гл. 6 IX А3 1 1. Лимфома. У 50% больных с лимфомами (включая болезнь ХЏджкена) в процесс вовлечены медиастинальные лимфатические узлы. Из них только у 5% поражение затрагивает исключительно средостение.
гл. 6 IX А3 1 а а. Симптомы: кашель, боль в груди, лихорадка и потеря массы тела.
гл. 6 IX А3 1 б б. Диагноз подтверждают рентгенографически и биопсией лимфатических узлов. Последнюю выполняют либо при медиастиноскопии, либо при передней медиастинотомии, либо при торакоскопии.
гл. 6 IX А3 1 в в. Хирургическое лечение не показано. Больные подлежат комбинированной химио- и лучевой терапии.
гл. 6 IX А3 2 2. Герминомы — опухоли, происходящие из эмбриональных зачатков, нормально дифференцирующихся в сперматозоиды и яйцеклетки. Эти опухоли составляют менее 1% всех опухолей средостения. Их метастазы встречают в лимфатических узлах, плевре, печени, костях и забрюшинном пространстве.
гл. 6 IX А3 2 а а. Гистологические типы
гл. 6 IX А3 2 а (1)(1)Семинома.
гл. 6 IX А3 2 а (2)(2)Эмбрионально-клеточная саркома.
гл. 6 IX А3 2 а (3)(3)Тератокарцинома.
гл. 6 IX А3 2 а (4)(4)Хориокарцинома.
гл. 6 IX А3 2 а (5)(5)Эндодермальная синусная опухоль.
гл. 6 IX А3 2 б б. Симптомы: боль в груди, кашель и осиплость голоса при поражении возвратного гортанного нерва.
гл. 6 IX А3 2 в в. Диагноз. Используют различные методы лучевой диагностики (рентгенография, томография, КТ органов грудной клетки).
гл. 6 IX А3 2 г г. Хирургическое лечение. По возможности производят полное удаление опухоли.
гл. 6 IX А3 2 д д. Адъювантная терапия. Семиномы очень чувствительны к облучению. При прочих клеточных типах хорошие результаты даёт химиотерапия.
гл. 6 IX Б Б. Медиастиниты
гл. 6 IX Б 1 1. Острый медиастинит — тяжёлое, опасное для жизни заболевание, наиболее часто вызываемое разрывом пищевода. Может возникать вслед за рвотой, после травмы, эндоскопии, иметь одонтогенное происхождение; характеризуется лихорадкой, болью в груди и разной степенью увеличения средостения. Болезнь прогрессирует очень быстро и требует неотложного лекарственного и хирургического лечения.
гл. 6 IX Б 2 2. Хронический медиастинит и медиастинальный фиброз. Histoplasma, реже разные грибы или микобактерии могут вызывать хронический гранулёматозный процесс в средостении, часто с обширным рубцеванием, что сжимает и сужает трахею, бронхи, полую вену, лёгочные артерии и вены. Медиастинит, возникающий без каких-либо известных причин, рассматривают как идиопатический медиастинальный фиброз.
Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —
ЧТЕНИЕ by ЭГ —
ЧТЕНИЕ с распечатки —
· Сердце
· I. ОБСЛЕДОВАНИе БОЛЬНЫХ с ПОРОКАМИ СЕРДЦА
гл. 7 I А А. Методы обследования больных с пороками сердца и крупных сосудов можно разделить на три группы (уровня).
гл. 7 I А 1 1. Тесты первого уровня позволяют заподозрить заболевание и обосновать необходимость консультации кардиохирурга.
гл. 7 I А 1 а а. Сбор анамнеза.
гл. 7 I А 1 б б. Физикальное обследование.
гл. 7 I А 1 в в. ЭКГ.
гл. 7 I А 1 г г. Рентгенография сердца в 3-х проекциях.
гл. 7 I А 2 2. Тесты второго уровня позволяют с высокой степенью достоверности установить правильный диагноз и в некоторых случаях обосновать хирургическое вмешательство (например, эхокардиоскопия при диагностике митрального стеноза, недостаточности клапанов сердца, открытого артериального протока).
гл. 7 I А 2 а а. Фонокардиография.
гл. 7 I А 2 б б. Исследование функции внешнего дыхания.
гл. 7 I А 2 в в. УЗИ.
гл. 7 I А 3 3. Тесты третьего уровня можно рассматривать как подготовку к хирургической операции. Они необходимы для уточнения деталей заболевания, определяющих технику операции у конкретного больного. Эти тесты выполняют по строгим показаниям в условиях кардиохирургического стационара.
гл. 7 I А 3 а а. Зондирование полостей сердца.
гл. 7 I А 3 б б. Тензооксиметрия.
гл. 7 I А 3 в в. Ангиокардиография.
гл. 7 I А 3 г г. Коронарография.
гл. 7 I Б Б. Жалобы: одышка, боли в области сердца, головные боли, перебои в работе сердца. Подробнее жалобы будут рассмотрены применительно к конкретным заболеваниям. Появление жалоб у больных с ВПС бледного типа чаще свидетельствует об угрозе перехода заболевания в стадию декомпенсации. Напротив, при приобретённых пороках ухудшение самочувствия обычно определяет необходимость хирургического вмешательства. Выраженность жалоб лежит в основе классификации хронической сердечной недостаточности (табл. 7 – 1).
