Критические состояния в клинике инфекционных болезней. Вождаться выраженной микроциркуляторнои недостаточностью и вследствие этого

322 ------------------------------------------------------------------------------------

вождаться выраженной микроциркуляторнои недостаточностью и вследствие этого — фатальной гипоксией клеток.

Необходимо различать также понятия «орган при шоке» и «шоковый орган». В первом случае речь идет о функциональных нарушениях, связанных с некоторой гиповолемией, достаточно легко устранимой инфузионной терапией. При «шоковом органе» вначале гипотензия, а в дальнейшем всевозможные токсические продукты и формирующаяся по различным причинам выраженная гипоксия совокупно приводят к органическому поражению данного органа с дегенеративно-дистрофическими изменениями в нем, что ухудшает прогноз при шоке.

Разный удельный вес занимает шок в инфекционной патологии. Наибольшее значение в практике врача-инфекциониста имеют ин-фекционно-токсический, дегидратационный и анафилактический шоки, которые будут рассмотрены далее.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

---------------------------------------------------------------------------------------------------- 323

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — это неотложное состояние, возникающее под влиянием живого возбудителя и его биологически активных веществ, которое выражается комплексом патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем вследствие чрезмерных или неадекватных компенсаторных реакций и нарушением жизненно важных функций организма — системного кровообращения, дыхания, ЦНС, свертывания крови, эндокринной системы, в основе которых находятся тяжелые нарушения микроциркуляции, метаболизма и гипоксия тканей. Синоним: септический шок.

Лат. — shock infectiotoxicum.

Англ. — septic shock.

Краткие исторические сведения. Довольно долго шок обозначал лишь те изменения, которые происходят в организме при огнестрельных ранениях и травмах. В 1879 г. G. Mapother опубликовал работу, в которой впервые коснулся патофизиологических нарушений при шоке (в том числе и при лихорадочных болезнях), связав их с вазоконстрикцией. В 1896 г. J. Lister заявил, что применение анестетиков устраняет не только боль, но и шок. В 1901 г. Н. Park четко описал фазы шока и предложил препараты для лечения, в том числе солевые растворы. До 1950 г. в литературе рассматривались только травматический, операционный, анафилактический и дегидратаци-онный шок. В фундаментальных работах G. Selye и D. Wiggers (1950) были сформулированы основные патофизиологические и классификационные понятия шока, впервые выделен шок «вследствие септицемии». В 1955 г. L. Spink с сотрудниками проводит исследования бактериального шока, данные которых быстро стали общепризнанными в мире.

Активные исследования по изучению механизмов развития шока, которые проводятся в ведущих клиниках разных стран, обусловлены тем, что пациенты с ИТШ составляют от 15 до 33% от общего числа больных, находящихся на лечении в отделениях реанимационного профиля. Несмотря на гигантские шаги, которые сделала интенсивная терапия в своем развитии и совершенствовании за последние 50—60 лет, лечение ИТШ остается глобальной проблемой. И если в 1909 г. летальность при шоке составляла 41 %, то в 1985 г. — 40 %, т.е. в течение XX в. не произошло существенного прогресса в решении этой важной проблемы.

21*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

324 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Этиология. ИТШ может осложнять течение различных болезней, вызванных живым возбудителем. Довольно часто он встречается при заболеваниях, относящихся к ведению инфекциониста, — при генерализованной форме менингококковой инфекции, сальмонел-лезах, шигеллезе, вызванном палочкой Григорьева—Шиги, чуме, сибирской язве, болезни легионеров, гипертоксической форме дифтерии и др. Шок при сепсисе выделяют как особое понятие — «септический шок». Он нередко встречается в практической деятельности акушеров и гинекологов (шок при осложнениях беременности, родов, абортов), хирургов (при различных гнойных заболеваниях), урологов (при обструктивных заболеваниях мочевыводящих путей). Необходимо отметить, что практически при любом заболевании, сопровождающемся бактериемией, возможно развитие ИТШ.

Механизм поражающего действия у каждого вида возбудителей достаточно индивидуален и определяется имеющимися факторами патогенкости, которые являются биологически активными компонентами возбудителя, воздействующими на организм человека. Поэтому если течение чумы в 40—70 % случаев осложняется ИТШ, что связано с наличием у этого возбудителя более чем 20 мощных факторов агрессии, то при сальмонеллезах этот вид шока встречается лишь в 3—6 % случаев, так как у сальмонелл значительно меньше агрессивных факторов и их шокогенные свойства слабее.

