В.Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности 8 страница

гл. 12 II Г 1 е (2) (г)(г) Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Обязательный элемент операции — тщательная санация и дренирование брюшной полости.

гл. 12 II Г 1 е (3)(3) Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания жёлчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по КЏхеру. После ушивания клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

гл. 12 II Г 1 ж ж. Послеоперационное ведение аналогично таковым у больных после плановых операций на желудке и больных с перитонитом.

гл. 12 II Г 2 2. Желудочно - кишечные кровотечения — наиболее частое и серьёзное осложнение (летальность достигает 10%) — происходят у 20% больных. Повторные кровотечения возникают примерно в 30–40% cлучаев. Обнаружение продолжающегося кровотечения во время экстренной эндоскопии либо повторное кровотечение в стационаре—показания для неотложного хирургического вмешательства. Диффузная кровоточивость слизистой оболочки требует проведения полного объёма гемостатической терапии.

гл. 12 II Г 2 а а. При желудочно-кишечном кровотечении необходимо ответить на следующие важные вопросы.

гл. 12 II Г 2 а (1)(1) Действительно ли у пациента в желудке и кишечнике имеется кровь?

гл. 12 II Г 2 а (2)(2) Локализация источника.

гл. 12 II Г 2 а (3)(3) Какова степень тяжести кровопотери?

гл. 12 II Г 2 а (4)(4) Остановилось или продолжается кровотечение?

гл. 12 II Г 2 б б. Классификации

гл. 12 II Г 2 б (1)(1) По этиологии

гл. 12 II Г 2 б (1) (а)(а) Язвенные кровопотери при:

гл. 12 II Г 2 б (1) (а) (i)(i) хронических каллёзных и пенетрирующих язвах;

гл. 12 II Г 2 б (1) (а) (ii)(ii) пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов;

гл. 12 II Г 2 б (1) (а) (iii)(iii) острых язвах:

[ I ] в результате токсического или лекарственного (салицилаты, стероидные гормоны) воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки;

[ II ] стрессовых (ожоговый, кардиогенный, травматический, психический шок);

[ III ] при системных заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, капилляротоксикоз, лейкозы, цирроз печени, уремия и т.д.);

[ IV ] эндокринных язвах (синдром ЗЏллингера-Эллисона, гиперпаратиреоидоз).

гл. 12 II Г 2 б (1) (б) (б) Неязвенные кровотечения при:

(i) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии;

(ii) ущемлённой грыже пищеводного отверстия диафрагмы;

(iii) синдроме Мљллори - ВЌйсс (трещинах слизистой кардии желудка);

(iv) эрозивном геморрагическом гастрите;

(v) доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишки;

(vi) дивертикулах пищеварительного тракта;

(vii) химических ожогах желудка;

(viii) инородных телах пищевода и желудка.

гл. 12 II Г 2 б (2)(2) По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, тонкокишечные, толстокишечные.

гл. 12 II Г 2 б (3)(3) По клиническому течению: остановившееся, рецидивирующее, продолжающееся.

гл. 12 II Г 2 в в. Причины гастродуоденальных кровотечений

гл. 12 II Г 2 в (1)(1) Язвенная болезнь — 71,2%

гл. 12 II Г 2 в (2)(2) Варикоз вен пищевода — 10,6%

гл. 12 II Г 2 в (3)(3) Геморрагический гастрит — 3,9%

гл. 12 II Г 2 в (4)(4) Рак и лейомиома желудка — 2,9%

гл. 12 II Г 2 в (5)(5) Прочие: синдром Мљллори-ВЌйсс, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожоги и травмы — 10,4%

гл. 12 II Г 2 г г. План обследования

гл. 12 II Г 2 г (1)(1) Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови.

гл. 12 II Г 2 г (2)(2) Жалобы на слабость,головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту кровью, дегтеобразный стул.

