Токсикоинфекций, панкреатита, кишечной непроходимости, перитонита.

При геморрагическом шоке s результате желудочно-кишечного кровотечения также наблюдается прогрессирующее нарушение гемодинамики, так как это один из вариантов гиповолемического шо-

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

379

ка. На догоспитальном этапе больной может указать на наличие поноса, ибо «мелена» всегда вызывает усиление перистальтики. Часто больные просто не замечают разницу в окраске испражнений или вообще не обращают на это внимание.

Геморрагический шок при желудочно-кишечном кровотечении имеет следующие отличия:

— испражнения имеют характер «мелены», рвотные массы по типу «гематемезис»;

— малая частота дефекаций не соответствует тяжести развивающейся гииотензии;

— скорость расправления кожной складки уменьшается;

— часто появляется влажность ладоней;

— отсутствуют судороги мышц;

— в анамнезе у больного нередко длительно существующая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический колит;

— уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокри-та.

Инфекционно-токсический шок имеет сходные проявления в виде нарастающих нарушений гемодинамики, нередко — сгущение крови. Его отличает:

— выраженный токсикоз (наличие головной боли, ломоты в теле, миалгий) с самого начала заболевания, еще до развития шока;

— преобладание признаков токсикоза над диареей в тех случаях, когда инфекционно-токсический шок развивается при острых кишечных инфекциях;

— стремительное нарастание нарушений сознания вплоть до комы при тяжелом шоке;

—- при появлении судорожного синдрома он приобретает сразу же центральный генерализованный характер;

— довольно быстрое расправление кожной складки;

— в общем анализе крови появление абсолютного лейкоцитоза;

— минимальное увеличение гематокрита, количества эритроцитов.

При анафилактическом шоке бурное нарушение гемодинамики связано с резким увеличением емкости сосудистого русла, а не с потерей ОЦК. Общими с дегидратационным шоком являются нарушение гемодинамики и сосудистая гиповолемия. Этот вид шока отличается:

— наступлением катастрофических нарушений гемодинамики сразу же после введения лекарственного вещества или же укуса насекомыми;

— иногда может наблюдаться небольшое послабление стула, явно не соответствующее тяжести состояния больного;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

380 ------------------------------------------------------------------------------------

— жалобами больного на выраженное затруднение дыхания и связанную с этим одышку;

— отсутствием, как правило, судорог;

— обычной скоростью расправления кожной складки;

— отсутствием признаков сгущения крови, особенно на ранних этапах.

При кардиогенном шоке, как и при дегидратационном, наблюдаются выраженные изменения гемодинамики. Однако при этом виде шока выявляются такие признаки;

— частое появление как осложнения преимущественно в пожилом возрасте, при развитии инфаркта миокарда, на фоне длительно существовавшей ишемической болезни сердца;

— в анамнезе психоэмоциональные перегрузки, физическое перенапряжение;

— нередко внезапный болевой синдром, ощущение перебоев, дискомфорта в области сердца;

— быстрое появление выраженного цианоза;

— если и появляется риота, то частота ее явно не соответствует тяжести состояния;

— отсутствие судорог периферического характера;

— не изменяются лабораторные показатели, свидетельствующие о сгущении крови;

— на ЭКГ — признаки инфаркта миокарда, разнообразные нарушения ритма.

При некоторых пищевых токсикоинфекциях (ПТИ) может наступать острая гипотензия без развития дегидратационного шока. Гипотензия появляется в результате патологического действия токсинов бактерий на сосудистую систему нередко еще до появления диареи. Такое часто встречается при стафилококковой ПТИ. Но при этом:

— в эпиданамнезе имеется указание на употребление в пищу молочных продуктов, кондитерских и других скоропортящихся изделий, содержащих белки, причем инкубационный период бывает очень короткий, он может исчисляться минутами;

— выражены слабость, головокружение, склонность к коллапсу, лабильность пульса;

— снижение АД явно не соответствует потерям жидкости в результате рвоты и поноса;

— не страдает быстрота расправления кожной складки;

— иногда сразу же наблюдаются выраженные судороги, связанные с потерей хлора з результате рвоты, но их частота и распространенность явно не соответствуют объему потерянной в результате рвоты и поноса жидкости;

— на начальном этапе признаков сгущения крови не отмечается.

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

Некоторые формы панкреатита носят название «панкреатической холеры». При этом, как и при дегидратационном шоке, наблюдаются признаки обезвоживания, снижение АД, тахикардия. Но для таких состояний характерны следующие особенности:

— развитие заболевания связано с обильным употреблением жирной, жареной пищи, алкоголя;

— очень выражен болевой синдром, нередко боль отдает в спину;

— тяжесть состояния явно не соответствует частоте дефекаций;

— рвота нередко преобладает над поносом;

— испражнения часто сохраняют каловый характер, нередко «ма-зеподобные», при копрологическом исследовании выявляют признаки выраженного нарушения пищеварения;

— снижена пульсация брюшного отдела аорты;

— часто после диареи появляются выраженное вздутие Живота, нарушение отхождения газов из кишечника, снижение перистальтики;

— повышен уровень амилазы мочи, иногда — крови;

— в крови абсолютный лейкоцитоз, нейтрофилез;

— при УЗИ обнаруживают увеличение и изменение паренхимы поджелудочной железы.

При кишечной непроходимости, как и при дегидратационном шоке, также могут наблюдаться гипотензия и тахикардия в результате депонирования кишечного транссудата внутри кишок. Однако при этом:

— возникает боль, нередко весьма интенсивная, локализующаяся в области препятствия, приведшего к непроходимости;

— появившиеся в начальный период болезни жидкие испражнения сохраняют в дальнейшем каловый характер;

— начальная диарея быстро сменяется запором, аускультативным нарушением перистальтики;

— на фоне нарушения перистальтики нарастает интоксикация, появляется рвота токсического происхождения;

— выражен и нарастает лейкоцитоз абсолютного характера, наблюдается значительный нейтрофилез;

— при рентгенологическом исследовании брюшной полости выявляются чаши Клойбера (уровни жидкости) в кишечнике.