ИТШ является следствием развития в организме человека инфекционного процесса в виде болезни. Возбудители и их токсины, биологически активные вещества взаимодействуют с клетками и ферментами иммунной системы. Это взаимодействие протекает по определенным принципам и осуществляется на молекулярном и мо-лекулярно-клеточном уровнях. Вместе с тем, активность иммунной системы, выраженность реакции взаимодействия определяются прежде всего генотипом индивидуума, некоторыми другими факторами. Таким образом, при условии однотипности возбудителя, выраженность взаимодействия обусловливается во многом активностью иммунной системы. При прочих равных условиях течение болезней в молодом возрасте чаще осложняется развитием ИТШ, нежели у пожилых лиц, у которых реактивность иммунной системы слабее, Взаимодействие между внешними и внутренними факторами происходит в основном в микроциркуляторном русле, изменения которого в дальнейшем и предуготовляют развитие ИТШ.

Классификация. Группы шока представлены в разделе «Шок». Вне зависимости от этиологического фактора ИТШ принято делить на определенные стадии (фазы, этапы) развития. Наиболее удачной считается современная классификация ИТШ по R.M. Hardaway (1963):

Стадия 1. Обратимый шок, имеющий 3 фазы развития:

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙШОК
---------------------------------------------------------------------------------------------------- ₃25

1.1. Ранний обратимый шок.

1.2. Поздний обратимый шок.

1.3. Устойчивый обратимый шок. Стадия 2. Необратимый шок.

Фаза 1.1. характеризуется нормальным АД, спазмом в микроцир-куляторном русле (бледная кожа и слизистые оболочки, олигурия) и клеточной гипоксией в тканях.

Фаза 1.2. отличается снижением АД, дилатацией микроциркуля -торного русла и депонированием в нем крови, нарастанием гипоксии клеток, началом ферментативного метаболизма в клетках тканей наиболее чувствительных и уязвимых органов.

Фаза 1.3. — устойчивый обратимый шок с «безразличным» АД, развитием ДВС-синдрома не менее 2-й стадии. Вследствие выраженной гипоксии клетки становятся поставщиками недоокисленных метаболитов, распространяющихся по всему организму, грубо изменяющих КОС. Появляются признаки нарушения функции отдельных органов — полиорганная недостаточность.

В стадии 2 (необратимый шок) АД часто весьма снижено, развивается глубокий ДВС-синдром с грубыми расстройствами микроциркуляции и свертывания крови, выраженный внутриклеточный ацидоз приводит к дезорганизации и гибели клеток. Все вместе обусловливает появление тяжелой необратимой системной полиорганной недостаточности. Расширение зон некроза и плазматическая генерализация предваряют наступающую гибель всего организма.

Патогенез. Развитие ИТШ обусловлено проникновением в кровь большого количества чужеродных бактерий и их токсинов. Самым важным классом бактериальных антигенов являются липополисаха-риды (ЛПС) грамнегативных бактерий, которые составляют основу так называемого эндотоксина — основного пускового фактора развития ИТШ. Эндотоксины мало диффундируют в окружающую среду — большая часть их высвобождается только после гибели бактериальной клетки. Они являются соматическими антигенами и проявляют необычайно мощную биологическую активность, вследствие чего и получили название эндотоксинов. Токсический эффект ЛПС определяется эндогенными медиаторами, которые активно продуцируют клетки лимфоретикулярной системы, вступившие в контакт с ЛПС. Массивная стимуляция клеток этой системы приводит к освобождению большого количества провоспалительных медиаторов, которые имеют ведущее значение в развитии лихорадки, артериальной гипотензии, повреждения тканей при этом виде шока.

ЛПС расположен на поверхности мембраны грамнегативных бактерий. Внешняя О-сторона состоит из серии олигосахаридов, которые определяют серологическую специфичность и большую вариабельность. Токсичность ЛПС, вероятнее всего, обусловлива-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

326 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

ет лигшд А, структура которого практически однотипна у всех грам-негативных бактерий. ЛПС сначала связывается с сывороточным белком и образует ЛПС-связанный белок. Этот комплекс в свою очередь связывается с поверхностным клеточным рецептором CD_Uмакрофагов и сегментоядерных лейкоцитов, активирует эти клетки, стимулирует продукцию цитокинов и других медиаторов системного воспалительного ответа и шока (комплемента, вазоактивных медиаторов, метаболитов арахидоновой кислоты, кининов, фактора активации тромбоцитов, гистамина, эндотелинов, эндорфинов, факторов коагуляции, активных кислородных радикалов). Кроме того, эндотоксин оказывает прямое цитотоксическое, а также миокардио-депрессивное действие.