гл. 12 II Г 2 г (3)(3) Объективные данные. Бледность кожи и видимых слизистых, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотери вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается с самого начала. При ректальном исследовании — дегтеобразный стул.

гл. 12 II Г 2 г (4)(4) Лабораторные данные. В первые 2–4 часа небольшое повышение Hb с последующим снижением. Снижение Hb и Ht — результат гемодилюции — прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери.

гл. 12 II Г 2 г (5)(5) ФЭГДС выявляет источник кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли.

гл. 12 II Г 2 г (6)(6) Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сывороточного альбумина (метка — радиоактивные йод или технеций) с последующим исследовании степени радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим лишь при продолжающемся кровотечении.

гл. 12 II Г 2 д д. Тактика до операции

гл. 12 II Г 2 д (1)(1) Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка — лёжа на носилках.

гл. 12 II Г 2 д (2)(2) Комплексная гемостатическая терапия

гл. 12 II Г 2 д (2) (а)(а) Инфузионная. e-Аминокапроновая кислота 5% — 200 мл, дицион 250 мг, 2 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% — 10 мл, фибриноген 1–2 г на 250 мл изотонического р-ра хлорида натрия, гемофобин 3% — внутрь, викасол 1% — 3 мл в/м.

гл. 12 II Г 2 д (2) (б)(б) Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение зонда СенгстЊкена-Блљкмура при кровотечении из варикозных вен пищевода и трещин кардии, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% р-р — 4 мл вместе с 100–150 мл 5% e-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин).

гл. 12 II Г 2 д (2) (в)(в) Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8.

гл. 12 II Г 2 д (2) (г)(г) Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.

гл. 12 II Г 2 д (3)(3) Коррекция волемических нарушений

гл. 12 II Г 2 д (3) (а)(а) Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60–80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200–800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.

гл. 12 II Г 2 д (3) (б)(б) Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства.

гл. 12 II Г 2 д (3) (в)(в) Ликвидация метаболического ацидоза —гидрокарбонат натрия 4% — 200 мл.

гл. 12 II Г 2 д (3) (г)(г) Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0–15,0 мл на 250 мл физиологического р-ра.

гл. 12 II Г 2 е е. Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

гл. 12 II Г 2 ж ж. В диагнозе указывают:источник кровотечения, стабильность гемостаза, степень тяжести кровопотери (например, язвенная болезнь желудка, кровотечение средней степени тяжести. Продолжающееся кровотечение.).

гл. 12 II Г 2 з з. Показания к операции

гл. 12 II Г 2 з (1)(1) Экстренная операция —до 2 ч: продолжающееся кровотечение 2–3 степени тяжести, рецидив кровотечения.

гл. 12 II Г 2 з (2)(2) Срочная операция (1,0–1,5 суток) — остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве, рецидив кровотечения в стационаре.

гл. 12 II Г 2 з (3)(3) Плановые операции выполняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери лёгкой степени.

гл. 12 II Г 2 з (4)(4) Больные с 4 степенью тяжести нуждаются в срочной реаниматологической помощи и при восстановлении гемодинамики до уровня 2–3 степени тяжести кровопотери (пульс 120–130/мин, АД — 60–80 мм рт.ст.) экстренной операции. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).

гл. 12 II Г 2 и и. Цель операции

гл. 12 II Г 2 и (1)(1) Выполнение надёжного гемостазапутём удаления язвы.

гл. 12 II Г 2 и (2)(2) Выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операции: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии. Резекция на выключение неприменима!

гл. 12 II Г 2 к к. Тактика операции

гл. 12 II Г 2 к (1)(1) Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии больного кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (на передней стенки) может быть иссечена, а на задней стенки прошита. Рецидив кровотечения наблюдается в 20–30% случаях.

гл. 12 II Г 2 к (2)(2) Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм рт.ст.), то при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

гл. 12 II Г 2 к (3)(3) При синдроме Мљллори - ВЌйсс выполняется гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция БЌйе).