Табл. 7–1
Табл. 7–1. Классификация хронической сердечной недостаточности (принята ассоциацией кардиологов Нью-Йорка)
| I функциональный класс Обычная физическая активность не вызывает заметной усталости, сердцебиения, одышки, боли, т.е. физическая нагрузка переносится, как и до болезни. Порок есть, жалоб нет II функциональный класс Болезнь вызывает незначительное ограничение физической активности. В покое жалоб нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку, сердцебиение или боли в области сердца | III функциональный класс Заметное ограничение физической активности, небольшая нагрузка вызывает усталость, боль, одышку, сердцебиение. В покое самочувствие удовлетворительное IV функциональный класс Любая физическая нагрузка затруднена. Одышка, боль и другие симптомы в состоянии покоя. Признаки сердечной декомпенсации |
гл. 7 I В В. История развития заболевания. Врача в первую очередь должны интересовать нижеперечисленные симптомы.
гл. 7 I В 1 1. ВПС бледного типа и приобретённые болезни сердца — признаки лёгочной гипертензии, пневмонии, бронхиты, отёк лёгких и т.д.
гл. 7 I В 2 2. Поражения клапанов сердца ревматической этиологии — активность ревматического процесса в недавнем прошлом и в настоящее время.
гл. 7 I В 3 3. ВПС синего типа — приступы одышки, сопровождающиеся цианозом; их частота, тяжесть, длительность.
гл. 7 I В 4 4. Атеросклероз венечных сосудов — характер стенокардии, перенесённые инфаркты миокарда, доза принимаемых коронаролитиков и т.п.
гл. 7 I Г Г. Внешний осмотр. Пороки сердца подразделяют (соответственно изменениям окраски кожных покровов и слизистых оболочек) на пороки бледного (без цианоза) и синего типа (с цианозом).
гл. 7 I Г 1 1. Пороки бледного типа
гл. 7 I Г 1 а а. Патологического сброса крови между артериальной и венозной системами либо нет (например, при митральном стенозе), либо сброс происходит из левых камер сердца в правые, т.е. слева направо (например, при дефектах межпредсердной [ДМПП] и межжелудочковой [ДМЖП] перегородок).
гл. 7 I Г 1 б б. В терминальной стадии пороков бледного типа появляется цианоз, обусловленный развитием необратимых склеротических изменений в сосудах малого круга кровообращения. При лёгочной гипертензии давление в правых камерах сердца становится больше, чем в левых отделах. На этой стадии заболевания операция противопоказана.
гл. 7 I Г 2 2. Пороки синего типа. Сброс крови идет справа налево (венозная кровь попадает в артерии большого круга кровообращения). Такие изменения гемодинамики возможны, например, при тетраде ФаллЏ. Препятствие на пути крови в лёгочную артерию приводит к тому, что давление в правом желудочке становится выше, чем в левом, и неоксигенированная кровь идёт по пути наименьшего сопротивления не в малый, а в большой круг кровообращения. Другие пороки синего типа: триада и пентада ФаллЏ, транспозиция магистральных сосудов.
гл. 7 I Д Д. Аускультация. Необходимо выслушивать не только область сердца, но и зоны крупных сосудов на шее, в межлопаточном пространстве.
гл. 7 I Д 1 1. Шум при дефектах перегородок обычно хорошо слышен над областью сердца и резко ослаблен за её пределами.
гл. 7 I Д 2 2. Шумы, возникающие в области клапанов аорты и лёгочной артерии, коарктации аорты, проводятся далеко по ходу кровеносных сосудов.
гл. 7 I Д 3 3. Обращают внимание на количество и выраженность шумов, их эпицентр, области распространения и связь с фазами сердечного цикла. Необходимо установить, нет ли раздвоения тонов, их акцента.
гл. 7 I Д 4 4. Шум в области прикрепления II ребра к грудине слева чаще связан с пороком лёгочной артерии, на рукоятке грудины — с аортой, в точке прикрепления IV ребра к грудине слева — с митральным клапаном. Однако при ВПС можно наблюдать различные варианты отхождения крупных сосудов от сердца.
гл. 7 I Е Е. АД необходимо измерять не только на верхних, но и на нижних конечностях. При коарктации аорты как систолическое, так и диастолическое АД на верхних конечностях повышено, а на нижних — понижено (или вообще не определяется). При недостаточности аортального клапана и открытом артериальном протоке диастолическое АД значительно понижено.
гл. 7 I Ж Ж. Электрокардиография и фонокардиография
гл. 7 I Ж 1 1. Анализ электрокардиограмм позволяет выявить перегрузку отделов сердца, ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости.
гл. 7 I Ж 1 а а. Гипертрофия правого желудочка
гл. 7 I Ж 1 а (1)(1) Первое стандартное отведение. Зубец S глубокий, значительно превышает величину зубца R. Зубец Т положительный. Зубец R низкий, уширен, расщеплён.
гл. 7 I Ж 1 а (2)(2) Третье стандартное отведение. Зубец R высокий, сегмент S-T смещён вниз. Зубец Т низкий, двухфазный, иногда с преобладающей отрицательной фазой.
гл. 7 I Ж 1 б б. Гипертрофия левого желудочка
гл. 7 I Ж 1 б (1)(1) Первое стандартное отведение: зубец R высокий, интервал S-T смещён вниз, зубец Т низкий двухфазный, обычно с первой отрицательной фазой.