Как и при дегидратационном шоке, явления острой гипотензии и тахикардии могут наблюдаться при перитоните. При этом потери жидкости обусловлены экссудацией ее в брюшную полость. Характерными для перитонита являются:

— выраженная, часто резко, постоянного характера боль в живо
те. Быстро появляется мышечное защитное напряжение, а за
тем и разнообразные симптомы раздражения брюшины;

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

382 -------------------------------------------------------------------------------------

— выраженность боли, нарастающей интоксикации явно не соответствуют частоте рвоты и поноса;

— рвота часто появляется уже при выраженном развитии болезни, на высоте интоксикации;

— выражен абсолютный лейкоцитоз, нейтрофилез.

Лечение. Терапия при гипертонической дегидратации заключается в нормализации осмолярности плазмы крови путем инфузии 5 % раствора глюкозы без добавления солей. Рассчитывать объем вводимой жидкости необходимо по формуле:

количество вводимой жидкости = (концентрация Na в плазме — 142): 142 х массу тела в кг х 0,2.

Лечение изотонической дегидратации диктуется причиной — при кровопотере переливают кровь, при ожоговых поражениях — плазму крови и изотонические солевые растворы, в остальных случаях — изотонические сбалансированные солевые растворы с учетом необходимости коррекции расстройств КОС.

При лечении гипотонической дегидратации необходимо устранить дефицит натрия. Объем вводимого натрия рассчитывают по формуле:

общий дефицит Na = (142 — истинная концентрация Na в плазме) х массу тела в кг х 0,1.

В зависимости от сдвигов КОС его вводят или в виде растворов натрия хлорида (алкалоз), или в виде растворов натрия гидрокарбоната (ацидоз).

Вопрос о начальных лечебных мероприятиях решается в зависимости от причин, приведших к развитию дегидратационного шока. Так, на ранних этапах шока при сальмонеллезах, пищевых токсико-инфекциях, шигеллезе Зонне неотложным мероприятием является механическое удаление токсинов из пищеварительного тракта, как это изложено в разделах «Лечение» в соответствующих главах. В этих же случаях, если позволяет состояние больного, в качестве патогенетического средства для подавления синтеза простагланди-нов в кишечнике целесообразно назначить их ингибиторы — индо-метацин, ибупрофен, диклофенак в обычных терапевтических дозах на 1—2 сут. В последующем решают вопрос о целесообразности их дальнейшего использования, строго учитывая присущие им противопоказания и побочные эффекты. На поздних этапах шока при вышеназванных болезнях промывание желудка и кишечника проводят или параллельно с регидратационной терапией, или после проведения стартовой регидратации, когда появляется возможность их осуществить.

При холере, некоторых вариантах течения эшерихиозов, вирусных гастроэнтеритах пусковой механизм развития шока иной, в связи с чем механическое удаление токсинов из пищеварительного

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ ШОК

383

тракта нецелесообразно. Поэтому основное значение будет иметь регидратационная терапия, которая при ее правильном проведении позволит организму «собрать силы» для того, чтобы справиться с запустившими шок факторами (холероген, экзотоксины кишечной палочки, вирусы).

Если решить вопрос об этиологическом факторе, запустившем каскад механизмов развития дегидратационного шока, не представляется возможным, то главным является выведение из шока стандартными методами, а уже потом проводят необходимую дифференциацию.

Вопрос о необходимости назначения этиотропных средств при большинстве кишечных инфекций (кроме, разве что, шигеллезов) довольно дискутабелен и требует в каждом случае индивидуального решения о целесообразности их применения.

Отсутствие выраженных нарушений со стороны клеток при де-гидратационном шоке, относительная сохранность объема внутриклеточного водного пространства обусловливают достаточно хорошие возможности лечения. Вместе с тем, отсутствие адекватной терапии на ранних этапах шока, неправильно проводимое лечение, бурное развитие этого вида шока при некоторых заболеваниях (холера), наличие тяжелых сопутствующих болезней делают прогноз довольно серьезным.

Госпитализировать больных с дегидратационным шоком необходимо в ближайшие к месту выявления случая отделения — интенсивной терапии, общей или инфекционной реанимации. Недопустима длительная транспортировка в инфекционные стационары, которую часто объясняют надобностью строгой изоляции инфекционного больного. Больные кишечными инфекциями могут быть помещены и в обычные палаты, так как их заразность небольшая, но при этом ужесточаются требования к обеззараживанию их выделений.

При резком нарушении гемодинамики и обезвоживании с наличием шока любой степени лечение следует начинать на месте. Решать вопрос о возможности транспортировки больного для дальнейшей терапии в стационаре следует только после четкой стабилизации гемодинамики. Кроме того, в период транспортировки необходимо продолжать начатое ранее лечение, при этом строго учитывать объемы введенных солевых растворов и потерь.

Первостепенной задачей лечения больных с явлениями дегидратационного шока является немедленное восполнение потерь жидкости и электролитов, возникших до поступления в стационар (в течение первых двух часов)! Терапия дегидратационного шока проводится только парентерально^. В случае медленно развивающегося шока возможно капельное введение в периферические вены, однако на поздних этапах шока, при бурно развивающемся патологическом

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

384 -------------------------------------------------------------------------------------

процессе необходимым условием является струйное введение в катетеризированную центральную вену предварительно подогретых до температуры 36—38 °С сбалансированных солевых растворов. Скорость введения (от 80 до 120 мл/мин) устанавливается индивидуально в зависимости от степени обезвоживания. При тяжелом де-гидратационном шоке рекомендуется также такой метод: за первые 15 мин перелить струйно не менее 1,5 л сбалансированных солевых растворов, за следующие 45 мин с уже меньшей скоростью — 3,5— 4 л их же. За второй час терапии — все то количество, что осталось от необходимого (рассчитанного по формуле) для полного восполнения потерь, которые были до начала лечения. По мере улучшения клинических и лабораторных показателей переходят на капельное введение, необходимое для восполнения текущих потерь жидкости. В каждом случае целесообразность этого метода, как и возможности отмены внутривенного введения и перехода на оральный прием растворов (см. главу «Холера»), после выведения из шока решают строго индивидуально с учетом всех клинических и лабораторных показателей! Довольно часто при раннем прекращении внутривенной терапии возможен рецидив шока, поэтому целесообразно еще некоторое время (от нескольких часов до суток) не прекращать парентеральное введение, ограничив лишь количество вводимых растворов.