гл. 12 II Г 2 к (4)(4) При кровотечении из варикозных вен пищевода и кардии показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой.

гл. 12 II Г 2 к (5)(5) Кровоточащие опухоли желудка — показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.

гл. 12 II Г 2 л л. Послеоперационное ведение больныхосуществляется с учётом тяжести кровопотери, объёма операции и наличия сопутствующих заболеваний.

гл. 12 II Г 2 л (1)(1) Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии.

гл. 12 II Г 2 л (2)(2) Режим постельный до 4–5 дней, учитывая степень анемизации и объём операции.

гл. 12 II Г 2 л (3)(3) Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000–4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5–2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200–400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, р-р РЋнгера-ЛЏкка, витамины C, В, викасол).

гл. 12 II Г 2 л (4)(4) Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объёма и состава инфузионной терапии.

гл. 12 II Г 2 л (5)(5) Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекции.

гл. 12 II Г 2 л (6)(6) Диета МЌйленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4–5 день — стол 1-б и к концу 2-й недели — стол 1.

гл. 12 II Г 2 л (7)(7) Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2–3 день. На 3-й день ставят очистительную клизму. Швы снимают: через один — на 4–5 дни, остальные — на 10-й день.

гл. 12 II Г 2 м м. Реабилитация

гл. 12 II Г 2 м (1)(1) Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6–8 мес.

гл. 12 II Г 2 м (2)(2) Больным, перенесшим паллиативную операцию по поводу язвенного желудочного кровотечения, через 1 год рекомендуется стационарное обследование и (при обнаружении язвы) — плановая радикальная операция.

гл. 12 II Г 3 3. Язвенный пилородуоденальный стеноз. Обструкция выходного отдела желудкаразвивается примерно у 5–10% больных с язвой. 80% случаев обусловлены рецидивами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (реже при язвах препилорического и пилорического отделов). Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнотЊ и рвота непереваренной пищей (часто принятой за несколько часов) предполагают наличие обструкции. Физикальное обследование может выявить плеск желудочного содержимого. Диагноз подтверждают отсасыванием более 300 мл желудочного содержимого через 3–5 ч после приёма пищи. Лечение основано на применении назогастральной аспирации (не менее 72 ч) при контроле содержания ионов Н⁺, Na⁺, Cl^–,К⁺. У 20–40% больных, получавших медикаментозное лечение, возникают рецидивы (необходимо хирургическое вмешательство).

гл. 12 II Г 3 а а. Этиология и патогенез: рубцовое или воспалительно-спастическое сужение пилородуоденального канала, возникшее на почве язвенной болезни. Рубцовое перерождение привратника приводит к его ригидности, несмыканию, что создаёт условия для дуоденогастрального рефлюкса. Проникающая в желудок жёлчь ощелачивает антрум, стимулирует выброс гастрина и этим усиливает выработку соляной кислоты и пепсина. Возникает антрум-гастрит, а иногда язвы желудка. Создаются благоприятные условия для рецидива язвы двенадцатиперстной кишки.

гл. 12 II Г 3 б б. Анамнез. Больные с язвенным пилородуоденальным стенозом обычно имеют многолетний «язвенный стаж», а некоторые в прошлом перенесли ушивание прободной язвы.

гл. 12 II Г 3 в в. Классификация. Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических изменений зависит от стадии стеноза (табл. 12 – 1).

гл. 12 II Г 3 в (1)(1) 1 стадия —компенсированный стеноз

гл. 12 II Г 3 в (2)(2) 2 стадия —субкомпенсированный стеноз

гл. 12 II Г 3 в (3)(3) 3 стадия —декомпенсированный стеноз

гл. 12 II Г 3 г г. Жалобы

гл. 12 II Г 3 г (1)(1) Компенсированный стеноз. Больные отмечают лишь тошнотђ, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу.

