I. Анатомо-физиологический очерк
II. Язвенная болезнь
III. Гастрит
IV. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки
V. Нарушения проходимости желудка и двенадцатиперстной кишки
VI. Другие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
VII. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Тонкая кишка
I. Анатомо-физиологический очерк
II. Заболевания тонкой кишки
Толстая кишка
I. Анатомо-физиологический очерк
II. Обследование толстой кишки
III. Запор
IV. Диарея
V. Недержание кала
VI. Заболевания аноректальной области
VII. Полипы
VIII. Новообразования ободочной и прямой кишки
IX. Новообразования анального канала и переходной складки
Х. Воспалительные заболевания толстой кишки
ХI. Ишемический колит
XII. Дивертикулёз толстой кишки
XIII. Выпадение прямой кишки
XIV. Заворот толстой кишки
XV. Острый аппендицит
XVI. Различные заболевания толстой кишки
XVII. Непроходимость кишечника
Печень и желчевыводящие пути
I. Печень
II. Портальная гипертензия
III. Жёлчный пузырь и внепечёночные жёлчные протоки
Поджелудочная железа
I. Анатомо-физиологический очерк
II. Панкреатит
III. Злокачественные новообразования поджелудочной железы
Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —
ЧТЕНИЕ by ЭГ —
ЧТЕНИЕ с распечатки —
· Брюшина*
Подстраничное примечание*Автор главы 10 — АЮ Анисимов Конец подстраничного примечания
· I. Анатомо-физиологический очерк
гл. 10 I А А. Анатомия
гл. 10 I А 1 1. Брюшная полость. В ней находятся все внутренние органы живота. Её границы:
спереди и с боков — передняя и боковые стенки живота,
сзади — поясничная область,
сверху — диафрагма,
снизу — условная плоскость по линии, отделяющей полости большого и малого таза.
гл. 10 I А 2 2. Области живота (рис. 10–1). Четыре условные линии по передней брюшной стенке подразделяют живот на 9 анатомических областей. Две линии (вертикальные) проходят через лонные бугорки по наружному краю прямых мышц живота. Две линии (горизонтальные): верхняя — через наиболее низко расположенные точки рёберных дуг, нижняя — через передние верхние ости подвздошных костей. В верхнем этаже (эпигастрий) расположены правая и левая подрёберные области и собственно эпигастральная (подложечная). В среднем этаже (мезогастрий) — правая и левая боковые и пупочная. В нижнем этаже (гипогастрий) — правая и левая подвздошная и лобковая.
Рис.10–1
Рис. 10–1. Анатомические области живота. I — эпигастрий, II — мезогастрий, III — гипогастрий; 1 — собственно эпигастральная область, 2 — правая подрёберная область, 3 — правая боковая область, 4 — пупочная область, 5 — лобковая область, 6 — правая подвздошная область, 7 — левая подрёберная область, 8 — левая боковая область, 9 — левая подвздошная область [Из: Clinical Anatomy EW April, Philadelphia: Williams & Wilkins, 1997]
гл. 10 I А 3 3. Брюшная полость — узкий лабиринт пространств между её стенками и органами, расположенными в ней, а также между отдельными органами.
гл. 10 I А 3 а а. Герметичность брюшной полости
гл. 10 I А 3 а (1) У мужчин она замкнута со всех сторон серозной оболочкой и не сообщается с внешней средой.
гл. 10 I А 3 а (2) У женщин полость брюшины негерметична, т.к. сообщается с внешней средой через маточные трубы, полость матки и влагалище.
гл. 10 I А 4 4. Брюшина — покрытая плоским эпителием серозная оболочка, выстилающая изнутри стенки брюшной полости и покрывающая поверхность внутренних органов.
гл. 10 I А 4 а а. Париетальная брюшина — листок брюшины, выстилающий стенки живота изнутри.
гл. 10 I А 4 б б. Висцеральная брюшина— листок брюшины, покрывающий поверхность внутренних органов.
Висцеральная брюшина, покрывающая внутренние органы, по отношению к ним расположена различно. По этому признаку органы брюшной полости делят на три группы (рис. 10–2).
гл. 10 I А 4 б (а)(а) Интраперитонеальные органы покрыты брюшиной со всех сторон: тонкая кишка (за исключением двенадцатиперстной), желудок, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечно-ободочная кишка, сигмовидная кишка, ректосигмоидный отдел прямой кишки, селезёнка, яичники, матка.
гл. 10 I А 4 б (б)(б) Мезоперитонеальные покрыты брюшиной с трёх сторон (обычно спереди и по боковой поверхности): восходящая и нисходящая ободочная кишка, печень, мочевой пузырь.
гл. 10 I А 4 б (в)(в) Экстраперитонеальные покрыты брюшиной только спереди (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки, надпочечники, мочеточники, крупные сосуды).
Рис.10–2
Рис. 10–2. Топография брюшины [по: Melloni’s Illustrated Medical Dictionary, р.367]
гл. 10 I А 4 в в. Общая поверхность брюшины около 2 м2.
гл. 10 I А 4 г г. Содержимое. В брюшной полости в нормальных условиях содержится небольшое количество (до 20 мл) прозрачной жидкости и единичные клетки (отторгнувшийся эпителий, эритроциты, лейкоциты, макрофаги). Жидкость увлажняет поверхность внутренних органов и тем самым облегчает перистальтику ЖКТ.
гл. 10 I А 5 5. Связки — переход брюшины с органа на орган — соединение соседних участков висцеральной брюшины (например, печёночно-двенадцатиперстная связка) или — с органа на стенку — соединение участков висцеральной и париетальной брюшины (например, венечные и серповидная связки печени).
гл. 10 I А 6 6. Складки — брюшинные тяжи, образующиеся при выпячивании брюшины каким-либо органом (например, сосудом) с формированием валика (например, надчревные складки).
гл. 10 I А 7 7. Брыжейки — дупликатуры брюшины, идущие от брюшной стенки к отделам кишечной трубки, удерживающие их в определённом месте и проводящие к ним кровеносные сосуды и нервы.
гл. 10 I А 8 8. Сальники — дупликатуры брюшины, содержащие между ними значительное количество жировой ткани.
