1)(1) Боль имеет чёткую связь с приёмом пищи.
гл. 11 II В 4 а (2)(2) Боль усиливается в горизонтальном положении, при наклонах вперёд, при приёме алкоголя, курении.
гл. 11 II В 4 б б. Изжога — главный симптом недостаточности кардии. Может быть от умеренно выраженной до невыносимой.
гл. 11 II В 4 в в. Отрыжка и срыгивание появляются чаще после еды, а также в положении лёжа, при наклонах вперёд.
гл. 11 II В 4 г г. Сильный кашель по ночам за счёт аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
гл. 11 II В 4 д д. Дисфагия возникает при приёме твёрдой пищи и указывает на развитие стриктуры.
гл. 11 II В 4 е е. Анемия возможна при рецидивирующих кровотечениях из пищевода.
гл. 11 II В 4 ж ж. Рвота и срыгивание у детей
гл. 11 II В 4 ж (1)(1) Срыгивание — наиболее частый симптом у грудных детей — возникает без напряжения и безболезненно.
гл. 11 II В 4 ж (2)(2) Рвота, как правило, без примеси жёлчи (у детей более старшего возраста).
гл. 11 II В 5 5. Осложнения
гл. 11 II В 5 а а. Доброкачественная стриктура пищевода развивается у части больных с рефлюкс-эзофагитом. Часто изжога уменьшается, в то же время (вследствие прогрессирования стриктуры) усиливается дисфагия твёрдой пищи. В диагностике используются проба с шариком (например, хлебным мякишем), покрытым барием; эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием.
гл. 11 II В 5 б б. Изъязвление пищевода может сопровождаться кровотечением; однако, основной симптом — сильная и неослабевающая боль.
гл. 11 II В 5 в в. Кровотечение из изъязвлённой слизистой оболочки пищевода, по выраженности может быть от скрытого до профузного.
гл. 11 II В 5 г г. Рубцовые изменения пищевода, вплоть до его укорочения и стеноза.
гл. 11 II В 5 д д. Ларингоспазм (приступы апнЏэ и брадикардии вследствие ларингоспазма, рефлексов со стороны блуждающего нерва).
гл. 11 II В 5 е е. Лёгочная аспирация — тяжёлое последствие рефлюкс-эзофагита (ночной кашель, бронхоспазм или рецидивирующая пневмония). На наличие пищеводнюго рефлюкса следует обследовать больных старше 30 лет, страдающих повторными пневмониями или астмой.
гл. 11 II В 5 ж ж. Пищевод БЌрретта — замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудочного типа — считают предраковым состоянием с увеличенным в 40 раз риском развития аденокарциномы.
гл. 11 II В 5 з з. У детей — отставание в физическом развитии, анемия вследствие потери крови и дефицита железа, гипопротеинемия вследствие потери белка при повреждении слизистой оболочки пищевода.
гл. 11 II В 6 6. Диагностика
гл. 11 II В 6 а а. Рентгеноскопическое исследование (особенно в положении лёжа) информативно только при тяжёлом желудочно-пищеводном рефлюксе с резко ослабленным НСП или при изъязвлении пищевода.
гл. 11 II В 6 б б. Эндоскопически выделяют четыре стадии воспалительных изменений слизистой оболочки.
I стадия — одиночные эрозии.
II стадия — сливающиеся, но не циркулярные эрозии.
III стадия — циркулярные дефекты.
IV стадия — осложнения (язвы, стриктуры, короткий пищевод, метаплазия цилиндроклеточная эпителия).
гл. 11 II В 6 в в. Эзофаготонокимография (манометрия) позволяет оценить состояние НСП. При выраженном рефлюксе показатели давления обычно менее трети нижнего предела нормы. Метод особенно информативен при предоперационной оценке рефлюкса.
гл. 11 II В 6 г г. Внутрипищеводная pH - метрия (лучше 24-часовой мониторинг) указывает на снижение кислотности в нижних отделах пищевода до 4,0 и ниже.