Как отмечалось, основным в лечении дегидратационного шока является парентеральная регидратлция и реминерализация интерсти-циального и внутрисосудистого сектора внеклеточного водного пространства организма. Поскольку потери из организма представляют собой практически воду с растворенными в ней электролитами, то и сущностью лечения является восполнение этих трат солевыми растворами. Требования, предъявляемые в настоящее время к ним, следующие:

— растворы должны содержать основные электролиты — натрий, хлор, калий, кальций, магний в легко усваиваемой форме;

— растворы обязательно должны иметь буферные свойства;

— осмолярность вводимых растворов должна быть такова, что он довольно быстро будет попадать из сосудистого русла в межклеточное пространство;

— состав растворов должен быть сбалансирован по отдельным электролитам;

— вода в растворе дол лен а бьггъ апирогенной;

— предпочтительнее введение растворов, изготовленных промышленным путем, а не ex tempore.

ДЕГИДРАТАЦИОННЫИШОК

385

В настоящее время в отечественном здравоохранении для парентеральной регидратации и реминерализации используют растворы, состав которых приведен в таблице в главе «Холера».

Не рекомендуется использовать при дегидратационном шоке для первичной регидратации изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера—Локка, так как они являются или не-, или малосба-лансированными. Так, в 1 л раствора Рингера—Локка содержится 9 г натрия хлорида и всего лишь по 0,2 г калия хлорида и натрия гидрокарбоната, что делает такой раствор неподходящим для адекватного восполнения потерь организма при дегидратационном шоке. В крайнем случае, допускается введение комплекса растворов (например, изотонический раствор натрия хлорида + 3,5 % раствор калия хлорида + 5 % раствор натрия гидрокарбоната). Однако необходимость одновременного введения такого количества растворов в разные вены в случае тяжелого шока, расчет необходимого количества этих растворов по довольно сложным формулам, что трудновыполнимо в ургентных ситуациях, большая вероятность побочных реакций делают такой подход явно нецелесообразным.

Для начальной регидратации предпочтительнее использовать растворы «Квартасоль», «Трисоль». Однако необходимо помнить, что изредка на далеко зашедших этапах дегидратационного шока у лиц с ХПН в анамнезе возможна гиперкалиемия. В такой ситуации до получения результатов исследования калия в плазме крови и проведения ЭКГ целесообразно назначение растворов «Дисоль» или Рингера—Локка. После получения результатов проводят коррекцию в зависимости от изменений — или продолжают введение этих растворов, или назначают такие, которые содержат больше калия.

В ряде случаев возникает необходимость переливания очень большого количества солевых растворов из-за продолжения потерь жидкости в стационаре с диареей и рвотой, например при холере. Отдельным больным, по материалам холерных госпиталей, приходилось за сутки вливать 40—60 л солевых растворов. Конечно, введение такого количества сопровождается побочными эффектами. Наиболее часто возникает ознобоподобная реакция с выраженным ощущением холода, обычно тогда, когда флакон с раствором был слабо подогрет или успел охладиться до введения. Ни в коем случае нельзя прекращать вливание! В этой ситуации нужно медленно ввести во внутривенный катетер 5—10 мл 10 % раствора хлорида кальция, вызывающего чувство жара. Введение кальция является патогенетическим, особенно в тех случаях, когда переливаемые растворы его не содержат. Больного также согревают — укрывают дополнительными одеялами, обкладывают грелками.

Необходим тщательный уход за внутривенным катетером, так как

"25 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

386 ------------------------------------------------------------------------------------

введение такого количества растворов чревато развитием флебитов и нагноений.

Расчет адекватного количества вводимой жидкости, электролитов по формулам, приводящимся во многих руководствах по реаниматологии, возможен только тогда, когда можно быстро исследовать необходимые для расчета показатели. Формулы расчетов приведены и в главе «Холера». К сожалению, в большинстве стационаров в нашей стране нет возможности часто взвешивать больного в постели, экстренно определять электролиты (для пламенной фотометрии требуется до 30 мин), а тем более нет специальных диагностикумов, позволяющих определить объем внеклеточной жидкости. Поэтому важнейшими для контроля адекватности проводимой регидратации и реминерализации являются: строгий учет потерь жидкости больным (количество испражнений и рвотных масс, выделяемой мочи), наблюдение за частотой пульса и дыхания, динамикой АД, быстротой расправления складки кожи, степенью увлажнения слизистой оболочки ротовой полости, тонусом глазных яблок.

Одним из основных клинических показателей, свидетельствующих о достаточной реминерализации, является уменьшение частоты и распространенности судорог скелетных мышц. Контролем эффективности терапии является показатель ЦВД (норма — 6— 12 см вод. ст.). Если на начальном этапе лечения тяжелого шока ЦВД измерить невозможно из-за жизненноважной необходимости постоянного введения большого количества растворов, то после проведения стартовой терапии абсолютно необходимо его измерение. Повышение ЦВД до 7—10 см вод. ст. — свидетельство правильного проведения регидратации. Если же оно поднялось выше 12 см вод. ст., то это признак слабости правого желудочка, что может быть результатом нераспознанной ранее сердечной патологии, и при дальнейшем быстром введении растворов может привести к отеку легких. При продолжении терапии ЦВД необходимо исследовать максимально часто.

Большое значение для оценки адекватности терапии имеет контроль гематокрита, относительной плотности плазмы крови. На основании результатов исследований плазмы на электролиты вносят коррективы в проводимое лечение, хотя необходимо помнить, что с момента взятия крови на исследование уже прошло время и, скорее всего, концентрация их уже изменилась. Вот почему важным для контроля уровня калия является ЭКГ (ранее указывалось об электрокардиографических признаках гипо- и гиперкалиемии).

Особую осторожность з проведении дальнейшей терапии необходимо соблюдать при анурии на фоне значительного увеличения креатинина, мочевины, остаточного азота крови. Это свидетельствует о развитии на фоне дегидратационного шока ОПН. Особенности

ДЕГИДРА1АЦИОННЫИ ШОК

387

ее терапии изложены в главе «Острая почечная недостаточность». Если после проведения соответствующей терапии и даже применения мочегонных препаратов диурез отсутствует, может встать вопрос о проведении экстракорпоральной детоксикации.