гл. 7 I Ж 1 б (2)(2) Третье стандартное отведение: глубокий зубец S.
гл. 7 I Ж 1 в в. Если перегружены оба желудочка, то могут быть отклонение электрической оси сердца вправо, смещåние сегмента S-T вниз во всех отведениях, наблюдают низкий двухфазный зубец Т в стандартных отведениях и отрицательный в грудных отведениях.
гл. 7 I Ж 2 2. Фонокардиография —способ графической регистрации сердечных шумов в различных точках и на различных частотах.
гл. 7 I Ж 2 а а. Одновременно записывают ЭКГ. При их совместной обработке получают данные о связи шумов с диастолой или систолой.
гл. 7 I Ж 2 б б. Важное значение имеет форма (веретенообразная, ромбовидная и т.д.) и амплитуда записанного шума.
гл. 7 I Ж 2 в в. Оценивают интенсивность тонов сердца в различных точках (например, раздвоение и акцент II тона во II–III межреберье слева от грудины указывают на повышение давления в лёгочной артерии).
гл. 7 I З З. Обзорная рентгенография органов грудной клетки
гл. 7 I З 1 1. Рентгенография выполняется в трёх проекциях — передней прямой и двух косых: правой (первой) и левой (второй). Схема контуров сердца, видимых на рентгенограммах, представлена на рисунке 7 – 1.
Ы Рис 7-1
Рис. 7–1. Контуры сердца взрослого человека в переднем грудном (Б), левом косом (А) и правом косом (В) положениях. На схемах: Ао — аорта, Ла — лёгочная артерия, Пп — правое предсердие, Лп — левое предсердие, Лж — левый желудочек, Пж — правый желудочек [Из: Бакулев АН, Мешалкин ЕН Врождённые пороки сердца (патология, клиника, хирургическое лечение), М.: Медгиз, 1955]
гл. 7 I З 1 а а. Прямая проекция позволяет оценить кровенаполнение:
гл. 7 I З 1 а (1)(1) Малый круг кровообращения
гл. 7 I З 1 а (1) (а)(а) Переполнение сосудов малого круга кровообращения: расширение корней лёгких, уплотнение лёгочного рисунка и увеличение контура лёгочной артерии (II дуга).
гл. 7 I З 1 а (1) (б)(б) Обеднение кровотока в малом круге: лёгочные поля приобретают повышенную прозрачность, а II дуга может не определяться.
гл. 7 I З 1 а (1) (в)(в) Лёгочная гипертензия с необратимыми склеротическими изменениями сосудов: усиление лёгочного рисунка ближе к корням и обеднение его на периферии.
гл. 7 I З 1 а (2)(2) Аорта. При расширении аорты:
гл. 7 I З 1 а (2) (а)(а) у ребёнка её дуга выходит за контуры грудины;
гл. 7 I З 1 а (2) (б)(б) у взрослого расширен правый контур тени аорты.
гл. 7 I З 1 а (3)(3) Увеличение тени сердца вправо позволяет заподозрить увеличение одного из предсердий, а увеличение её влево — увеличение одного из желудочков.
гл. 7 I З 1 б б. Первая косая проекция позволяет дифференцировать увеличения предсердий. Исследование проводят одновременно с контрастированием пищевода бариевой взвесью.
гл. 7 I З 1 б (1)(1) При увеличении левого предсердия ретрокардиальное пространство уменьшается, возникает смещение пищевода кзади.
гл. 7 I З 1 б (2)(2) При расширении правого предсердия тень сердца также смещается кзади, но положение пищевода не изменяется.
гл. 7 I З 1 в в. Вторая косая позиция позволяет дифференцировать увеличения желудочков.
гл. 7 I З 1 в (1)(1) Расширение правого желудочка: передняя граница сердечной тени приближается к передней грудной стенке.
гл. 7 I З 1 в (2)(2) Расширение левого желудочка приводит к смещению заднего контура сердца, закрывающего тень позвоночника (чего в норме не наблюдают).
гл. 7 I З 2 2. Рентгеноскопия сердца с использованием электронно-оптического преобразователя позволяет выявить:
гл. 7 I З 2 а а. кальциноз клапанов сердца;
гл. 7 I З 2 б б. признаки недостаточности клапанов: симптом коромысла между дугами сердца. Например, при недостаточности митрального клапана сокращение левого желудочка (IV дуга) приводит к увеличению левого предсердия (III дуга).
гл. 7 I И И. Эхокардиоскопия (табл. 7 – 2) — один из видов УЗИ. С её помощью определяют размеры камер сердца, площадь проходных отверстий клапанов, состояние их створок и хорд, целостность перегородок. При допплеровской эхокардиоскопии можно определять интенсивность кровотока как через естественные, так и через патологические пути сообщения камер сердца и крупных сосудов. Например, при ДМПП можно выявить перерыв эхосигнала в его области; при ДМЖП — патологический ток крови из левого желудочка в правый; при поражении клапанов — их кальциноз, патологическое движение створок и регургитацию крови. Можно выявить аномальное расположение хорд.
