гл. 12 VII Д 2 2. Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ выявляет изменения органов ЖКТ, но не определяет локализацию кровоточащего очага.
гл. 12 VII Д 3 3. Введение назогастрального зонда позволяет уточнить, где находится источник кровотечения— проксимальнее или дистальнее связки ТрЌйтца.
гл. 12 VII Д 4 4. Ангиография или радиоизотопное сканирование дают дополнительную информацию при кровотечении из нижних отделов ЖКТ.
гл. 12 VII Е Е. Лечение должно быть своевременным и направлено на поддержание жизненно важных функций организма, на остановку кровотечения.
гл. 12 VII Е 1 1. Необходимо начинать с проведения консервативного лечения.
гл. 12 VII Е 1 а а. Следует ввести назогастральный зонд и промыть желудок холодным изотоническим раствором.
гл. 12 VII Е 1 б б. Коррекция свёртывающей системы крови
гл. 12 VII Е 1 б (1)(1)При изменении ПВ вводят СЗП.
гл. 12 VII Е 1 б (2)(2)При наличии тромбоцитопении вводят тромбоцитарную массу.
гл. 12 VII Е 1 б (3)(3) При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода необходимо вводить витамин К.
гл. 12 VII Е 1 в в. Антациды
гл. 12 VII Е 1 в (1)(1)Наиболее эффективно почасовое введение антацидных препаратов с постоянным измерением рН желудочного содержимого.
гл. 12 VII Е 1 в (2)(2)Антагонисты Н2-рецепторов гистамина (например, ранитидин) менее эффективны, чем антациды. Однако они достаточно эффективны для предупреждения развития вторичного эрозивного гастрита.
гл. 12 VII Е 1 г г. Вазопрессин,мощный вазоконстриктор, может быть эффективен для остановки кровотечения.
гл. 12 VII Е 1 г (1)(1)Вазопрессин вводят в периферическую вену либо непосредственно в кровоточащий сосуд во время ангиографии.
гл. 12 VII Е 1 г (2)(2)Вазопрессин приводит к временной остановке кровотечения у 75% больных. Применение вазопрессина противопоказано пациентам с тяжёлым заболеванием коронарных артерий.
гл. 12 VII Е 1 д д. Фиброэндоскопия. Фиброэндоскопию используют как с диагностической, так и с лечебной целью—для проведения склерозирующей терапии больным с кровоточащими варикозно расширенными венами пищевода, а также для диатермокоагуляции небольших кровоточащих участков.
гл. 12 VII Е 1 е е. При ангиографии выполняют эмболизацию кровоточащих сосудов или внутриартериальное введение вазопрессина.
гл. 12 VII Е 1 ж ж. Баллонная тампонада — эффективный метод остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
гл. 12 VII Е 2 2. Оперативное лечение.
гл. 12 VII Е 2 а а. Очень важно оценить состояние сердечно-сосудистой системы больного, длительность и интенсивность кровотечения.
гл. 12 VII Е 2 б б. Только 10% пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ нуждается в операции.
гл. 12 VII Е 2 в в. Показания к операции
гл. 12 VII Е 2 в (1)(1)Продолжающееся кровотечение в момент поступления, неэффективность консервативного лечения.
гл. 12 VII Е 2 в (2)(2) Профузное кровотечение,особенно при наличии гипотензии.Оперативное лечение показано в следующих случаях.
гл. 12 VII Е 2 в (2) (а)(а)Кровотечение продолжается, несмотря на повторные гемотрансфузии.
гл. 12 VII Е 2 в (2) (б)(б)Эпизод гипотензии может иметь для больного трагические последствия (например, при поражении коронарных артерий или сосудов головного мозга).
гл. 12 VII Е 2 в (3)(3) Рецидив кровотечения возникает примерно у 25% больных. Летальность при рецидиве кровотечения возрастает до 30%.
гл. 12 VII Е 2 в (4)(4) Язвы с высоким риском рецидива кровотечения
гл. 12 VII Е 2 в (4) (а)(а)Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки с видимой желудочно-дуоденальной артерией на дне дефекта.
гл. 12 VII Е 2 в (4) (б)(б) Гигантские язвы желудка.
гл. 12 VII Е 3 3. Особые ситуации
гл. 12 VII Е 3 а а. Больных с противопоказаниями к гемотрансфузиям оперируют в более ранние сроки.
гл. 12 VII Е 3 б б. Пациентам с коагулопатией до операции проводят коррекцию нарушений свёртывающей системы крови.