Большинство грампозитивных бактерий не содержи! а мембранах эндотоксин. У них чаще имеется липосахаридная капсула, клеточная стенка содержит фосфолипиды, пептидогликаны, теихоевые кислоты. Такие бактерии могут содержать специфические антигены (стафилококковый протеин А, стрептококковый протеин М). Эти, а также некоторые другие компоненты микробной клетки способны стимулировать продукцию цитокинов, активировать альтернативные пути комплемента, изменяют активность макрофагов и лимфоцитов, связываются с гуморальными факторами. Существует много разновидностей грампозитивных бактерий и соответственно особенностей компонентов клеточной мембраны. Комплекс ответных реакций на инвазию грампозитивной микрофлоры значительно более сложный по сравнению с эндотоксиновой. Идентифицировано большое количество токсинов, которые, воздействуя на моноциты, вызывают выброс цитокинов, активируют метаболизм арахидоновой кислоты с образованием лейкотриенов и простагландинов, каскад системы комплемента, тромбоциты, факторы коагуляции, увеличивают проницаемость клеточных мембран. Так называемый токсин 1 вызывает синдром септического шока действуя подобно эндотоксину, а также инициирует воспалительную реакцию.

В ответ на стимуляцию сегмектоядерныо лейкоциты, моноциты, макрофаги секретируют большое количество веществ группы про-воспалительных факторов (цитокины, у-интерферон, комплемент, вазоактивные медиаторы, метаболиты арахидоновой кислоты, ки-нины, фактор активации тромбоцитов, гистамин, эндотелины, эн-дорфины, факторы коагуляции, активные кислородные радикалы). Одновременно ЛПС и факторы агрессии грампозитивных бактерий стимулируют выделение и группырегуляторных белков противовоспалительного эффекта.

Дисбаланс между уровнем продукции веществ, производных этих двух групп, в сторону значительного преобладания провоспалитель-

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

------------------------------------------------------------------------------------ 327

ных факторов приводит к развитию синдрома системного воспалительного ответа — патогенетической основы ИТШ.

Стимуляция комплемента обусловливает продукцию анафилоток-синов СЗа и С5а, которые вызывают вазодилатацию, повышение сосудистой проницаемости, стимулируют агрегацию тромбоцитов, агрегацию и активацию нейтрофилов.

Дальнейшее высвобождение дериватов арахидоновой кислоты, активных кислородных радикалов, лизосомальных ферментов вызывает локальные вазоактивные эффекты на уровне микроциркуляции, оказывает цитотоксический эффект на клетки эндотелия сосудов и как следствие — повышение проницаемости капилляров.

Образование свободных радикалов и других метаболитов перекисного окисления липидов составляет неотъемлемую часть системного воспалительного ответа. Свободные радикалы и метаболиты образуются в процессе синтеза простагландинов и леикотриенов из арахидоновой кислоты.

Одновременно происходит разрушение микробов активированными макрофагами, нейтрофилами, фагоцитами вследствие мие-лопероксидазных реакций, которые, в свою очередь, усиливают адгезию нейтрофилов в зоне повреждения с сосудистым эндотелием. Вследствие активации нейтрофилы продуцируют токсичные кислородные метаболиты и лизосомальные ферменты, способные повреждать ткани, клеточные мембраны, органеллы путем перекисного окисления липидов, денатурировать ферменты, структурные белки, ядра и т.д.

Мощная стимуляция провоспалительными цитокинами нейтрофилов активирует процесс их взаимодействия с эндотелием сосудов.

Перед миграцией нейтрофилов в ткани происходит их адгезия с сосудистым эндотелием и стимуляция его клеток, которые бесконтрольно начинают продуцировать ряд медиаторов, наиболее важными среди которых являются фактор агрегации тромбоцитов и чрезвычайно мощный вазодилататор NO. Вызываемое им расширение сосудов не чувствительно к действию вазопрессоров. Базальная продукция его является важным фактором регуляции сосудистого тонуса и передачи сигналов между нейронами.