Табл. 7–2
Табл. 7–2. Оценка показателей при эхокардиоскопии
| Показатель | Границы нормы у взрослого | Патологические изменения |
| Диаметр аорты | до 3 см | уплотнение, расширение |
| Размер полости левого предсердия | до 3,6 см | увеличение |
| Полость левого желудочка: | ||
| конечный диастолический размер | до 5,5 см | |
| конечный систолический размер | до 3,7 см | расширение |
| Сократимость миокарда левого желудочка: фракция выброса | не меньше 29% | зоны гипо- и акинезии |
| Межжелудочковая перегородка | толщина 0,7–0,9 см | утолщение |
| Задняя стенка левого желудочка | толщина до 1,1 см | утолщение |
| Аортальный клапан | размеры до 1,9 см | уплотнение, кальциноз створок уменьшение амплитуды раскрытия |
| Митральный клапан: | площадь отверстия 4–6 см3 | уплотнение, кальциноз створок |
| Размер полости правого желудочка | до 2,6 см | расширение |
Примечание. Также регистрируют признаки лёгочной гипертензии, патологические потоки в полостях сердца
гл. 7 I К К. Зондирование полостей сердца
гл. 7 I К 1 1. Цели
гл. 7 I К 1 а а. Выявление дефекта в перегородках сердца.
гл. 7 I К 1 б б. Измерение давления в полостях сердца.
гл. 7 I К 1 в в. Определение степени насыщения крови кислородом в различных камерах сердца и сосудах.
гл. 7 I К 1 г г. Проведение рентгеноконтрастных исследований.
гл. 7 I К 2 2. Техника выполнения. В большинстве случаев достаточно провести зондирование правых камер сердца через бедренную вену. При некоторых диагностически сложных ДМЖП, аортальном стенозе, поражении коронарных артерий зонд проводят в левые камеры сердца через крупные артерии, обычно через бедренную. Сосуды катетеризируют по методу СельдЋнгера.
гл. 7 I К 2 а а. Для пункции сосуда используют специальную иглу. Её особенности:
гл. 7 I К 2 а (1)(1) наличие опорной пластины для пальцев,
гл. 7 I К 2 а (2)(2) затђпленный конец,
гл. 7 I К 2 а (3)(3) колющий мандрен, выступающий из конца иглы.
гл. 7 I К 2 б б. Сосуд пунктируют через кожу по анатомическим ориентирам (например, бедренную вену пунктируют в точке, расположенной на 1–2 см медиальнее точки пульсации бедренной артерии на 1–2 см ниже паховой складки). Во время пункции в игле находится мандрен. После попадания иглы в сосуд мандрен извлекают.
гл. 7 I К 2 в в. Через иглу в сосуд вводят проводник.
гл. 7 I К 2 г г. На струну одевают трубчатый рентгеноконтрастный зонд и по ней продвигают зонд внутрь сосуда.
гл. 7 I К 2 д д. Когда зонд попадает в сосуд, струну извлекают.
гл. 7 I К 2 е е. Продвигают зонд в сторону сердца.
гл. 7 I К 3 3. Прохождение зонда через дефекты перегородок сердца. Исследование проводят при рентгеноскопии сердца. При некоторых пороках (например, ДМЖП) зонд может проходить из правых камер сердца в левые. Положение зонда контролируют не только визуально, но и с помощью тензооксиметрии.
гл. 7 I К 4 4. Тензооксиметрия (табл. 7 – 3)—определение давления и насыщения крови кислородом в различных камерах сердца и крупных сосудах. Для непрерывной записи кривых давления и ЭКГ применяют аппараты типа Мингограф.
гл. 7 I К 4 а а. По мере прохождения зонда в различные сосуды и камеры сердца забирают пробы крови и определяют их насыщенность кислородом. Степень оксигенации крови определяют фотокалориметрическим способом и выражают в процентах.
гл. 7 I К 4 б б. Аномальное повышение давления и оксигенации обычно свидетельствует о патологическом сообщении между отделами сердца.
гл. 7 I К 4 в в. Если пройти из правых отделов сердца в левые невозможно, о давлении в левом предсердии судят по давлению в лёгочных капиллярах (эти величины равны).
Табл. 7–3
Табл. 7–3. Нормальные показатели давления (мм рт.ст.) и оксигенации крови (%)
| Отдел кровеносного русла | Давление | Оксигенация |
| Верхняя полая вена | 4–8 | 79–80 |
| Нижняя полая вена | 4–8 | 79–80 |
| Правое предсердие | 8/4 | 79–80 |
| Правый желудочек | 26/0 | 79–80 |
| Лёгочная артерия | 26/12 | 79–80 |
| Лёгочные капилляры | 14/7 | 79–80 |
| Левое предсердие | 14/7 | |
| Левый желудочек | 120/0 | |
| Аорта | 120/70 |
гл. 7 I К 5 5. Ангиокардиография позволяет определить вид сужения выходного отдела правого желудочка, степень сужения лёгочной артерии и её ветвей, размер дефекта перегородок сердца, транспозицию сосудов, общий артериальный ствол.
гл. 7 I К 5 а а. Контрастирование кровеносных сосудов обычно проводят с помощью верографина. Поскольку контрастное вещество быстро разводится потоком крови, его вводят в большом количестве (60–80 мл) и с большой скоростью.
гл. 7 I К 5 б б. Контраст необходимо подогреть до температуры тела больного.
гл. 7 I К 5 в в. Особое значение в разработке плана операции аортокоронарного шунтирования имеет коронарокардиография.
· II. Приобретённые заболевания сердца
гл. 7 II А А. Введение
гл. 7 II А 1 1. Статистика
гл. 7 II А 1 а а. Ежегодно в США регистрируют примерно 3 млн больных с инфарктом миокарда. При этом летальность достигает 10–15%.