гл. 12 VII Ж Ж. Прогноз у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ (за исключением кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода).
гл. 12 VII Ж 1 1. Приблизительно у 25–50% больных в последующие пять лет возникает рецидив кровотечения, 20% из них нуждаются в оперативном лечении.
гл. 12 VII Ж 2 2. Если кровотечение остановилось спонтанно, летальность достаточно низкая (около 3%), тогда как у больных с рецидивирующим кровотечением летальность возрастает до 33%.
Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —
ЧТЕНИЕ by ЭГ —
ЧТЕНИЕ с распечатки —
· Тонкая кишка
В этой главе рассматриваются тощая и подвздошная кишки, хирургия двенадцатиперстной кишки разобрана в главе 12.
· I. Анатомо-физиологический очерк
гл. 13 I А А. Анатомия (рис. 13 – 1).
Рис. 13–1. Топография тонкой кишки [По: Human developmental anatomy Johnson KE, Baltimore: Williams and Wilkins, 1988]
гл. 13 I А 1 1. Общая характеристика. Тонкая кишка — трубка, расположенная между пилорическим жомом и слепой кишкой, её длина — около 4/5 длины ЖКТ. Общая длина тонкой кишки пропорциональна росту (примерно 160% от длины тела). Тонкая кишка разделяется на три части.
гл. 13 I А 1 а а. Двенадцатиперстная кишка лишёна брыжейки.
гл. 13 I А 1 б б. Тощая кишка — проксимальный участок тонкой кишки, составляющий примерно 40% от общей длины. Этот отдел тонкой кишки имеет наибольший диаметр, более толстую стенку, более выраженные циркулярные складки слизистой оболочки. Брыжейка тощей кишки содержит меньше жировой ткани, чем брыжейка подвздошной.
гл. 13 I А 1 в в. Подвздошная кишка, на долю которой приходится остальные 60% общей длины. В дистальном отделе содержит выраженные скопления лимфоидной ткани (пЌйеровы бляшки), расположенные в подслизистой оболочке.
Две последние части (тощая и подвздошная) — полая трубка цилиндрической формы с гладкой наружной поверхностью. Её поперечный размер колеблется в пределах 5–6 см, она располагается в нижнем этаже брюшной полости, интраперитонеально, трубка имеет длинную брыжейку, фиксирующую её к задней стенке живота.
гл. 13 I А 2 2. Двигательная иннервация. В иннервации тонкой кишки принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатические (симпатические пограничные стволы) нервные волокна. Они входят в состав нервных сплетений.
гл. 13 I А 2 а а. Брюшное аортальное сплетение в виде широкой сети, располагается на брюшной аорте.
гл. 13 I А 2 б б. Чревное (солнечное) сплетение — крупное вегетативное нервное сплетение — представлено двумя большими полулунными ганглиями, прилежащими к аорте на уровне отхождения артериального чревного ствола.
гл. 13 I А 2 в в. Верхнее брыжеечное сплетение — непосредственное продолжение солнечного сплетения, разветвляется по ходу одноимённой артерии и её ветвей.
Парасимпатическая иннервация усиливает сократительные движения кишечной стенки, а симпатическая — ослабляет их.
гл. 13 I А 3 3. Кроволимфообращение
гл. 13 I А 3 а а. Артериальная кровь поступает в тонкую кишку преимущественно из верхней брыжеечной артерии, ветви которой формируют следующие артерии:
гл. 13 I А 3 а (1)(1) нижняя панкреатодуоденальная артерия поднимается вверх и принимает участие в образовании поджелудочно-двенадцатиперстной артериальной дуги;
гл. 13 I А 3 а (2)(2) тонкокишечные артерии направляются влево и кровоснабжают петли тощей (тощекишечные ветви) и подвздошной (подвздошнокишечные ветви) кишок; образуют многочисленные (в несколько ярусов) дугообразные анастомозы — аркады;
гл. 13 I А 3 а (3)(3) подвздошно - ободочная артерия одной из своих ветвей кровоснабжает конечную часть подвздошной кишки.
гл. 13 I А 3 б б. Венозный отток осуществляется в систему ворЏтной вены. От тонкой кишки в неё несёт кровь верхняя брыжеечная вена.
гл. 13 I А 3 в в. Лимфоотток. Лимфатические сосуды тонкой кишки получили название млечных за их характерный молочно-белый цвет после приёма пищи. Лимфа от тонкой кишки, пройдя многочисленные лимфатические узлы в корне брыжейки, поступает в общий брыжеечный ствол. Последний (после соединения с чревным лимфатическим стволом) впадает в левый поясничный лимфатический ствол.