гл. 10 I А 8 а а. Большой сальник начинается от большой кривизны желудка и в виде «фартука» свисает вниз, нередко до уровня лобковых костей.
Проксимальную часть большого сальника (между желудком и поперечно-ободочной кишкой) выделяют под названием желудочно - ободочная связка.
гл. 10 I А 8 б б. Малый сальник идёт от ворот печени к малой кривизне желудка и начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Состоит из трёх связок:
гл. 10 I А 8 б (1)(1) печёночно-желудочная;
гл. 10 I А 8 б (2)(2) печёночно-привратниковая;
гл. 10 I А 8 б (3)(3) печёночно-двенадцатиперстная.
гл. 10 I А 9 9. Этажи брюшной полости. Брыжейка поперечно-ободочной кишки вместе с последней разделяет брюшную полость на два этажа.
гл. 10 I А 9 а а. Верхний этаж брюшной полости. В нём расположены печень с жёлчным пузырем, абдоминальный отдел пищевода, желудок, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, селезёнка.
гл. 10 I А 9 б б. Нижний этаж брюшной полости содержит остальную часть двенадцатиперстной кишки, все петли тонкой кишки, слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую и нисходящую ободочные, сигмовидную, прямую кишку, мочевой пузырь и внутренние половые органы.
В нижнем этаже брюшной полости выделяют четыре отдела: два внутренних, имеющих треугольную форму, — синусы и два наружных, располагающихся в продольном направлении, — боковые каналы.
Правый брыжеечный синус замкнут и ограничен:
справа — восходящей ободочной кишкой,
слева — корнем брыжейки тонкой кишки,
сверху — поперечной ободочной кишкой.
Левый брыжеечный синус свободно сообщается с полостью малого таза и ограничен:
справа — корнем брыжейки тонкой кишки,
слева — нисходящей ободочной кишкой,
снизу — сигмовидной кишкой.
Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с правой печёночной сумкой, до слепой кишки.
Левый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально-ободочной связки, а между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза.
гл. 10 I А 10 10. Сумки брюшной полости
гл. 10 I А 10 а а. Сальниковая сумка расположена позади желудка (малая брюшная полость) и через сальниковое отверстие ВЋнслоу сообщается с большой брюшной полостью.
гл. 10 I А 10 б б. Правая печёночная сумка располагается между диафрагмой и правой долей печени.
гл. 10 I А 10 в в. Левая печёночная сумка — между левой долей печени и диафрагмой.
гл. 10 I А 10 г г. Прежелудочная сумка — между желудком и левой долей печени.
Три последние сумки из четырёх снизу свободно сообщаются с брюшной полостью.
гл. 10 I А 11 11. Слои брюшины
гл. 10 I А 11 а а. Мезотелий — однослойный плоской эпителий, клетки которого плотно прилежат друг к другу.
гл. 10 I А 11 б б. Пограничный (базальный) — сеть тонких волоконец и стекловидного промежуточного вещества, наибольшее количество которого сосредоточено на границе с мезотелием (базальная мембрана).
гл. 10 I А 11 в в. Волокнистый — плотно прилежащие друг к другу коллагеновые и эластические волокна.
гл. 10 I А 12 12. Иннервация
гл. 10 I А 12 а а. Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (ветви межрёберных нервов), поэтому она чувствительна к любому виду воздействия (механическому, химическому и т.п.), а возникающие при этом соматические боли чётко локализованы.
гл. 10 I А 12 б б. Висцеральная брюшина имеет вегетативнуюиннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и практически не имеет соматической. Поэтому возникающие при её раздражении висцеральные боли не локализованы.
гл. 10 I А 12 в в. Париетальная брюшина полости таза также не имеет соматической иннервации. Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.
гл. 10 I А 13 13. Кроволимфообращение. Кровеносные и лимфатические сосуды на большей части протяжённости брюшины расположены в глубоких частях волокнистого слоя, за исключением лимфатических сосудов диафрагмы, которые непосредственно примыкают к мезотелию.
гл. 10 I Б Б. Функции. Брюшина — полупроницаемая, активно функционирующая мембрана, выполняющая ряд функций.
гл. 10 I Б 1 1. Резорбтивная — способность брюшины всасывать содержимое брюшной полости (сецернируемая жидкость, экссудат, продукты распада и лизиса белков, некротических тканей, бактерий). В течение часа брюшина может всосать количество жидкости, равное 8% массы тела. Наибольшей всасывательной способностью обладают брюшина диафрагмы, большого сальника, подвздошной и слепой кишок.
гл. 10 I Б 2 2. Экссудативная — способность брюшины выделять жидкости и фибрин. К экссудативным участкам брюшины относятся, главным образом, серозный покров тонких кишок. Наибольшей интенсивности экссудация достигает в области двенадцатиперстной кишки и уменьшается по направлению к слепой.
гл. 10 I Б 3 3. Барьерная функция
гл. 10 I Б 3 а а. Механическая защита органов брюшной полости. Значительную защитную роль отводят большому сальнику, который отграничивает воспалительные очаги.
гл. 10 I Б 3 б б. Защита от инфекции с помощью гуморальных (комплемент, свободные АТ) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) механизмов.
· II. Перитониты (Введение)
Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами.
гл. 10 II А А. Частота
гл. 10 II А 1 1. Первичные перитониты встречаются редко, приблизительно в 1%.
гл. 10 II А 2 2. Вторичные перитониты — осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.
гл. 10 II Б Б. Прогноз
гл. 10 II Б 1 1. Летальность при тяжёлых формах гнойного перитонита составляет 25–30%, а при развитии полиорганной недостаточности — 85–90%.
гл. 10 II Б 2 2. В прогностическом отношении хирурги вернулись к позициям, которые ещё в 1926 г. сформулировал СИ Спасокукоцкий: “ При перитонитах операция в первые часы даёт до 90% выздоровлений, в первый день — 50%, позже третьего дня — всего 10% ”.
гл. 10 II В В. Этиология. Основная причина развития перитонита — инфекция.
гл. 10 II В 1 1. Микробный (бактериальный) перитонит.