гл. 7 II А 1 б б. На втором месте по частоте и летальности находятся приобретённые пороки сердца.
гл. 7 II А 2 2. Жалобы
гл. 7 II А 2 а а. Одышка — следствие застоя крови в лёгких, обусловленного повышенным давлением в левом предсердии.
гл. 7 II А 2 б б. Периферические отёки обычно возникают при выраженной сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.
гл. 7 II А 2 в в. Боль в груди возникает при стенокардии, инфаркте миокарда, перикардите, расслаивающей аневризме аорты, инфаркте лёгкого и аортальном стенозе.
гл. 7 II А 2 г г. Сердцебиение — при аритмиях.
гл. 7 II А 2 д д. КровохЊрканье — при митральном стенозе или инфаркте лёгкого.
гл. 7 II А 2 е е. Кратковременные потери сознания (обмороки) — при митральном стенозе, стенозе аорты или блокадах проводящих путей сердца.
гл. 7 II А 2 ж ж. Быстрая утомляемость.
гл. 7 II А 3 3. Физикальное обследование
гл. 7 II А 3 а а. АД следует измерять на всех конечностях.
гл. 7 II А 3 б б. Периферический пульс. Важное значение имеет наполнение и ритмичность пульса.
гл. 7 II А 3 б (1)(1) Альтернирующий пульс — симптом левожелудочковой недостаточности.
гл. 7 II А 3 б (2)(2) Малый и замедленный пульс — признак аортального стеноза.
гл. 7 II А 3 б (3)(3) Усиленная пульсация (подскакивающий пульс) возникает при возрастающем сердечном выбросе или уменьшении периферического сопротивления сосудов (при аортальной недостаточности, открытом артериальном протоке).
гл. 7 II А 3 в в. Шейные вены. Величина ЦВД зависит от степени наполнения внутренней ярЌмной вены.
гл. 7 II А 3 г г. Сердце
гл. 7 II А 3 г (1)(1) Осмотр и пальпация прекардиальной области.
гл. 7 II А 3 г (1) (а)(а) Верхушечный толчок в норме определяют в V межреберье по среднеключичной линии. При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок усилен и смещён влево.
гл. 7 II А 3 г (1) (б)(б) Гипертрофия правого желудочка приводит к заметному подъёму сердечного толчка.
гл. 7 II А 3 г (2)(2) Аускультация. Важное значение имеют характер сердечных тонов, их ритмичность, шумы, ритм галопа.
гл. 7 II А 4 4. Подготовка к операции
гл. 7 II А 4 а а. Лабораторные анализы: общий анализ крови, исследование кислотно-основного состояния автоматическим анализатором крови, протромбинового времени, подсчёт тромбоцитов, определение содержания креатинина и билирубина в сыворотке крови.
гл. 7 II А 4 б б. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ЭКГ.
гл. 7 II А 4 в в. Катетеризация сердца — завершающий метод предоперационного обследования.
гл. 7 II А 4 г г. Функциональные лёгочные пробы необходимы больным с заболеваниями лёгких.
гл. 7 II А 4 д д. Введение антибиотиков до и после операции для профилактики сепсиса.
гл. 7 II А 4 е е. Психологическая подготовка пациента к операции.
гл. 7 II А 5 5. От тактики послеоперационного ведения больного зависит успех любой операции на сердце.
гл. 7 II А 5 а а. Интенсивная терапия.
гл. 7 II А 5 б б. Лекарственные средства: препараты, улучшающие сократительную функцию миокарда, поддерживающие диурез в необходимом объёме, противоаритмические средства, препараты крови для коррекции анемии и коагулопатий (по показаниям).
гл. 7 II А 6 6. Остановка cердца
гл. 7 II А 6 а а. Причины
гл. 7 II А 6 а (1)(1) Гипоксия.
гл. 7 II А 6 а (2)(2) Тромбоз коронарных сосудов.
гл. 7 II А 6 а (3)(3) Нарушения электролитного баланса.
гл. 7 II А 6 а (4)(4)Воздействие некоторых препаратов: анестетиков, антиаритмических лекарственных средств, сердечных гликозидов.
гл. 7 II А 6 а (5)(5) Расстройства сердечной проводимости.
гл. 7 II А 6 а (6)(6) Повышение тонуса парасимпатической нервной системы (влияние блуждающего нерва).
гл. 7 II А 6 б б. Реанимационные мероприятия необходимо начать немедленно, поскольку обычно через 3–4 мин возникают необратимые повреждения головного мозга.
гл. 7 II А 6 в в. Лечение
гл. 7 II А 6 в (1)(1) Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей с последующей ИВЛ. Для этого проводят интубацию трахеи.
гл. 7 II А 6 в (2)(2) Массаж сердца. Обычно показан закрытый массаж сердца. Открытый массаж сердца проводят при тампонаде сердца, острой кровопотере, флотации грудины, открытой грудной клетке.
гл. 7 II А 6 в (3)(3) Дефибрилляция
гл. 7 II А 6 в (4)(4) Лекарственная терапия
гл. 7 II А 6 в (4) (а)(а) Адреналин.
гл. 7 II А 6 в (4) (б)(б) Хлорид кальция.
гл. 7 II А 6 в (4) (в)(в) Гидрокарбонат натрия (для коррекции ацидоза).