В ответ на развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), дилатационных процессов в микроциркуляторном русле происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и значительное уменьшение объема перфузии. Под влиянием медиаторов ССВО возникает спазм пре- и посткапилляров, открываются короткие артериовенозные шунты, посредством которых кровь устремляется мимо капиллярной сети из артериального русла прямо в венозное. Уменьшаются преднагрузка и соответственно — постнагрузка, угнетается сократительная способность

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

328 -------------------------------------------------------------------------------------

миокарда. Это улавливается специфическими рецепторами, активация последних и является пусковым фактором нейроэндокриннойреакции, в результате которой увеличивается секреция АДГ, гормона роста, адреналина и норадреналина. Повышение продукции АКТГ, ишемическая активация ренин-ангиотензинной системы стимулируют освобождение надпочечниками кортизола и альдостерона. Высвобождение катехоламинов с развитием тахикардии и увеличением СВ, воздействие АДГ, кортизола и альдостерона, приводящее к задержке Na⁺ и воды, обеспечивают некоторую оптимизацию гемодинамики — временно несколько увеличивается пред- и постнагрузка, минутный объем сердца (МОС), ОПСС. Это расценивается как гипердинамическая реакция циркуляции.

Через мембраны капилляров к сосудистую систему поступает ин-терстициальная жидкость. Ее приток происходит лить в первую стадию шока и осуществляется двухфазно. Вначале в сосудистое русло мигрирует жидкость с низким содержанием белка, а после развития начальной гиповолемии поступает интерстициальный транссудат уже с достаточной концентрацией белка.

Ухудшение микроциркуляции вызывает развитие гипоксии тканей. Активируется в связи с дефицитом кислорода анаэробный метаболизм. Хотя подобный тип метаболизма невыгоден для организма, он позволяет кратковременно улучшить условия гемодинамики и оптимизировать обмен углеводов в миокарде и мозге. Однако именно нарушения микроциркуляции и связанная ней прогрессирующая гипоксия тканей органов и будут в дальнейшем основными факторами, способствующими прогрессированию шока.

Нейроэндокринная стимуляция лимбической системы вызывает беспокойство и возбуждение больного, иногда у него возникает страх смерти. Последнее особенно характерно для ИТШ при стафилококковом сепсисе. Конечным эффектом нейроэндокринных воздействий являются повышение ОПСС, перераспределение системного кровотока, усиление работы миокарда, задержка воды и солей почками, повышение уровня глюкозы в крови, переход интерстици-альной жидкости из тканей в сосуды.

Если на этом этапе развития патологического процесса принять меры к устранению причины развития ИТШ (этиотропная терапия), восстановить ОЦК и микроциркуляцию, то дальнейшее развитие его прекращается. Этот этап соответствует фазе 1.1. ИТШ — раннему обратимому шоку.

Но тогда, когда бактериальная стимуляция превалирует над восстановительными процессами, а лечебные мероприятия недостаточны, то развитие шока продолжается.

Увеличивающиеся гшюволемия, гипоксия и ацидоз усиливают ка-техоламиновую стимуляцию микроциркуляции, что приводит к еще

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙШОК

------------------------------------------------------------------------------------ 329

большей вазоконстрикции на периферии. И эта быстро протекающая адаптационная реакция усугубляет начавшиеся реологические расстройства — сладж-синдром, ДВС-синдром (см. главу «ДВС-син-дром при инфекционных болезнях»). Вследствие развивающихся локальных гипоксических нарушений обмена веществ существенно усиливается ацидоз, накапливаются тканевые метаболиты, которые вызывают расширение прекапилляров, в то время как посткапилляры остаются спазмированными. Происходит своеобразное «закачивание» крови в микроциркуляторное русло с повышенной проницаемостью стенок и выпотеванием плазмы крови в интерстициаль-ное пространство, что приводит к дополнительным потерям ОЦК. Капиллярное русло расширяется и депонирует до 10 % ОЦК.