гл. 10 II В 1 а а. Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ. Число бактерий в 1 мл кишечного содержимого колеблется от 106 до 1012.
гл. 10 II В 1 а (1)(1) Наибольшее практическое значение имеют штаммы следующих микроорганизмов.
гл. 10 II В 1 а (1) (а)(а) Аэробы
гл. 10 II В 1 а (1) (а) (i)(i) Грамотрицательные
Кишечная палочка (Escherichia coli)
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa)
Протей (Proteus)
Клебсиеллы (Klebsiella)
Энтеробактер (Enterobacter)
Акинетобактер (Acinetobacter)
Цитробактер (Citrobacter)
гл. 10 II В 1 а (1) (а) (ii)(ii) Грамположительные
Стафилококки (Staphylococcus)
Стрептококки (Streptococcus)
гл. 10 II В 1 а (1) (б)(б) Анаэробы
гл. 10 II В 1 а (1) (б) (i)(i) Грамотрицательные
Бактероиды (Bacteroides)
Фузобактерии (Fusobacterium)
Вейлонеллы (Veillonella)
гл. 10 II В 1 а (1) (б) (ii)(ii) Грамположительные
Клостридии (Clostridium)
Эубактерии (Eubacterium)
Лактобациллы (Lactobacillaceae)
Пептострептококки (Peptostreptococcus)
Пептококки (Peptococcus)
гл. 10 II В 1 а (2)(2) Микробиологическая диагностика анаэробной микрофлоры чрезвычайно сложна, требует специальной сложной и дорогостоящей аппаратуры.
гл. 10 II В 1 а (2) (а)(а) Газожидкостная хроматография позволяет определить в перитонеальном экссудате типичные метаболиты анаэробов — летучие жирные кислоты (пропионовая, масляная, валериановая).
гл. 10 II В 1 а (2) (б)(б) Бактериоскопия нативного мазка перитонеального экссудата позволяет выделить микроорганизмы не более чем в 40% случаев.
гл. 10 II В 1 а (3)(3) Источник происхождения и микробиологические особенности. Перитониты делят на три группы (согласно локализации процесса).
гл. 10 II В 1 а (3) (а)(а) Локализация воспалительного очага в органах верхнего отдела пищеварительного аппарата (желудок, двенадцатиперстная кишка, жёлчные пути, поджелудочная железа). Вероятность участия анаэробных бактерий в воспалении невелика (10–15%) и целиком зависит от длительности процесса.
гл. 10 II В 1 а (3) (б)(б) Воспалительный очаг в органах среднего отдела пищеварительного аппарата (тонкая кишка). Участие анаэробов достигает 50–60% и возрастает по мере приближения к илеоцекальному углу.
гл. 10 II В 1 а (3) (в)(в) Воспалительный очаг в органах нижнего отдела пищеварительного аппарата (илеоцекальный угол, толстая кишка). Как правило, присоединяется анаэробный компонент микрофлоры.
гл. 10 II В 1 б б. Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ
гл. 10 II В 1 б (1)(1) Гонококки (Neisseria gonorrhoeae)
гл. 10 II В 1 б (2)(2) Пневмококки (Streptococcus pneumoniae)
гл. 10 II В 1 б (3)(3) Гемолитический стрептококк (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans)
гл. 10 II В 1 б (4)(4) Микобактерии туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis)
Посев содержимого брюшной полости на микрофлору и определение её чувствительности к антибиотикам обязательны для рационального выбора антимикробных средств.
гл. 10 II В 2 2. Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит.
гл. 10 II В 2 а а. Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера
гл. 10 II В 2 а (1)(1) Кровь.
гл. 10 II В 2 а (2)(2) Жёлчь.
гл. 10 II В 2 а (3)(3) Желудочный сок.
гл. 10 II В 2 а (4)(4) Хилёзная жидкость.
гл. 10 II В 2 а (5)(5) Панкреатический сок.
гл. 10 II В 2 а (6)(6) Моча.
гл. 10 II В 2 б б. Асептический некроз внутренних органов.
Асептический перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника.
гл. 10 II В 3 3. Особые формы перитонита
гл. 10 II В 3 а а. Канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости).
гл. 10 II В 3 б б. Паразитарный.
гл. 10 II В 3 в в. Ревматоидный.
гл. 10 II В 3 г г. Гранулёматозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействия талька с перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала).
гл. 10 II В 4 4. Характер проникновения микрофлоры в брюшную полость
гл. 10 II В 4 а а. Первичный перитонит, при котором инфекция попадает:
гл. 10 II В 4 а (1)(1) гематогенным путём,
гл. 10 II В 4 а (2)(2) лимфогенным путём,
гл. 10 II В 4 а (3)(3) через маточные трубы (per continuitatem).
гл. 10 II В 4 б б. Вторичный перитонит, обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости.
гл. 10 II В 4 б (1)(1) Инфекционно - воспалительный перитонит
гл. 10 II В 4 б (1) (а)(а) Аппендикулярный.
гл. 10 II В 4 б (1) (б)(б) При воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей.
гл. 10 II В 4 б (1) (в)(в) При острой непроходимости кишечника.
гл. 10 II В 4 б (1) (г)(г) При тромбоэмболии мезентериальных сосудов.
гл. 10 II В 4 б (1) (д)(д) При остром панкреатите.
гл. 10 II В 4 б (1) (е)(е) Гинекологический.
гл. 10 II В 4 б (2)(2) Перфоративный перитонит
гл. 10 II В 4 б (2) (а)(а) Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а равным образом язвы и всего остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения).
гл. 10 II В 4 б (2) (б)(б) Пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ.
гл. 10 II В 4 б (2) (в)(в) Странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях.
гл. 10 II В 4 б (2) (г)(г) Участки некроза кишок вследствие тромбоэмболии мезентериальных сосудов.
гл. 10 II В 4 б (3)(3) Травматический перитонит при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости.