гл. 12 II Г 3 г (2)(2) Субкомпенсированный стеноз. Чувство тяжести становится мучительным, беспокоят икота, отрыжка кислым, тошнотЊ, рвота застойной пищей, урчание в животе, слабость, жажда.

гл. 12 II Г 3 г (3)(3) Декомпенсированный стеноз характеризуется нарастающей слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, частой рвотой пищей, съеденной накануне, иногда судорогами.

гл. 12 II Г 3 д д. Объективные данные

гл. 12 II Г 3 д (1)(1) Компенсированный стеноз существенно несказывается на общем состоянии больного.

гл. 12 II Г 3 д (2)(2) Субкомпенсированный стеноз. Похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи, бледность и обложенность языка. Желудок увеличен, иногда видимая глазом перистальтика и «шум плеска».

гл. 12 II Г 3 д (3)(3) Декомпенсированный стеноз. Нарастание общей слабости, похудание и обезвоживание, бледность, частая рвота (приносит временное облегчение). Желудок значительно увеличен, опущен, выражен «шум плеска». Нарастает истощение.

Табл. 12-1

Табл. 12–1. Дифференциальная диагностика стадий пилородуоденального стеноза

Стадии стеноза

Группа признаков Компенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная

Рентгенологические Желудок увеличен или в норме, перистальтика усилена, умеренное сужение пилоруса, задержка бария до 12 ч Желудок значительно расширен, натощак — жидкость, форма чаши, перистальтика ослаблена, выраженное сужение привратника, задержка эвакуации до 12–24 ч Резкая эктазия желудка, много жидкости натощак, пилорический канал резко сужен или не заполняется, задержка эвакуации более 24 ч, перистальтики нет

ФЭГДС Рубцовая деформация пилородуоденального канала до 1 см Желудок растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 1– 0,3 см Желудок резко расширен, много жидкости, атрофия слизистой, эрозивный гастрит, рубцово-суженный канал до 0,1 см

Функциональные Тонус тела и антрума в норме, тонус привратника повышен, усилена моторика антрума, явления его спазма Тонус и моторика желудка снижены, дуоденогастральный рефлюкс Тонус и моторика желудка резко снижены, секреция снижена

Операционные Размеры желудка в норме, тонус сохранён, стенка утолщена. Рубцовая деформация пилородуоденального канала, рубцовый процесс вокруг язвы. Канал сужен до 1 см Желудок значительно растянут, гипертрофирован. Пилородуоденальный канал рубцово сужен, перигастрит, перидуоденит Желудок резко растянут, атоничен, стенка истончена, резкое рубцовое сужение пилородуоденального канала вплоть до полной непроходимости, пенетрация язвы. Перигастрит, перидуоденит резко выражены

гл. 12 II Г 3 е е. Дополнительные методы исследования

гл. 12 II Г 3 е (1)(1) ЭКГ.

гл. 12 II Г 3 е (2)(2) Общий анализ крови, Ht, ОЦК.

гл. 12 II Г 3 е (3)(3) Общий анализ мочи.

гл. 12 II Г 3 е (4)(4) Биохимические анализы крови: функциональные пробы печени, мочевина, протромбиновый индекс, белки и их фракции, электролиты крови.

гл. 12 II Г 3 е (5)(5) Рентгеноконтрастное динамическое исследование желудка.

гл. 12 II Г 3 е (6)(6) ФЭГДС.

гл. 12 II Г 3 ж ж. Тактика. Язвенный гастродуоденальный стеноз — абсолютное показание к операции,т.к. излечение консервативными мерами невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть состояния больного и становится опасным для жизни.

гл. 12 II Г 3 з з. Цель операции

гл. 12 II Г 3 з (1)(1) Устранение препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник.

гл. 12 II Г 3 з (2)(2) Удаление стенозирующей язвы с восстановлением гастродуоденального или формированием гастроеюнального пассажа.

гл. 12 II Г 3 з (3)(3) Стойкое подавление кислото- и пепсинопродуцирующей функций желудка.