Вазоконстрикция никогда не охватывает все периферические сосуды равномерно. В одних органах она более выражена, в других — вообще может отсутствовать, что зависит от наличия а-адре-норецепторов. Наиболее выражена вазоконстрикция в печени, поджелудочной железе, кишечнике, почках, коже, мышечной системе, наименее — в сердце, мозге. Более того, последние два органа при шоке получают крови значительно больше, чем в норме. Такое изменение кровообращения обозначают термином «централизация кровообращения». В процессе симпатоадреналовой реакции повышается тонус не только периферических сосудов, но и крупных — происходит равномерное распределение крови венозного русла на фоне уменьшения ОЦК. Эта фаза патогенеза примерно соответствует фазе 1.2. — позднему обратимому шоку.

Легкие являются наиболее уязвимым органом при шоке. Они определяют состояние оксигенации крови и, следовательно, возможность выживания больного. Через них проходит весь объем циркулирующей крови. Легкие являются естественным фильтром для циркулирующих при шоке в плазме крови клеточных агрегантов, липидов, токсического детрита и синтетических субстанций. Все они, осаждаясь в легочных капиллярах, частично или полностью их закупоривают, вызывают воспалительную инфильтрацию, которая сопровождается повышением проницаемости. Это состояние становится почвой для развития интерстициального отека легких, который существенно ухудшает перфузию кислорода и диоксида углерода, усиливая, таким образом, гипоксию. Такие вазоактивные вещества, как гистамин, серотонин и кинины, инактивируются в легких, при этом повреждаются стенки капилляров, возникают микро-эмболии. Активированная фракция комплемента С5а стимулирует агрегацию нейтрофилов, следствием которой в дальнейшем становится развитие легочно-артериальной гипертензии и отека легких. Развивающийся ДВС-синдром также существенно ухудшает функцию легких, вызывая возникновение внутрилегочного шунтирова-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

330 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

ния, которое обусловливает тяжелую гипоксию — до 30 % крови, составляющей минутный объем сердца, направляется через артерио-венозный шунт. При ИТШ отмечается повышение уровня диоксида углерода. Если нормальное значение Ра С0₂ равное 40 мм рт.ст., увеличивается только на 2 мм рт. ст., ритм и глубина дыхания удваиваются для выделения избытка диоксида углерода.

Работа сердца имеет решающее значение для прогноза ИТШ. Благодаря тому, что вследствие централизации кровообращения в мозг и сердце поступает максимальное количество крови, в течение определенного времеш; сохраняются минимально необходимый сердечный выброс и минутный обт.ем. Однако метаболический фон, на котором миокард в условиях шока испытывает высокую нагрузку, неблагоприятный, а при отсутствии эффективного лечения он постепенно ухудшается: уменьшается ОЦК, снижается Ра0₂и повышается РС0₂, нарастают токсическое воздействие, ацидоз. Снижается преднагрузка, повышается иостнагрузка, минимально необходимый ОЦК удается сохранить за счет тахикардии. Обычно в этой фазе снижается АД, по оно все же выше необходимого уровня почечной фильтрации.

С уменьшением ОЦК и спазмированием почечных сосудов развивается своеобразная почечная ишемия — уменьшается фильтрационное давление, развивается олигурия, нарушается концентрационная функция. В спазмировании предклубочковых сосудов участвуют ренин-ангиотензинная система и, возможно, простагландины. В ткани почек развиваются дистрофические нарушения. Существует определенная зависимость — чем выраженнее ацидоз, тем меньше почечный кровоток. На этом этапе развития шока почки еще активно участвуют в механизмах компенсации метаболического ацидоза. Они выделяют протоны (Н⁺), удерживая гидрокарбонат.

Печень имеет высокий уровень метаболической активности и играет важнейшую роль в процессе очищения организма. В нормальных условиях печеночным кровоток составляет 25—30 % сердечного выброса, а значит, находится в большой зависимости от системного кровотока. При уменьшении ОЦК открываются прямые внутрипе-ченочкые шунты через печеночные синусоиды.

Вследствие уменьшение поступления кислорода в печени нарушается обмен веществ — истощаются запасы гликогена, снижается синтез альбумина, факторов свертывающей и противосвертываю-щей систем крови, угнетаются синтез мочевины и дезактивация токсических метаболитов, снижается уровень энергетических фосфатов (АТФ, АДФ, КФ) и т. д.

Поджелудочная железа также страдает при развитии шока, поскольку имеет высокую метаболическую активность. Увеличивается

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₃₃₁

продукция инсулина и глюкагона, выделяется ряд факторов, имеющих миокардиодепрессивное действие.