Введение с целью регидратации 5—10% растворов глюкозы является одной из причин гипонатриемии, осмотической гипотензии внеклеточного пространства, снижения диуреза. Гипоглюкоземия при дегидратационном шоке не имеет решающего значения — выраженных энергетических потерь не наблюдается. Поэтому введение растворов глюкозы на этапе стартовой терапии этого вида шока оправдано лишь у больных с сопутствующим декомпенсированным инсулинзависимым сахарным диабетом. Однако и в этом случае количество глюкозы должно быть только жизненно необходимым. По выведению из шока при наличии показаний (анорексия) могут быть назначены растворы глюкозы с целью коррекции энергетического обмена.

Абсолютно неоправданно применение для терапии дегидратаци-онного шока крупномолекулярных объемзамещающих растворов. Производные декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), желатина (желатиноль), поливинилпирролидона (неогемодез, гемодез) казалось бы возмещают потери ОЦК и восстанавливают гемодинамику, однако при этом они привлекают в сосудистое русло жидкость из и без того обедненного интерстициального сектора внеклеточного пространства, что усугубляет нарушения КОС, усиливает каскад нарушений функций клеток. Еще менее подходят такие плазмозаме-щающие средства, как раствор альбумина, сухая и замороженная плазма. Они резко увеличивают и без того значительно повышенное онкотическое давление крови, что приводит к тому, что в просвет сосудистого русла буквально устремляется вода из пустого интерстициального сектора. На 1 г альбумина выходит до 25 мл воды. К чему это приводит— ясно из вышеприведенного. Высказывания о возможности введения объемзамещающих и солевых растворов одномоментно могут позволить только те врачи, которые никогда на практике не сталкивались с лечением таких больных и поэтому не представляют этот процесс.

Практикуемое на догоспитальном этапе введение адреномимети-ков (адреналина и норадреналипа) с целью «поднять давление любой ценой» следует также признать абсолютно неправильным! Они вызывают сужение периферических сосудов (норадреналин больше) и за счет этого повышение АД. Однако при развившемся дегидратационном шоке это уже давно произошло и, к сожалению, спазм развился в почечных сосудах. Поэтому введение адреномиметиков приводит к еще более сильному нарушению почечного кровотока и, как правило, заканчивается некрозом паренхимы почек.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

388 -------------------------------------------------------------------------------------

На ранних этапах шока с целью улучшения гемодинамики, что может дать необходимый запас времени для проведения регидра-тационной терапии, можно использовать дофамин (допамин). Он не ускоряет ЧСС и, самое главное, даже несколько расширяет сосуды почек и спазмирует их в коже и скелетных мышцах, что приводит к удержанию АД на достаточном уровне.

Целесообразность назначения сердечных гликозидов спорна. Основное их лечебное действие заключается в усилении сократительной способности миокарда. При дегидратационном шоке миокард изначально не страдает, да и в дальнейшем нарушения работы сердца связаны с дисэлектролитными и гипоксическими нарушениями при сохранении функциональной потенции кардиомиоцитов. За счет удлинения диастолы сердечные гликозиды улучшают приток крови к правым отделам сердца, однако при снижении венозного возврата, что наблюдается при шоке, это их свойство решающего значения не имеет. Кроме того, сердечные гликозиды, пригодные для парентерального введения, выводятся через почки, поэтому способны быстро кумулироваться в организме при явлениях почечной недостаточности, которая неизменно в той или иной форме сопровождает течение дегидратационного шока. Кумуляция их может привести к развитию аритмий, которые и без того являются спутниками этого вида шока, а передозировка — к развитию брадикардии, что неблагоприятно в случае снижения ОЦК.

Глюкокортикостероиды издавна считаются «протишоковыми» средствами. Их противошоковый эффект связывают с укреплением мембран, поддержанием «гормональной» составляющей гемодинамики. Однако при дегидратационном шоке в укреплении нуждаются мембраны энтероцитов, которые мало чувствительны к этому классу веществ. Механизм повышения их проницаемости чаще всего связан не с воспалением, а с нарушением работы ферментных систем внутри клетки. Кроме того, парентеральное введение, только и возможное при шоке, не позволяет доставить необходимые концентрации препаратов в клетки кишечника. В отличие от других видов шока снижение АД при дегидратационном шоке обусловлено не нарушениями «гормональной» составляющей, а истинным уменьшением ОЦК, поэтому назначение глюкокортикостероидов в данном случае спорно. Введение их может быть рекомендовано только при подозрении на развитие некроза почек с целью стабилизации мембран клеток, а также при довольно редком развитии острой надпочечни-ковой недостаточности.

Нет необходимости в назначении противосудорожных средств — при дегидратационном шоке судороги связаны с дисэлектролитными и дисметаболическими нарушениями, а не с первичной судорожной активностью ЦНС. Кроме того, некоторые противосудорожные

ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ ШОК

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 389

препараты вообще противопоказаны при гиповолемии (например, дроперидол).

После выведения из шока проводят ту терапию, которая необходима при инфекционных заболеваниях, приведших к нему. Подробно это изложено в соответствующих главах.

Профилактика. Мероприятия по предупреждению инфекционных болезней, которые приводят к развитию дегидратационного шока, описаны в соответствующих главах раздела «Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи». Врачи поликлинического звена, «скорой помощи» должны помнить, что частота развития этого вида шока связана с возрастом, полом, конституцией, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. Поэтому при первых проявлениях кишечных инфекций необходимо срочно госпитализировать в стационар младенцев и пожилых, тучных лиц, пациентов с заболеваниями сердца, печени, почек, у которых прогнозируется развитие этого осложнения, и обязательно проводить начальную регидратацию на догоспитальном этапе.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

390 ------------------------------------------------------------------------------------

Анафилактический шок

Анафилактический шок — это комплекс патологических сдвигов в организме в результате развития генерализованной аллергической реакции немедленного типа с последующим высвобождением различных медиаторов, вызывающих резкое увеличение емкости сосудистого русла, повышение проницаемости сосудов, нарушение работы ЦНС, обструкцию дыхательных путей, спазм гладких мышц.