гл. 12 II Г 3 и и. Подготовка к операции. Продолжительность, объём и характер предоперационной подготовки зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза.

гл. 12 II Г 3 и (1)(1) Промывание желудка изотоническим раствором хлорида натрия или раствором РЋнгера-ЛЏкка в течение 3–5 дней по вечерам с целью санации, восстановления тонуса и улучшения кровообращения.

гл. 12 II Г 3 и (2)(2) Коррекция водного и электролитного состава крови вливанием р-ра РЋнгера-ЛЏкка, изотонического р-ра хлорида натрия и др.

гл. 12 II Г 3 и (3)(3) Коррекция углеводного обмена вливаниями 10–20% глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина (1 ЕД на 4,0 г глюкозы).

гл. 12 II Г 3 и (4)(4) Коррекция белкового баланса введением плазмы, протеина, альбумина.

гл. 12 II Г 3 и (5)(5) Коррекция волемических нарушений вливанием гемодеза, реополиглюкина, альвезина, декстранов.

гл. 12 II Г 3 и (6)(6) Коррекция нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы.

гл. 12 II Г 3 и (7)(7) Витаминотерапия: группа В, С, К.

гл. 12 II Г 3 и (8)(8) При анемии — переливания крови.

гл. 12 II Г 3 и (9)(9) При значительных потерях жидкости со рвотой объём вливаний может достигать 6–8 л (при условии равномерного круглосуточного введения).

гл. 12 II Г 3 и (10)(10) Коррекция возникших обменных нарушений может быть проведена путём зондового питания при введении зонда или катетера за зону стеноза при помощи эндоскопа.

гл. 12 II Г 3 к к. Выбор метода операции

гл. 12 II Г 3 к (1)(1) Компенсированный и субкомпенсированный стеноз. Вид операции соответствует принципам, изложенным в разделе «Язвенная болезнь».

гл. 12 II Г 3 к (2)(2) Декомпенсированный стеноз. Из-за значительного угнетения моторной функции желудка показана резекция желудка, ваготомия нежелательна.

гл. 12 II Г 3 к (3)(3) При очень тяжёлом состоянии больного с декомпенсированным стенозом и непереносимостью радикальной операции возможно выполнение дренирующей желудок операции — гастроеюностомии.

гл. 12 II Г 3 л л. Послеоперационное ведение. Необходимо пристальное внимание к восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, а также коррекции водно-электролитных, белковых, волемических нарушений.

гл. 12 II Г 4 4. Пенетрация в смежный орган — осложнение, как правило, дуоденальных язв задней стенки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Боль обычно возникает внезапно, иррадиирует в спину. Часто отмечают повышение уровней амилазы и липазы сыворотки. Лечение — хирургическое.

гл. 12 II Д Д. Осложнения после резекции желудка (постгастрорезекционные синдромы). Эти симптомокомплексы (кровотечения, анастомозит, несостоятельность анастомоза, щелочной рефлюкс-гастрит и др.) могут приводить пациентов к инвалидности. Их разделяют на ранние и поздние.

гл. 12 II Д 1 1. Ранние осложнения возникают в первые 2 недели после резекции желудка.

Кровотечения желудочно-кишечные, брюшнополостные (частота — 0,1–0,4%).

Несостоятельность швов дуоденальной культи, анастомоза(0,5–4%).

Анастомозит, перианастомозит (8–10%).

Прочие. Абсцессы брюшной полости, ранняя спаечная кишечная непроходимость, панкреатит, пневмония.

гл. 12 II Д 1 а а. Кровотечения в брюшную полость

гл. 12 II Д 1 а (1)(1) Причины. Чаще — недостаточный гемостаз, реже — повреждения селезёнки, печени, поджелудочной железы, образование гематом, нарушения свёртывающей системы крови.

гл. 12 II Д 1 а (2)(2) Клиническая картина. Прогрессивное нарастание тахикардии и снижения АД, Hb и Ht.