гл. 7 II А 6 в (4) (г)(г) Сосудосуживающие препараты (для поддержания АД).
гл. 7 II А 6 в (4) (д)(д) Атропин (для устранения брадикардии).
гл. 7 II А 6 в (5)(5)Возмещение ОЦК.
гл. 7 II А 7 7. Экстракорпоральное кровообращение обеспечивает бескровное операционное поле и неработающее сердце при условии, что во время операции все органы получают оксигенированную кровь.
гл. 7 II А 7 а а. Гипотермия.
гл. 7 II А 7 б б. Последствия экстракорпорального кровообращения.
гл. 7 II А 7 б (1)(1) Активация различных гуморальных систем, в т.ч. гемокоагуляции, фибринолитической, комплемента, калликреин-кининовой.
гл. 7 II А 7 б (2)(2) Освобождение вазоактивных веществ (например, адреналина, норадреналина, гистамина, брадикинина).
гл. 7 II А 7 б (3)(3) Задержка в организме НСО3– и воды.
гл. 7 II А 7 б (4)(4) Механическое повреждение элементов крови, приводящее к гемолизу эритроцитов и разрушению тромбоцитов.
гл. 7 II А 7 б (5)(5) Дыхательная недостаточность, обычно разрешающаяся самопроизвольно.
гл. 7 II А 8 8. Протезы клапанов сердца делят на три основные категории: из биологических тканей, механические и аллотрансплантаты клапанов человека (гомоклапаны).
гл. 7 II А 8 а а. Клапаны из биологических тканей. Преимущественно применяют гетеротрансплантаты (например, свиные). Недостатки: ограниченный ресурс работы (в течение 10 лет недостаточность клапанов возникает у 10–30% оперированных).
гл. 7 II А 8 б б. Механические клапаны имеют длительный ресурс работы, однако необходима постоянная терапия антикоагулянтами.
гл. 7 II А 8 в в. Гомоклапаны (хранят в жидком азоте) не требуют применения антикоагулянтов и обладают наиболее длительным ресурсом. Чаще используют при протезировании аортального клапана.
гл. 7 II Б Б. Пороки аортального клапана
гл. 7 II Б 1 1. Аортальный стеноз
гл. 7 II Б 1 а а. Этиология
гл. 7 II Б 1 а (1)(1) Врождённая аномалия с последующим стенозом. Аномальные (двустворчатые) клапаны аорты обычно кальцифицируются к 20–30 годам жизни, а основные симптомы заболевания появляются к 50–60 годам.
гл. 7 II Б 1 а (2)(2) Приобретённый стеноз возникает вследствие прогрессирующей дегенерации и кальциноза створок клапана.
гл. 7 II Б 1 а (3)(3) Больные с ревматическим миокардитом редко страдают изолированным стенозом, чаще стеноз аортального клапана сочетается с его недостаточностью.
гл. 7 II Б 1 б б. Гемодинамические нарушения
гл. 7 II Б 1 б (1)(1) При выраженном аортальном стенозе в результате утолщения и кальциноза створок отверстие клапана становится меньше 0,5–0,7 см2 (в норме его площадь составляет примерно 2,5–3,5 см2).
гл. 7 II Б 1 б (2)(2) По мере прогрессирования стеноза аорты возрастает давление в левом желудочке, что ведёт к его гипертрофии без сопутствующего увеличения объёма полости и (в конечном итоге) к декомпенсации сердечной деятельности.
гл. 7 II Б 1 в в. Клинические проявления
гл. 7 II Б 1 в (1)(1) Боли в области сердца, обмороки и одышка — классические симптомы аортального стеноза.
гл. 7 II Б 1 в (2)(2) Эти симптомы обычно возникают на поздней стадии заболевания и свидетельствуют о декомпенсации сердечной деятельности.
гл. 7 II Б 1 в (3)(3) Средняя продолжительность жизни после появления симптомов — 4 года.
гл. 7 II Б 1 г г. Диагностика
гл. 7 II Б 1 г (1)(1) Физикальное обследование: аускультативно — классический систолический шум с эпицентром во втором межреберье справа; проводится в сонные артерии.
гл. 7 II Б 1 г (1) (а)(а) При пальпации области верхушечного толчка часто выявляют систолическое дрожание.
гл. 7 II Б 1 г (1) (б)(б) Отмечают малый и замедленный пульс в сочетании со снижением АД.
гл. 7 II Б 1 г (2)(2) Рентгенография: расширение тени сердца влево и удлинение дуги левого желудочка с закруглением верхушки сердца. Талия сердца хорошо выражена. В косых проекциях — расширение восходящей части аорты. Иногда виден кальцифицированный аортальный клапан.
гл. 7 II Б 1 г (3)(3) ЭКГ свидетельствует о перегрузке и гипертрофии левого желудочка, а затем и левого предсердия.
гл. 7 II Б 1 г (3) (а)(а) Сегмент S-T смещается вниз.
гл. 7 II Б 1 г (3) (б)(б) Отрицательный зубец Т (коронарная недостаточность).
гл. 7 II Б 1 г (3) (в)(в) Возможны признаки нарушения ритма: от удлинения интервала P-Q до полной атриовентрикулярной блокады.
гл. 7 II Б 1 г (4)(4) Фонокардиограмма соответствует данным аускультации.
гл. 7 II Б 1 г (4) (а)(а) Систолический шум ромбовидной или веретенообразной формы на верхушке сердца и в проекции аортального клапана.