Лат. — shock anaphylacticum.

Англ. — anaphylactic shock, anaphylaxis.

Название этого вида шока происходит от греческих слов «ana» — обратный и «phylaxis» — защита.

Краткие исторические сведения. Упоминание о смерти египетского фараона Мензеса от ужаления осы или шершня в 2641 г. до н.э., возможно, является первым описанием анафилактического шока у человека.

Впервые анафилактическую реакцию у собак на повторное введение им экстракта из щупальцев актиний открыли в 1902 г. P. Portiern С. Richet, тогда же предложив термин «острая системная анафилаксия». В 1905 г. Г.П. Сахаров описал аналогичную анафилактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок.

С началом использования иммунных лошадиных сывороток с лечебной и профилактической целью аллергические реакции, сходные с описанным ранее экспериментальным феноменом анафилаксии, были отмечены у людей и стали обозначаться как анафилактический шок. До 40-х годов XX в. лечебные сыворотки считались основным этиологическим фактором этого вида шока. Но уже в 1949 г. G. Waldbott сообщил о первом смертельном исходе от шока после введения пенициллина.

Актуальность. С каждым годом увеличивается число анафилактических реакций, особенно на лекарства, наиболее часто — на пенициллин, при лечении которым они отмечаются у 0,5—1,6 % больных. Анафилактический шок с летальным исходом бывает в 1 случае на 7,5 млн инъекций пенициллина.

В середине 80-х годов XX в. частота смертельных исходов от анафилактического шока при использовании рентгенконтрастных препаратов возросла до 9 случаев на 1 млн урографических исследований.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Довольно часто анафилактический шок развивается после укуса перепончатокрылыми насекомыми. Как считают, в 10 % случаев смерть от «острой сердечной недостаточности» в летний период в США наступает вследствие этого.

Резкое увеличение во всем мире за последние 30 лет частоты анафилактического шока является результатом общего роста заболеваемости аллергическими болезнями в целом, которыми страдают до 10% населения земного шара. Это связывают с бурным развитием химической промышленности, загрязнением окружающей среды, широким использованием гербицидов, инсектицидов, с нарастающим применением лекарственных средств как при лечении людей, так и в животноводстве, растениеводстве.

Существует мнение, что увеличение аллергических заболеваний в промышленно развитых странах во многом связано с ликвидацией или резким уменьшением циркуляции некоторых инфекций. Предполагается, что иммунный ответ на сильные антигены возбудителей инфекционных заболеваний конкурентно тормозит развитие аллергических реакций организма на более слабые антигены. Не исключается, что неспецифическая сенсибилизация возрастает и в результате увеличения количества профилактических прививок.

Этиология. Анафилактический шок может возникнуть как вследствие истинной системной анафилаксии — опосредованной дегра-нуляции лаброцитов (тканевых базофилов, тучных клеток) и базо-филов крови в результате реакции антиген—антитело, так и вследствие анафилактоидной реакции, т.е. разрушения тех же клеток из-за непосредственного воздействия на них веществ без участия комплекса антиген—антитело.

Большинство таких химических соединений (в том числе и лекарственных препаратов) имеют относительно простую молекулярную структуру, не могут непосредственно индуцировать выработку антител (аллергенов) и приобретают антигенные свойства лишь после связывания с белками организма. После этого они могут индуцировать выработку антител—реагинов, а при повторном введении в организм — анафилактический шок вследствие развития истинной системной анафилаксии. Однако некоторые вещества (в том числе и те, что названы выше) могут вызывать и прямую дегрануляцию лаброцитов и базофилов крови — анафилактоидную реакцию, которая может возникнуть при первом же в жизни введении препарата и, приобретя системный характер, приводит к анафилактическому шоку. Такие вещества называются гаптенами. Системная анафилаксия и анафилактоидная реакция клинически неразличимы.

Полноценными аллергенами (истинными антигенами) являются обычно сложные высокомолекулярные соединения, способные непосредственно индуцировать синтез реагинов.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

392 -------------------------------------------------------------------------------------

Наиболее часто анафилактический шок возникает при введении лекарственных и диагностических препаратов, при укусе жалящими насекомыми, редко — при приеме пищевых продуктов. Почти любой лекарственный или профилактический препарат может сенсибилизировать организм человека и вызвать анафилактический шок при повторном его введении. Одни лекарства вызывают шок чаще, другие — реже, что связано как с их химическим строением, так и с особенностями метаболизма в организме человека. В табл. 18 приведена информация о медикаментах и препаратах, наиболее часто вызывающих анафилактический шок.

Таблица 18. Лекарственные препараты, часто вызывающие анафилактический шок с разными первоначальными пусковыми механизмами

Анафилактический шок, развивающийся чаще всего вследствие
острой системной анафилаксии	анафилактоидной реакции
(обусловленной 1дЕ или IgG 4)	(1дЕ-независимой)
Антибиотики:	Антибактериальные вещества:
пенициллины	ванкомицин
цефалоспорины	фторхинолоны
тетрациклины	эритромицин
полимиксины	линкомицин
канамицин	сульфаниламиды
левомицетин	стрептомицин
амфотерицин В	нитрофураны
Донорские иммуноглобулины	Рентгеноконтрастные вещества
	Нестероидные противовоспали-
	тельные препараты
Плазма, сывороточный альбумин,	Декстраны
Интерфероны, интерлейкин-2	Поливинилпирролидоны
Моноклональные антитела	(гемодез, неогемодез)
	Реополиглюкин
Гормональные вещества (инсулин,
кортикотропин, вазопрессин, гор-
моны гипофиза, паращитовидных
желез)
Аллергогенные экстракты	Миорелаксанты
Вакцины	Местные анестетики
Диагностические аллергены	Тиопентал натрий
(тулярин, токсоплазмин,
бруцеллин и др.)