гл. 13 I А 4 4. Строение стенки тонкой кишки
гл. 13 I А 4 а а. Слизистая оболочка представлена однослойным цилиндрическим каёмчатым эпителием с бокаловидными клетками. Слизистая оболочка выстилает кишечные ворсинки, что увеличивает её абсорбционную площадь приблизительно до 500 м2. Слизистая оболочка собрана в круговые (кЌркринговы) складки, придающие ей характерный вид.
гл. 13 I А 4 б б. Подслизистая оболочка выражена очень хорошо, именно она обеспечивает состоятельность кишечных анастомозов. В рыхлой волокнистой соединительной ткани подслизистой оболочки находятся нервное сплетение МЊйсснера, кровеносные и лимфатические сосуды.
гл. 13 I А 4 в в. Мышечная оболочка состоит из двух слоёв: наружного продольного (развит сравнительно слабо) и внутреннего циркулярного (развит значительно сильнее). Между этими слоями находится межмышечное нервное сплетение АуэрбЊха.
гл. 13 I А 4 г г. Серозная оболочка. Тощая и подвздошная кишки покрыты брюшиной со всех сторон и на всём протяжении.
гл. 13 I А 5 5. Корень брыжейки тонкой кишки прикрепляется к задней стенке полости живота вдоль линии, идущей сверху вниз от левой стороны тела L2 к правому подвздошно-крестцовому сочленению.
гл. 13 I Б Б. Физиология. Вся принимаемая внутрь пища и вода, а также жидкости, секретируемые желудком, печенью и поджелудочной железой (около 9 л в сутки), поступают в тонкую кишку. Реабсорбции из них подвергается только 2 л.
Основные функции — секреторная, эндокринная, моторная, всасывательная и выделительная.
гл. 13 I Б а а. Секреторная. Слизистая оболочка секретирует около 2 литров сока, содержащего различные ферменты: энтерокиназу, фосфатазы, нуклеазы, катепсины, сахаразу, липазу, участвующие в расщеплении химуса до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот.
гл. 13 I Б б б. Эндокринная. Тонкая кишка секретирует ряд гормонов (например, секретин, холецистокинин, вазоинтестинальный полипептид [VIP], мотилин, гастрин-ингибирующий пептид), участвующие в регуляции многочисленных функций органов пищеварительной системы.
гл. 13 I Б в в. Моторная. Продвижение химуса по кишечнику осуществляется благодаря сокращению мышц кишечной стенки.
гл. 13 I Б в (1)(1) Различают два типа сократительных движений кишечной стенки.
гл. 13 I Б в (1) (а)(а) Маятникообразные сокращения,в результате которых химус перемешивается с пищеварительными соками и обеспечивается продолжительная экспозиция химуса у слизистой оболочки.
гл. 13 I Б в (1) (б)(б) Перистальтические движения продвигают пищевой комок по кишке в дистальном направлении.
гл. 13 I Б в (2)(2) В двенадцатиперстной кишке каждые 2 ч возникают интенсивные сокращения кишечной стенки, в результате которых кишка полностью опорожняется от остаточных пищевых масс, находящихся там после предыдущего приёма пищи.
гл. 13 I Б г г. Всасывательная. В тонкой кишке всасываются вода, электролиты, белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы.
гл. 13 I Б г (1)(1) Вода всасывается преимущественно в тощей кишке. Механизм всасывания — пассивная абсорбция.
гл. 13 I Б г (2)(2) Электролиты
гл. 13 I Б г (2) (а)(а) Калий всасывается также посредством пассивной абсорбции.
гл. 13 I Б г (2) (б)(б) Натрий. Для транспортировки этого катиона существует активный механизм. После установления соответствующего градиента Na+ возникает пассивная диффузия ионов хлора.
гл. 13 I Б г (2) (в)(в) Кальций всасывается в тощей кишке посредством активного механизма, регулируемого витамином D (кальцитриол).
гл. 13 I Б г (3)(3) Белки. Переваривание белков начинается в желудке под воздействием пепсина и продолжается в тонкой кишке ферментами панкреатического сока. Этот процесс завершается на поверхности ворсинок, где белки расщепляются до трипептидов, дипептидов и аминокислот. Все продукты расщепления белков всасываются посредством активного транспорта.