гл. 11 II В 6 д д. Тест рефлюкса кислоты — мониторинг рН внутри пищевода после введения 300 мл 0,1 н р-ра соляной кислоты в желудок — наиболее чувствительный метод; однако, тест инвазивный, требует введения электрода рН-метра в дистальную часть пищевода.
гл. 11 II В 6 е е. Перфузионная проба (проба БернстЊйна) устанавливает связь загрудинной боли с пептическим эзофагитом; проводят введением 0,1 н р-ра HCl в нижний отдел пищевода; при положительной реакции симптомы исчезают после проведения повторного орошения физиологическим раствором.
гл. 11 II В 6 ж ж. Сцинтиграфия пищевода. Введение 99Тс в желудок и подсчёт изотопной метки в области пищевода; метод неинвазивный, эффективно выявляет наличие рефлюкса.
гл. 11 II В 6 з з. Эндоскопия с биопсией позволяет исключить сопутствующую язвенную болезнь.
гл. 11 II В 7 7. Лечение. Прежде всего необходима санация основного патологического очага, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазм, пилоростеноз и т. п.).
гл. 11 II В 7 а а. Консервативное лечение
гл. 11 II В 7 а (1)(1)Механически и химически щадящая диета. Дробное (5–6 раз в сутки) питание с последним приёмом пищи за 3–4 часа до сна.
гл. 11 II В 7 а (2)(2)Спазмолитики.
гл. 11 II В 7 а (3)(3)Местноанестезирующие препараты.
гл. 11 II В 7 а (4)(4)Седативные.
гл. 11 II В 7 а (5)(5)Антациды.
гл. 11 II В 7 а (6)(6) Метоклопрамид (также бетанекол, домперидон, цизаприд), увеличивающий силу сокращения НСП и повышающий двигательную активность желудка, таким образом увеличивая степень его опорожнения.
гл. 11 II В 7 а (7)(7) Исключение средств, понижающих тонус НСП, таких как:
гл. 11 II В 7 а (7) (а)(а) антихолинергические препараты,
гл. 11 II В 7 а (7) (б)(б) †- адренергические препараты,
гл. 11 II В 7 а (7) (в)(в) блокаторы кальциевых каналов,
гл. 11 II В 7 а (7) (г)(г) шоколад,
гл. 11 II В 7 а (7) (д)(д) жиры,
гл. 11 II В 7 а (7) (е)(е) нитраты,
гл. 11 II В 7 а (7) (ж)(ж) ксантин и его производные (например, кофеин).
гл. 11 II В 7 а (8)(8) Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, снижающие кислотность желудочного содержимого (например, циметидин, фамотидин, ранитидин, низатидин).
гл. 11 II В 7 а (9)(9) Блокаторы Н+,К+-АТФазы (например, омепразол).
гл. 11 II В 7 а (10)(10) Отказ от курения и алкоголя.
гл. 11 II В 7 а (11)(11) Снижение массы тела пациента.
гл. 11 II В 7 а (12)(12) Прекращение приёма пищи за 3 часа до сна.
гл. 11 II В 7 а (13)(13) Создание приподнятого положения для головного конца кровати на ночь.
гл. 11 II В 7 б б. Оперативное лечение направлено на восстановление клапанной функции кардии.
гл. 11 II В 7 б (1)(1) Показания
гл. 11 II В 7 б (1) (а)(а) Отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения.
гл. 11 II В 7 б (1) (б)(б) Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающаяся эзофагитом III–IV степени.
гл. 11 II В 7 б (1) (в)(в) Кровотечения.
гл. 11 II В 7 б (1) (г)(г) Стеноз.
гл. 11 II В 7 б (1) (д)(д)Синдром БЌрретта.
гл. 11 II В 7 б (2)(2) Антирефлюксные операции. Основными элементами всех антирефлюксных операций является окутывание нижнего отдела пищевода окружающими тканями и смещение нижней части пищевода вместе с пищеводно-желудочным переходом в его нормальное положение ниже диафрагмы. Чаще всего хирурги применяют следующие три операции.