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок, развивающийся чаще всего вследствие
острой системной анафилаксии	анафилактоидной реакции
(обусловленной 1дЕ или IgG 4)	(1дЕ-независимой)
Гетерогенные лечебные сыворот-	Протамин-сульфат
ки (противостолбнячная, проти-
водифтерийная, антирабическая
идр-)
Сыворотки-противоядия
Лечебные иммуноглобулины (про-	Гепарин
тивосибиреязвенный, противо-	Витамины группы В
лептоспирозный, антилимфоци-
тарный и др.)
Ферментные препараты	Аминокапроновая кислота
(химопапаин, трипсин, химо-	Опиоиды (морфий и др.)
трипсин, пенициллиназа, аспара-
гиназа, стрептокиназа, контри-
кал, трасилол, гордокс)
Латекс (медицинские перчатки)

Примечание. Светлым курсивом выделены препараты и лекарства, часто используемые в профилактике, диагностике и лечении инфекционных болезней.

В настоящее время анафилактический шок чаще всего возникает при лечении антибиотиками, в первую очередь р-лактамными, из которых наиболее аллергогенен пенициллин из-за особенностей его строения и метаболизма в организме. Описаны случаи развития анафилактического шока при анамнестически первом в жизни введении пенициллина. Этот феномен объясняют предшествовавшей латентной сенсибилизацией больных к пенициллину в результате его попадания в организм с пищевыми продуктами, при вдыхании пыли, содержащей молекулы пенициллина.

У лиц с аллергией на пенициллин существует опасность развития анафилактического шока и на введение полусинтетических пени-циллинов (ампициллина, амоксициллина, оксациллина) или цефа-лоспоринов, молекулы которых тоже содержат (3-лактамное кольцо.

В клинике инфекционных болезней анафилактический шок встречается особенно часто как из-за широкого применения потенциально высокоаллергогенных препаратов {антибиотики, сыворотки и др.), так и из-за выраженного аллергического компонента в патогенезе многих инфекций. Полными, или истинными, аллергена-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

394 -------------------------------------------------------------------------------------

ми являются лечебные гетерогенные сыворотки, иммуноглобулины, диагностические препараты, нередко используемые для лечения и диагностики инфекционных болезней. Описано развитие анафилактического шока даже при постановке внутрикожных проб. Поэтому вышеназванные препараты должны применяться лишь по самым строгим показаниям.

Замена гетерогенных сывороток человеческими иммуноглобулинами уменьшила частоту анафилактического шока, но он может иногда развиться и при их применении, что объясняется плохой очисткой от балластных веществ. В результате загрязнения препаратов различными аллергенами анафилактический шок может возникнуть при переливании сывороточного альбумина, плазмы, фибриногена, эритроцитарной массы.

Анафилактический шок при введении вакцин обусловлен главным образом примесями белков, которые использовали для выращивания вирусов или бактерий, необходимых для приготовления этих профилактических препаратов. Другие ингредиенты, используемые для приготовления вакцин (например, антибиотики), так же могут быть причиной анафилактического шока при вакцинации. С улучшением технологии культивирования возбудителей, очистки вакцин, с заменой части из них синтетическими химическими препаратами частота анафилактического шока при вакцинации уменьшилась.

Анафилактический шок может возникнуть при некоторых гель-минтозах, особенно в фазе миграции личинок гельминтов в крови. В большинстве случаев анафилактический шок с тяжелым течением и высокой летальностью возникал у детей до 15 лет во время миграционной фазы аскарид. Аналогичные случаи описаны и у отдельных больных трихинеллезом, стронгилоидозом, вухерериозом, цисти-церкозом. Часто развивается этот вид шока при разрывах эхинококковых и альвеококковых пузырей в результате одномоментного массивного поступления продуктов жизнедеятельности гельминта в кровь.

Анафилактический шок на пищевые продукты также встречается редко, обычно он связан с наличием в пище примесей антибиотиков, ароматизаторов, химических красителей, гербицидов. Самыми опасными продуктами в этом отношении являются яйца, молоко, орехи, бобы, арахис, изделия из измельченного зерна (кукурузные хлопья), ракообразные и рыба (особенно треска). При острых кишечных инфекциях описаны случаи развития анафилактического шока на введение регидратационных смесей, содержавших как лечебный компонент шелуху зерен.

Классификация. Общепринятой клинической классификации анафилактического шока нет.

Анафилактический шок

395

По степени тяжести выделяют легкую, средней степени тяжести, тяжелую и молниеносную формы анафилактического шока, что соответствует классификации анафилактического шока по степеням тяжести:

I степень — легкая форма шока;

II степень — средней тяжести форма;

III степень — тяжелая форма;

IV степень — крайне тяжелая форма (молниеносная).

В зависимости от преобладания клинических симптомов возможно выделение сосудистого, кардиального, церебрального, респира-торно-пульмонального, абдоминального вариантов течения анафилактического шока.

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе необходимо указать наиболее вероятную причину развития шока.

1. Анафилактический шок (на введение столбнячного анатоксина), тяжелая форма, церебральный вариант.

2. Анафилактический шок (на инъекцию пенициллина) средней степени тяжести, сосудистый вариант.

Патогенез. Анафилактический шок относится к аллергическим реакциям немедленного типа. Наследственная предрасположенность к анафилаксии отсутствует. На лекарственные препараты она возникает одинаково часто как у больных атопическими заболеваниями, так и у здоровых.

Выделяют иммунологическую, патохимическую и патоморфоло-гическую стадии анафилактического шока.

Иммунологическая стадия развивается при повторном контакте сенсибилизированного организма с аллергеном, который связывается с реагинами (по крайней мере, с двумя — преимущественно с IgE, реже— с IgG4), фиксированными на поверхности мембран лаброцитов и базофилов.

Реагины одним концом молекулы соединяются со специфическими рецепторами клеток-эффекторов (в первую очередь, лаброцитов), а другим — с соответствующими участками молекул аллергена. Последний, чтобы вызвать реакцию гиперчувствительности немедленного типа, должен иметь два и более мест связывания. Иммунный ответ может подавляться избытком одновалентных молекул антигенов (свободного препарата или его метаболитов) из-за конкуренции за одни и те же рецепторы с поливалентными молекулами того же лекарственного средства или соединения. Поэтому вероятность, скорость, сила развития аллергических реакций на лекарства определяются соотношением концентраций свободного и связанного с носителем гаптена. Существенно могут влиять и некоторые ферменты плазмы крови, способные удалять гаптены с молекул белков-носителей.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

396 -------------------------------------------------------------------------------------

В результате связывания поливалентных антигенов с реагинами образуются «мостики», стягивающие рецепторы мембран клеток-эффекторов, что вызывает их дегрануляцию с освобождением большого количества биологически активных веществ.