гл. 10 II В 4 б (4)(4) Послеоперационный перитонит возникает вследствие:
гл. 10 II В 4 б (4) (а)(а) несостоятельности швов анастомозов после операций на органах брюшной полости,
гл. 10 II В 4 б (4) (б)(б) инфицирования брюшной полости во время операции,
гл. 10 II В 4 б (4) (в)(в) дефектов наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры,
гл. 10 II В 4 б (4) (г)(г) механического повреждения брюшины, её высыхания;
гл. 10 II В 4 б (4) (д)(д) кровоизлияния в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.
гл. 10 II Г Г. Патогенез. Начавшись как местный процесс, перитонит быстро превращается в опасное для жизни заболевание всего организма, приводящее к интоксикации, гипоксии, глубоким нарушениям метаболизма, иммунной защиты и полиорганной недостаточности.
гл. 10 II Г 1 1. Темп развития клинической картины перитонита определяется следующими моментами.
гл. 10 II Г 1 а а. Недостаточность механизмов защиты
гл. 10 II Г 1 б б. Высокая вирулентность инфекции.
Сочетание кишечной палочки с продуктами распада Hb (чрезвычайно опасно вследствие резкого повышения вирулентности и агрессивности);
гл. 10 II Г 1 в в. Объём и скорость контаминации брюшной полости.
гл. 10 II Г 1 в (1)(1) Если контаминация происходит медленно и инфицированный материал поступает в брюшную полость постепенно, то защитные силы успевают отграничить воспалительный процесс
гл. 10 II Г 1 в (2)(2) При внезапном и быстром поступлении значительного количества инфицированного материала (перфорация полого органа, прорыв абсцесса и т.п.) защитные механизмы не успевают локализовать воспалительный процесс, что приводит к развитию распространённого диффузного перитонита.
гл. 10 II Г 1 г г. Неадекватное лечение
гл. 10 II Г 1 г (1)(1) Приём слабительных средств и назначение клизм, стимулирующих перистальтику кишечника.
гл. 10 II Г 1 г (2)(2) Разрушение отграничивающих спаек и сращений в процессе операции.
гл. 10 II Г 1 г (3)(3) Вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость.
гл. 10 II Г 1 г (4)(4) Недостаточное дренирование.
гл. 10 II Г 2 2. Нарушения гемодинамики. У больных перитонитом изменения в состоянии центральной гемодинамики протекают фазно, характеризуясь последовательной сменой гипер- и гиподинамического синдромов.
гл. 10 II Г 2 а а. Кардиоваскулярный синдром, осложняющий течение перитонита, формируется, главным образом, из трёх одновременно протекающих процессов:
гл. 10 II Г 2 а (1)(1) снижения сократительной функции миокарда,
гл. 10 II Г 2 а (2)(2) нарушения сосудистого тонуса с развитием флебопаретического состояния и прогрессивным снижением уровня ЦВД,
гл. 10 II Г 2 а (3)(3) изменения ОЦК со стойким снижением плазменного и глобулярного объёмов.
гл. 10 II Г 2 б б. Нарушения микроциркуляции
гл. 10 II Г 2 б (1)(1) На ранних сроках от начала заболевания — вазоконстрикция, повышение проницаемости сосудистой стенки для белка и воды, снижение онкотического давления крови, развитие прекапиллярного отёка. Это нарушает снабжение тканей кислородом и удаление из них метаболитов.
гл. 10 II Г 2 б (2)(2) По мере прогрессирования процесса наступает расширение пре- и посткапилляров и венул, замедление кровотока в них и сброс артериальной крови в венозную систему через артериоло-венулярные шунты.
Скорость кровотока в тканях замедляется, в просвете мелких сосудов образуются агрегаты форменных элементов (сладж-синдром), отмечаются стаз и гемолиз эритроцитов.
гл. 10 II Г 2 б (3)(3) Нарушение обменных процессов ведёт к развитию тканевой гипоксии, ацидозу, повышению свёртываемости крови, возникновению ДВС-синдрома с коагулопатией потребления.
гл. 10 II Г 3 3. Нарушения моторики ЖКТ
гл. 10 II Г 3 а а. Атония кишечника, возникающая в самом начале развития перитонита как защитная реакция на имеющийся в брюшной полости воспалительный очаг может способствовать отграничению воспалительного процесса.
гл. 10 II Г 3 б б. Под влиянием воздействия токсинов на нервно-мышечный аппарат кишки, нарушения кровообращения в её стенке, расстройств метаболизма в мышечных волокнах и нервных клетках кишки наступает стойкий парез ЖКТ (паралитическая непроходимость кишечника).
Выключение тонкой кишки из участия в межуточном обмене следует рассматривать как критическую точку в развитии перитонита, начиная с которой катастрофические нарушения обмена веществ выходят на первый план.
гл. 10 II Г 3 в в. Нарастающая ишемия в стенке кишки делает её проницаемой для микроорганизмов.
гл. 10 II Г 4 4. Нарушение иммунной защиты организма. По мере прогрессирования перитонита нарастает тяжёлая иммунодепрессия.
гл. 10 II Г 5 5. Гиповолемия. Потери крови и плазмы составляют от 20 до 50% ОЦК. Нарастание гиповолемии обеспечивают:
экссудация и транссудация:
в просвет ЖКТ,
в свободную брюшную полость,
в ткани всего организма.
потери жидкости:
рвота,
дыхание,
испарение с кожных покровов.
Гиповолемия сопровождается значительными расстройствами гемодинамики, водно-электролитного баланса и кислотно-оснЏвного состояния.
гл. 10 II Г 6 6. Синдром полиорганной недостаточности. Гипоксия вызывает каскадное поражение функции лёгких, печени, почек, кишечника, сердца, мозга. В этих органах происходят снижение органного кровотока, повышение сосудистого сопротивления, развитие дистрофических и некробиотических процессов.
гл. 10 II Д Д. Патологическая анатомия
Воспалительный процесс на брюшине заметен уже на ранних сроках.
гл. 10 II Д 1 1. Гиперемия. Брюшина представляется покрасневшей за счёт увеличения числа видимых на глаз расширенных сосудов
гл. 10 II Д 2 2. Уменьшение блеска, вплоть до полного его отсутствия. Благодаря набуханию тканей и тонкому слою фибринозного экссудата брюшина представляется тусклой (особенно при анаэробном перитоните).