гл. 11 II В 7 б (2) (а)(а) Операция БЌлси,во времякоторой нижний отдел пищевода окутывают дном желудка на 270°. Операцию выполняют из левостороннего торакотомного доступа.
гл. 11 II В 7 б (2) (б)(б) Фундопликация по НЋссену. При этой операции, выполняемой из лапаротомного доступа, нижнюю часть пищевода полностью (на 360°) окутывают дном желудка. Даёт хорошие результаты у 85–90% больных.
гл. 11 II В 7 б (2) (в)(в) Операция ХЋлла (тЌрес-пластика). Круглую связку печени отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода и фиксируют к желудку.
гл. 11 II Г Г. Ахалазия кардии (ахалазия пищевода, кардиоспазм, мегаэзофЊгус) — нервно-мышечное заболевание, расстройство моторики пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищи в желудок не за счёт препятствия (в т.ч. не обусловленное гастроэзофагеальным рефлюксом), а в результате недостаточного рефлекторного открытия НСП при глотании и беспорядочной перистальтики вышележащих отделов пищеводной трубки.
гл. 11 II Г 1 1. Частота. 0,6–2,0 на 100000 населения (вне зависимости от пола, наиболее часто — в возрасте от 20 до 40 лет). Дети составляют 4–5% по отношению к взрослым больным.
гл. 11 II Г 2 2. Этиология. Предполагают наличие нервного дефекта со снижением числа ганглиозных клеток, фиброзом и рубцеванием в ауэрбаховом (межмышечном) нервном сплетении. В основе патогенеза — уЏллеровская дегенерация пищеводных волокон блуждающего нерва в сочетании с дисфункцией его дорсального ядра, а также гиперчувствительная реакция к холинергической стимуляции и гастрину.
гл. 11 II Г 2 а а. Врождённый дефицит нейронов в ганглиях межмышечного (ауэрбЊховского) нервного сплетения пищевода.
гл. 11 II Г 2 б б. Дегенерация ауэрбЊховского сплетения.
гл. 11 II Г 2 в в. Конституциональная неврогенная дискоординация моторики пищевода.
гл. 11 II Г 2 г г. Рефлекторная дисфункция пищевода.
гл. 11 II Г 2 д д. Инфекционно-токсические поражения нервных сплетений пищевода и НСП.
гл. 11 II Г 2 е е. Стресс, длительное эмоциональное напряжение.
гл. 11 II Г 3 3. Патогенез
гл. 11 II Г 3 а а. Отсутствие или недостаточное расслабление НСП после акта глотания.
гл. 11 II Г 3 б б. Изменения тонуса и перистальтики вышележащих отделов пищевода. Появление непропульсивных (не обеспечивающих пассаж) перистальтических волн. Некоординированные сегментарные сокращения стенки пищевода.
гл. 11 II Г 3 в в. Механическое раскрытие НСП под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ним.
гл. 11 II Г 4 4. Патологическая анатомия
гл. 11 II Г 4 а а. Дистрофия ганглиозных нейронов в нервных сплетениях пищевода (преимущественно в дистальном его участке).
гл. 11 II Г 4 б б. Резкое сужение дистальной части пищевода.
гл. 11 II Г 4 в в. Расширение вышележащих отделов пищевода.
гл. 11 II Г 4 г г. Удлинение пищевода, его деформация (вплоть до S-образной формы).
гл. 11 II Г 4 д д. Утолщение мышечной оболочки на ранних стадиях болезни.
гл. 11 II Г 4 е е. Истончение мышечной оболочки с постепенным её замещением соединительной тканью по мере прогрессирования процесса.
гл. 11 II Г 4 ж ж. Воспаление во всех оболочках стенки пищевода и в окружающих тканях.
гл. 11 II Г 5 5. Клиническая картина
гл. 11 II Г 5 а а. Симптомы
гл. 11 II Г 5 а (1)(1) Дисфагия
гл. 11 II Г 5 а (1) (а)(а) Возникает внезапно (среди полного здоровья) или развивается постепенно, наблюдается при приёме пищи и жидкостей у 95–100% больных.