Особенности клиники анафилактического шока в какой-то мере объясняются преимущественным распределением лаброцитов в организме. Наибольшая их концентрация под эпителием верхних дыхательных путей, в подслизистом и слизистом слоях пищеварительного тракта, коже, костном мозге, нервной системе, в соединительной ткани вокруг артериол и венул. У разных индивидуумов распределение лаброцитов и количество базофилов в крови могут значительно варьировать, что, возможно, объясняет наличие различных вариантов течения анафилактического шока и определяет при всех их ведущую закономерность поражения сердечно-сосудистой, центральной нервной и дыхательной систем. Кроме того, и расположение плазматических клеток, продуцирующих IgE, так же может определять выраженность поражений различных систем при анафилактическом шоке. Эти клетки в большом количестве встречаются в лимфоидной ткани миндалин, мезентериальных и периброн-хиальных лимфоузлах, непосредственно в слизистых оболочках дыхательных путей и кишечника.

Патохимическая стадия начинается с активации лаброцитов и базофилов вследствие стягивания на их мембранах рецепторов (при связывании поливалентным антигеном двух и более соседних молекул IgE) и дегрануляции этих клеток с освобождением медиаторов. Причем активироваться может только часть мембраны лаброцита (например, обращенная к просвету сосуда).

Анафилактический шок развивается лишь при системной дегрануляции лаброцитов и базофилов. Их же местная дегрануляция носит защитный характер (например, при паразитарных заболеваниях). Она или ничем не проявляется, или вызывает местные симптомы немедленной аллергии.

Некоторые препараты (йодсодержащие контрастные вещества, опиаты, декстраны, миорелаксанты) могут вызывать системную дегрануляцию лаброцитов и базофилов как непосредственно, так и вследствие действия на лаброциты активированных лекарствами фрагментов системы комплемента. Могут действовать одновременно оба механизма такой анафилактоидной реакции, вызывая шок, клинически ничем не отличимый от анафилактического. Поскольку и патохимическая, и патофизиологическая стадии генерализованной анафилактоидной реакции и острой системной анафилаксии также ничем не отличаются, клиническая дифференциация анафилактического и анафилактоидного шоков нелогична, в отличие от иммунологической дифференциации анафилактической и ана-

Анафилактический шок

397

филактоидной реакций. Последняя обычно характеризуется лишь более легким течением. Поэтому в дальнейшем мы рассматриваем патогенез и клинику анафилактического шока независимо от того, вследствие анафилактоидной реакции или системной анафилаксии он развился.

Считается, что именно медиаторы лаброцитов и базофилов играют основную роль в патогенезе анафилактического шока, быстрота и тяжесть развития которого зависят от количества освобождаемых медиаторов и их соотношений. Среди них выделяют медиаторы, депонированные в гранулах лаброцитов и сразу же освобождающиеся при их активации (гистамин, гепарин, серотонин, протеазы и др.), и медиаторы, синтезируемые лишь после активации клеток (фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, простагландины и др.).

Синтез медиаторов требует затрат энергии клетками, поэтому блокада энергообразования тормозит дальнейшие синтез и выброс медиаторов анафилаксии. Активация лаброцитов и эозинофилов сопровождается уменьшением содержания в них цАМФ, поэтому препараты, увеличивающие его концентрацию (адреналин), патогенетически являются необходимыми и первоочередными при оказании неотложной помощи.

Часть первичных медиаторов анафилаксии вызывает миграцию в очаги дегрануляции лаброцитов других клеток — эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов, которые, в свою очередь, выделяют вещества, обозначаемые как вторичные медиаторы анафилаксии. Некоторые из них (лейкотриены С4, D4, Е4, простагландин F2a) вызывают бронхоспазм, гиперсекрецию в дыхательных путях, повышенную проницаемость сосудов и их расширение на периферии, другие (к примеру, простагландин Е2) вызывают обратный эффект либо разрушают первичные медиаторы, как, в частности, гистамина-за разрушает гистамин. Таким образом, на клеточном уровне существует система обратных связей, регулирующая активность лаброцитов и базофилов. Лишь грубое нарушение этой регуляции вызывает анафилактический шок.

Вследствие системной дегрануляции лаброцитов и базофилов анафилактический шок развивается в первые 30 мин после введения аллергена. А системная активация эозинофилов, моноцитов и тромбоцитов тем же аллергеном приводит к развитию отсроченной фазы анафилактического шока — обычно через 4—8 ч. Таким образом, для системной реакции необходимо все же определенное время, поэтому говорить о смерти от шока «на конце иглы» неверно.

Одновременно или последовательно (что, возможно, определяет быстроту развития и тяжесть шока) происходит первичная и индуцированная медиаторами лаброцитов и базофилов вторичная активация других клеток иммунной системы: макрофагов, В-лимфо-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

398 -------------------------------------------------------------------------------------

цитов, плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофилов с освобождением ими медиаторов как усиливающих, так и угнетающих анафилаксию. Суммарный эффект этих медиаторов и определяет быстроту развития, тяжесть, клинический вариант анафилактического шока.

В тканях органов-мишеней (прежде всего респираторного тракта и сосудов) под воздействием медиаторов анафилаксии активируется синтез простагландинов, прежде всего группы F, которые вызывают снижение в клетках содержания цАМФ и затем спазм гладких мышц бронхов, кишечника, матки, мочевого пузыря, гиперсекрецию назофарингеальной и бронхиальной слизи. Однако одновременно происходит накопление в тканях простагландинов Е, которые способствуют накоплению в клетках органов-мишеней анафилаксии цАМФ и вызывают обратный действию простагландинов группы F эффект. Суммарное воздействие на организм этих факторов зависит от соотношения их исходного содержания в тканях, а также от количества предшественников и ферментов их синтеза.