гл. 13 I Б г (4)(4) Жиры. Их всасывание происходит преимущественно в двенадцатиперстной и тощей кишке. Жиры расщепляются панкреатической липазой и эмульгируются при помощи жёлчных кислот в мицеллы. Мицеллы “подводят” жирные кислоты и моноглицериды к каёмчатым клеткам слизистой оболочки. После всасывания в слизистой оболочке происходит ресинтез триглицеридов, последние в виде хиломикронов транспортируются в лимфатическую систему. Все остальные абсорбированные питательные вещества транспортируются непосредственно в систему ворЏтной вены.
гл. 13 I Б г (5)(5) Углеводы расщепляются под воздействием амилазы слюны и панкреатического сока. Ферменты на поверхности клеток слизистой оболочки расщепляют сахара до моносахаридов (фруктоза, галактоза и глюкоза), всасывание которых осуществляется активным транспортным механизмом.
гл. 13 I Б г (6)(6) Жирорастворимые витамины А, D, Е и К всасываются из тонкой кишки в мицеллах. БЏльшая часть водорастворимых витаминов всасывается пассивной диффузией. Витамин В12 всасывается в дистальных отделах подвздошной кишки посредством пиноцитоза. Витамин С, тиамин и фолиевая кислота — посредством активного транспорта.
гл. 13 I Б г (7)(7) Железо всасывается в виде двухвалентного (восстановленного) иона (Fe2+). Переход трёхвалентного железа в двухвалентное облегчается под воздействием некоторых веществ, содержащихся в пище, таких, как витамин С. Абсорбция железа осуществляется посредством активного транспорта и происходит преимущественно в тощей кишке.
гл. 13 I Б д д. Выделительная. Через стенку кишки в её просвет выделяются соли и некоторые органические вещества.
· II. Заболевания тонкой кишки
гл. 13 II А А. Опухоли
гл. 13 II А 1 1. Доброкачественные новообразования тонкой кишки (полипы, лейомиомы, липомы, аденомы, гемангиомы, фибромы и нейрофибромы) встречаются примерно в 10 раз чаще, чем злокачественные, они способны вызывать обструкцию или кровотечение, но обычно протекают бессимптомно.
гл. 13 II А 1 а а. Полипы
гл. 13 II А 1 а (1)(1) Аденоматозные полипы возникают редко. Как правило, они встречаются у больных с семейным диффузным полипозом; в этом случае их расценивают как предраковые состояния.
гл. 13 II А 1 а (2)(2) Гамартомные полипы тонкой кишки находят у пациентов при синдроме ПЌйтца - Егерса. Эти полипы практически не малигнизируются.
гл. 13 II А 1 а (3)(3) Ювенильные (ретенционные) полипы — редкие и доброкачественные гамартомы (их не рассматривают как истинные новообразования). Они чаще встречаются в прямой кишке, возможна их самоампутация. Полипы могут стать причиной кровотечения или непроходимости кишечника. Если клиническая симптоматика выражена, показано их хирургическое удаление.
гл. 13 II А 1 б б. Другие доброкачественные опухоли тонкой кишки — лейомиомы, липомы, аденомы, гемангиомы, фибромы и нейрофибромы (перечислены в порядке частоты проявления, от наиболее часто встречающихся лейомиом до достаточно редких нейрофибром). Любая из этих опухолей при возникновении клинических симптомов должна быть удалена.
гл. 13 II А 2 2. Злокачественные новообразования (аденокарциномы, карциноидные опухоли, лимфомы, лейомиосаркомы) тонкой кишки — редкая патология.
гл. 13 II А 2 а а. Общая характеристика
гл. 13 II А 2 а (1)(1) Частота аденокарцином тонкой кишки — 40%, карциноида — 30%, лимфомы — 20%, саркомы и метастазов из других органов — 10%. Злокачественные новообразования составляют 75% проявляющихся клинической симптоматикой опухолей тонкой кишки.
гл. 13 II А 2 а (2)(2) Этиология и патогенез. Некоторые злокачественные заболевания тонкой кишки возникают самостоятельно, большинство осложняет предшествующую патологию (например, болезнь КрЏна и целиакию). В редких случаях злокачественные новообразования возникают из полипов при синдроме ПЌйтца - Егерса, при семейном полипозе и синдроме ГЊрднера. Особый тип лимфомы — средиземноморская лимфома — эндемичен для Среднего Востока. У больных с целиакией частота злокачественных заболеваний тонкой кишки (обычно лимфом) может составлять 10–15%.