гл. 10 II Д 3 3. Фибринозные наложения (от сравнительно легко удаляемых до более плотно связанных с глубжележащими тканями).
гл. 10 II Д 4 4. Жидкий экссудат
гл. 10 II Д 4 (1)(1) Первоначально, в течение короткого времени, измеряемого часами, он носит серозный характер.
гл. 10 II Д 4 (2)(2) По мере прогрессирования процесса экссудат быстро начинает мутнеть вследствие примеси слущенных клеток, бактерий, сгустков фибрина, лейкоцитов и превращается в гнойный или гнилостный.
гл. 10 II Д 4 (3)(3) Примесь крови (чаще вследствие пропотевания её через сосудистую стенку) сообщает экссудату геморрагический характер.
гл. 10 II Д 4 (4)(4) Еслипричина перитонита — анаэробная микрофлора, то экссудат:
гл. 10 II Д 4 (4) (а)(а) носит серозно-геморрагический или гнойный характер;
гл. 10 II Д 4 (4) (б)(б) имеет коричневую, бурую, зелёную или грязно-серую окраску;
гл. 10 II Д 4 (4) (в)(в) в нём присутствуют капли жира, пузырьки газа;
гл. 10 II Д 4 (4) (г)(г) приобретает характерный гнилостный запах.
гл. 10 II Д 4 (5)(5) Количество экссудата колеблется в широких пределах, от десятков миллилитров до нескольких литров.
гл. 10 II Д 5 5. Отёк и инфильтрация сальников, брыжеек, стенок кишок.
Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, а затем они распространяются на больший или меньший отделы брюшной полости или на всю брюшину.
гл. 10 II Е Е. Классификация. Единой и общепринятой классификации перитонитов нет.
гл. 10 II Е 1 1. По клиническому течению различают следующие формы перитонита.
гл. 10 II Е 1 а а. Острый перитонит — наиболее частое и грозное заболевание.
гл. 10 II Е 1 б б. Хронический перитонит.
гл. 10 II Е 2 2. По характеру перитонеального экссудата различают перитониты.
гл. 10 II Е 2 а а. Серозный.
гл. 10 II Е 2 б б. Фибринозный.
гл. 10 II Е 2 в в. Гнойный.
гл. 10 II Е 2 г г. Геморрагический.
гл. 10 II Е 2 д д. Каловый.
гл. 10 II Е 2 е е. Гнилостный.
гл. 10 II Е 2 ж ж. Сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.п.).
гл. 10 II Е 3 3. По степени распространения поражения поверхности брюшины:
гл. 10 II Е 3 (1)(1) Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат). Типичные места локализации абсцессов показаны на рисунке 10–3.
гл. 10 II Е 3 (1) (а)(а) Аппендикулярный;
гл. 10 II Е 3 (1) (б)(б) Поддиафрагмальный;
гл. 10 II Е 3 (1) (в)(в) Подпечёночный;
гл. 10 II Е 3 (1) (г)(г) Тазовый;
гл. 10 II Е 3 (1) (д)(д) Межкишечный.
рис 10-3
Рис. 10–3. Типичные места локализации абсцессов брюшной полости 1 — правосторонний поддиафрагмальный абсцесс, 2 — левосторонний поддиафрагмальный абсцесс, 3 — подпечёночный абсцесс, 4 — абсцесс правой подвздошной ямки, 5 — тазовый абсцесс, 6 — межкишечный абсцесс, 7 — абсцесс у корня брыжейки сигмовидной кишки [из: ВК Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», М.: Медицина, 1996]
гл. 10 II Е 3 (2)(2) Диффузный перитонит не имеет чётких границ и тенденций к отграничению
гл. 10 II Е 3 (2) (а)(а) Местный — в непосредственной близости от источника инфекции. Занимает лишь одну анатомическую область живота. Склонен к распространению — генерализации.
гл. 10 II Е 3 (2) (б)(б) Распространённый — занимает несколько анатомических областей живота.
гл. 10 II Е 3 (2) (в)(в) Общий — тотальное поражение брюшины.
гл. 10 II Е 4 4. По фазам развития. Выделено три фазы.
гл. 10 II Е 4 (1)(1) Реактивная (первые 24 ч) — фаза гиперергической реакции организма на чрезвычайный раздражитель, вступивший в конфликт с брюшиной.
гл. 10 II Е 4 (2)(2) Токсическая (24–72 ч) — фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию “эндотоксиновый шок”.
гл. 10 II Е 4 (3)(3) Терминальная (свыше 72 ч) — фаза глубоких нарушений обменных процессов и жизненно важных функций организма. Равнозначна понятию “септический шок“.
гл. 10 II Е 5 5. Формулировка диагноза. Принимая во внимание разносторонние подходы к классификации перитонита, в клиническом диагнозе следует отражать его этиологию, распространённость процесса, характер экссудата, фазу заболевания, степень компенсации функциональных систем организма. Например:
гл. 10 II Е 5 а а. Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Диффузный местный фибринозно-гнойный перитонит. Реактивно-токсическая стадия. Фаза компенсации.
гл. 10 II Е 5 б б. Проникающее огнестрельное пулевое ранение брюшной полости. Сквозная рана поперечно-ободочной кишки. Диффузный распространённый каловый перитонит с преобладанием анаэробного компонента микрофлоры. Реактивно-токсическая стадия. Фаза декомпенсации: травматический шок, паралитическая непроходимость кишечника, перитонеальный сепсис.
· iii. Диффузный перитонит
гл. 10 III А А. Клиническая картина перитонита многообразна и складывается в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и наслоения на них симптомов воспаления брюшины.
гл. 10 III А 1 1. Главные симптомы перитонита
гл. 10 III А 1 а а. Боль в области живота — самый ранний и постоянный симптом. Интенсивность боли в различных фазах перитонита различна.
гл. 10 III А 1 а (1)(1) Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита.
гл. 10 III А 1 а (2)(2) При перфорации боль характеризуется внезапностью и интенсивностью (кинжальная боль).
гл. 10 III А 1 а (3)(3) Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или надключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальных нервов излившимся в брюшную полость содержимым ЖКТ (симптом Элеккера).