гл. 12 II Д 1 а (3)(3) Профилактика. Перед зашиванием раны брюшной стенки хирургу необходимо тщательно обследовать брюшную полость и добиться полного гемостаза, к области дуоденальной культи или анастомоза подвести трубчатый сигнальный дренаж, и по отделяемому (кровь, жёлчь) после операции можно будет судить о характере возникшего осложнения.

гл. 12 II Д 1 а (4)(4) Диагностика. Постнаркозная медикаментозная депрессия, инфузионная терапия, стимуляторы гомеостаза нивелируют общую картину кровотечения и затрудняют диагностику. Продолжающееся отделение крови по дренажу (до 200–250 мл в час) должно насторожить хирурга и потребовать неотложной релапаротомии, во время которой необходимо выявить и устранить источник кровотечения. При отсутствии дренажа следует воспользоваться УЗИ, лапароцентезом и лапароскопией. Нельзя надеяться на спонтанный гемостаз!

гл. 12 II Д 1 б б. Желудочно - кишечные кровотечения

гл. 12 II Д 1 б (1)(1) Причины. Недостаточный гемостаз по линии пересечения желудка и кишки, невыявленная и неудалённая вторая язва или опухоль.

гл. 12 II Д 1 б (2)(2) Диагностика. После завершения формирования анастомоза необходимо промыть желудок через назогастральный зонд и оставить зонд для динамического наблюдения. Если при настойчивом промывании желудка не удаётся отмыть его до чистой воды и по зонду поступает свежая кровь, необходима гастротомия на 5–7 см проксимальнее анастомоза, ревизия культи желудка, всей зоны сечения желудка, губ анастомоза с прошиванием кровоточащих участков или устранением других причин.

гл. 12 II Д 1 б (3)(3) Лечение. Введённый при операции тонкий назогастроинтестинальный зонд в течение двух суток хорошо осуществляет декомпрессию желудка и кишки, позволяет следить за гемостазом и переносится больными легче, чем повторное зондирование. Скопление в желудке значительного количества застойных масс нарушает кровообращение, усугубляет отёк в анастомозе и создаёт угрозу для состоятельности швов. Незначительные выделения (до 50 мл) алой крови по зонду требуют внимательного наблюдения за больным и местных гемостатических мер (промывание желудка холодным изотоническим раствором хлорида натрия с последующим введением 50 мл 5% e-аминокапроновой кислоты с 4 мл 0,1% р-ром норадреналина). Продолжающееся выделение по зонду свежей крови требует немедленной релапаротомии. Запоздалая операция в условиях глубокой анемии резко снижает шансы на благополучный исход.

гл. 12 II Д 1 в в. Несостоятельность дуоденальной культи и анастомоза. При резекции желудка по одному из вариантов операции Бильрот-II в двенадцатиперстной кишке формируется «культя», а сама двенадцатиперстная кишка представляет слепой карман, в который впадают общий жёлчный и вирзђнгов протоки. Формирование дуоденальной культи — самый ответственный этап резекции желудка по Бильрот-II (особенно при язве двенадцатиперстной кишки) ввиду сложностей топографоанатомических отношений этой зоны и грубых рубцово-воспалительных изменений вокруг язвы. Несостоятельность дуоденальной культи чаще всего развивается в первые 3–7 дней после резекции желудка, её клиника зависит от вида несостоятельности (табл. 12 – 2).

Табл. 12-2

Табл. 12–2. Характеристика несостоятельности дуоденальной культи и анастомоза

Вид Клиническая картина Тактика

Перитонеальная перфоративный перитонит экстренная операция

Инфильтративная инфильтрат в правом подреберье без признаков раздражения брюшины комплексная консервативная терапия

Свищевая «Спокойный живот», истечение жёлчи по дренажам комплексная консервативная терапия, при больших потерях по свищу — операция

гл. 12 II Д 1 в (1)(1) Причины несостоятельности дуоденальной культи