гл. 13 II А 2 а (3)(3) Патологическая анатомия. В проксимальной части тонкой кишки особенно часто встречают аденокарциномы; лимфомы и карциноидные опухоли локализованы преимущественно в червеобразном отростке и подвздошной кишке. Симптоматический карциноид — наиболее частая первичная опухоль тонкой кишки (обычно обнаруживают в червеобразном отростке). Возможно развитие рака тонкой кишки из метастазов опухолей яичников, молочной железы, почки, яичек, а также из меланомы.
гл. 13 II А 2 а (4)(4) Симптомы. Кровотечения, обструкции, диарея, перфорация стенки кишки, непроходимость кишечника (например, при инвагинации).
Карциноидные опухоли червеобразного отростка могут имитировать приступ острого аппендицита, но обычно протекают бессимптомно. В редких случаях злокачественный рост в червеобразном отростке даёт метастазы в печень, способные вызвать карциноидный синдром, характеризующийся приливами крови и диареей.
гл. 13 II А 2 а (5)(5) Диагноз в большинстве случаев ставят с запозданием, поскольку симптомы в начале заболевания отсутствуют или слабо выражены.
гл. 13 II А 2 а (6)(6) Лечение. Оперативное лечение — метод выбора. При операбельных опухолях производят резекцию тонкой кишки, вплоть до тотального её удаления. При системных лимфомах после операции применяют лучевую и химиотерапию. Примерно в 50% случаев карциноиды отвечают на лечение стрептозоцином. Соматостатин часто уменьшает приливы крови и диарею при метастатических карциноидных опухолях.
гл. 13 II А 2 а (7)(7) Прогноз для жизни неблагоприятный, особенно при аденокарциномах. При лимфомах и лейомиосаркомах прогноз лучше, если опухоль локализована на небольшом участке кишки. Карциноидные опухоли растут медленно, даже при метастазировании больные живут в течение многих лет.
гл. 13 II А 2 б б. Аденокарциномы чаще встречаются в двенадцатиперстной и проксимальном отделе тощей кишки. У большей части пациентов во время операции обнаруживают отдалённые метастазы. При операбельной опухоли пятилетняя выживаемость — 25%.
гл. 13 II А 2 в в. Карциноидные опухоли развиваются из энтерохромаффинных клеток. Эти клетки относят к т.н. APUD-системе (отсюда общее наименование опухолей этого типа — апудомы). Карциноид чаще формируется в червеобразном отростке, в тонкой (обычно в подвздошной) и реже — в прямой кишке. Иная локализация карциноида встречается крайне редко.
гл. 13 II А 2 в (1)(1)Карциноидные опухоли, как и их метастазы, растут довольно медленно;опухоли тонкой кишки имеют тенденцию к развитию множественных очагов.
гл. 13 II А 2 в (2)(2) Карциноидный синдром развивается примерно у 10% пациентов.
гл. 13 II А 2 в (2) (а)(а) Симптоматика. Покраснение лица, диарея, бронхоспазм (эти симптомы вызывает серотонин и другие вазоактивные вещества, выделяемые опухолью), патология трёхстворчатого клапана и клапанов лёгочной артерии.
гл. 13 II А 2 в (2) (б)(б) Вазоактивные вещества опухолевого происхождения выводятся печенью, поэтому синдром развивается у пациентов с множественными метастазами опухоли в печень с развитием печёночной недостаточности, а также при первичном внекишечном карциноиде (например, при карциноиде бронхов).
гл. 13 II А 2 в (2) (в)(в) Диагноз синдрома карциноида можно заподозрить на основании обнаружения повышенного содержания в моче 5-гидроксииндолуксусной кислоты, продукта распада серотонина.
гл. 13 II А 2 в (3)(3) Лечение. Удаление первичной опухоли и метастазов. Единичные метастазы печени удаляют оперативным путём или проводят паллиативное лечение — внутриартериальное введение химиотерапевтических препаратов, перевязка или эмболизация печёночной артерии (для уменьшения кровоснабжения метастазов).
гл. 13 II А 2 в (4)(4) Прогноз при карциноиде зависит от размера опухоли и наличия метастазов. В целом 5-летняя выживаемость пациентов с карциноидом тонкой кишки составляет 70%, при метастазах в печени — 20%.
гл. 13 II А 2 в (4) (а)(а)При опухолях размером менее двух сантиметров (75% от общего числа карциноидных опухолей) частота появления отдалённых метастазов составляет 2%.
гл. 13 II А 2 в (4) (б)(б)Опухоли размерами более 2 см имеют метастазы в 80–90% случаев.