гл. 7 II Б 1 г (4) (б)(б) Ослабление или отсутствие II тона на аорте (при обызвествлении клапана).
гл. 7 II Б 1 г (5)(5) Катетеризация левых отделов сердца необходима для определения градиента давления между левым желудочком и аортой.
гл. 7 II Б 1 г (5) (а)(а) Левая вентрикулография позволяет выявить недостаточность митрального клапана (сопутствующие поражения других клапанов сердца встречают у 25% больных).
гл. 7 II Б 1 г (5) (б)(б) Аорто - и коронарография необходимы для дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца (ИБС) и аневризмой восходящего отдела аорты.
гл. 7 II Б 1 г (6)(6) Эхокардиоскопия
гл. 7 II Б 1 г (6) (а)(а) Определение размеров камер сердца и толщины их стенок. При аортальном стенозе возникают гипертрофия и дилатация левого желудочка, затем левого предсердия.
гл. 7 II Б 1 г (6) (б)(б) Наблюдение за работой клапана аорты даёт представление о величине расхождения створок, их подвижности, наличии кальцинатов, площади проходного отверстия, наличии турбулентных патологических потоков (в частности, систолического).
гл. 7 II Б 1 д д. Лечение
гл. 7 II Б 1 д (1)(1) Хирургическое лечение рекомендовано больным, предъявляющим жалобы на одышку, сильные боли, обмороки. Показания к операции: градиент давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт.ст. либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см2.
гл. 7 II Б 1 д (2)(2) Оперативное лечение: иссечение изменённого клапана и его замена искусственным.
гл. 7 II Б 2 2. Аортальная недостаточность
гл. 7 II Б 2 а а. Этиология. Миксоматозная дегенерация, расслаивающая аневризма аорты, синдром МарфЊна (дилатация кольца аортального клапана), бактериальный эндокардит, ревматическое поражение клапана (фиброз и укорочение створок) — наиболее распространённые причины аортальной недостаточности.
гл. 7 II Б 2 б б. Гемодинамические нарушения (рис. 7 – 2). Аортальная недостаточность приводит к значительной объёмной нагрузке левого желудочка и его ранней дилатации, что может сопровождаться застойными явлениями в лёгких и вторичной митральной недостаточностью.
Рис. 7–2. Аортальная недостаточность
Рис. 7–2. Аортальная недостаточность [из: ВН Медведев и др. Клиника, диагностика и хирургическое лечение пороков сердца]
гл. 7 II Б 2 в в. Клинические проявления
гл. 7 II Б 2 в (1)(1) Сердцебиение, желудочковые аритмии и одышка при физической нагрузке — ранние симптомы заболевания.
гл. 7 II Б 2 в (2)(2) В дальнейшем развивается сердечная недостаточность.
гл. 7 II Б 2 г г. Диагностика
гл. 7 II Б 2 г (1)(1) Физикальное обследование
гл. 7 II Б 2 г (1) (а)(а) Характерный диастолический шум выслушивают по левому краю грудины с эпицентром у III ребра. Шум проводится в ярЌмную ямку, на сосуды шеи и в левую подмышечную область. Длительность шума во время диастолы соответствует тяжести аортальной недостаточности.
гл. 7 II Б 2 г (1) (б)(б) Амплитуда пульсового давления обычно увеличивается. Характерен высокий и быстрый (подскакивающий) пульс.
гл. 7 II Б 2 г (1) (в)(в) Диастолическое АД низкое, нередко равно нулю.
гл. 7 II Б 2 г (2)(2) Рентгенологическое исследование грудной клетки: увеличение сердца за счёт расширения левого желудочка. Восходящая часть аорты расширена.
гл. 7 II Б 2 г (3)(3) Катетеризация сердца с аортографией. Катетером Суона – Ганца можно измерить давление в лёгочных капиллярах и по нему судить о давлении в левом предсердии. Катетеризация слева позволяет измерить давление в аорте и левом желудочке. Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке до 15 мм рт.ст. и больше говорит о недостаточности левого желудочка. Контрастирование левого желудочка даёт возможность обнаружить регургитацию крови.
гл. 7 II Б 2 г (4)(4) Эхокардиоскопия. Полость левого желудочка и восходящая часть аорты расширены. Миокард гипертрофирован. Створки аортального клапана не смыкаются. В допплеровском режиме — диастолический турбулентный патологический ток крови из аорты в левый желудочек.
гл. 7 II Б 2 д д. Лечение
гл. 7 II Б 2 д (1)(1) Хирургическое лечение рекомендуют при заметной декомпенсации сердечной деятельности, о чём свидетельствует повышение диастолического давления в левом желудочке до 15 мм рт.ст. и выше.
гл. 7 II Б 2 д (2)(2) Оптимальный метод лечения — протезирование клапана.
гл. 7 II В В. Митральный порок сердца
гл. 7 II В 1 1. Митральный стеноз
гл. 7 II В 1 а а. Этиология. Фактически основная причина — ревматизм, хотя лишь у 50% больных в анамнезе есть указания на ревматические заболевания. Врождённая патология (как причина выраженного митрального стеноза у взрослых) очень редка.