Существенные изменения возникают и со стороны пищеварительного тракта. Развивается эрозивный гастрит, который сам по себе может вызвать дополнительную кровопотерю. Слизистая оболочка кишечника обычно меньше подвержена повреждающему действию резко сниженного кровотока при шоке, однако при его выраженности возможен дополнительный прорыв кишечного барьера (так называемая транслокация) и инвазия бактериальной микрофлоры и ее токсинов. Следствием этого может стать внезапное развитие еще и гематогенного сепсиса.

В первой фазе шока отмечается распространенное возбуждение ЦНС и связанные с ним усиление функционирования сердечно-сосудистой системы, одышка, интенсификация обмена веществ и деятельности эндокринных желез (гипофиз, надпочечники). Эти изменения в основном являются приспособительными. В дальнейшем наступает так называемая торпидная фаза — торможение различных отделов ЦНС, в частности, вследствие торможения сосудодвигательного центра угнетается рефлекторная регуляция сосудистой системы.

Гипогликемия и гиперинсулинемия в начальный период шока — нормальная реакция, обусловливающая поддержание анаболической направленности метаболизма. Однако она не может противостоять в условиях гипоксии катаболическим реакциям, вызванным гиперпродукцией катехоламинов, кортизола и глюкагона. В результате развивается гипергликемия, которая в таком состоянии имеет положительное значение, так как поддерживает возможность покрытия высокого метаболизма в миокарде и мозге. Таким образом, перестройка метаболизма углеводов при шоке происходит в ущерб периферическим тканям, но в пользу церебрального и частично ми-окардиального метаболизма.

При шоке повышается уровень триглицеридов и жирных кислот в крови. Эта приспособительная реакция направлена на поддержание достаточного энергетического потенциала организма для покрытия резко возросших его потребностей. Однако действенными являются лишь некоторые пути их превращения и то в течение короткого времени.

Немедленно после развития шока усиливается катаболизм белков с повышением синтеза мочевины и увеличением количества ароматических аминокислот, которые являются «сырьем» для синтеза нейромедиаторов (в том числе и ложных) — адреналина, норадрена-лина, серотонина, дофамина и некоторых других.

Резкое повышение уровня обмена веществ требует и существенного увеличения количества кислорода, который необходим для по-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

332 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

лучения макроэргов. Поэтому важнейшим для полноценного функционирования клеток является достаточное снабжение кислородом.

Продолжающееся снижение ОЦК приводит к открытию все новых артериовенозных шунтов и к дальнейшему уменьшению периферического кровотока, что вызывает нарастание гипоксии тканей и клеток. Аэробный, наиболее эффективный путь образования АТФ и других фосфатергических соединений в условиях дефицита кислорода частично или полностью переключается на анаэробный. Эффективность последнего значительно меньше, более того, в процессе образования АТФ образуются кислые продукты, которые существенно изменяют реакцию внутриклеточной среды. А ведь многие биохимические процессы внутри клеток происходят при определенных значениях рН. Клинически этот этап примерно соответствует фазе 1.3. — устойчивому обратимому шоку.

Временная гипоксия клеток — вполне физиологическое явление в организме. Сама по себе гипоксия является толчком для усиления кровоснабжения активно функционирующей зоны. Однако если такого усиления кровообращения не происходит, то гипоксия приобретает патологический, повреждающий характер. Чувствительность различных клеток к гипоксии разная, она зависит от функциональной активности и некоторых других причин. Различна и восприимчивость к повреждающему действию гипоксии отдельных органов. Наиболее страдает от этого ЦНС (астроциты переносят гипоксию без серьезных последствий не более 15с), наименее — кожа, мышцы (последние имеют некоторый запас кислорода в виде соединения с миоглобином). Печень может нормально функционировать в условиях гипоксии более 1 ч. В целом устойчивость к гипоксии зависит от уровня снабжения органа кислородом и содержания гликогена.