гл. 13 II А 2 г г. Первичная лимфома тонкой кишки обычно локализуется в подвздошной кишке.
гл. 13 II А 2 г (1)(1)Наиболее частое проявление — перфорация стенки сосудов. Другая симптоматика: лихорадка, нарушения всасывания в тонкой кишке (синдромом мальабсорбции).
гл. 13 II А 2 г (2)(2)Для подтверждения диагноза и определения стадии опухоли необходимо выполнить биопсию лимфатических узлов и метастазов в печень.
гл. 13 II А 2 д д. Лейомиосаркома — наиболее часто встречающаяся саркома тонкой кишки.
гл. 13 II А 2 е е. Метастазы в тонкую кишку обнаруживают у 50% пациентов с меланомой. В тонкую кишку могут метастазировать и другие злокачественные опухоли.
гл. 13 II Б Б. Болезнь КрЏна — хроническое гранулёматозное заболевание неясной этиологии, поражающее всю толщу стенки кишки и любой отдел ЖКТ (от полости рта до ануса). Впервые его описал Крон в 1932 г. как терминальный илеит. В 1934 г. Кольп выявил подобные же изменения в толстой кишке.
гл. 13 II Б 1 1. Частота и локализации. Распространённость болезни: 25–27 на 100000 (мужчины болеют чаще женщин). Наиболее часто поражается тонкая кишка (25% случаев, тонкая кишка в сочетании с толстой — 50%, только толстая — 25%). В тонкой кишке наиболее частая локализация (90%) — терминальный отдел подвздошной кишки (около 50% больных страдает илеоколитом, что оправдывает старое название этого заболевания — терминальный илеит). Первый пик заболеваемости наблюдают в возрасте от 12 до 30 лет; второй — около 50 лет.
гл. 13 II Б 2 2. Этиология. Причина развития болезни КрЏна не установлена. Определённую роль играют генетические факторы. Примерно в 17% случаев болезнь КрЏна выявляют среди ближайших родственников пациента (первая степень родства). Инфекционный агент не выявлен, возможно, возбудитель малых размеров (например, РНК-вирус, бактерии с дефектом оболочки, атипичная микобактерия).
гл. 13 II Б 3 3. Патогенез. Иммунные механизмы определяют важные аспекты патогенеза болезни КрЏна: выявлены аномалии функциональной активности Т-клеток, в кишечной стенке уменьшено относительное содержание Т-супрессоров (СD8-клеток).
гл. 13 II Б 4 4. Патологическая анатомия
гл. 13 II Б 4 а а. Значительное утолщение поражённой стенки кишечника с трансмуральным воспалением.
гл. 13 II Б 4 б б. Характерна множественность участков поражения (очаговые гранулёмы, глубокие извитые или линейные изъязвления), отстоящих друг от друга на большом расстоянии. В связи с этим распространение заболевания образно сравнивают с «прыжками кенгуру».
гл. 13 II Б 4 в в. Макроскопически — вид “булыжной мостовой”: участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулёматозными разрастаниями.
гл. 13 II Б 4 г г. Микроскопически в зоне поражения отёк и гиперплазия лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке. Пролиферация ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов. Гранулёмы, состоящие из гигантских и эпителиоидных клеток.
гл. 13 II Б 4 д д. Увеличенные и тусклые брыжеечные лимфатические узлы
гл. 13 II Б 4 е е. Вторичные стриктуры при рубцевании
гл. 13 II Б 5 5. Симптомы и осложнения
гл. 13 II Б 5 а а. Боль обычно коликообразная, особенно в нижних отделах живота; часто усиливается после еды, что обусловлено обструктивной природой процесса.
гл. 13 II Б 5 б б. Диарея — обычное проявление заболевания.
гл. 13 II Б 5 в в. Обструкция кишечника возникает примерно в 25% cлучаев. В 2–3% случаев заболевание проявляется обильным желудочно-кишечным кровотечением.
гл. 13 II Б 5 г г. Системные симптомы. Лихорадка, похудание, недомогание, анорексия.
гл. 13 II Б 5 д д. Внекишечные проявления многочисленны.
гл. 13 II Б 5 д (1)(1) Анемия, отставание в росте и замедленное половое развитие.
гл. 13 II Б 5 д (2)(2) Гепатобилиарная патология — жировой гепатоз, перихолангит, неспецифический гепатит, цирроз и склерозирующий холангит. Повышен риск возникновения желчнокаменной болезни. У 50–70% больных находят дефекты ферментных систем печени или гистологические нарушения в биоптатах.