гл. 7 II В 1 б б. Патогенез (рис. 7 – 3)
Рис. 7–3. Митральный стеноз
Рис. 7–3. Митральный стеноз „P — градиент давления между предсердием и желудочком [из: ВН Медведев и др. Клиника, диагностика и хирургическое лечение пороков сердца]
гл. 7 II В 1 б (1)(1) Со времени первой ревматической атаки до начальных проявлений митрального стеноза может пройти от 10 до 25 лет.
гл. 7 II В 1 б (2)(2) Утолщение створок клапана, склеивание их по комиссурам, укорочение хорд — основа патологоанатомических нарушений при митральном стенозе.
гл. 7 II В 1 б (3)(3) В норме площадь митрального отверстия равна 4–6 см2. При умеренном митральном стенозе она равна 2–2,5 см2; при значительном стенозе — 1,5–2 см2, в некоторых случаях — до 1–1,5 см2.
гл. 7 II В 1 б (4)(4) Гемодинамические нарушения
гл. 7 II В 1 б (4) (а)(а) Повышение давления в левом предсердии.
гл. 7 II В 1 б (4) (б)(б) Лёгочная гипертензия.
гл. 7 II В 1 б (4) (в)(в) Фибрилляция предсердий.
гл. 7 II В 1 б (4) (г)(г) Снижение сердечного выброса.
гл. 7 II В 1 б (4) (д)(д) Повышение давления в лёгочных капиллярах.
гл. 7 II В 1 в в. Клинические проявления
гл. 7 II В 1 в (1)(1) Одышка — наиболее важный симптом, указывает на застойные явления в лёгких, возникающие вследствие подъёма давления в левом предсердии.
гл. 7 II В 1 в (2)(2) Другие проявления:
гл. 7 II В 1 в (2) (а)(а)пароксизмальная ночная одышка и ортопноэ,
гл. 7 II В 1 в (2) (б)(б) кашель и кровохарканье,
гл. 7 II В 1 в (2) (в)(в) отёк лёгких,
гл. 7 II В 1 в (2) (г)(г) мерцательная аритмия,
гл. 7 II В 1 в (2) (д)(д) тромбоэмболия различных артерий.
гл. 7 II В 1 в (3)(3) Длительная лёгочная гипертензия может стать причиной правожелудочковой недостаточности и относительной недостаточности трикуспидального клапана.
гл. 7 II В 1 г г. Диагностика
гл. 7 II В 1 г (1)(1)Аускультативная классическая триада признаков: пресистолический шум на верхушке, тон (щелчок) открытия митрального клапана, усиление первого тона.
гл. 7 II В 1 г (2)(2) Рентгенологическое исследование. Сосудистый рисунок верхних лёгочных полей усилен. В косых проекциях обнаруживают увеличение левого предсердия. Дуга лёгочной артерии и её ветви расширены; при значительной лёгочной гипертензии повышена прозрачность лёгочного рисунка на периферии.
гл. 7 II В 1 г (3)(3) Электрокардиограмма может быть нормальной или отражать признаки гипертрофии левого предсердия (Р - mitrale) и правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. На поздних стадиях заболевания возникает мерцательная аритмия.
гл. 7 II В 1 г (4)(4) Катетеризация сердца. Определяют площадь митрального отверстия, градиент диастолического давления между левым желудочком и левым предсердием, давление в лёгочной артерии. Выявляют сочетанные пороки и ИБС.
гл. 7 II В 1 г (5)(5) Эхокардиоскопия (двухмерная, допплеровская и в М - режиме) — альтернативный метод диагностики митрального стеноза. Можно выявить:
гл. 7 II В 1 г (5) (а)(а) снижение скорости прикрытия передней створки митрального клапана;
гл. 7 II В 1 г (5) (б)(б) уменьшение амплитуды открытия передней створки;
гл. 7 II В 1 г (5) (в)(в) увеличение размеров левого предсердия и правого желудочка;
гл. 7 II В 1 г (5) (г)(г) уменьшение площади проходного отверстия митрального клапана;
гл. 7 II В 1 г (5) (д)(д) степень кальциноза.
гл. 7 II В 1 д д. Лечение. Оперативное лечение показано всем больным с симптомами стеноза. Выбор операции зависит от выраженности этих симптомов.
гл. 7 II В 1 д (1)(1) Закрытая или открытая митральная комиссуротомия показана больным со сращением створок клапана и минимальным кальцинозом.
гл. 7 II В 1 д (2)(2) Пересадка митрального клапана необходима больным с тяжёлым поражением хорд и папиллярных мышц.
гл. 7 II В 1 д (3)(3) После пересадки механических клапанов необходима постоянная терапия антикоагулянтами для предупреждения тромбоэмболии.
гл. 7 II В 2 2. Митральная недостаточность (рис. 7 – 4).
гл. 7 II В 2 а а. Этиология. Митральная недостаточность обычно возникает при ревматизме. Другие причины:
гл. 7 II В 2 а (1)(1) миксоматозная дегенерация,
гл. 7 II В 2 а (2)(2) дисфункция папиллярных мышц или их разрыв,
гл. 7 II В 2 а (3)(3) бактериальный эндокардит.
гл. 7 II В 2 б б. Патогенез. Митральная недостаточность, как и митральный стеноз, обычно возникает при ревматизме. Почему в одних случаях возникает недостаточность, а в других — стеноз, неясно.
Рис. 7–4. Недостаточность Митрального клапана
Рис. 7–4. Недостаточность митрального клапана [из: ВН Медведев и др. Клиника, диагностика и хирургическое лечение пороков сердца]