При гипоксии повышается проницаемость клеточной мембраны для глюкозы и запускаются механизмы обусловленных катехола-минами процессов анаэробного гликолиза, обеспечивающих минимальные потребности клетки в фосфатергических соединениях. Но в условиях шока компенсация гипоксии невозможна, поэтому постепенно прекращаются высокоэнергетические реакции в связи с дефицитом АТФ, нарушается функционирование внутриклеточного K⁺-Na⁺-насоса. Вследствие этого возникает внутриклеточный отек, поражающий лизосомы и митохондрии, что способствует механическому повреждению лизосомальных мембран и высвобождению ферментов. Недостаточная протективная функция мембран в конечном счете приводит к гибели клетки. В этом процессе большое значение имеет также нарушение обмена внутриклеточного кальция, Кроме непосредственного действия гипоксии влияет также первичное изменение внутриклеточного метаболизма аминокислот, жирных кислот, углеводов, но этот механизм до конца не изучен.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₃₃₃

Нарушение водно-электролитных взаимоотношений также изменяет характер ответа клетки на воздействие различных биологически активных веществ — катехоламинов, кортизола, инсулина и т.д.

Следует указать и на то, что все нарушения, возникающие при шоке на уровне клетки, являются вторичными по отношению к расстройствам микроциркуляции и находятся в прямой зависимости от них.

В тканях, а затем и в крови нарастает уровень кислых метаболитов и особенно молочной кислоты (лактата), что приводит к системному ацидозу. Умеренное повышение ее концентрации вызывает спазм гладких мышц, ухудшая, таким образом, доставку кислорода к клеткам и усиливая гипоксию. Высокие концентрации лактата блокируют влияние катехоламинов на а- и Р-адренорецепторы микроциркуляции, вызывая явления пареза. Глубокий ацидоз существенно меняет все сосудистые реакции организма, ухудшает кровообращение и может привести к необратимым изменениям. Таким образом, стадия устойчивого обратимого шока переходит в стадию необратимого шока.

Если ишемическая гипоксия в микроциркуляторном русле является обратимой, то следующий этап (застойная гипоксия—аноксия) — необратим, так как имеются уже грубые клеточные морфологические поражения. Прогрессирующий ацидоз, являющийся показателем клеточного метаболического истощения, достигает критической точки — прекращения ферментативных процессов, в результате исчезает архитектоника клеток, происходит их полная дезорганизация, что и обусловливает появление очагов некроза, которые в дальнейшем сливаются и становятся генерализованными.

Печень. При глубоком шоке кровоток по воротной системе может снижаться до 40—50 % от необходимого, что приводит к нарушению фильтрационной и детоксикационной функции печени. Клетки РЭС не в состоянии изымать из кровотока естественный плазменный детрит, бактерии, биологически активные вещества, которые в дальнейшем попадают в легкие и сердце, усугубляя их повреждение. Возможно, именно этот момент является главной причиной перехода шока в необратимую фазу. Существует определенная зависимость между кровотоком в печени и уровнем ацидоза — чем выра-женнее ацидоз, тем меньше печеночный кровоток. В печени развиваются дистрофические изменения.

Легкие. За счет исключительно высокого шунтирования кровообращения (до 51%) значительно уменьшается количество функционирующих капилляров, сокращается дыхательная поверхность, нарушается диффузия газов, что приводит к гипоксемии и гипер-карбоксемии. Нарушается образование сурфактанта, возникают диссеминированные ателектазы, формируются генерализованный

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

334 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

интерстициальныи отек и кровоизлияния в альвеолы, в результате чего легкие становятся влажными и жесткими. Внешнее дыхание при этом малоэффективно, одышка резко усиливается.

Достаточно часто при ИТШ развивается респираторный дистресс-синдром взрослых, который значительно ухудшает газообмен в легких, быстро приводит больного к критическому состоянию.

Почки. Сохраняющийся и (или) увеличивающийся дефицит почечного кровотока приводит к развитию «шоковой» почки с явлениями олигурии или анурии. Ишемия вызывает прогрессирующий некроз канальцев вследствие гломерулярной, а затем и тубулярной недостаточности с образованием цилиндров в дистальных канальцах. В крови увеличивается уровень мочевины и креатинина. При определенном низком уровне АД в почечной артерии прекращает действовать механизм компенсации ацидоза, что благоприятствует его прогрессированшо. Следует помнить, что даже после нормализации АД (выведения из состояния шока) еще достаточно длительное время сохраняется спазм почечных сосудов и выражены проявления ОПН.