Патофизиологическая стадия. Вследствие комплексного действия перечисленных медиаторов анафилаксии на клетки-мишени снижается сосудистый тонус, катастрофически увеличивается емкость венозного русла и развивается сосудистый коллапс (сердце обычно вовлекается вторично). Одновременно повышается проницаемость капилляров микроциркуляторного русла, что вызывает выход жидкой части плазмы крови из сосудов в ткани с развитием отеков и серозного воспаления. Развиваются бронхо- и ларингоспазм, отек слизистых оболочек верхних дыхательных путей, гиперсекреция слизи. Последнее может стать причиной их обтурации. Спазм гладких мышц пищеварительного тракта и отек слизистых оболочек, гиперсекреция приводят к дисфагии, тошноте, рвоте. Может наблюдаться и кратковременная диарея. Возможны схваткообразная, резкая боль внизу живота, спазмы мочевого пузыря и матки с появлением кровянистых выделений, кожный зуд, крапивница, отеки губ, лица, половых органов.

Уменьшается венозный возврат крови к сердцу без существенного снижения сократительной способности миокарда, снижается ОЦК, падает АД, температура тела, ниже нормы, возникает компенсаторная тахикардия, нарастает одышка. К развивающейся цирку-ляторной гипоксии и метаболическому ацидозу в тканях присоединяются дыхательные гипоксия и алкалоз, что еще более нарушает функции жизненно важных органов и тканей. Может развиться инфаркт миокарда, закономерно появление ОПН.

Взаимосвязь основных клинических проявлений с действием отдельных медиаторов анафилаксии представлена в табл. 19.

Анафилактический шок

Таблица 19. Проявления и причины анафилактических реакций (G.J. Lawlor Jr., H.M. Rosenblatt, 1995)

Локализация поражения	Клинические проявления	Медиаторы анафилаксии
Кожа Слизистые оболочки Верхние дыхательные пути Бронхи Пищеварительный тракт Сердечно-сосудистая система ЦНС	Крапивница, эритема, отек Отек век, заложенность и зуд в носу, отек Квинке, гиперемия или бледность, цианоз Чиханье, обильные выделения из носа, отек гортани, глотки, языка, дисфония, свистящее дыхание Одышка, бронхоспазм, повышенная секреция слизи Усиление перистальтики, рвота, дисфагия, тошнота, схваткообразная боль в животе, понос Тахикардия,артериальная гипотензия, сердечная недостаточность Беспокойство, слабость, судороги	Гистамин, лейкотрие-ны, простагландины Гистамин, лейкотрие-ны, простагландины Гистамин, лейкотрие-ны, простагландины Гистамин, лейкотрие-ны, простагландины, фактор активации тромбоцитов Гистамин, лейкотрие-ны, простагландины Гистамин, лейкотрие-ны Возможно, гистамин и серотонин

Таким образом, наиболее характерными для анафилактического шока являются следующие патофизиологические изменения:

— расширение кровеносных сосудов, преимущественно органов брюшной полости, слизистых оболочек и кожи, с увеличением емкости кровеносного русла и развитием относительной гиповолемии;

— повышение проницаемости капилляров, что приводит к абсолютной гиповолемии из-за поступления большого количества жидкой части плазмы в ткани;

— спазм гладких мышц бронхов, бронхиол, трахеи, гортани, отек их слизистых оболочек с параллельным развитием бронхиальной и назофарингеальной гиперсекреции с последующей обструкцией дыхательных путей и респираторной гипоксией;

— нарушение регуляторной функции ЦНС как в результате пря-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

400 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

мого действия медиаторов анафилаксии, так и вследствие гипоксии;

— аллергическое воспаление кожи и слизистых оболочек с развитием их отека и гиперсекреции желез;

— спазм гладких мышц пищеварительного тракта, мочевого пузыря, матки, усиление желудочной и кишечной перистальтики, секреции у части больных.

Смерть может наступить от острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, отека легких и мозга, механической асфиксии из-за ларинго- и бронхоспазма, гиперсекреции слизи.

Внезапную смерть от остановки сердечной деятельности при укусе насекомыми сейчас рассматривают как кардиальныи вариант молниеносного анафилактического шока, а такую же смерть при явлениях отека-набухания головного мозга — как его церебральный вариант.

Суммарная схема всех стадий патогенеза анафилактического шока приведена на рис. 26.

При патологоанатомическом исследовании погибших от анафилактического шока обычно обнаруживают отек и спазм гладкомы-шечных элементов гортани, трахеи, бронхов, легких, повышенное содержание слизистого секрета, вплоть до полной обтурации им просвета дыхательных путей. В головном мозге — отек-набухание, мелкие геморрагии в его вещество. Застойные явления во внутренних органах, отек кожи и расширение ее сосудов. Описанные явления могут не успеть возникнуть при молниеносной форме анафилактического шока.

При гистоморфологическом исследовании препаратов внутренних органов определяются эозинофильные инфильтраты в стенках альвеол, бронхиол, бронхов и трахеи, невоспалительный отек паренхимы легких, почек, миокарда (нередко с признаками его инфаркта), вещества мозга, расширение и полнокровие венозной части капилляров. При смерти от анафилактического шока в первые часы выявляют дегрануляцию лаброцитов, отек дермы и признаки активации эндотелия сосудов. При смерти в более поздние сроки дополнительно к этому появляются инфильтрация органов-мишеней нейтрофи-лами, эозинофилами, базофилами, лимфоцитами, мононуклеарами, кровоизлияния, повреждения сосудистой стенки с отложениями фибрина и формированием картины васкулита, признаки выраженной гипоксии клеток и тканей.

Патогенез основных симптомов анафилактического шока представлен в табл. 20.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

401

I. Иммунологическая стадия

Связь аллергена после его повторного введения и предшествовавшей сенсибилизации с реагинами (IgE) на поверхности мембран клеток-эффекторов (прежде всего лаброцитов и базофилов) с последующей их системной активацией и дегрануляцией

II. Патохимическая стадия

Выброс и синтез лаброцитами и базофилами медиаторов анафилаксии. Отсроченная фаза: активация эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов

III. Патофизиологическая стадия

Воздействие медиаторов на ткани и органы-мишени: сосуды, гладкие мышцы бронхов, кишечника, матки, мочевого пузыря, на миокард, ЦНС