гл. 10 III А 1 а (4)(4) Постепенно боль распространяется по всему животу, становится постоянной, без светлых промежутков, плохо локализуется.
гл. 10 III А 1 а (5)(5) По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли.
гл. 10 III А 1 б б. Напряжение мышц брюшной стенки возникает рефлекторно, вне зависимости от сознания и воли больного.
гл. 10 III А 1 б (1)(1) В результате чрезвычайно интенсивного раздражения брюшины излившимся в брюшную полость содержимым при прободении полых органов происходит предельное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом прекращаются её дыхательные экскурсии, и живот приобретает ладьевидную форму.
гл. 10 III А 1 б (2)(2) Напряжение слабо выражено при значительном развитии подкожной жировой клетчатки, повреждениях спинного мозга.
гл. 10 III А 1 б (3)(3) В токсическую фазу на смену напряжению приходит расслабление мышц.
гл. 10 III А 1 в в. Симптомы раздражения брюшины.
гл. 10 III А 1 в (1)(1) Щёткина – Блюмберга. Если, пальпируя живот, резко отвести руку от передней брюшной стенки, то у больного возникает острая боль (положительный симптом). При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки он не всегда отчётливо выражен.
гл. 10 III А 1 в (2)(2) МЌнделя — выявление перкуторной болезненности, когда врач согнутым пальцем последовательно поколачивает по всей брюшной стенке и по реакции больного отмечает не только факт, но и локализацию болезненности. Этим симптом Менделя выгодно отличается от других признаков раздражения брюшины, в т.ч. и от симптома Щёткина – Блюмберга.
гл. 10 III А 1 в (3)(3) Воскресенского. При быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) больной испытывает боль.
гл. 10 III А 1 в (4)(4) Берштейна. В результате сокращения мышцы, поднимающей яичко, оно подтягиваетсяк наружному отверстию пахового канала.
гл. 10 III А 1 г г. ТошнотЊ и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер. Рвота ограничивается содержимым желудка. Позднее тошнотЊ и рвота становятся следствием пареза кишечника. Присоединяется примесь жёлчи, а далее — содержимого тонкой кишки (каловая рвота).
Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в самом начале болезни, она чаще возникает как следствие выраженной интоксикации и гипоксии внутренних органов.
гл. 10 III А 2 2. Дополнительные признаки перитонита
гл. 10 III А 2 а а. При перкуссии живота у больного перитонитом могут быть выявлены важные для диагностики признаки, прежде всего отсутствие печёночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного). Объясняется это тем, что газ, поступающий в брюшную полость через прободное отверстие, обычно распространяется в поддиафрагмальное пространство. В результате печёночная тупость исчезает, и над печенью определяется тимпанит.
гл. 10 III А 2 б б. При аускультации — отсутствие кишечных шумов (симптом гробовой тишины), шум плеска, симптом падающей капли.
гл. 10 III А 2 в в. Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает высоких цифр, но не даёт типичной кривой. Характерен симптом ножниц — несоответствие между температурой тела (субфебрилитет) и ЧСС (выраженная тахикардия). Для пневмококкового перитонита характерна лихорадка до 40 °С.
гл. 10 III А 2 г г. Положение больного обычно вынужденное — на спине или на боку, с приведёнными к животу ногами. Больной малоподвижен.
гл. 10 III А 2 д д. Окраска кожных покровов бледная, акроцианоз. Возможно желтушное окрашивание кожи, появление розеол, петехий.
гл. 10 III А 2 е е. В первые часы язык, как правило, обложен налётом, но может оставаться влажным.
С течением времени сухость языка прогрессивно нарастает, язык становится шершавым.
гл. 10 III А 2 ж ж. Пульс в подавляющем большинстве случаев учащён, малого наполнения, мягкий.
гл. 10 III А 2 з з. АД на ранних стадиях развития перитонита остаётся обычно на нормальных цифрах.
Снижение АД до 100 мм рт.ст. и ниже — достоверный признак наступившей декомпенсации сердечно-сосудистой системы.
гл. 10 III Б Б. Диагностика
гл. 10 III Б 1 1. Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Кђленкампффа или крика Дђгласа), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дђгласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.
гл. 10 III Б 2 2. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпЊ) при перфорациях или разрывах полых органов.
гл. 10 III Б 2 а а. Чаши КлЏйбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при непроходимости последнего.
гл. 10 III Б 2 б б. Косвенные признаки перитонита — затенение брюшной полости за счёт наличия экссудата, ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.
гл. 10 III Б 3 3. УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие свободной жидкости, абсцессов. Ценность исследования повышается при динамическом наблюдении.
гл. 10 III Б 4 4. Пункция брюшной полости (лапароцентез) применяется в сложных для диагностики случаях (особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии). Противопоказан у больных с обширным спаечным процессом в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов.
гл. 10 III Б 5 5. Лапароскопия даёт ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространённости воспалительного процесса. Она всегда показана при сомнении в диагнозе.
гл. 10 III В В. Дифференциальная диагностика проводится преимущественно в реактивной фазе (когда небольшой срок страдания и общность ряда симптомов диктуют необходимость верификации ряда заболеваний, лапаротомия при которых будет ошибочной).
гл. 10 III В 1 1. Псевдоабдоминальный синдром может возникать более чем при 70 болезнях и повреждениях различных органов.
гл. 10 III В 1 а а. Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс и др.). Боль в животе возникает за счёт раздражения межрёберных нервов. Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
гл. 10 III В 1 б б. Сердечно - сосудистые заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз брюшной аорты и её ветвей, ревматизм, миокардит, сердечная недостаточность и др.). Ведущую роль в диагностике играет ЭКГ. В крови больных инфарктом миокарда повышены активность аминотрансфераз и содержание миоглобина.
гл. 10 III В 1 б (1)(1) При расслоении аневризмы брюшной аорты по средней линии живота или слева от неё пальпируется пульсирующее эластичное образование овальной формы, над которым выслушивается систолический шум. Диагноз подтверждается УЗИ, рентгенографией или контрастной аортографией.
гл. 10 III В 1 б (2)(2) При хронической ишемии органов пищеварения наиболее информативным методом диагностики являются ангиография висцеральных ветвей аорты, допплеровское исследование артерий.