Изменения со стороны сосудистой системы и микроциркуляции. Под постоянным влиянием ацидоза, различных биологически активных веществ быстро прогрессирует ДВС-синдром с аккумуляцией большого количества плазмы крови и ее форменных элементов в микроциркуляторном русле. В результате развиваются микротромбозы и тотальная тканевая гипоксия, причиной которой становится невозможность утилизировать доставленный кислород, а также непосредственное токсическое поражение метаболически активных клеток. Оба феномена прогностически неблагоприятны. При этом клетки эндотелия неконтролированно продуцируют мощный вазо-дилататор NO, причем вызываемая им вазодилатация не чувствительна к действию катехоламинов (см. рис. 23).

Изменения со стороны миокарда. Несмотря на максимально возможный объем кровоснабжения, сердце продолжает функционировать в тяжелых условиях. Постоянно возрастающие гипоксемия, ацидоз, токсическое воздействие различных метаболитов, миокар-диодепрессивное действие эндотоксина, секреторных фракций поджелудочной железы создают крайне неблагоприятные условия функционирования миокарда. В нем также развивается токсически и гипоксически обусловленная дистрофия. На фоне падения периферического сопротивления в очередной раз уменьшается венозный возврат, в связи с чем уменьшается и сердечный выброс, так как в данных условиях компенсаторные возможности для его увеличения отсутствуют. Падает кровоснабжение миокарда и мозга.

Изменения со стороныЦНС. Уменьшение ниже минимально необходимого уровня сердечного выброса и минутного объема сердца не-

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

------------------------------------------------------------------------------------ 335

медленно сказывается на ЦНС. При Ра С0₂, равном 60—80 мм рт. ст., вентиляция доходит до 60 л/мин. С этих значений давления диоксид углерода начинает действовать наркотически на нейроны коры головного мозга. Постепенно угнетаются сердечный и дыхательный рефлексы, развивается торможение сосудодвигательного центра. При снижении АД до 40—50 мм рт. ст. исчезают условные рефлексы.

Общие закономерности развития ИТШ представлены на рис. 23. Клиника. Фаза 1.1. ИТШ достаточно кратковременна и клинически не всегда обнаруживается. Под действием эндотоксина и факторов ССВО развивается гипердинамическое состояние и периферическая вазодилатация. Обычно эта стадия проявляется выраженным речевым и двигательным возбуждением, беспокойством. Может появиться умеренно выраженная жажда. Сосудистый тонус сохранен, чаще всего отмечается генерализованный артериолоспазм, в связи с чем кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Кожа на ощупь теплая, иногда слегка влажная, изредка — розовая. Пульс учащен, напряжен, причем частота пульса несколько превышает необходимую при повышении температуры тела. Наполнение шейных вен удовлетворительное. Зрачки сужены, дыхание достаточно глубокое, ритмичное, несколько учащенное на фоне лихорадки. Чаще всего при этой фазе шока АД не снижается или даже чуть повышается. Тоны сердца становятся громкими. Дефицит ОЦК компенсируется поступлением крови из депо, тахикардией, за счет чего и возрастает сердечный выброс. Но систолическая и диастолическая функции желудочков часто угнетены, несмотря на высокий сердечный выброс. Диурез снижается, но часовой дебит мочи еще не менее 40 мл/ч. ЦВД — в пределах нормы или снижено незначительно. В крови — незначительный метаболический ацидоз, гиперкоагуляция, гипергликемия.

В большинстве случаев у врача складывается впечатление полного благополучия, и состояние больного не вызывает опасений. Это находит свое отображение и в диагностических рассуждениях — фаза шока 1.1. практически никогда не фиксируется в диагнозе.

Фаза 1.2. шока. Дальнейшие увеличение гиповолемии, замедление капиллярного кровотока, развитие ДВС-синдрома, торможение симпатической нервной системы, метаболические расстройства, парез прекапиллярных сфинктеров приводят к переходу шока в следующую фазу. Она характеризуется постепенным уменьшением сердечного выброса и минутного объема сердца, развитием спазма периферических сосудов и функционированием артериовенозных шунтов. Относительно адекватный кровоток сохраняется лишь в сердце и мозге. Отмечаются постепенное снижение АД и увеличение тахикардии. Критическим становится снижение систолическо-

336-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Взаимодействие бактерий и/или их фрагментов с макрофагами и нейтрофилами, гиперреактивность

Поступление

медиаторов воспаления

в кровь

Вазодилатация

Гиповолемия

Повреждение эндотелия капилляров

Ишемия органов и тканей

ДВС-синдром

Анемия