гл. 10 III В 1 б (3)(3) При ревматическом перитоните поставить правильный диагноз позволяют тщательный сбор анамнеза, выявление ревмокардита, полиартрита, полисерозита, наличие хореи, подкожных узелков или кольцевидной эритемы.
гл. 10 III В 1 б (4)(4) При сердечной недостаточности абдоминальные боли, связанные с застойной печенью, купируются при приёме мочегонных и сердечных средств.
гл. 10 III В 2 2. Заболевания и повреждения нервной системы. При повреждениях позвоночника и спинного мозга, туберкулёзном спондилите, опухолях и остеомиелите позвоночника нередко возникают явления паралитической кишечной непроходимости с задержкой стула и газов, которые хорошо поддаются консервативному лечению.
гл. 10 III В 3 3. Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (сахарный диабет, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия).
гл. 10 III В 3 а а. Декомпенсация сахарного диабета у ряда больных протекает с сильными болями в животе, тошнотЏй и рвотой, напряжением и резкой болезненностью брюшной стенки при пальпации. Не только кома, но и гипогликемия иногда протекает с абдоминальным синдромом. Повторные определения глюкозы в крови и моче являются важнейшим критерием диагностики и лечебной тактики у этих больных.
гл. 10 III В 3 б б. При тяжёлом тиреотоксикозе острые боли в животе могут сопровождаться рвотой и поносом. Диагностике помогают наличие зоба, пучеглазие, тахикардия, повышенная потливость, резко выраженный красный дермографизм. Абдоминальные признаки быстро ликвидируются от применения этиотропной терапии.
гл. 10 III В 4 4. Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф).
гл. 10 III В 4 а а. Пищевые токсикоинфекции. В большинстве случаев эпидемиология и клиника острых гастроэнтеритов достаточно типичны для постановки диагноза, который подтверждается бактериологическим исследованием рвотных и каловых масс.
гл. 10 III В 4 б б. При вирусном гепатите причинами болей в животе могут быть увеличение печени, кровоизлияния в стенку или просвет кишечника. Важнейшим диагностическим признаком является гиперферментемия, в особенности аланинаминотрансферазный тест. В крови лейкопения с лимфоцитозом, гипербилирубинемия, билирубин появляется в моче.
гл. 10 III В 4 в в. Выраженная интоксикация при гриппе, тонзиллите, скарлатине, дифтерии и других инфекциях вызывает спазм сосудов брюшной полости, что сопровождается острыми болями и желудочно-кишечными расстройствами. Следует обратить особое внимание на эпидемиологический анамнез, изменения со стороны носоглотки, кожных покровов (сыпь при скарлатине), анализы крови (лейкопения при гриппе, лейкоцитоз при скарлатине).
гл. 10 III В 4 г г. Дизентерия начинается с частого жидкого стула с примесью слизи и крови, озноба, головных болей. Важное диагностическое значение имеют ректороманоскопия и бактериологическое исследование кала.
гл. 10 III В 4 д д. Брюшной тиф. Диагностика на ранних стадиях затруднительна, наибольшее значение имеют выделения гемокультуры, с 10–12 дня — бактериологическое исследование кала, мочи, дуоденального содержимого, позднее — реакция ВидЊля.
гл. 10 III В 5 5. Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек).
гл. 10 III В 5 а а. Приступы почечной колики (подвижная почка, мочекаменная болезнь). Диагностике помогают рентгенография брюшной полости, хромоцистоскопия, УЗИ почек, внутривенная урография, хороший болеутоляющий эффект приносит новокаиновая блокада семенного канатика или круглой маточной связки.
гл. 10 III В 5 б б. Для острого пиелита характерны потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39 °C. Моча мутная, содержит большое количество лейкоцитов, белка, часто даёт осадок. При её бактериологическом исследовании высеваются кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, протей и другие микроорганизмы.
гл. 10 III В 6 6. Заболевания и повреждения передней брюшной стенки. Для дифференцировки гематом, абсцессов, опухолей брюшной стенки от внутрибрюшных образований лежащего больного просят поднять прямые ноги. Напряжение мышц брюшного пресса не позволяет пальпировать внутрибрюшные образования, в то время как образования, расположенные в брюшной стенке, продолжают пальпироваться.
гл. 10 III Г Г. Лечение
гл. 10 III Г 1 1. Методы лечения
гл. 10 III Г 1 а а. Хирургические
гл. 10 III Г 1 а (1)(1) Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита.
гл. 10 III Г 1 а (2)(2) Интра- и послеоперационная санация брюшной полости.
гл. 10 III Г 1 а (3)(3) Декомпрессия тонкой кишки.
гл. 10 III Г 1 б б. Общие
гл. 10 III Г 1 б (1)(1) Массивная антибиотикотерапия направленного действия.
гл. 10 III Г 1 б (2)(2) Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.
гл. 10 III Г 1 б (3)(3) Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.
гл. 10 III Г 2 2. Предоперационная подготовка
гл. 10 III Г 2 а а. Лучше отложить операцию на 2–3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного.
гл. 10 III Г 2 б б. Центральные звенья предоперационной подготовки
гл. 10 III Г 2 б (1)(1) Дозированная по объёму, времени и качественному составу инфузионная терапия.
гл. 10 III Г 2 б (1) (а)(а) Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает:
гл. 10 III Г 2 б (1) (а) (i)(i) бЏльшую скорость инфузии,
гл. 10 III Г 2 б (1) (а) (ii)(ii) возможность контроля ЦВД,
гл. 10 III Г 2 б (1) (а) (iii)(iii) продолжение инфузии во время и после операции.
гл. 10 III Г 2 б (1) (б)(б) Объём инфузионной терапии определяется сроками заболевания.
гл. 10 III Г 2 б (1) (б) (i)(i) На ранних стадиях перитонита, когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превышает 10% от массы тела), общий объём инфузии до операции составляет 20–35 мл/кг массы, или 1,5–2,0 л в течение 2 ч.
гл. 10 III Г 2 б (1) (б) (ii)(ii) При запущенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объём инфузии увеличивается до 35–50 мл/кг, или 3–4 л в течение 2–3 ч.
гл. 10 III Г 2 б (1) (б) (iii)(iii) Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии.
гл. 10 III Г 2 б (2)(2) Подготовка ЖКТ
гл. 10 III Г 2 б (2) (а)(а) На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда.
гл. 10 III Г 2 б (2) (б)(б) При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода.
гл. 10 III Г 2 б (2) (в)(в) В связи с активацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии в/в вводят антибиотик широкого спектра действия.
гл. 10 III Г 2 б (2) (г)(г) Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.
гл. 10 III Г 3 3. Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.
гл. 10 III Г 3 а а. В последнее время стала широко применяться спинномозговая анестезия.
гл. 10 III Г 3 б б. При любом варианте общей анестезии хирург должен выполнять интраоперационную новокаиновую блокаду рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.
гл. 10 III Г 4 4. Хирургическая тактика. Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизовано из-за разнообразия причин, вызывающих его. Операция состоит из шести последовательно выполняемых этапов.
гл. 10 III Г 4 а а. Оперативный доступ
гл. 10 III Г 4 а (1)(1) Срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости. В зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз.
гл. 10 III Г 4 а (2)(2) Если распространённый гнойный перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.
гл. 10 III Г 4 а (3)(3) Коррекция доступа ранорасширителями позволяет быстро, технически просто и малотравматично подойти к любому органу брюшной полости.
гл. 10 III Г 4 б б. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита
гл. 10 III Г 4 б (1)(1) Объём хирургического вмешательства должен быть минимальным. Цель операции — устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ, наложение колостомы) или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.
гл. 10 III Г 4 б (2)(2) Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизировать различные участки, лишённые брюшинного покрова.
гл. 10 III Г 4 б (2) (а)(а) Такие места малоустойчивы к инфекции.
гл. 10 III Г 4 б (2) (б)(б) Десерозированные поверхности — источник образования спаек.
гл. 10 III Г 4 б (2) (в)(в) Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних, могут прорезываться, что приводит к дегерметизации и прогрессированию перитонита.
гл. 10 III Г 4 в в. Интраоперационная санация брюшной полости
гл. 10 III Г 4 в (1)(1) Неприемлемо удаление гноя путём протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки.
гл. 10 III Г 4 в (2)(2) Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (105 в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции.
гл. 10 III Г 4 в (2) (а)(а) Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения, т.к. кратковременный контакт с брюшиной вряд ли может оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную флору, но при перитоните, вызванном анаэробной флорой патогенетически обосновано использование 0,3% электрохимически активированного раствора калия хлорида (ЭХАР - анолит), поскольку он содержит активированный хлор и кислород.
гл. 10 III Г 4 в (2) (б)(б) Для промывания используют растворы, предварительно охлаждённые до температуры +4–6 °С. Целесообразность достигаемой при этом интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается в следующем:
гл. 10 III Г 4 в (2) (б) (i)(i) снижении интенсивности обменных процессов, резко повышенных при перитоните;
гл. 10 III Г 4 в (2) (б) (ii)(ii) подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении эндотоксикоза;
гл. 10 III Г 4 в (2) (б) (iii)(iii) достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД.
гл. 10 III Г 4 в (3)(3) Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования.
гл. 10 III Г 4 г г. Декомпрессия кишечника
гл. 10 III Г 4 г (1)(1) Наложение стом при диффузном распространённом перитоните нежелательно.
гл. 10 III Г 4 г (1) (а)(а) Альтернатива — назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту – Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Её проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.
гл. 10 III Г 4 г (1) (б)(б) Протяжённость интубации — на 70–90 см дистальнее связки ТрЌйтца.
гл. 10 III Г 4 г (2)(2) Толстая кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие.
гл. 10 III Г 4 г (3)(3) Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.
гл. 10 III Г 4 д д. Завершение операции
гл. 10 III Г 4 д (1)(1) Дренирование брюшной полости
гл. 10 III Г 4 д (1) (а)(а) При диффузном местном перитоните дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путём (рис. 10–4).
Ы Рис 10-4
Рис. 10–4. Вариант дренирования брюшной полости при деструктивном аппендиците, диффузном местном перитоните [из: ВК Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», М.: Медицина, 1996]
гл. 10 III Г 4 д (1) (б)(б) Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи. По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому активно аспирируют перитонеальный экссудат.
гл. 10 III Г 4 д (1) (в)(в) Дренаж из полупроницаемой мембраны даёт хороший дренирующий эффект (благодаря его большой суммарной поверхности, высокой степени смачиваемости, капиллярным свойствам).
гл. 10 III Г 4 д (1) (г)(г) Варианты дренирования при диффузном распространённом перитоните показаны на рисунке 10 – 5.
Ы рис 10-5
Рис. 10–5. Варианты дренирования брюшной полости при диффузном распространённом перитоните [из: ВК Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», М.: Медицина, 1996]
гл. 10 III Г 4 д (2)(2) Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке. При запущенных формах перитонита возможно использование открытого и закрытого методов.
гл. 10 III Г 4 д (2) (а)(а) Открытый метод — оставление на завершающем этапе операции брюшной полости открытой или временное её закрытие для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лаваж.
гл. 10 III Г 4 д (2) (а) (i)(i) Терминология. Из множества терминов, используемых для обозначения метода, наиболее удачным следует считать термин «перитонеостомия». Он точно отражает суть метода — создание оперативным путём наружного свища полости брюшины.
гл. 10 III Г 4 д (2) (а) (ii)(ii) Показания. Метод перитонеостомии — серьёзная травматическая агрессия, а потому показания к нему должны быть строгими и абсолютно аргументированными.
[ I ] Терминальная фаза диффузного распространённого перитонита с явлениями полиорганной недостаточности.
[ II ] Любая фаза диффузного распространённого перитонита с массивным каловым загрязнением брюшины.
[ III ] Диффузный распространённый перитонит с клиническими и интраоперационными признаками анаэробной инфекции.
[ IV ] Эвентрация при гнойном перитоните или её высокий риск (нагноение послеоперационной раны по типу неклостридиальной флегмоны).<
